KEHAMILAN PADA LETAK SUNGSANG DEFINISI Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala

di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri1. INSIDEN Menurut Winkjosastro H, dkk (2002), presentasi sungsang dilaporkan oleh Greenhill sebanyak 4 4,5 %, di Holland 2 3 % dan di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung 4,6%1. Presentasi bokong umumnya terjadi pada kehamilan yang belum aterm. Namun demikian, sebelum proses persalinan dimulai, sering janin berputar spontan menjadi presentasi kepala, sehingga presentasi bokong hanya terdapat sekitar 3 4 % dari persalinan bayi tunggal2. KLASIFIKASI3,4,5 1. Presentasi bokong murni (Frank breech) (75%) 2. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) (75%) 3. Letak kaki tidak sempurna (incomplete breech) a. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech) (24%) b. Presentasi lutut (Kneeling Presentation) (1%) ETIOLOGI3,4 Kehamilan dengan letak sungsang dapat disebabkan oleh karena 3 faktor yaitu faktor ibu, faktor anak / fetal dan faktor plasenta. Faktor ibu :

kelainan uterus (septum, uterus unikornis), tumor ginekologik (mioma uteri, tumor adneksa), multiparitas.

Faktor anak / fetal : kelainan cairan ketuban (poli/oligohidramnion), kelainan fetus (anensefalus, hidrosefalus), janin kecil (prematur).

Faktor plasenta : plasenta previa, lilitan tali pusat / tali pusat pendek.

DIAGNOSIS Diagnosis kehamilan dengan letak sungsang dapat dengan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam1. Pemeriksaan luar2 : Leopold I : ditemukan kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen sudah menempati bagian fundus uteri. Leopold II : punggung sudah berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain. Leopold III : bokong janin masih dapat digerakkan di atas pintu atas panggul janin selama engagement belum terjadi, misalnya karena diameter intertrokanterika dari panggul janin tidak dapat melewati pintu atas panggul.

Leopold IV

setelah engagement, bokong ada di bawah

simfisis. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus1. Pemeriksaan dalam1 : Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari panjang telapak tangan Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang ialah mata kaki dan calcaneus. Pada tangan hanya ada mata tangan. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki. Beda bokong dengan muka : jari yang dimasukkan ke dalam anus akan mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan teraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong.

PENANGANAN Dalam kehamilan Presentasi bokong yang dijumpai pada usia kehamilan 29 32 minggu, 75% akan mengalami versi spontan pada kehamilan

38 minggu. Sedangkan pada kehamilan 37 minggu akan mengalami versi spontan sebesar 18%. Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap 2 jam selama 5 hari akhir4. Versi luar juga dapat dilakukan, yaitu dengan melakukan putaran pada fetus dari dinding abdomen sehingga menjadi presentasi kepala. Namun versi luar ini dapat menyebabkan perdarahan fetomaternal, separasi plasenta, dan kegagalan versi6. Syarat-syarat versi luar 6: 1. Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar pintu atas panggul (PAP). 2. Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak gemuk) dan rileks, agar penolong dapat memegang bagian bagian janin. 3. Janin harus dapat lahir pervaginam 4. Selaput ketuban masih utuh 5. Pada ibu yang inpartu pembukaan serviks kurang dari 4 cm 6. Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan (sebelum inpartu) : Pada primigravida umur kehamilan 34 36 minggu Multigravida dapat pada umur kehamilan lebih dari 38 minggu. Kontra indikasi versi luar 7: 1. Tensi yang tinggi karena mudah terjadi solutio plasenta berturut-turut, diharapkan dapat memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan pada trimester ketiga

2. Kalau ada luka dinding rahim seperti luka sectio sesarea atau luka enukleasi mioma 3. Pada panggul sempit absolut 4. Kehamilan ganda 5. Hydramnion 6. Hydrocephalus 7. Perdarahan antepartum 8. BJA yang buruk Versi luar terdiri dari 4 tahap, yaitu6 : 1. Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah dari pintu atas panggul 2. Tahap eksenterasi : membawa bagian terendah ke fossa iliaka agar radius rotasi lebih pendek 3. Tahap rotasi : memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki. 4. Tahap fiksasi : memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali. Tehnik versi luar3 : 1. Lebih dahulu bokong dimobilisir dari PAP dan ibu berada dalam posisi tredelenberg. 2. Tangan kiri diletakkan di kepala janin dan tangan kanan pada bokong janin. 3. Putar ke arah muka / perut janin 4. Lalu tukar, tangan kiri diletakkan di bokong janin dan tangan kanan di kepala janin. 5. Setelah berhasil, pasang gurita, dan observasi tensi, BJA serta keluhan.

Dalam persalinan Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan untuk mempercepat kelahiran janin. Jenis pimpinan persalinan letak sungsang2 : o Persalinan pervaginam, dengan syarat janin tidak terlalu besar, tidak ada suspek CPD, dan tidak ada kelainan jalan lahir. Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht6. Tahapan : 1. Tahap pertama : pusar) 2. Tahap kedua 3. Tahap ketiga kepala) Tehnik : 1. Persiapan ibu, janin, penolong 2. Posisi litotomi, saat crowning inj 2 5 U oksitosin IM 3. Episiotomi, setelah bokong lahir dicengkeram secara Bracht 4. Setiap His ibu disuruh mengejan, tali pusat tegang kendorkan 5. Hiperlordosis tanpa tarikan + ekspresi kristeller, tujuan : : fase cepat (lahir pusar s/d mulut) : fase lambat (lahir mulut s/d seluruh fase lambat (lahir bokong s/d

 tenaga mengejan lebih kuat (fase cepat segera berakhir) kepala tetap fleksi menghindari ruang kosong (lengan menjungkit) 6. Janin yang baru lahir diletakkan di perut ibu untuk pertolongan selanjutnya Keuntungan : a. tangan penolong tidak masuk (mengurangi infeksi) b. mendekati persalinan fisiologis mengurangi trauma jalan lahir Kerugian : 5 10 % mengalami kegagalan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku, lengan menjungkit / menunjuk Manual aid (partial breech extraction : assited breech delivery)6. Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Indikasi : 1. Bracht gagal 2. rencana dari semula untuk manual aid Tahapan : 1. Tahap I ibu sendiri 2. Tahap II penolong : lahir bahu dan lengan dengan tenaga : lahir bokong sampai pusar dengan tenaga

Klasik (Deventer) Mueller Lovset Bickenbach

3. Tahap III : lahirnya kepala Mauriceau (Veit Smellie) Najouks Wigand Martin Winckel Prague terbalik Cunam Piper

CARA KLASIK 1. Prinsip : melahirkan lengan belakang lebih dulu 2. kedua kaki dipegang tangan penolong, elevasi ke atas 3. tangan lain masuk ke jalan lahir, fosa kubiti, lengan bawah dilahirkan seolah-olah mengusap muka janin 4. lengan depan dilahirkan dg menarik curam kaki ke bawah 5. bila sulit lengan depan dijadikan lengan belakang baru dilahirkan CARA MUELLER 1. Prinsip : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu 2. Bokong greep) 3. tarikan curam ke bawah lahir bahu depan 4. tarikan ke atas lahir bahu belakang 5. keuntungan : bahaya infeksi minimal CARA LOVSET dipegang secara femuro-pelviks (Duimbekken

1. Prinsip : memutar badan janin setengah lingkaran bolakbalik + tarikan curam ke bawah bahu belakang menjadi bahu depan, lahir bahu depan, lengan yang tidak lahir sendiri di kait dengan jari penolong 2. Keuntungan : tehnik sederhana & jarang gagal dapat dilakukan pada segala macam letak sungsang bahaya infeksi minimal

3. Indikasi : bila persalinan sukar misalnya pada primigravida, bayi besar, panggul yang relatif sempit CARA BICKENBACHS Prinsip : kombinasi cara Mueller dan cara Klasik MELAHIRKAN AFTER COMING HEAD Cara Mauriceau (Veit-Smellie) Jari tengah tangan penolong masuk ke mulut janin Jari telunjuk dan jari tengah mencengkeram fossa kanina, jari lain di leher Badan anak di atas lengan bawah penolong Jari telunjuk dan jari manis tangan yang lain mencengkeram leher janin dari punggung Tarikan curam ke bawah sampai suboksiput Lahir bahu lalu kepala janin dievaluasi ke atas Cara Najouks Indikasi : kepala masih tinggi Kedua tangan penolong mencengkeram leher janin dari depan dan belakang lalu menarik bahu curam ke bawah, (Asisten mendorong kepala ke bawah)

Kerugian : dapat menimbulkan trauma yang berat pada sumsum tulang di leher. Cara Prague terbalik Indikasi : bila muka janin menghadap simfisis Satu tangan penolong mencengkeram leher dari arah bawah Tangan lain menarik kedua kaki janin, sehingga perut janin mendekati perut ibu dengan laring sebagai hipomoklion. Cara Cunam Piper Asisten memegang kedua kaki janin badan janin dievaluasi ke atas, lalu pasang cunam piper, suboksiput sebagai hipomoklion.

Ekstraksi sungsang (total breech extraction)6. Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga

penolong. Tehnik ekstraksi kaki 1. Tangan penolong yang searah bagian kecil janin masuk secara obstetric hand, lalu malakukan abduksi dan fleksi pada paha janin dan kaki ditarik keluar vagina.

10

2. Tangan penolong memegang betis janin dan ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir 3. Pegangan dipindahkan ke paha, dilakukan tarikan curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir, lalu trokhanter belakang bokong lahir. 4. Dengan pegangan femuro-pelviks badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusar lahir. 5. Badan dilahirkan seperti cara manual aid. Teknik ekstraksi bokong Indikasi : letak bokong murni yang sudah di dasar panggul sehingga sukar untuk menurunkan kaki 1. jari telunjuk pada lipat paha, dikait dan ditarik curam ke bawah lahir bokong 2. selanjutnya seperti pada ekstraksi kaki Penyulit : sufokasi, asfiksia fetalis, kerusakan jaringan otak, fraktur tulang tulang janin, dislokasi bahu/panggul, hematom otot. o Persalinan per abdominam : sectio cesarea6,8. Indikasi : a. primigravida tua b. nilai social janin tinggi c. riwayat persalinan yang buruk d. janin besar e. dicurigai adanya kesempitan panggul f. prematuritas

11

Zatuchni dan Andros membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan sebaiknya pervaginam atau perabdominam8. Paritas Umur kehamilan Taksiran berat janin Pernah letak sungsang (2500 gram) Pembukaan serviks Station Arti nilai : 3 4 : persalinan per abdominam : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap, dapat dilahirkan pervaginam >5 : dilahirkan pervaginam E. KOMPLIKASI Komplikasi pada ibu4 : Perdarahan Trauma persalinan Infeksi Infeksi luka seksio Perdarahan Transfusi darah berpotensi untuk transmisi infeksi virus dari produk darah Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang, karena parut pada dinding uterus. 0 Primi > 39 mgg > 3630 g Tidak < 2 cm <-3 1 Multi 38 mgg 3629 3176 g 1 kali 3 cm -2 2 < 37 mgg < 3176 g > 2 kali > 4 cm -1/< rendah

Jika dilakukan seksio sesarea dapat menimbulkan komplikasi :

12

Komplikasi pada janin9 : 1. Prolaps tali pusat 2. Trauma pada bayi 3. Asfiksia 4. Perlukaan / trauma pada organ abdomen atau pada leher 5. Patah tulang leher PROGNOSIS Prognosis ibu pada letak sungsang memiliki risiko morbiditas maternal yang lebih besar dan mortalitas yang sedikit yang lebih tinggi karena frekuensi kelahiran operatif lebih besar, termasuk SC8. Prognosis janin jauh lebih jelek dibandingkan dengan pada presentasi kepala. Mortalitas / morbiditas janin meningkat disebabkan oleh8 : Karena setelah sebagian janin lahir maka uterus akan berkontraksi dan akan mengakibatkan gangguan sirkulasi uteroplasenter, janin akan bernafas, terjadi aspirasi air ketuban / mekonium / lendir / darah. Waktu kepala janin masuk pintu atas panggul, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah maka kepala sudah harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusat lahir. Perdarahan intrakranial Sering terjadi tali pusat menumbung.

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Wiknjosastro H, Saifudin A.B, Rachimhandhi T. Ilmu Kebidanan. ed III cet. 6. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2002. 2. Cunningham FG, dkk. Obstetri Williams 21th editition. USA: Mc Graw Hill Companie; 1998. 3. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jilid 1 edisi II. Jakarta: EGC; 1998 4. Manuaba IBG. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta : EGC; 2001. 5. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Bandung; 1984. 6. Wiknjosastro H, Saifudin A.B, Rachimhandhi T. Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi I cet 5. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2002. 7. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jilid 2 edisi II. Jakarta: EGC; 1998 8. Hariadi R. Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetrik dan Ginekologi Indonesia. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi perdana. Surabaya; 2004.

14

9. Syaifuddin AB, Winkjosastro GH, Affandi B, WaspodoD. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2002.

15