No.Form : Form.Pudir I.

25
Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11
Revisi : 00

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS BAYI
BARU LAHIR
Berikan nilai kinerja setiap langkah / tugas dengan menggunakan skala penilaian dibawah ini :
0 : Jika prasat tidak dikerjakan
1 :Jika prasat dikerjakan tetapi belum benar (tidak sesuai/tidak benar/tidak sistematis)
2: Jika prasat dikerjakan dengan benar(sesuai dan sistematis)

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

0 1 2
A SIKAP DAN PERILAKU TERUJI
1 Siapkan dan sediakan lingkungan fisik yang nyaman
2 Ucapkan salam
3 Perkenalkan diri
4 Jelaskan tujuan melakukan pemeriksaan fisik kepada orang tua
5 Meminta persetujuan pemeriksaan fisik kepada orang tua
6 Menyatakan kontrak waktu kepada orang tua
Total Score : 6
B PERSIAPAN
1 Meja pemeriksaan
2 Lampu sorot, lampu senter
3 Handscoon
4 Alat tulis
Total Score : 4
C PELAKSANAAN
1 Jelaskan alasan anda melakukan beberapa pemeriksaan dan diskusikan area
mana saja yang akan diperiksa kepada orang tua.
2 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan hhanduk
bersih
3 Memastikan pencahayaan yang baik dan bayi dalam keadaan hangat
4 REFLEKS GLABELLA
Melakukan ketukan berulang-ulang didahi bayi, batang hidung atau maksila
BBL yang matanya sedang terbuka
Respon : mata bayi akan berkedip sebagai respon pada 4-5 ketukan pertama.
Kedipan yang terus terjadi menunjukkan adanya gangguan ekstrapiramidal
5 REFLEKS MATA BONEKA
Menolehkan kepala BBL ke satu sisi kemudian ditegakkan kembali
 Respon : mata bayi akan terbuka lebar
Tidak ada respon : kelainan pada batang otak
6 REFLEKS BLINKING (menetap)
Memberikan kilatan cahaya atau hembusan udara.
Respon : bayi akan menutup kedua matanya
Tidak ada respon : kelainan pada syaraf di otak
7 REFLEKS ROOTING (menghilang usia 3-4 bulan, ada yang menetap sampai
usia 1 tahun)
Menyentuh pipi atau ujung mulut
Respon : bayi akan menolehkan kepala menuju sesuatu yang menyentuh
pipi. Ujung muutnya, mencari objek dengan menggerakkan kepala terus
menerus dan gerakan berkurang setelah objek ditemukan. Mulut bayi akan
membuka dan melakukan gerakan seperti orang menghisap.
Tidak ada respon : bayi premature atau ada kelainan neurologis atau bayi
telah diberi minum.
8 REFLEKS SUCKING (menghilang usia 3-4 bulan)
Menyentuhkan/ memasukkan objek pada mulut bayi hingga menyentuh
langit-langit bayi
Respon : bayi langsung melakukan gerakan menghisap
Tidak ada respon : kelainan saluran pernafasan dan mulut termasuk langit-
langit.
9 REFLEKS SWALLOWING (menghilang di usia 3-4 bulan, dapat menetap
sampai usia 1 tahun)
Member minum bayi
Respon : bayi menelan dan umumnya menyertai refleks menghisap tanpa
menyebabkan bayi tersedak, batuk atau muntah
Tidak ada respon : prematuritas atau defek neurologis
10 REFLEKS TONICK ASIMETRIS (mudah terlihat usia 2 bulan, menghilang di usia
3-4 bulan)
Bayi ditelentangkan, kemudian kepala dimiringkan ke salah satu sisi tubuh,
misalnya ke kiri.
Respon : bayi akan menghadap ke sisi kiri, lengan dan kaki pada sisi itu akan
lurus, sedangkan lengan dan tungkainya akan berada dalam posisi fleksi
(tampak seperti pemain angar/ the fencer pose)
Respon yang menetap lebih dari 7 bulan kemungkinan ada kelainan otak.
11 REFLEKS TONICK NECK (menghilang usia 2-3 bulan)
Bayi ditelentangkan, menarik bayi kea rah mendekati perut dengan
memegang kedua tangannya.
Respon : bayi berusaha mempertahankan leher untuk tetap tegak.
Tidak ada respon : prematuritas atau kelemahan tonus otot leher dan kontur
punggung.
12 REFLEKS MORO (menghilang usia 3-6 bulan)
Bayi ditelentangkan, buat suara hentakan dengan tiba-tiba pada permukaan
resebut.
Respon : bayi terkejut lalu melengkungkan punggung, menjatuhkan kepala,
menangkupkan kedua lengan dan kakinya ke tengah badan
Tidak ada respon : kerusakan system syaraf. Respon asimetris : cidera karena
 trauma persalinan : fraktur klavikula, fraktur humerus, cidera fleksus
brakhialis
13 REFLEKS PALMAR GRASPING (melemah di usia 3-4 bulan, menghilang usia 1
tahun)
Menyentuh telapak tangan bayi atau menempatkan jari pemeriksa pada
telapak tangan.
Respon : jari-jari bayi menggenggam jari pemeriksa.
Tidak ada respon/ respon menetap : kelainan syaraf
14 REFLEKS MAGNET (menghilang usia 3-6 bulan)
Bayi ditelentangkan, agak fleksikan kedua tungkai bawah dan beri tekanan
pada telapak kaki bayi.
Respon : kedua tungkai bawah ekstensi melawan tekanan pemeriksa
Tidak ada respon : kerusakan/ malformasi medulla spinalis
15 REFLEKS STEPPING/ WALKING (menghilang usia 3-4 bulan)
Tubuh bayi diangkat dan diposisikan berdiri diatas permukaan lantai, telapak
kaki menapak di lantai.
Respon : kaki bayi menjejak-jejak seperti akan berjalan dan posisi tubuh
condong ke depan
Tidak ada respon : kelainan pada motorik kasar

16 REFLEKS BABINSKI (menghilang usia 1 tahun)

Menyentuh telapak kaki
Respon : jari-jari akan menyebar/ membuka
Tidak ada respon : periksa neurologis. Menetap : kelainan syaraf otak
17 REFLEKS PLANTAR (berkurang usia 8 bulan, menghilang usia 1 tahun)
Menyentuh pangkal jari kaki bayi
Respon : jari-jari kaki bayi berkerut rapat
Tidak ada respon : kelainan syaraf pusat.
18 REFLEKS GALANT (menghilang usia 4-6 bulan)
Bayi ditengkurapkan pada permukaan datar, goreskan jari kea rah
bawahsekitar 4-5 cm lateral terhadap tulang belakabg, mula-mula pada satu
sisi kemudian sisi yang lain.
Respon : tubuh fleksi dan pelvis diayunkan ke arah sisi yang terstimulasi
Tidak ada respon/ menetap : kelainan system syaraf
19 REFLEKS SWIMMING (menghilang usia 4-6 bulan)
Bayi ditengkurapkan diatas permukaan air
Respon : bayi akan mulai menggerakkan tangannya seperti dayung dan
kakinya menendang-nendang seperti gerakan berenang.
(ingat : tetap berbahaya meletakkan bayi pada air >> belajar berenang usia
minimal 3 tahun)
Tidak ada respon : premature atau gangguan motorik kasar.
20 Merapikan kembali pakaian bayi
21 Mebereskan alat
22 Mencuci tangan
23 Mendiskusikan hasil pemeriksaan kepada orangtua bayi
25 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
Total score : 25
C TEHNIK PELAKSANAAN
1 Teruji melakukan secara sistematis
2 Teruji memperhatikan respon yang diberikan oleh bayi
3 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh orangtua
4 Teruji melakukan pengukuran secara berurutan
5 Teruji melakukan pendokumentasian hasil.
Total Score : 5
  SKOR NILAI = ∑ NILAI X 100%    
40
  TANGGAL    

  PARAF PEMBIMBING