BIRTH PLAN

Nama :
Nama Suami :
Hari/tanggal :
Alamat :
No HP :
Pendamping Persalinan :
No. HP :
HPL (Hari Perkiraan Lahir) :
Alergi :
Golongan Darah :
Rhesus :
Perawatan/Pemerikasaan Kehamilan oleh :
Rencana melahirkan di :
Penolong persalinan :
Jika kondisi darurat,
RS yang dituju :
Dengan Penolong persalinan :
Dana Persalinan, disiapkan:
 Sendiri
 Ditanggung JKN sepenuhnya
 Ditanggung JKN dan selisihnya ditanggung sendiri

No Kepesertaan JKN :
Apabila memerlukan sumbangan darah darurat dibantu oleh:
 PMI, atau dapat menghubungi keluarga
 Lainnya, sebutkan ______________________________

Proses melahirkan yang diinginkan:

 Normal
 Bedah Cesar

Selama masa kehamilan saya telah menjalani kelas/terapi berikut, untuk membantu proses persalinan:
  Prenatal Yoga
 Kelas ASI

PENDAMPING PERSALINAN
Saat proses melahirkan saya ingin didampingi oleh: suami dan bidan
Hal-hal yang saya inginkan saat persalinan/melahirkan :
 Saya ingin mendengarkan murattal saat melahirkan (saya akan membawa perlengkapannya)
 Saya ingin cahaya yang redup
 Saya ingin menggunakan pakaian saya sendiri
 Saya ingin merekam proses persalinan dan kelahiran bayi saya
 Saya ingin bebas bergerak saat menanti kelahiran
 Saya ingin mandi terlebih dahulu sebelum melahirkan
 Saya ingin active dalam persalinan (dengan Gymball, Yoga) jika memungkinkan
 Saya ingin menggunakan teknik teknik kenyamanan dalam persalinan Hydrotherapi Gymball,
Spinning babies)
PERLENGKAPAN IBU DAN BAYI
Saya ingin membawa perlengkapan:
 Gymball
 Aromatherapi
 Pakaian IBU
 Pakaian Bayi

MONITORING/Pemeriksaan
 Jika tidak tanda-tanda kegawatdaruratan, saya ingin agar monitoring menggunakan alat
medis seminimal mungkin
 Saya mengizinkan pihak medis menggunakan peralatan medis untuk pemeriksaan dan
monitoring kesehatan saya dan janin
KALA I (PROSES PEMBUKAAN mulut rahim 1-10cm)
 Saya ingin pasangan saya selalu hadir mendampingi selama kala l persalinan
 Jika masih dalam kala I fase Laten (Pembukaan 1-3 cm) saya ingin terlebih dahulu dan
menunggu dirumah
 Saya tidak ingin dilakukan intervensi medis apapun selama kala l persalinan sekalipun
prosesnya berjalan lebih lama dari seharusnya (dengan catatan bahwa kondisi saya dan
janin masih sehat)
 Saya tidak ingin air ketuban di pecahkan oleh tenaga medis (Kecuali jika ada indikasi
Pembukaan 10cm, Kepala di dasar panggul, tapi ketuban masih utuh)
 Saya ingin bebas makan/minum
 Saya ingin melakukan kegiatan apapun, Active Labor (Selama tidak bertentangan dengan
peraturan rumah sakit/klinik)
KALA II (PROSES MELAHIRKAN)
  Saya ingin proses melahirkan dilakukan dengan posisi yang saya inginkan, yaitu:………………. dan
diberikan aba-aba mengenai posisi bayi dan waktu mengejan yang tepat

 Saya ingin menyaksikan bayi saya saat crowning dengan menggunakan cermin

 Saya ingin bisa menyentuh kepala bayi saya saat crowning

 Saya tidak ingin proses melahirkan diberikan batas waktu mengejan, selama kondisi bayi dan
saya masih sehat

 Saya ingin pendamping persalinan membantu saya rileks

 Saya tidak ingin tenaga medis melakukan episiotomi apabila tidak ada indikasi medis

Saat Bayi lahir & setelahnya

 Saya ingin dilakukan Inisiasi Menyusui Dini/IMD (Minimal l jam)

 Saya ingin pasangan saya diizinkan untuk memotong tali pusar bayi saya

 Saya ingin melakukan Dcc (Delayed Cord Clamping) sampai tali pusarnya berhenti berdetak

 Saya ingin bayi saya dimandikan 6 jam setelah lahir

 Saya ingin melihat plasenta setelah lahir

 Saya mengizinkan untuk Perawatan Bayi Baru Lahir (Penyuntikan Imunisasi HB-0)

 Jika proses IMD masih berjalan sementara ruangan hendak digunakan, saya ingin tetap
melakukan IMD dan dipindahkan ke ruang rawat inap/ruang nifas dengan posisi bayi tetap
di dada saya

 Saya tidak ingin dipisahkan dari bayi saya selama minimal 24 jam setelah ia lahir, kecuali
kondisi tidak memungkinkan

 Saya ingin pasangan saya hadir dan dapat melihat saat pertama kalinya bayi dimandikan

 Saya ingin menyentuh bayi saya setelah ia dilahirkan

BEDAH CAESAR

 Saya tidak ingin melakukan Proses bedah cesar kecuali jika kondisi medis yang memang
mengharuskan

 Saya ingin pasangan saya menggendong bayi saya setelah dilahirkan

  Saya ingin tetap melakukan proses lMD sesegera mungkin (Minimal 1 jam apabila ibu dan
bayi sehat)

Proses Menyusui

 Saya ingin memberikan ASI EKSKLUSIF

 Jika asi saya belum keluar setelah melahirkan Maksimal 72 jam, saya tidak mengizinkan bayi
saya diberikan asupan cairan apapun

 Saya tidak mengizinkan pihak manapun memberikan susu formula kepada bayi saya

 Jika ASi saya belum keluar, saya ingin pihak medis membantu menstimulasi agar ASI cepat
keluar dengan cara apapun (Seperti: Pemijatan Payudara)
 Jika terpaksa diberikan susu formula indikasi medis, saya ingin memberikan susu formula
tidak menggunakan Dot baik pipet, feeder, sendok)
 Jika terpaksa diberikan donor ASI, saya ingin pemberian ASI donor tidak menggunakan dot
 Jika saya mengalami kesulitan dalam proses menyusui, saya ingin berkonsultasi dengan
konselor laktasi
Hormat saya,