Rencana Persalinan (Birth Plan)

Nama lengkap : Nama pasangan :

Tanggal hari ini : HPL :

Nama Bidan : Ni Kt Parmini PMB : Sidowati,S.ST

Harap dicatat bahwa saya : Persalinan saya direncanakan sebagai

 Memiliki grup B Strep  Pervaginam

 Ketidakcocokan An RH dengan bayi  Sectio caesarea
 Memiliki diabetes gestasional  VBAC

Saya ingin kehadiran sebelum atau selama persalian

 Suami
 Orang tua
 Anak – anak
 Doula
 lainya

Selama persalinan saya ingin...

 Musik  Untuk memakai pakain sendiri

 Lampu redup
 Ruangan setenang mungkin
 Seminimal mungkin interupsi
 Seminimal mungkin pemeriksaan
vagina
 Staff bidan yang dibatasi (tidak ada
siswa ataupun magang)
 Untuk memakai kontak lens atau
kacamata sepanjang waktu
 Suami saya mengambil gambar atau
mengambil vidio saya dengan kamera
 Pasangan saya untuk hadir sepanjang
waktu
 Untuk tetap terhidrasi dengan cairan
dingin / es
 Makan dan minum sesuai anjuran
dokter
Saya ingin menghabiskan tahap kala I persalinan
(fase pembukaan) Saya tidak tertarik pada

 Berdiri  enema
 Berbaring  mencukur area kemaluan saya
 Jalan – jalan  kateter urin
 Mandi dengan shower  pemasangan infus, kecuali saya mengalami
 Berendan di bathub dehidrasi

Saya ingin pemantuan janin menjadi

 Kontinu
 Intermittan (Berselang)
 Internal
 Eksternal
 Dilakukan hanya engan doppler
 Dilakukan hanya apabila janin dalam keadaan gawat

Saya ingin induksi persalinan dengan

 Dilakukan apabila bayi dalam  Dilakukan dengan pitocin

keadaan kegawatan  Dilakukan dengan memecah ketuban
 Pertama dicoba dengan metode
alami seperti stimulasi puting
 Dilakukan dengan gel
prostaglandin
Untuk mengurangi rasa nyeri saat persalinan
 Akupresure
 Akupuntur
 Tehnik pernapasan
 Terapi dingin
 Terapi panas
 Hypnosis
 pijat
Selama proses persalinan saya ingin
 Berjongkok
 Semi berbaring
 Berbaring disalah satu sisi
 Berdiri
 Bersandar pada pasangan
saya
Saya akan membawa saat persalinan
 Kursi melahirkan
 Bangku melahirkan
 Bola persalinan
 Bak persalinan
 Alat bantu jongkok
 Meditasi
 Pijat refleksi
 Aromaterapi lavender
 Aromaterapi lemon
 Epidural
 Lainya
 Tidak ada
 Hanya apa yang saya minta saat persalinan
 Apapun yang disarankan saat persalinan
 Menggunakan kursi bersalin
 Menggunkan penopang kaki
 Berada di bathub
 Berbaring disalah satu sisi
 Berdiri
 Mandi
Saat bayi dilahirkan saya ingin
 Dorong secara spontan
 Dorong sesuai petunjuk
 Dorong tanpa batas waktu,
 selama bayi dan saya tidak beresiko
 Menggunkan cermin untuk melihat
kelahiran bayi Menyentuh kepala bayi
Saya ingin episiotomi
 Digunakan hanya setelah pijat perinium,
kompres hangat dan posisi
 Dilakukan sebagai upaya terakhir
 Dilakukan sesuai kebutuhan dalam
persalinan
Segera setalah persalinan , saya ingin
 Suami saya untuk memotong tali pusat
 Tali pusat dipotong hanya setelah
berhenti berdenyut
 Untuk menyimpan darah tali pusat
 Untuk mendonorkan darah tali pusat
Jika operasi caesar diperlukan , saya ingin
 Pendapat kedua
 Untuk tetap sadar
 Pasangan saya mendampingi sepanjang
waktu
 Layar diturunkan sehingga saya dapat
melihat bayi
 Hindari penggunaan forceps
 Hindari ekstraksi vakum
 Menggunakan metode apapun yang
dianggap perlu oleh bidan
 Membantu menagkap bayi
 Biarkan pasangan saya yang menagkap
bayi
 Dilakukan dengan anastesi lokal
 Dilakukan dengan tekanan tanpa
anestesi lokal
 Melahirkan plasenta secara spontan
dan tanpa bantuan
 Untuk melihat ari-ari sebelum disimpan
 Tidak diberikan oksitosin /pitocinin
 Tanganku dibiarkan bebas sehingga au
bisa menyentuh bayiku
 Preosedur operasi dijelaskan
 Epidural untuk anastesi
 Pasangan saya untuk menggendong
bayi sesegera mungkin
 Untuk menyusui di ruang pemulihan
Saya ingin pemeriksaan dan prosedur medis Tolong jangan berikan bayi
bayi
 Air gula
 Diberikan dihadapan saya  Madu
 Diberikan dihadapan pasangan saya  Susu formula
 Untuk memasukan test skrining  Dot
pendengaran  empeng
 Untuk dilakukan pengukuran
antopometri
 Untuk memastikan vaksin heptitis B

Saya ingin memandikan bayi pertama kali : Saya ingin memberi makan bayi :

 Dihadapan saya  Hanya dengan ASI

 Dihadapan pasangan saya  Hanya dengan susu formula
 Oleh saya  Sesuai permintaan
 Oleh bidan  Sesuai jadwal
 Oleh pasangan saya  Dengan bantuan konselor laktasi

Saya ingin bayi tinggal dikamar saya Saya ingin pasangan saya

 Sepanjang waktu  Untuk memiliki kunjungan tanpa

 Siang hari dibatasi
 Hanya saat aku bangun  Untuk tidur dikamar saya
 Hanya untuk memberi makan
 Hanya ketika saya meminta

Jika memiliki anak laki – laki, sunat harus

 Dipertunjukan  Dilakukan dengan anastesi

 Tidak dilakukan  Dilakukan dihadapan saya dan/ atau
 Dilakukan nanti pasangan saya
Jika memiliki anak perempuan , tindik telinga harus

 Dipertunjukan  Dilakukan dengan anastesi

 Tidak dilakukan  Dilakukan dihadapan saya dan/ atau
 Dilakukan nanti pasangan saya

Sesuai kebutuhan pasca persalinan , tolong beri

Setelah lahir , say ingin tinggal di klinik
saya
 Selama mungkin
 Pengurang nyeri ekstra  Sesingkat mungkin
 korset
 pelunak feses
 pencahar

Jika bayi saya tidak sehat, saya ingin

 Saya dan pasangan saya untuk

menemani ke NICU atau fasilitas lain
 Untuk menyusui atau ASI yang dipompa
 Untuk menahanya bila memungkinkan