Persalinan Letak

Sungsang

Dr. Abitmer Gultom, Sp.OG

 Definisi Letak Sungsang
- Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri
dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri, atau janin terletak pada posisi aksis longitudinal
dengan kepala difundus uteri
 Klasifikasi Letak Sungsang

1. Frank breech (bokong murni) apabila bagian bawah janin adalah

bokong saja tanpa disertai lutut atau kaki. Terjadi ketika kedua paha
janin fleksi dan ekstremitas bawah ekstensi.
2. Complete breech (bokong-kaki) apabila bagian bawah janin adalah
bokong lengkap disertai kedua paha yang tertekuk atau kedua lutut
tertekuk (duduk dalam posisi jongkok).
3. Footling (presentasi kaki) apabila bagian bawah janin adalah kaki
atau paha. Bisa satu kaki atau kedua kaki, bisa kaki dan paha atau
kedua lutut.
Etiologi

Kehamilan Oligohidramnion
Prematuritas Multiparitas
kembar Polihidramnion

Kelainan bentuk
Hidrosefalus Panggul sempit Kelainan uterus
uterus

Presentasi
Tali pusat
Plasenta previa bokong
pendek
sebelumnya
Diagnosis

1. Pemeriksaan luar
Di bagian bawah uterus tidak dapat diraba kepala janin, kepala teraba di Fundus uteri. Kesan
bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala
- Leopold I : teraba bagian janin yang keras, bulat dan melenting pada Fundus uteri.
(kepala)
- Leopold II : ditemukan punggung pada salah satu sisi abdomen dan bagian kecil  janin
pada sisi yang lain.
- Leopold III: teraba lunak, bulat dan tidak melenting (bokong)
- Denyut  jantung umumnya terdapat setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus
- Pemeriksaan USG
2. Pemeriksaan Dalam
- Setelah ketuban pecah, dapat diraba adanya bokong 🡪 sacrum, kedua tuber ossis
iskii, dan anus.
- Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan.
- Untuk membedakan bokong dan muka:

• Jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang

- Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping
 bokong, sedangkan pada presentasi bokong tidak sempurna hanya teraba satu kaki
disamping bokong
Pengelolaan Persalinan Sungsang
▪ Pemeriksaan USG : fetal malformation,
placental localisation, estimate fetal
weight
▪ Jika terkonfirmasi sungsang : IC kepada
ibu mengenai pilihan persalinan, risiko
bagi janin bisa berakhir pada cephalic
presentation
▪ Tawarkan manajemen EVC : dilakukan
oleh dokter obgyn dan dibantu USG
▪ Jika sudah aterm : sarankan untuk SC
namun ada kemungkinan pervaginam
(dipertimbangkan menggunakan
Zatuchni Andros Score)
▪ Pengelolan janin letak sungsang:
▪ Sebelum inpartu: ECV
▪ Setelah inpartu:
a. Spontan Bracht
b. Partial Extraction/Manual Aid:
⮚ Melahirkan bahu dengan
cara/teknik: Muller, Klasik, atau
Lovseet
⮚ Melahirkan kepala dengan
cara/teknik: Mauriceau
c. Full Extraction
Zatuchni Andros Score

≤3 🡪 persalinan perabdominan
4 🡪 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin dan bila nilai tetap dapat dilahirkan
pervaginam
≥5 🡪 pervaginam
Persiapan ECV (External Cephalic Version)
❖ Informed consent
❖ Tidak ada kontraindikasi
❖ Periksa kembali menggunakan USG
❖ Periksa TTV ibu
❖ Diberikan tokolitik
❖ Kandung kencing kosong
❖ Ibu tidur terlentang
❖ Fleksi kaki
❖ Indikasi ECV :
❖ Presentasi bokong
❖ Letak lintang
❖ Kontraindikasi ECV :
❖ Hipertensi, prekelamsia, dan eklamsia
❖ Terdapat jar. Parut dalam rahim
❖ Hidroamnion
❖ Hidrosefalus
❖ Perdarahan antepartum
 Cara melakukan ECV
a. Mobilisasi (penolong berdiri di samping kanan ibu dengan menghadap kekaki ibu. Tangan
kiri dan kanan memegang bokong, kemudian dikeluarkan dari rongga pelvis).
b. Eksenterasi (setelah bokong bebas, bokong dikesampingkan (ke fossa iliaka).
c. Rotasi (penolong menghadap ke muka ibu. Janin diputar hingga kepala terdapat di bawah.
Arah pemutaran ke arah yang mudah, yang sedikit tahanannya ke arah perut janin supaya
tidak terjadi defleksi atau tali pusat menunggang).
d. Fiksasi (setelah kepala berada di bawah, kepala difiksir).
Manajemen Persalinan Sungsang

Pada saat kedatangan, harus Segera persiapkan :

dilakukan penilaian yang cepat
terkait dengan : ⮚ Dokter obgyn yang sudah berpengalaman
dengan ekstraksi bokong
⮚ Status ketuban
⮚ Persalinan ⮚ Asisten
⮚ Kondisi janin : detak ⮚ Dokter anestesi yang siap memberikan
jantung janin dan analgesik jika dibutuhkan
kontraksi uterus ⮚ Dokter anak yang berpengalaman dalam
resusitasi neonatus
⮚ Pasang IV line pada ibu lalu berikan cairan
kristaloid
Tatalaksana Persalinan Sungsang

Terdapat 3 metode umum persalinan sungsang melalui vagina

dilakukan setelah masuk inpartu :

Partial breech
Spontan breech Total breech
extraction extraction
delivery
Janin dilahirkan spontan
spontan, tanpa sejauh umbilikus, tapi Seluruh tubuh janin
traksi dan bagian tubuh lainnya diekstraksi oleh
diekstraksi dengan traksi
manipulasi apapun operator atau bantuan
dokter kandungan
manuver
Spontan Breech Delivery
6. Lanjutkan gerakan hiperlordosis sampai lahir mulut-hidung-
1. Dimulai saat bokong terlihat, pada dahi anak
pembukaan 5 cm
2. Suntikan 5 unit oksitosi IM 7. Saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan
suprasimfisis untuk mempertahankan posisi kepala bayi tetap
3. Dengan kain setengah basah, sedemikian
flexi
rupa, kedua ibu jari di pangkal paha bayi
dan 4 jari lainnya di bokong janin 8. Setelah anak lahir -> dilanjutkan seperti menolong persalinan
4. Saat ibu mengejan, lakukan gerakan presentasi kepala
hiperlordosis
5. Setelah kaki lahir, pegangan diubah
menjadi kedua ibu jari penolong berada di
lipatan paha bagian belakang dan 4 jari
sisanya di pinggang janin
Partial Breech Extraction (Melahirkan bahu)
MANUVER KLASIK
1. Lakukan traksi yang stabil dan lembut, ke
bawah sampai bagian bawah skapula
dilepaskan, jangan mencoba untuk
melahirkan bahu dan lengan sampai satu
ketiak terlihat
2. Munculnya satu ketiak menunjukkan bahwa
waktunya untuk melahirkan bahu.
3. Tidak ada perbedaan bahu mana yang
dikirim lebih dulu.
4. Pada saat skapula terlihat, tubuh janin
diputar searah jarum jam sehingga bahu dan
lengan muncul di vulva dan dapat dengan
mudah dikeluarkan terlebih dahulu.
5. Tubuh janin kemudian diputar 180 derajat
ke arah sebaliknya untuk melahirkan bahu
dan lengan lainnya.
MANUVER MULLER

1. Jika rotasi badan tidak berhasil.

2. Bahu posterior lahir lebih dulu.
3. Kaki digenggam dengan satu tangan dan
ditarik ke atas melewati paha bagian
dalam ibu, ke arah permukaan ventral
janin.
4. Dengan menekan tubuh janin, bahu
anterior muncul di bawah lengkung
vulva, lengan dan tangan biasanya
mengikuti secara spontan.
 Louvset
⮚ Dengan memutar janin melalui setengah
lingkaran berlawanan arah jarum jam
sehingga gesekan yang dilakukan oleh
jalan lahir akan berfungsi menarik siku
ke arah wajah.
⮚ Jika rotasi janin gagal membebaskan
lengan nukal (posisi lengan dibelakang
leher), mungkin perlu mendorong janin
ke atas sebagai upaya untuk
melepaskannya.
⮚ Jika masih tidak berhasil, tempelkan
satu jari di atasnya dan paksakan lengan
melewati bahu, dan turunkan
permukaan ventral.
Modified Prague Manuver

Jika tidak berhasil coba Manuver Prague.

Manuver Praha yang dimodifikasi, terdiri
dari dua jari di satu tangan yang
memegang bahu janin yang mundur dari
bawah sementara tangan lainnya menarik
kaki ke atas dan melewati perut ibu.
 Partial Breech Extraction (Melahirkan kepala dengan
Manuver Mauruiceu)

1. Letakkan badan bayi diatas tangan kiri

sehingga badan bayi
2. Satu jari dimasukkan ke dalam mulut dan dua
jari dimaksila (fossa canina)
3. Tangan kanan memegang/mencengkram bahu
tengkuk bayi
4. Minta seorang asisten menekan fundus uteri
5. Bersamaan dengan adanya his, asisten
menekan fundus uteri, penolong persalinan
melakukan terikan kebawah sesuai arah
sumbu jalan lahir dibimbing jari yang
dimasukkan untuk menekan dagu/mulut
 Penggunaan Forceps
⮚ Piper forseps, dapat diterapkan secara elektif atau bila
Manuver Mauruiceu tidak dapat dilakukan.

⮚ Bilah forsep tidak boleh diaplikasikan ke kepala setelahnya

sampai telah dibawa ke dalam panggul dengan traksi yang
lembut, dikombinasikan dengan tekanan suprapubik, dan
diikat.

⮚ Tubuh janin ditopang dengan handuk untuk menahan janin

dan membantu menjaga agar lengan dan tali pusar tidak
menghalangi saat pisau forsep dipasang.

⮚ Pisau yang akan ditempatkan di kiri ibu dipegang di tangan

kiri operator. Tangan kanan meluncur di antara kepala janin
dan dinding samping vagina kiri ibu untuk memandu bilah
ke dalam dan di sekitar tulang parietal.
 Total Breech Extraction
⮚ Sebuah tangan dimasukkan melalui vagina, dan
kedua kaki janin digenggam.

⮚ Pergelangan kaki ditahan dengan jari tengah

terletak di antara keduanya. Dengan traksi
lembut, kaki dibawa melalui introitus.

⮚ Jika kesulitan menggenggam kedua kaki,

pertama satu kaki harus ditarik ke dalam vagina
tetapi tidak melalui introitus.

⮚ Kemudian kaki lainnya dimajukan dengan cara

yang sama. Kedua kaki digenggam dan ditarik
melalui vulva secara bersamaan.
⮚ Saat kaki mulai keluar melalui vulva, traksi
lembut ke bawah dilanjutkan.

⮚ Saat bokong terlihat, traksi lembut diterapkan

sampai pinggul keluar.

⮚ Ibu jari kemudian ditempatkan di atas

sakrum dan jari-jari di atas pinggul, dan
ekstraksi bokong sebagian dilakukan.
Persalinan pada keadaan Frank Breech

❖ Traksi sedang dilakukan dengan jari di

selangkangan dan dibantu dengan
episiotomi yang luas.

❖ Setelah pinggul dikeluarkan, setiap

pinggul dan lutut ditekuk untuk
mengeluarkannya.

❖ Setelah bokong ditarik melalui introitus,

langkah-langkah yang dijelaskan untuk
ekstraksi bokong parsial kemudian
diselesaikan.
 Pinard Manuver
⮚ Prosedur ini melibatkan manipulasi di dalam jalan lahir
untuk mengubah frank breech menjadi footling breech.

⮚ Membantu membawa kaki janin dalam jangkauan

operator.

⮚ Lebih mudah dicapai jika membran amnion telah ruptur.

⮚ Dua jari diangkat sepanjang satu ekstremitas ke lutut

untuk mendorongnya menjauh dari garis tengah.

⮚ Biasanya terjadi fleksi spontan, dan kaki janin terasa

menimpa punggung tangan. Kaki janin kemudian bisa
digenggam dan diturunkan.
 Komplikasi Persalinan Sungsang

Maternal Perinatal
✔ Extend hysterectomy incision ✔ Fractures of the humerus, clavicle & femur

✔ Vaginal & cervical wall laceration ✔ Brachial plexus stretching » Upper

extremity paralysis Skull depression or
✔ Deep perineal tears
fracture
✔ Increase infection risks
✔ Spinal cord injury
✔ Anesthesia » Uterine relaxation » Uterine
✔ Vertebral fracture
atony » Postpartum hemorrhage
✔ Umbilical cord prolapse
Prognosis

Prognosa terhadap anak Prognosa terhadap ibu

 
Kematian bayi mencapai 30% karena faktor-faktor sebagai
berikut :  
⮚ Laserasi cervix karena pembukaan tak
⮚ Prematuritas bisa sempurna (terutama letak kaki, lutut)
⮚ Penyebab sungsang sendiri (CPD, panggul sempit, ⮚ Infeksi karena manipulasi tangan
placenta previa) penolong yang masuk ke dalam vagina
⮚ Hypoxia (terjadi bila tali pusat tertekan badan dan ⮚ Perdarahan post partum karena laserasi
kepala janin lebih dari 8 menit) jalan lahir atau komplikasi penyebab letak
⮚ Perdarahan otak karena kompresi kepala terlalu
sungsang (misal placenta previa, atonia
cepat
uteri)
⮚ Gangguan dalam persalinan, misal tangan
menjungkit, after coming head Akibat tindakan
penolong, misalnya fraktur humerus, kerusakan saraf
leher, plexus brachialis
TERIMAKASIH