Gunakan rencana persalinan yang mudah diisi ini untuk mempersiapkan diri Anda menghadapi persalinan dan

mengkomunikasikan keinginan dan kebutuhan Anda kepada tim medis Anda.

Nama lengkap: Nama mitra:

Tanggal hari ini: Tanggal jatuh tempo/tanggal induksi:

Nama dokter: Nama rumah sakit:

vagina

caesar

kelahiran air

Selama proses persalinan, saya ingin...

Musik diputar (saya akan
sediakan)
Lampu diredupkan
Ruangan setenang mungkin
Sesedikit mungkin gangguan
Sesedikit mungkin melakukan
pemeriksaan vagina
Staf rumah sakit terbatas pada dokter
dan perawat saya sendiri (tidak ada
mahasiswa, residen atau peserta
Untuk memakai pakaian saya sendiri
Memakai lensa kontak saya sepanjang
waktu
Pasangan saya untuk merekam dan/atau
mengambil gambar
Pasangan saya untuk hadir sepanjang
waktu
Untuk tetap terhidrasi dengan cairan jernih &
keripik es
Untuk makan dan minum sesuai persetujuan dokter
saya

magang)
Saya ingin pemantauan janin:
Terus Menerus Eksternal
Berselang Hanya dilakukan oleh Doppler

Internal Dilakukan hanya jika bayi dalam keadaan gawat

Saya ingin penambahan tenaga kerja:

Dilakukan hanya jika bayi dalam keadaan
gawat Dilakukan dengan Pitocin

Pertama kali dicoba dengan metode Dilakukan dengan pecahnya membran

alami seperti stimulasi puting Dilakukan dengan pengupasan membran
Dilakukan dengan pengupasan membran
Jangan pernah memasukkan ketuban
Dilakukan dengan gel prostaglandin pecah buatan
Selama pengiriman saya ingin:

Jongkok Gunakan orang untuk penyangga kaki

Semi berbaring Gunakan pedal kaki untuk penyangga
Berbaring miring Gunakan palang kelahiran untuk penyangga

Berada di atas tangan dan Gunakan bangku persalinan

lututku
Berada di bak persalinan
Berdiri Berada di kamar mandi
Bersandar pada pasangan
saya

Saat bayi dilahirkan, saya ingin:

Dorong secara spontan Hindari penggunaan forsep

Dorong sesuai petunjuk Hindari ekstraksi vakum

Mendorong tanpa batas waktu, selama Gunakan metode apa pun yang
bayi dan saya tidak berisiko dianggap perlu oleh dokter saya
Gunakan cermin untuk melihat Membantu menangkap bayi
mahkota bayi
Biarkan pasangan saya menangkap bayi
Sentuh kepala saat mahkota
Biarkan pasangan saya menghisap bayi
Biarkan epidural hilang saat mengejan
Dapatkan epidural dosis penuh
Segera setelah melahirkan, saya ingin:

Pasangan saya memotong tali pusar Untuk melahirkan plasenta secara

spontan dan tanpa bantuan
Tali pusat akan dipotong hanya setelah
berhenti berdenyut Untuk melihat plasenta sebelum dibuang

Untuk menyimpan darah tali pusat Tidak boleh diberikan Pitocin/oksitosin

Untuk mendonorkan darah tali pusat

Jika operasi caesar diperlukan, saya mau:

Tangan saya dibiarkan bebas sehingga saya dapat
Pendapat kedua
menyentuh bayi saya
Untuk memastikan semua opsi lain telah Pembedahan dijelaskan sebagaimana yang terjadi
habis
Epidural untuk anestesi
Untuk tetap sadar
Pasangan saya menggendong bayi sesegera mungkin
Pasangan saya untuk tetap bersama saya
Menyusui di ruang pemulihan
sepanjang waktu

Layar diturunkan sehingga saya bisa

melihat bayi keluar
 Oleh pasangan saya

Jika kita memiliki anak laki-laki, sunat

harus dilakukan:
Dilakukan Dilakukan dengan anestesi

Tidak dilakukan Dilakukan di hadapan saya dan/atau

pasangan saya
Dilakukan nanti