Abnormal Uterine Bleeding (AUB)

dr. Batara I Sirait, Sp.OG (k)

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
Latar Belakang

Abnormal Uterine Bleeding (AUB) merupakan masalah umum yang sering ditemui

oleh seorang ginekolog, AUB sering menjadi salah satu penyebab dilakukan tindakan

histerektomi karena merupakan masalah utama kesehatan. AUB didefinisikan sebagai

perdarahan dari korpus uterus yang abnormal dalam segi keteraturan, volume, frekuensi atau

durasi dan terjadi tanpa adanya kehamilan. AUB adalah masalah menstruasi tersering

selama perimenopause yang yang terjadi pada periode 2-8 tahun sebelum menopause dan 1

tahun setelah menstruasi terakhir. Perkembangan folikel yang tidak menentu dengan

konsekuensi variabilitas dalam esterogen dapat meningkatkan presentasi siklus anovulasi,

akibatnya dapat meningkatkan kemungkinan untuk mengalami abnormal uterine bleeding.

Selain ovulasi yang tidak menentu, masih ada banyak etiologi struktural atau fungsional

untuk terjadinya AUB. The International Federation of Gynaecology and Obstetrics

mengembangkan system klasifikasi (PALM-COEIN) sebagai penyebab terjadinya AUB

pada wanita yang tidak hamil. Ada Sembilan kategori yang disusun sesuai dengan akronim

PALM-COEIN: polip, adenomiosis, leiomyoma, malignancy dan hyperplasia – koagulopati,

disfungsional ovulasi, endometrium, iatrogenic dan yang belum terklasifikasikan.1

Sisi klasifikasi PALM mengacu pada structural penyebab yang dapat dievaluasi

dengan teknik pencitraan dana tau menggunakan histopatologi sedangkan sisi klasifikasi

COEIN mengacu untuk menyelidiki ganguan medis yang mendasarinya. Wanita

 perimenopause menunjukkan sejumlah besar patologi organik yang mendasarinya.

Tanggung jawab di sini dalam manajemen AUB adalah untuk mengecualikan hiperplasia

endometrium dan kanker endometrium yang kompleks. Evaluasi endometrium dan atau

histopatologi organ memiliki keuntungan ganda yaitu menemukan alasan yang akurat yang

menyebabkan AUB dan untuk menyingkirkan kanker endometrium atau kanker lainnya atau

potensi kanker di masa depan seperti hiperplasia endometrium dengan atypia. Pemeriksaan

histopatologis menyeluruh dan korelasi klinis adalah wajib karena selalu ada kemungkinan

realokasi kategori. Menilai korelasi dapat memastikan tingkat akurasi penugasan klinis

untuk kategori AUB dan dapat memberikan wawasan tentang kapan seseorang harus pergi

untuk korelasi patologis terutama yang dari aspek PALM PALM-COEIN, sedangkan untuk

aspek COEIN (fungsional), hal yang sama dilakukan dengan menggunakan investigasi lain

yaitu kerja hematologis dan endokrinologis.2

FIGO merekomendasikan pengujian jaringan endometrium sebagai manajemen lini

pertama pada wanita dari kelompok usia perimenopause yang memiliki AUB. Histologi

menegakkan diagnosis dan memandu rencana manajemen. Perencanaan terapi hormon,

wajib untuk menyingkirkan neoplasia pra-kanker seperti hiperplasia yang mencurigakan

atau kanker endometrium subklinis. Oleh karena itu penilaian histologis tetap menjadi

landasan dalam praktik saat ini karena menempatkan diagnosis klinis dalam perspektif yang

akurat dan memungkinkan standarisasi pengobatan.1

1.1. Tujuan

Untuk mengetahui dan menjelaskan mengenai hal-hal yang berkaitan dengan Abnormal

Uterine Bleeding (AUB)

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI AUB

Siklus menstruasi "normal" didefinisikan sebagai empat parameter (frekuensi,

keteraturan, durasi, dan volume) yang dirangkum dalam Tabel 1 The National Institute for

Care and Excellence (NICE) merekomendasikan bahwa perdarahan menstruasi berat

(HMB), sub-kategori AUB, harus berdasarkan dampaknya pada kualitas hidup wanita, dan

intervensinya harus fokus pada peningkatan kualitas hidup, daripada pada pengukuran

kehilangan darah yang objektif.3

Tabel 1. Parameter Menstruasi Normal3

Parameter Normal Limits (5th to 95th centile)

Frequency of menses (days) 24-38 days
Regularity (cycle length) ≤7-9 days

Cycle length id the number of days from the first day

of one menstrual cycle to the first day of the nest. No

more than seven to nine days difference between the

shortest to longest cycles.

Duration (days of bleeding in a ≤ 8 days

single menstrual period)

Volume (monthly blood loss) Clinical definition is subjective and definied as a

volume of menstrual blood loss that does not interfere

with a woman’s physical, social, emotional, and/or

 quality of live

AUB akut adalah episode perdarahan uterus pada wanita usia reproduksi, yang tidak

hamil, yang jumlahnya cukup untuk memerlukan intervensi segera untuk mencegah

kehilangan darah lebih lanjut. AUB kronis didefinisikan sebagai perdarahan dari korpus

uterus yang tidak normal dalam volume, keteraturan, dan atau waktu yang telah ada selama

6 bulan terakhir. Nilai-nilai diluar persentil 5 -95 mengindikasikan suatu abnormalitas.4

Tabel 2. Terminologi Siklus AUB

Clinical Parameter Descriptive term Normal limit (5th-95th)

Frequency of menses (days) Frequent <24

Normal 24-38

Infrequent >38
Regularity of menses, cycle tocycle Absent No bleeding

(variation in days over 12 months) Regular Variation 2-20 days

irregular Variation > 20 days

Duration of flow (days) Prolonged >8

Normal 4.5-8

Shortened <4.5
Volume of monthly blood loss (ml) Heavy >80

Normal 5-80

Light <5
Pendarahan intermenstrual adalah AUB yang terjadi diantara siklus menstruasi

yang terdefinisi dengan baik, gejala ini disebut pendarahan intermenstrual (IMB). Gejala

ini hampir tidak mungkin terlihat jika wanita tersebut mengalami menstruasi tidak teratur

dan / atau sangat sering. AUB dapat dibagi menjadi:3

 Cyclic Midcycle IMB

 Sejumlah kecil darah yang keluar dari vagina secara langsung di sekitar

pertengahan siklus, sesuai dengan ovulasi, hal ini terjadi karena peningkatan

estradiol, bersifat fisiologis, dan terjadi pada 9% wanita.

 Cyclic Pre- atau Postmenstrual IMB

IMB yang diperkirakan terjadi baik pada awal siklus (follicularphase) atau akhir

(fase luteal), dan biasanya muncul sebagai perdarahan vagina yang sangat jelas

selama satu hari atau lebih.

 Acyclic IMB

IMB yang tidak dapat diprediksi.

2.2. EPIDEMIOLOGI AUB

AUB adalah kondisi umum dan paling sering menyebabkan kesakitan bagi wanita

di seluruh dunia. Ini memiliki implikasi klinis dan biaya tinggi untuk sistem perawatan

kesehatan. Uterine fibroids merupakan penyebab umum AUB, diperkirakan menelan biaya

AS $ 5,9 hingga $ 34,4 miliar per tahun. AUB mempengaruhi 14-25% wanita dalam

kelompok usia reproduksi yang menghasilkan sebagian besar rujukan dokter umum dalam

NHS. Audit HMB baru-baru ini oleh Royal College of Obstetricians and Gynecologists

(RCOG), menilai hasil dan pengalaman pasien di Inggris dan Wales, melaporkan bahwa 1

tahun pasca rujukan, hanya 30% wanita (termasuk yang dikelola dengan operasi) merasa

'puas' (atau lebih baik) dan siasanya masih mengalami gejala menstruasi yang saat ini terus

berlanjut, dialami berulang, selama 5 tahun ke depan.3

Pada remaja, AUB paling sering disebabkan oleh penyebab non-struktural, terutama

immaturity of the HPO axis yang mengakibatkan ketidakteraturan menstruasi yang

menyebabkan menstruasi yang lebih lama dan lebih berat ketika terjadi. Menurut penelitian

endokrinologis, 50% dari siklus menstruasi adalah ovulasi selama 2 tahun pertama setelah

menarche, meningkat menjadi 75% pada 5 tahun dan akhirnya mencapai ketinggian 80%.

Rata-rata, menstruasi menjadi siklus reguler 20 bulan pasca-menarche.5

Gangguan pendarahan juga diakui sebagai penyebab umum HMB pada remaja.

Sebuah studi berbasis populasi terhadap hampir 1.000 wanita remaja sehat dilakukan untuk

menilai prevalensi HMB. Dalam penelitian ini, hampir 40% memiliki HMB yang dapat

diidentifikasi sendiri (didefinisikan sebagai> 6 pembalut atau tampon dalam periode 24 jam).

Dari 40% remaja yang mengalami HMB, 20% melaporkan bahwa mereka memiliki kelainan

perdarahan yang mendasarinya.5

Selain itu, studi retrospektif yang dilakukan oleh Alaqzam et al. memandang wanita

remaja di bawah usia 21 tahun dengan HMB yang teridentifikasi menghadiri klinik

hematologi/ ginekologi remaja. Dari kelompok ini, 73 wanita diuji untuk koagulopati

berdasarkan riwayat medis, setelah itu 47% (n = 34) dari wanita tersebut secara resmi

didiagnosis dengan gangguan perdarahan [26 dari 34 didiagnosis dengan penyakit von

Willebrand (VWD), dan 8 dari 34 didiagnosis dengan disfungsi trombosit (PFD)]. 53%

sisanya (n = 39) perempuan memiliki HMB karena penyebab lain seperti anovulasi (n = 28),

purpura trombositopenI yang dimediasi kekebalan (ITP) (n = 6), atau penyebab yang tidak

teridentifikasi (n = 5). Prevalensi VWD dan PFD yang tinggi ditemukan pada wanita remaja

dengan HMB yang teridentifikasi. Data relatif terbatas mengenai prevalensi gangguan

perdarahan di antara remaja dengan HMB, tetapi saat ini menunjukkan bahwa prevalensi

koagulopati pada remaja setidaknya sama kemungkinannya seperti pada wanita dewasa

dengan HMB.5
 Presentasi umum lainnya termasuk amenore yang lebih dari 90 hari antara

menstruasi (bahkan untuk satu siklus), dan perdarahan intermenstrual (IMB) yang dapat

terjadi sekunder akibat perubahan berat badan yang cepat, stres, atau endokrinopati.

Penyebab AUB yang kurang mungkin pada populasi remaja termasuk penyebab struktural

dan kanker endometrium. Penyebab struktural bertanggung jawab untuk kurang dari 2% dari

AUB pada populasi remaja. Risiko kanker endometrium pada pasien yang lebih muda dari 20

tahun adalah 0,2 per 100.000 wanita.5

2.3. KLASIFIKASI AUB

Berdasarkan klasifikasi The International Federation of Gynaecology and Obstetrics

(FIGO) klasifikasi AUB dikelompokkan menjadi sembilan kategori dasar yang disusun

menurut akronim PALM-COEIN: Polip, Adenomiosis, Leiomioma, Keganasan dan

Hiperplasia, Koagulopati, Gangguan Ovulasi, Endometrium, Iatrogenik, dan Tidak

Diklasifikasikan. Secara umum, komponen kelompok PALM adalah entitas diskrit

(struktural) yang dapat diukur secara visual, dengan menggunakan teknik pencitraan, dan

atau dengan menggunakan histopatologi sedangkan kelompok COEIN terkait dengan entitas

yang tidak didefinisikan oleh pencitraan atau histopatologi (tidak terstruktur). Kategori-

kategori tersebut dirancang untuk memfasilitasi pengembangan sistem subklasifikasi saat ini

atau selanjutnya. Sistem ini dibuat untuk mengetahui setiap pasien dapat memiliki satu atau

lebih kondisi yang dapat menyebabkan keluhan AUB.4

Gambar 1 Klasifikasi PALM-Coein6

PALM

 Polip (AUB-P)

Polip endometrium adalah proliferasi epitel yang timbul dari stroma dan

kelenjar endometrium. Mayoritas tidak menunjukkan gejala. Kontribusi polip untuk

AUB sangat bervariasi mulai dari 3,7% hingga 65%. Insiden polip dengan fibroid

meningkat dengan bertambahnya usia dan kedua patologi sering berdampingan,

atau kemungkinan polip dapat divisualisasikan pada pemindaian ultrasonik

transvaginal (TV-USS).6 atau dapat kombinasi dengan USG menggunakan Saline

Infusion Sonography (SIS) dan pencitraan histeroskopi dengan atau tanpa

histopatologi.

Perbedaan dalam diagnosis klinis dan histopatologis tidak signifikan.

Sebagian besar kasus adalah polip serviks yang dapat didiagnosis secara klinis

dengan pemeriksaan per spekulum.1

Adenomiosis (AUB-A)

Hubungan antara adenomiosis dan AUB masih belum jelas, terutama

berkaitan dengan variasi luas dalam diagnosis histopatologis yang mencerminkan

 variasi dalam kriteria yang digunakan dan juga meningkatkan diagnosis radiologis.

Biasanya, adenomiosis dikaitkan dengan bertambahnya usia dan dapat

berdampingan dengan fibroid. Adenomiosis dibagi menjadi adenomiosis fokal dan

difus, diagnosis adenomiosis dapat lebih sulit untuk ditegakan jika terdapat fibroid.6

Kriteria untuk mendiagnosis adenomiosis didasarkan pada evaluasi

histopatologis dari kedalaman jaringan endometrium di bawah antarmuka

endometrium-miometrium dari spesimen histerektomi, kriteria histopatologis

bervariasi secara substansial, dan persyaratan untuk mendiagnosis adenomiosis

dengan cara ini memiliki nilai terbatas dalam sistem klasifikasi klinis, dalam sistem

ini adenomiosis dapat di diagnosis dengan cara pencitraan uterus (USG).4

 Leiomioma (AUB-L)

Sebagian besar leiomioma (fibroid) tidak menunjukkan gejala, dan

seringkali kehadirannya bukan merupakan penyebab keluhan AUB. Dalam

kombinasi dengan prevalensi leiomioma, menyebabkan FMDG untuk menciptakan

sistem klasifikasi primer, sekunder, dan tersier.4

Sistem klasifikasi primer hanya mencerminkan ada atau tidak adanya satu

atau lebih leiomioma, sebagaimana ditentukan oleh pemeriksaan sonografi, terlepas

dari lokasi, jumlah, dan ukuran. Dalam sistem sekunder, dokter diharuskan untuk

membedakan mioma yang melibatkan rongga endometrium submukosa (SM) dari

yang lain (O), karena lesi SM adalah yang paling mungkin berkontribusi pada

terjadinya AUB.4
 Inti dari sistem klasifikasi tersier adalah desain untuk leiomioma

subendometrium atau submukosa, Sistem PALM-COEIN menambahkan

kategorisasi mioma intra-mural dan subserosal serta kategori yang mencakup lesi

yang tampaknya terlepas dari uterus. Ketika mioma berbatasan atau mendistorsi

endometrium dan serosa.4

Gambar 2 Tertiary Classification of AUB-L.6

 Malignancy (AUB-M)

Meskipun relatif tidak umum pada wanita usia reproduksi, hiperplasia atipikal dan

keganasan (malignancy) adalah penyebab potensial penting atau temuan yang terkait

dengan AUB. Diagnosis ini harus dipertimbangkan pada wanita mana pun di tahun-
 tahun reproduksi dan terutama di mana mungkin ada faktor predisposisi seperti

obesitas atau riwayat anovulasi kronis. Akibatnya, ketika investigasi seorang wanita

di tahun-tahun reproduksinya dengan AUB mengidentifikasi proses hiperplastik atau

maligna premaligna, itu akan diklasifikasikan sebagai AUB-M dan kemudian

diklasifikasi oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) atau sistem FIGO yang

sesuai.6

COEIN

 Coagulopathy (AUB-C)

Istilah koagulopati digunakan untuk mencakup spektrum gangguan sistemik

dari hemostasis yang dapat menyebabkan AUB. Kejadian berkualitas tinggi

menunjukkan bahwa sekitar 13% wanita dengan perdarahan menstruasi berat (HMB)

memiliki kelainan sistemik hemostasis yang dapat dideteksi secara biokimia, paling

sering penyakit von Willebrand. Sekitar 90% pasien dengan kelainan ini termasuk

dalam kelompok yang dapat diidentifikasi dengan riwayat terstruktur. Namun, tidak

jelas seberapa sering kelainan ini menyebabkan atau berkontribusi pada asal-usul

AUB, dan seberapa sering kelainan tersebut asimtomatik atau kelainan biokimia

simptomatik minimal.6

Gambar 3 Identifikasi AUB-C

 Gangguan Ovulasi (AUB-O)

Disfungsi ovulasi dapat berkontribusi pada asal-usul AUB, umumnya

memanifestasikan dalam beberapa kombinasi waktu perdarahan yang tidak dapat

diprediksi dan jumlah aliran yang bervariasi, yang dalam beberapa kasus

menghasilkan HMB. Beberapa manifestasi ini berhubungan dengan tidak adanya

produksi progesteron siklik yang dapat diprediksi. Meskipun sebagian besar

gangguan ovulasi menghindari etiologi yang pasti, banyak yang dapat ditelusuri ke

endokrinopati (misalnya : Ovarium polikistik sindrom, hipotiroidisme,

hiperprolaktinemia, stres mental, obesitas, anoreksia, penurunan berat badan, atau

olahraga ekstrem) Dalam beberapa kasus, kelainan tersebut mungkin bersifat

iatrogenik, yang disebabkan oleh steroid gonad atau obat-obatan yang memengaruhi

metabolisme dopamin seperti fenotiazin dan antidepresan trisiklik.6

 Endometrium (AUB-E)

Ketika AUB terjadi dalam konteks menstruasi yang dapat diprediksi dan

siklik, menunjukkan ovulasi normal, dan tidak ada penyebab pasti lainnya,

mekanisme ini kemungkinan merupakan gangguan primer yang berada di

endometrium. Jika gejalanya adalah HMB, mungkin ada kelainan primer dari

mekanisme yang mengatur hemostasis endometrium lokal itu sendiri, yang kedua

adalah defisiensi produksi lokal vasokonstriktor seperti endotelin-1 dan

prostaglandin F2a, dan / atau lisis akselerasi endo - gumpalan metrial karena
 produksi aktivator plasminogen yang berlebihan dan peningkatan produksi lokal zat

yang mempromosikan vasodi- lasi seperti prostaglandin E2 dan prostasiklin (I2).6

Mungkin ada kelainan endometrium primer lain yang tidak bermanifestasi

dalam HMB, tetapi dapat, menyebabkan IMB, seperti peradangan atau infeksi

endometrium, kelainan pada respons peradangan lokal, atau penyimpangan dalam

vasculogene endometrium. Pada saat ini, tidak ada tes khusus yang tersedia untuk

gangguan ini, sehingga diagnosis AUB-E harus ditentukan dengan pengecualian

kelainan lain yang dapat diidentifikasi pada wanita tahun reproduksi yang

tampaknya memiliki fungsi ovulasi normal.6

 Iatrogenik (AUB-I)

Ada sejumlah mekanisme dimana intervensi medis atau perangkat dapat

menyebabkan atau berkontribusi pada AUB (AUB-I). Pendarahan endometrium

yang tidak terjadwal yang terjadi selama penggunaan terapi steroid googen eksogen

disebut "pendarahan terobosan" (BTB), komponen utama dari klasifikasi AUB-I.

Termasuk dalam kategori ini adalah wanita yang menggunakan sistem intrauterin

pelepas levonorgestrel (LNG-IUS), yang sering mengalami BTB dalam 6 bulan

pertama terapi. Ketika AUB dianggap sekunder terhadap antikoagulan seperti

warfarin atau heparin, atau agen sistemik yang berkontribusi terhadap gangguan

ovulasi seperti yang mengganggu metabolisme dopamin, masing-masing

dikategorikan sebagai AUB-C atau AUB-O.6

 Not Classified (AUB-N)

Ada sejumlah entitas yang mungkin atau mungkin tidak berkontribusi atau

menyebabkan AUB pada wanita tertentu karena mereka telah didefinisikan dengan
 buruk, tidak cukup diperiksa, dan / atau sangat jarang. Contohnya dalam kategori

ini mungkin termasuk malformasi arteriovenosa dan hipertrofi miometrium. Selain

itu, mungkin ada kelainan lain, belum diidentifikasi, yang akan didefinisikan hanya

dengan tes biokimiawi atau biologi molekuler. Secara kolektif, entitas ini (atau

entitas masa depan) telah ditempatkan dalam kategori yang disebut N untuk Tidak

Diklasifikasikan. Ketika bukti lebih lanjut tersedia, mereka dapat dialokasikan

kategori yang terpisah, atau dapat ditempatkan ke dalam satu atau kategori yang

ada dalam sistem.6

DIAGNOSIS AUB

Anamnesis dan pemeriksaan fisik akan membantu menentukan penyebab

perdarahan abnormal, mengarahkan penyelidikan lebih lanjut, dan memandu pilihan untuk

penatalaksanaan. Menentukan jumlah, frekuensi, dan keteraturan perdarahan, adanya post-

coital atau intermenstrual bleeding, dan setiap dismenore atau gejala pramenstruasi dapat

membantu membedakan anovulasi dari ovulasi, atau menyarankan penyebab anatomi,

seperti pathologi serviks atau polip endometrium. AUB ovulasi biasanya teratur dan sering

dikaitkan dengan gejala pramenstruasi dan dismenore. Pendarahan anovulasi, yang lebih

sering terjadi di dekat menarche dan perimenopause, sering tidak teratur, berat, dan

berkepanjangan. Ini lebih cenderung dikaitkan dengan hiperplasia endometrium dan kanker.

Anamnesis lebih lanjut harus mencakup yang berikut:7

 Gejala yang menunjukkan anemia (yaitu, pusing, sesak napas dengan aktivitas)

 Riwayat seksual dan reproduksi (yaitu, kontrasepsi, risiko kehamilan dan infeksi menular

seksual, keinginan kehamilan masa depan, infertilitas, skrining serviks )

 Berdampak pada fungsi sosial dan seksual dan kualitas hidup

 Gejala yang menunjukkan penyebab perdarahan sistemik seperti hipotiroidisme,

hiperprolaktinemia, gangguan koagulasi, sindrom ovarium polikistik, gangguan adrenal

atau hipo-talamik, dan

 Gejala terkait seperti keputihan atau bau vagina, nyeri panggul atau tekanan

Riwayat keluarga dengan kelainan koagulasi bawaan, PCOS, atau kanker endometrium atau

kolon juga harus dicari, serta kondisi komorbiditas, seperti tumor yang tergantung hormon,

penyakit tromboemboli, atau masalah kardiovaskular yang akan memengaruhi pilihan

pengobatan. Daftar obat-obatan termasuk obat bebas dan alami / herbal yang dapat

mengganggu ovulasi atau terkait dengan perdarahan harus diperoleh. Penilaian fisik harus

mencari bukti kondisi sistemik yang dapat menyebabkan pendarahan yang tidak normal dan

harus mengevaluasi saluran genital yang lebih rendah dan visual untuk mengkonfirmasi

sumber perdarahan dan untuk mencari penyebab anatomik seperti fibroid atau polip serviks.

Presentasi klinis AUB pada remaja paling sering subyektif, diidentifikasi sendiri,

dan dilaporkan oleh pasien atau pengasuh mereka. Persepsi seseorang mungkin berbeda

dalam hal jumlah perdarahan menstruasi yang meresap melalui pembalut atau tampon, dan

seberapa sering ini harus diubah. Dalam kasus yang ekstrim, pasien atau pengasuh

melaporkan mengalami gejala yang mengindikasikan kehilangan darah yang signifikan yang

mengakibatkan anemia simptomatik, seperti kelelahan, pusing, dan pucat yang lebih jelas

selama menstruasi.
 Pemeriksaan dan diagnosis AUB pada remaja harus fokus pada riwayat dan

pemeriksaan fisik. Sangat penting bahwa riwayat pasien dibawa dengan dan tanpa orang tua /

wali hadir untuk memungkinkan komunikasi terbuka dan kerahasiaan. Riwayat menstruasi

yang menyeluruh harus mencakup usia menarche, keteraturan menstruasi, durasi, aliran dan

jumlah pembalut / tampon yang digunakan per hari, dan hari pertama periode menstruasi

terakhir (LMP). Jumlah pembalut / tampon per hari memungkinkan untuk kuantifikasi

obyektif dari aliran menstruasi

Pemeriksaan fisik harus luas, mencakup semua sistem, termasuk tanda-tanda vital

(stabilitas hemodinamik), penampilan umum (habitus tubuh, kelelahan, tekanan), endokrin

(tiroid / gondok, neuropati, acanthosis nigricans, jerawat, distribusi rambut wajah dan tubuh,

stretch mark) , fasies bulan, atau punuk kerbau), hematologi (pucat, memar, ruam, kelenjar

getah bening), genitalia eksterna (karakteristik jenis kelamin sekunder), dan pemeriksaan

spekulum pada kasus tertentu. Sistem organ dasar juga harus dicakup termasuk pemeriksaan

jantung, paru, gastrointestinal, dan psikiatrik.

Pemeriksaan laboratorium minimal harus mencakup studi berikut: beta-human

chorionic gonadotropin (beta-hCG) dan hitung darah lengkap (CBC). Pemeriksaan tambahan

dapat meliputi glukosa darah, penelitian tiroid, apusan darah tepi, penelitian zat besi, dan tes

IMS (pada pasien yang aktif secara seksual), sebagaimana dipandu oleh riwayat, temuan

pemeriksaan fisik, dan diagnosis banding. Pada pasien dengan riwayat keluarga atau riwayat

pribadi gangguan pembekuan atau perdarahan termasuk HMB, menguji profil von

Willebrand (vW) dapat dibenarkan karena remaja dengan HMB 10-20 kali lebih mungkin

memiliki VWD. Profil ini mencakup pengujian untuk antigen dan aktivitas vWF (vWF),

analisis multimer dan kadar faktor VIII.5

 Gambar 5. Metode Observasi menggunakan pad atau tampon

Pemeriksaan Penunjang

Pencitraan dan Patologi

 Pencitraan dan Histeroskopi

Pencitraan dan Histeroskopi Studi pencitraan dalam kasus AUB dapat

diindikasikan ketika:8

1) Pemeriksaan menunjukkan penyebab struktural untuk perdarahan,

2) Manajemen konservatif telah gagal, atau

3) Ada risiko keganasan

 Ultrasonografi
 Sonografi transvaginal memungkinkan penilaian rinci kelainan

anatomi uterus dan endometrium. Selain itu, patologi miometrium, serviks,

tabung, dan ovarium dapat dinilai. Modalitas investigasi ini dapat membantu

dalam diagnosis polip endometrium, adenomiosis, leiomioma, anomali uterus,

dan penebalan endometrium umum yang terkait dengan hiperplasia dan ganas.

 INFUS SALINE SONOHISTEROGRAFI

Menggunakan 5 hingga 15 mL salin ke dalam rongga rahim selama

sonografi transvaginal dan meningkatkan diagnosis patologi intrauterin.

Terutama dalam kasus polip dan fibroid uterus, SIS memungkinkan untuk

diskriminasi yang lebih besar dari lokasi dan hubungan dengan rongga rahim.

Akibatnya, SIS juga dapat meniadakan kebutuhan untuk MRI dalam diagnosis

dan pengelolaan anomali uterus.

 MRI

MRI jarang digunakan untuk menilai endometrium pada pasien yang

memiliki menorrhagia. Mungkin bermanfaat untuk memetakan lokasi pasti

fibroid dalam merencanakan operasi dan sebelum embolisasi terapeutik

untuk fibroid. Mungkin juga berguna dalam menilai endometrium ketika

instrumentasi ultrasonografi transvaginal uterus (mis., Kelainan bawaan)

tidak dapat dilakukan.

 Histeroskopi
 Evaluasi histoskopi untuk perdarahan uterus abnormal adalah pilihan yang

menyediakan visualisasi langsung patologi kavitasi dan memfasilitasi biopsi

langsung. Histeroskopi dapat dilakukan dengan atau tanpa anestesi minor

atau di ruang operasi dengan anestesi regional atau umum. Pengarahan biopsi

diarahkan langsung memberikan manfaat utama atas kuretase uterus. Risiko

histeroskopi termasuk perforasi uterus, infeksi, laserasi serviks, penciptaan

saluran palsu, dan cairan berlebih.

2.4. TATALAKSANA AUB

Pemilihan terapi pada AUB akut tergantung pada kondisi umum, etiologi yang

diduga, pertimbangan fertilitas pada masa mendatang, dan riwayat medis pasien. Dua tujuan

utama dalam penanganan AUB akut ialah:

1) mengontrol episode perdarahan berat

2) mengurangi kehilangan darah haid pada siklus berikutnya.

Terapi medis dipertimbangkan pada terapi awal tetapi beberapa situasi dapat

memerlukan penanganan operatif. Penelitian mengenai penanganan AUB akut terbatas dan

hanya satu terapi yaitu estrogen equine kojugasi (EEK) intravena yang disetujui oleh FDA

Amerika Serikat untuk terapi AUB akut.

Manajemen wanita dengan AUB / HMB kompleks dengan interaksi beberapa

faktor. Ini mungkin termasuk perawatan konservatif (periode pengamatan), perawatan medis

atau bedah (terapi eksisi dan non-eksisi), tergantung pada usia pasien, paritas, penyebab

perdarahan, penyakit yang tidak seimbang, keinginan untuk mempertahankan kesuburan ,

berdampak pada kualitas hidup dan preferensi pasien.

 Manajemen non-farmakologis yaitu penjelasan yang cermat tentang penyebab

AUB sangat penting dan pengecualian patologi akan sering menghilangkan ketakutan dan

memberikan jaminan, sehingga wanita mungkin memilih untuk memantau siklus menstruasi

mereka menggunakan kalender pria. Pemantauan menjadi mudah dengan banyaknya

"aplikasi" yang tersedia di perangkat pintar modern untuk tujuan ini. Latihan rutin dan

pemeliharaan indeks massa tubuh yang sehat (BMI) harus direkomendasikan karena BMI

yang lebih tinggi sering dikaitkan dengan AUB-O. Olahraga dan diet sehat juga akan

membantu anemia kekurangan zat besi, meningkatkan tingkat energi dan meningkatkan

kualitas hidup.

Penanganan Medis

Penanganan hormonal dipertimbangkan sebagai lini pertama terapi medis

pada pasien dengan AUB akut tanpa kelainan perdarahan yang sudah diketahui

atau dicurigai. Pilihan penanganan termasuk EEK intravena, pil kontrasepsi

kombinasi (PKK), dan progestin oral. Kombinasi PKK dan progestin oral dalam

regimen dosis multipel sering digunakan pada PUA akut.

Penyebab AUB / HMB yang sangat umum adalah fibroid (my-omas,

leiomyoma). Fibroid uterus adalah tumor jinak yang paling umum pada wanita

usia reproduksi. Meskipun hys-terectomy menawarkan solusi permanen untuk

keluhan AUB / HMB, proporsi signifikan dari fibroid simptomatik terlihat pada

wanita yang lebih muda yang menginginkan pelestarian uterus dan / atau

kesuburan dan karenanya perawatan medis memiliki peran penting untuk

dimainkan.
 Mungkin terapi medis yang paling penting untuk manajemen fibroid

dalam beberapa tahun terakhir adalah modulator reseptor estrogen-selektif pilih

(SPRM). SPRM ini meningkatkan efek antagonis progesteron parsial spesifik-

jaringan dan bertindak atas reseptor progesteron dalam endometrium dan jaringan

miometrium yang mendasarinya. Ulipristal asetat (UPA) adalah satu-satunya

SPRM yang disetujui dan dikomersialkan secara khusus untuk pengelolaan

fibroid uterus simtomatik. UPA mengendalikan HMB pada lebih dari 90% wanita,

dengan penurunan perdarahan secara keseluruhan mirip dengan penggunaan

agonis GnRH tetapi memiliki onset amenorea yang lebih cepat (biasanya dalam

10 hari). Kadar es-tradiol dipertahankan pada fase pertengahan folikuler, sehingga

mengurangi gejala menopause. UPA memang menyebabkan perubahan

endometrium jinak digambarkan sebagai PAEC (modulator reseptor progesteron

terkait perubahan endo-metrial). Perubahan ini dapat dibalikkan setelah

penghentian pengobatan.

Obat antifibrinolitik seperti asam traneksamat merupakan terapi efektif

pada pasien dengan PUA kronis. Direkomendasikan untuk menggunakan asam

traneksamat oral maupun intravena pada terapi PUA akut.9 Ketika episode akut

perdarahan sudah terkontrol, pilihan terapi jangka panjang dapat dipertimbangkan

untuk mencegah AUB kronis. Terapi jangka panjang efektif termasuk pemakaian

alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) dengan levonogestrel, asam traneksamat,

dan obat NSAID. Pasien dengan kelainan perdarahan umumnya memberikan

respon terhadap terapi hormonal maupun non-hormonal. Konsultasi dengan

seorang hematologis direkomendasikan pada pasien-pasien tersebut terutama bila

 perdarahan sulit dikontrol atau ginekologis tidak memahami pilihan terapi pada

pasien dengan kelainan perdarahan.

1.1.1. Penanganan Operatif

Penanganan operatif didasarkan pada stabilitas pasien, tingkat perdarahan,

kontraindikasi penanganan medis, dan kondisi medis yang ada. Penanganan

operatif termasuk dilatasi dan kuretase, ablasi endometrial, embolisasi arteri

uterina, dan histerektomi.

Perawatan non-eksisi untuk AUB / HMB

Ablasi endometrium (generasi kedua) dan reseksi transcervical

endometrium (TCRE), merupakan metode non-eksisi untuk mengobati AUB /

HMB dan menawarkan alternatif untuk terektomi pada wanita yang tidak

memiliki keinginan untuk menjaga kesuburan. Kedua prosedur tersebut efektif,

dan tingkat kepuasannya tinggi. Meskipun histerektomi dikaitkan dengan waktu

operasi yang lebih lama, periode pemulihan yang lebih lama dan tingkat

komplikasi pasca operasi yang lebih tinggi, ia menawarkan bantuan permanen

dari perdarahan menstruasi yang berat. Perawatan non-eksisi untuk fibroid

meliputi; Arteri UterineEmbolisation (UEA). Magnetic Resonance Imaging

dipandu HighFrequency Ultrasound (MRgFUS), Radiofrequency

VolumetricThermal Ablation (RFVTA), Laparoskopi atau Vagina Uterine Artery

Ligation Thermomyolysis laparoskopi dan LaparoscopicCryomyolysis.

 Tabel Penangan Operatif Spesifik Untuk AUB

KESIMPULAN

Abnormal Uterine Bleeding (AUB) didefinisikan sebagai perdarahan dari korpus uterus

yang abnormal dalam segi keteraturan, volume, frekuensi atau durasi dan terjadi tanpa adanya

kehamilan. Berdasarkan klasifikasi The International Federation of Gynaecology and Obstetrics

(FIGO) klasifikasi AUB dikelompokkan menjadi sembilan kategori dasar yang disusun menurut

akronim PALM-COEIN: Polip, Adenomiosis, Leiomioma, Keganasan dan Hiperplasia,

Koagulopati, Gangguan Ovulasi, Endometrium, Iatrogenik, dan Tidak Diklasifikasikan.

AUB merupakan penyebab umum dan berdampak negatif pada kualitas hidup wanita di

seluruh dunia dan memiliki implikasi klinis dan biaya tinggi untuk sistem perawatan kesehatan.

Singkatan PALM-COEIN dapat digunakan sebagai dasar perawatan untuk meningkatkan

pemahaman tentang penyebab AUB, dan dengan demikian memfasilitasi pengambilan riwayat
yang efektif, pemeriksaan, investigasi dan manajemen selanjutnya. Serangkaian pilihan

pengobatan yang tersedia, harus disesuaikan dengan kebutuhan individu wanita dan keinginan

untuk pelestarian rahim / kesuburan, untuk mengurangi kegagalan pengobatan, meningkatkan

tingkat kepuasan dan menghindari kebutuhan untuk operasi eksisi besar.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mishra D, Sultan S. FIGO’s PALM-COEIN Classification of Abnormal Uterine Bleeding: A

Clinico-histopathological Correlation in Indian Setting. The Journal of Obstetrics and

Gynecology of India. 2017. 67 (2): 119-125.

2. Munro M, Critchley H, Fraser I. The Two FIGO Systems For Normal And Abnormal Uterine

Bleeding Symptoms And Classification Of Cause Of Abnormal Uterine Bleeding In The

Reproductive Years: 2019 Revisions. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408.

3. Chodanker R, Critchley H. Abnormal Uterine Bleeding (Including PALM COEIN

Classification). Elsevier. 2019: 1 -7.

4. Malcolm G, Hilary O, Fraser I. The FIGO Classification of Causes of Abnormal Uterine

Bleeding in The Reproductive Years. American Society For Reroductive Medicine. 2011. 95

(7): 2204-2208.

5. Miller K, Konal J, Brown K, Cabral M. Abnormal uterine bleeding. Pediatr Med. 2019.

2(27): 1-7.

6. Whitaker L, Critchley H. Abnormal Uterine Bleeding. Best Practice & Research Clinical

Obstetrics and Gynecology. 2016 (34): 54-65.

7. Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, wolfman W. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-

Menopausal Women. J Obstet Gynaecol Can. 2018. 40 (5) : 391–413.

8. Khafaga A., Goldstein S.R. Diagnosing Abnormal Uterine Bleeding: The Standard of Care

Has Changed. In: Berga S., Genazzani A., Naftolin F., Petraglia F. (eds) Menstrual Cycle

Related Disorders. ISGE Series. Springer. 2019: 1-10

9. Wantania J. Perdarahan Uterus Abnormal-Menoragia Pada Masa Remaja. Jurnal Biomedik

(JBM). 2016. 8 (3): 135-142