BIRTH PLAN

PERENCANAAN PERSALINAN

IDENTITAS PASIEN

NAMA IBU : NAMA AYAH: SETELAH MELAHIRKAN

HPL :
Inisiasi Menyusu Dini dan Skin To Skin
ALAMAT :
Memberikan kesempatan partner untuk memotong
NO. HP :
tali pusat
NAMA BIDAN : Plasenta lahir alami kecuali keadaan darurat
TEMPAT BERSALIN: Rawat gabung
PENDAMPING PERSALINAN : Hanya memberikan ASI pada bayi
RENCANA PERSALINAN:
Vitamin K, Hb0 dan Salep Mata
Pervaginam SC
Setiap prosedur perawatan BBL harus sesuai
persetujuan saya
SAAT PERSALINAN

Makan dan Minum saat

SUASANA PERSALINAN
persalinan (jika diizinkan)
Tetap aktif bergerak Tenang Redup Musik Relaksasi
Pemantauan janin berkelanjutan

Pemeriksaan dalam terbatas KENANG-KENANGAN

Membiarkan ketuban pecah
alami
Tidak dilakukan pemasangan
infus, kateter tanpa indikasi
Latihan relaksasi dan meneran
Tidak dilakukan episiotomi,
vakum, forceps dan SC tanpa
indikasi
Posisi bersalin
Foto Video Tapak kaki bayi
catatan:
1. Rencana persalinan ini dibuat sesuai dengan referensi
pribadi dengan harapan dapat didukung apabila tidak
ada kondisi medis yang beresiko bagi saya dan bayi.
2. Apabila akan dilakukan prosedur diluar preferensi ini
saya dan pendamping ingin diberikan informasi dan
kesempatan untuk memutuskan tindakan.