No.Form : Form.Pudir I.

25
Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11
Revisi : 00

DAFTAR TILIK
PUTARAN : ----------------
PERSIAPAN ALAT AKBK
NOMOR :----------------
DAFTAR TILIK AMNIOTOMI
Berikan nilai kinerja setiap langkah / tugas dengan menggunakan skala penilaian dibawah ini :
1 : Perlu perbaikan: Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan
2 : Mampu : Langkah benar dan berurutan , tetapi kurang tepat atau pembimbing perlu
membantu/mengingatkan
3 : Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu-ragu

NO BUTIR YANG DINILAI PENILAIAN

Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3
A PERSIAPAN ALAT
1 1. Stetostop
2 1. Tensi meter
3 1. Termometer
4 1. Jam tangan

5 1. Kom tertutup

6 1. Sarung tangan steril

7 1. Timbangan BB

8 1. Kassa secukupnya

9 Betadin
10 1. Lidokain

11 1. Spuit 5 CC

12 1. Aquades

13 1. Bak instrumen

14 Trokat beserta pendorongnya

15 1. Isi / obat dari implan

16 1. Bisturi

17 Bengkok
18 1. Duk bolong steril

19 1. Celemek

20 1. Tempat sampah medis

21 Tempat sampah non medis

22
B TEHNIK PELAKSANAAN
43 Teruji menanyakan secara lengkap
44 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
Total Nilai Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3

Tanggal
Paraf Pembimbing