LEMBAR OBSERVASIONAL

PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

RUMAH TANGGA

Nama KK : …………………………………

Alamat : …………………………………

No. Pertanyaan Indikator Ya Tidak Kategori

1.

1. Rumah Tangga
Belum ber-PHBS
2.
3. 2. Rumah Tangga
4. Ber-PHBS
5. Apakah anggota rumah tangga selalu mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun sebelum makan dan 3. Rumah Tangga
sesudah buang air besar? Sehat
6
7.
8. Apakah anggota rumah tangga yang berumur 10 tahun
ke atas mengkonsumsi minimal 3 porsi buah dan 2 porsi
sayuran atau sebaliknya, setiap hari dalam 1 minggu
terakhir?
9. Apakah anggota rumah tangga yang berumur 10 tahun
ke atas dalam minggu terakhir melakukan aktivitas fisik
(sedang atau berat) paling sedikit 30 menit sehari?
10. Apakah anggota rumah tangga umur 10 th ke atas tidak
merokok di dalam rumah selama ketika berada bersama
anggota keluarga lainnya selama 1 bulan terakhir?
Jumlah

Keterangan:
1. Tulis angka 1 pada kolom YA atau TIDAK pada baris masing-masing pertanyaan indicator
sesuai jawaban dan hasil pengamatan (observasi).
2. Dikategorikan sebagai Rumah Tangga Ber-PHBS jika jawaban semua pertanyaan no.1 s.d. 7
adalah YA
3. Dikategorikan sebagai Rumah Tangga Sehat jika jawaban semua pertanyaan no.1 s.d. 10 adalah
YA atau jawaban YA berjumlah 10.

…………………., ……………………200…
Mengetahui Pengkaji
Kepala Keluarga

( ………………………………… ) (…………………………………)