PRESENTASI BOKONG DAN VERSI LUAR

A. Presentasi Bokong / Letak Sungsang

Definisi
Presentasi bokong atau letak sungsang adalah suatu keadaan dimana
janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di
bagian bawah kavum uteri1. Letak sungsang atau letak memanjang dengan
bokong terletak di bawah ditemuan sekitar 3-4%.2
Letak sungsang juga ditemukan sekitar 2-4 %, Greenhill melaporkan
4-4,5% Holland 2-3%, sedangkan Rumah Sakit dr. Pirngadi Medan terdapat
4,4 % , Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung terdapat 4,6% dan Rumah Sakit
dr. Mohammad Hoesin Palembang sebanyak 6,4%.
Batasan2
Letak sungsang adalah letak membujur dari janin di dalam rahim
dengan bokong pada bagian bawah. Hubungan antara ekstermitas inferior
terhadap bokong menimbulkan bermacam-macam presentasi, sebgai berikut :
1. Presentasi bokong murni (hanya bokong yang teraba/ frank breech
presentation) yaitu kedua kaki menjungkit keatas terletak dekat kepala.
2. Presentasi bokong kaki
a. Sempurna (bokong dan kedua kaki teraba) : kedua kaki di samping
bokong.
b. Tidak sempurna (bokong dengan satu kaki teraba) : satu kaki
disamping bokong.
3. Presentasi kaki
a. Sempurna : kedua kaki merupakan bagian terendah
b. Tidak sempurna : bagian terendah satu kaki
4. Presentasi lutut
a. Sempurna : kedua lutut merupakan bagian terendah
b. Tidak sempurna : bagian terendah satu lutut
Dari bermacam macam letak sungsang, presentasi bokong murni terdapat
paling banyak (>60%), paling tidak ada pada kehamilan aterm.

Etiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan didalam uterus. Pada kehamilan lebih kurang 32 minggu,
jumlah air ketuban yang banyak sehingga memungkinkan bagi janin untuk
bergerak dengan leluasa. Janin dapat menempatkan diri pada presentasi
kepala, letak lintang atau letak sungsang. Namun pada kehamilan triwulan
ketiga seiring dengan berkembangnya janin semakin besar sehingga air
ketuban relatif berkurang, bokong akan dipaksa untuk menempati ruang yang
lebih luas di fundus uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada
kehamilan kurang bulan presentasi bokong lebih sering terjadi, sedangkan
pada hamil cukup bulan dapat dipengaruhi beberapa faktor antara lain :
multiparitas, hamil kembar, hidramion, hidrosefalus, plasenta previa dan
panggul sempit5,6,7.
Jika kehamilan mendekati aterm, bentuk fetus yang ovoid berniat
menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri sehingga fetus terletak
memanjang dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong akan terjadi
jika terdapat faktor-faktor yang dapat mengganggu penyesuaian diri fetus
secara normal terhadap kavum uteri, misalnya :
1. Faktor fetus : kembar, prematuritas, hidrosefalus, anensefalus, kaki
menjungkit, hidramnion dan oligohidramnion.

2. Faktor uterus : uterus kendor (grandemultipara), plasenta previa atau

plasenta terletak di fundus uteri dan kelainan bentuk uterus, misalnya
uterus arkuatus dan uterus septus.
Letak sungsang habitual mungkin disebabkan oleh faktor turunan dan
kecenderungan individual2.
Diagnosis2
Gerakan fetus dirasakan di atas panggul dan di bawah pusat, serta
seringkali dirasakan sangat nyeri. Jika kehamilan hamper aterm, ibu
merasakan adanya benda keras di bawah arkus kostarum.
1. Pemeriksaan Luar
a. Leopold I
Di daerah fundus uteri teraba bagian keras, bundar dan balottemen.
b. Leopold III dan IV
Di atas simfisis teraba bagian yang tidak keras, bentuk tidak bundar
dan tidak keras. Jika diameter intertrokhanterika belum masuk pintu
atas panggul, tidak ada balottemen yang bergerak bebas di atas pintu
atas panggul.
c. Auskultasi denyut jantung fetus
Denyut jantung fetus biasanya terdengar terkeras pada punggung fetus
setinggi atau lebih tinggi dari pusat. Jika kepala fetus ditekan diantara
jari , denyut jantung fetus menjadi lambat.
2. Pemeriksaan Dalam
Pada pemeriksaan dalam akan teraba tuber ossis isyii, sakrum
dengan prosessus spinosus dan anus, dan jika bokong sudah turun lebih
jauh akan dapat diraba genitalia eksterna. Pada presentasi bokong kaki
akan terba kaki di samping bokong, sedangkan pada presentasi kaki akan
teraba satu atau kedua kaki di dalam vagina.
Tanda yang sangat penting ialah meraba os sakrum yang
mempunyai deretan prosessi spinosi sebagai krista sakralis media, sakrum
merupakan penunjuk.

Kadang-kadang sukar membedakan antara bokong dan muka

terutama ada partus yang lama yang menyebabkan bokong menjadi
bengkak atau antara kaki dan tangan.
Kaki
Tangan
1. Jari kaki jauh lebih pendek
1. Jari
dibanding telapak kaki
2. Ujung jari-jari kaki hampir
pada satu garis lurus
3. Pada kaki terdapat 3 tonjolan
yaitu:

kalkaneus,

maleolus

tangan

panjang

hampir

dengan

sama
telapak

tangan
2. Ujung jari-jari tangan terletak
pada garis lengkung
3. Pada tangan terdapat ujung

medialis et lateralis
4. Ibu jari kaki tidak dapat

ulna dan radius

4. Ibu
jari
tangan

dapat

diregangkan
5. Telapak kaki

diregangkan
5. Telapak
tangan

dapat

tidak

dapat

diluruskan dan tidak dapat

diluruskan dan dapat salaman

salaman
3. Pemeriksaan rontgenologik dan ultrasonografi
Pemeriksaan ini dapat menentukan letak sungsang tetapi tidak
dapat menentukan hubungan antara eksteremitas inferior terhadapa
panggul fetus
Penatalaksanaan
Mengingat bahayanya persalinan letak sungsang sebaiknya persalinan
ini dihindari. Untuk itu pada pemeriksaan antenatal dan dijumpai letak
sungsang maka sebaiknya dilakukan versi luar sehingga menjadi presentasi
kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34-38 minggu.
Dengan memperhatikan

indikasi

dan kontraindikasinya.

Sebelumnya

diperiksa denyut jantung janin dalam keadaan baik, apabila bokong telah
turun, dipastikan apakah bokong dapat dikeluarkan atau tidak dari rongga
panggul, jika bokong tidak dapat dikeluarkan maka versi luar tidak ada
gunanya.
Pada persalinan letak sungsang dibutuhkan kesabaran dan ketelitian.
Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahya
4

yang mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan

tindakan

yang

bertujuan

mempercepat

kelahiran

janin.

Dilakukan

pemeriksaan ada tidaknya tanda-tanda untuk dilakukan seksio sesarea, antara

lain kesempitan panggul, plasenta previa, atau ada tumor pada jalan lahir. Jika
tidak didapatkan kelainan dan diperkirakan dapat dilahirkan pervaginam
maka dilakukan pengawasan kemajuan persalinan.
Untuk melahirkan presentasi bokong ada beberapa cara :
1. Persalinan pervaginam
a. Persalinan Spontan secara Bracht
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri
b. Manual Aid (Ekstraksi Partial)
Janin dilahirkan sebagian oleh kekuatan ibu dan selanjutnya dibantu
dengan tenaga penolong
c. Ekstraksi Total
Janin dilahirkan sepenuhnya dengan kekuatan penolong
2. Persalinan perabdominam
Ada beberapa tahapan dalam persalinan dengan presentasi bokong, yaitu:
a. Fase lambat: yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat. Disebut fase
lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian
janin yang tidak berbahaya.
b. Fase cepat: yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut.
Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu
atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oeh karena itu
fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan.
c. Fase lambat:yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.
Disebut fase cepat lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang
bertekanan tinggi, ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah,
sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk
menghindari terjadinya perdarahan intrakranial.

Memimpin persalinan dengan metode spontan Bracht. Cara ini merupakan

cara yang paling mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma
pada janin dan mengurangi kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak
masuk ke dalam jalan lahir.
Adapun teknik persalinan spontan bracht yang dilakukan pada janin yaitu
dengan cara:

segera setelah bokong lahir bokong dicekam secara Bracht yaitu kedua ibu
jari penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari-jari lain
memegang daerah panggul.

Melonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari

Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior tampak di

bawah simphisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung
janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan, hanya disesaikan dengan
lahirnya badan bayi. Dorongan Kristeler pada fundus uteri dimulai
bersamaan dengan tindakan hiperlordosis.

Letakkan bayi di atas perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat,
bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong

Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusui

anak lahir sampai pusat tak maju lagi, metode Bracht dinyatakan gagal dan
bahu dapat dilahirkan secara klasik, Muler atau Lovset serta kepala bayi
secara Mauriceau.

Untuk melahirkan bahu terdapat beberapa metode antara lain :

1. Cara Klasik
- prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan
lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada
diruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan
depan yang berada dibawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar
dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu
dengan memutar gelang bahu lalu kearah belakang dan kemudian
lengan belakang dilahirkan.
6

- kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada

pergelangan kakinya dan dielevasi keatas sejauh mungkin, sehingga
perut janin mendekati perut ibu.
- bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan
lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin
sampa pada fossa cubiti kemudian lengan dengan gerakan seolah-olah
lengan bawah mengusap muka janin
- untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada kaki janin diganti
dengan tangan kiri penolong, dan ditarik curam kebawah sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu.
- dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
- tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu lalu
kearah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.
2. Cara Muller
- melahirkan bahu depan dulu dengan ekstraksi lalu melahirkan bahu
dan lengan belakang.
- bokong dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari
diletakkan sejajar spina sakralis dan jari telunjuk pada krista iliaka
serta jari lain memegang paha depan. Janin ditarik securam mungkin
untuk melahirkan bahu depan sampai bahu depan tampak dibawah
simfisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan
bawahnya.
- setelah bahu depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang
secra femuro-pelviks diangkat keatas, sehingga bahu belakang lahir.
Bila tidak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dikait dan
dilahrirkan. Cara muller ini memiliki keuntungan karena tangan
penolong tidak masuk jauh kedalam jalan lahir sehingga bahaya
infeksi dapat diminimalisir.
3. Cara Lovset

- Prinsip persalinan Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah

lingkaran bolak-balik sambil melakukan traksi curam ke bawah
sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir di
simfisis. Hal ini disebabkan adanya inklinasi antar pintu panggul atas
dengan sumbu panggul dan bentuk kelengkungan panggul yang
kelengkungan yang depan lebih pendek dari yang belakang, sehingga
bahu belakang selalu berada lebih rendah dari bahu depan.
Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau (Veit-Smellie) dengan cara :
- Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam
jalan lahir dan jari tengah dimasukkan kedalam mulut serta jari
telunjuk dan jari keempat mencengkram fossa kanina, sedangkan jari
lain mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah
penolong seolah-olah janin dalam posisi menunggan kuda. Jari
telunjuk dan jari ketiga yang lain memegang leher dari arah
punggung.
- Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah disertai
dengan asisten melakukan ekspresi kristeller. Lalu berturut-turut lahir
dagu, muka, dahi dan ubun-ubun besar maka lahirlah kepala janin.
Persalinan pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu;
1) Persalinan spontan (spontaneous breech)
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara yang lazim
dipakai disebut cara BRACHT.

(1) Tahap pertama

: fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan

umbilikus, spontan.
(2) Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut
(3) Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala. Teknik
hiperlordosis badan bayi.
2) Ekstraksi Parsial / EP (Manual aid / partial breech extraction)
Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi
dengan tenaga penolong. Indikasi ekstraksi parsial antara lain, bila
pertolongan cara bracht gagal dan indikasi elektif karena sejak semula
direncanakan pertolongan dengan manual aid.
Tahapan dalam manual aid:
(1) Tahap pertama :
lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan
(2) Tahap kedua :
lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga
penolong baik secara klasik (Deventer),
Mueller atau Lovset.

Cara klasik (Deventer)

Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada

os. sacrum dan jari lain dilipat paha. Janin ditarik kearah
bawah,sehingga scapula berada di bawah simfisis. Lahirkan bahu
dan lengan belakang kemudian lengan depan.
Cara Mueller

Tarik janin vertical kebawah,lalu dilahirkan bahu dan lengan

depan. Cara melahirkan bahu lengan depan bisa spontan atau
dikait dengan satu jari menyapu wajah. Lahirkan bahu belakang
dengan menarik kaki keatas lalu bahu- lengan belakang dikait
menyapu kepala.

Cara Lovset

Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka-belakang,

tubuhnya ditarik kebawah lalu lahirkan bahu serta lengan belakang.
Janin diputar 900 sehingga bahu depan menjadi bahu belakang.
Dikeluarkan seperti biasa

10

(3) Tahap ketiga : Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veitsmellie), Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik atau
dengan cunam piper.
Cara Mauriceau (Veit-smellie)
Masukkan jari-jari dalam mulut (muka mengarah ke kiri =jari
kiri,mengarah ke kanan = jari kanan). Letakkan anak menunggang
pada lengan sementara tangan lain memegang pada tengkuk lalu
tarik kebawah sampai rambut dan kepala dilahirkan. Kegunaan
jari dalam mulut hanya untuk menambah fleksi kepala.

Cara Najouk
Satu tangan memegang leher janin dari depan,tangan lain
memegang leher pada bahu. Tarik janin kebawah dengan bantuan
dorongan dari atas simfisis.
Cara Wigand Martin Winckel

Satu tangan (kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut
janin sedangkan jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah.
Tangan lain menekan diatas simfisis atau fundus.
Cara Prague terbalik

11

Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang. Satu

tangan

memegang

bahu

janin

dari

belakang,tangan

lain

memegang kaki lalu menarik janin kearah perut ibu dengan kuat.
3) Ekstraksi Total / ET (Total breech extraction)
Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara ini
dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk
menolong persalinan dengan ekstraksi total.

PENUNTUN BELAJAR KETRAMPILAN KLINIK

MELAHIRKAN BAYI PRESENTASI BOKONG 9
LANGKAH / KEGIATAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas yang akan
melakukan tindakan medik
2. Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan pada presentasi bokong
3. Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung risiko, baik yang telah
diduga sebelumnya, maupun tidak
4. Menenangkan pasien jika pasien gelisah/ketakutan
5. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan jelas tentang
penjelasan tersebut diatas
6. Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk mendapat penjelasan
ulang, apabila masih ragu dan belum mengerti
7. Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan persetujuan untuk
melakukan tindakan ini, mintakan persetujuan secara tertulis, dengan mengisi dan
menandatangani formulir yang telah disediakan
8. Meninjau kembali riwayat pasien dan hasil pemeriksaan
9. Masukkan lembar persetujuan tindakan medik yang telah diisi dan
ditandatangani, ke dalam catatan medikpasien
10. Serahkan kembali catatan medik pasien setelah penolong memeriksa

12

kelengkapannya, catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi

PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
A. PASIEN
11. Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan
12. Mengosongkan kandung kemih, rektum serta membersihkan daerah perineum
dengan antiseptik. Bila perlu menggunting rambut daerah tersebut.
B. INSTRUMEN (BAHAN DAN ALAT)
a. Perangkat untuk persalinan
b. Perangkat untuk resusitasi bayi
c. Uterotonika (Ergometrin maleat, Oksitosin)
d. Anestesi lokal (Lidocain 2%)
e. Cunam Piper
f. Semprit dan jarum no. 23 (sekali pakai)
g. Alat-alat infus
h. Povidone Iodine 10 %
i. Perangkat Episiotomi dan penjahitan luka episiotomi
C. PENOLONG
13.Pakai baju dan alas kaki ruang tindakan, masker dan kaca mata pelindung
14. Cuci tangan hingga siku dengan sabun dibawah air mengalir
15. Keringkan tangan dengan handuk DTT
16. Pakai sarung tangan DTT/steril
17. Memasang duk (kain penutup)
18. Diperlukan kehadiran dokter ahli anak dan kesiapan dokter anestesia
TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN PARTUS SUNGSANG
19. Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai posisi, pembukaan dan
turunnya bokong adakah hal-hal lain
20. Menginstruksikan pasien agar meneran dengan benar selama ada his (meneran
dengan benar : dimulai dengan menarik nafas dalam, menutup mulut dan
mengerahkan tenaga ke arah abdomen dan anus: kedua tangan merangkul pangkal
paha, kepala ditundukkan dan melihat ke pusar
21. Melakukan episiotomi saat bokong membuka vulva dan perineum sudah tipis
22. Injeksi oksitosin 2-5 IU im sebagai profilaksis
23. Cara melahirkan bayi:
a) Cara Bracht
Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara bracht yaitu kedua
ibu jari penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari-jari lain
memegang daerah panggul. Sementara langkah ini dilakukan, seorang
asisten melakukan perasat Wigand M Winckel
Melonggarkan tali pusat lahir dengan jari

13

 Dorongan Kristeler pada fundus uteri dimulai bersamaan dengan tindakan

hiperlordosis
Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior tampak
dibawah simpisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung
janin didekatkan ke arah perut ibu tanpa tarikan, hanya disesuaikan
dengan lahirnya badan bayi
Letakkkan bayi di perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat,
bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong
Selanjutnya bayi didekatkan ke ibu untuk menyusui (kontak dini)
Apabila anak lahir sampai pusat tak maju lagi, maka Bracht dinyatakan
gagal dan bahu dapat dilahirkan secara klasik, Muller atau Lovset serta
kepala secara Mauriceau. Sejak tali pusat lahir sampai bayi lahir, tidak
boleh lebih dari 8 menit

b) Cara klasik
Prinsip : Melahirkan bahu belakang lebih dahulu
Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan cara
Bracth bahu dan tangan tidak bisa lahir
Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan sehingga
bokong dan kaki lahir.
Tali pusat dikendorkan

14

 Bila punggung janin kiri, dengan tangan kiri

Memegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan
menariknya ke atas (dengan tangan kiri dan menariknya ke kanan atas ibu,
untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang. Atau dengan
tangan kanan jika punggung janin kanan, dan menariknya ke arah kiri atas
ibu, untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang).
Memasukkan dua jari tangan kanan atau kiri sesuai letak bahu belakang
sejajajr dengan lengan bayi . Tangan kiri anak dikeluarkan dengan tangan
kiri penolong dan sebaliknya.
Setelah bahu dan lengan belakang lahir, kedua kaki ditarik ke arah bawah
kontralateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan
bayi depan dengan cara yang sama

c) Cara Muller
Prinsip : Melahirkan bahu depan lebih dahulu
Pengeluaran bahu dan lengan secara Muller dilakukan jika dengan cara
Bracht, bahu dan lengan tidak bisa dilahirkan
Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki
dengan cara yang sama sperti klasik, curam ke arah bawah kontralateral
dari letak bahu depan
Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk
melahirkan bahu dan lengan belakang

15

d) Cara Lovset (Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di belakang
kepala/Nuchal arm)
Setelah bokong dan kaki bayi lahir, badan bayi dipegang dengan kedua
tangan
Memutar bayi 180 derajat dengan lengan bayi yang terjungkit kearah
penunujuk jari tangan yang menjungkit
Memutar kembali 180 derajat kearah yang berlawanan ke kiri atau ke
kanan, beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan bayi lahir tidak
menjungkit, selanjutnya bahu dan lengan dilahirkan secara klasik/Muller

e) Ekstraksi kaki
Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin atau ibu yang
mengharuskan bayi untuk segara dilahirkan
Tangan kanan masuk secara obstetrik menelusuri bokong, pangkal paha
sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin
sehinggga kaki bahu menjadi fleksi, tangan yang lain mendorong fundus
ke bawah. Setalah kaki fleksi pergelangan kaki di pegang dengan 2 jari
dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari
diletakkan dibelakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain

16

didepan betis, kaki ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha.

Pegangan dipndahkan ke pangkal paha sampai setinggi mungkin dengan
kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain
di depan paha
Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trochanter depan lahir.
Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas
sampai trochanter lahir. Bila kedua trochanter lahir berarti bokong telah
lahir
Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang
akan lahir lebih dahulu ialah trochanter belakang dan untuk melahirkan
trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah.
Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara b atau c atau d

f) Tehnik ekstraksi bokong

Dikerjakan jika presentasi bokong murni dan bokong sudah turun didasar
panggul, bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin/ibu yang
mengharuskan bayi segera dilahirkan.
Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan
kedalam jalan lahir dan diletakkan di lipatan paha bagian depan. Dengan
jari ini lipat paha/krista iliaka dikait dan ditarik curam kebawah. Untuk
memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain
mencekam pergelangan tadi dan turut menarik curam kebawah.
Bila dengan tarikan ini trokanter depan mulai tampak di bawah simpisis,

17

maka jari telunjuk penolong yang lain mengait lipatan paha ditarik curam
kebawah sampai bokong lahir.
Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara b atau c atau d
Ekstraksi bokong lebih berat/sukar daripada ekstraksi kaki, oleh karena itu
perlu dilakukan perasat Pinnard pada presentasi bokong murni.
Cara melahirkan kepala bayi
Cara Mauriceau (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid atau bila
dengan Bracht kepala belum lahir)
Pada punggung anak sebelah kiri, badan anak ditunggangkan pada lengan
kiri bagian volair, dan sebaliknya.
Jari tengah dimasukkan di mulut dan jari telunjuk dan jari keempat
menekan fossa kanina di maksila.
Tangan yang lain memegang/mencekam bahu dan tengkuk bayi
Menugaskan seorang asisten menekan fundus uteri secara Kristeler
Bersamaan dengan his, asisten menekan fundus uteri, penolong
persalianan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir
dibimbing jari yang dimasukan untuk menekan dagu/mulut. Bila
suboksiput tampak di bawah simpisis kepala janin dielevasi ke atas
dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga lahir dagu, mulut, dan
kepala keseluruhan
Pengeluaran kepala bayi dengan forsep Pipper: dikerjakan kalau
pengeluaran kepala bayi dengan Bracht/Mauriceau gagal. Caranya tangan
dan badan bayi dibungkus kain steril, diangkat ke atas, forsep Pipper
dipasang melintang terhadap panggul dan kepala kemudian ditarik.

18

24. Lahirkan plasenta secara spontan atau manual apabila ada indikasi
25. Luka episiotomi/robekan perineum dijahit
26. Pemberian obat-obatan sesuai keperluan
PASCA TINDAKAN
27. Awasi kala IV
28. Lakukan pemeriksaan dan pengawasan nifas
DEKONTAMINASI
29. Sementara masih menggunakan sarung tangan, masukkan bahan dan
instrumen yang akan dipergunakan lagi kedalam wadah yang mengandung klorin
0,5%
30. Buang bahan habis pakai kedalam tempat sampah yang tersendiri,
mengandunng larutan klorin 0,5%
31. Bersihkan bagian-bagian yang tercemar darah atau cairan tubuh dengan
larutan klorin 0,5%
32. Bersihkan sarung tangan dengan lautan klorin 0,5%, kemudian lepaskan
secara terbalik dan rendam dalam larutan tersebut.
CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN
33. Setelah melepas sarung tangan, cuci kembali tangan sampai siku dengan
sabun dibawah iar mengalir.
34. Keringkan tangan dengan handuk/tissue yang bersih
PERAWATAN PASCA TINDAKAN
35. Perksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan instruksi bila
diperlukan
36. Catat kondisi pasien pasca tindakan dan buat laporan tindakan di dalam
kolom yang tersedia di dalam catatan medik penderita
37. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting yang memerlukan
pengawasan ketat
38. Beritahukan kepada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai
dilaksanakn dan masih memerlukan perawatan

19

39. Bersama petugas yang akan melakukan perawatan, jelaskan perawatan apa
yang masih diperlukan, lama perawatan, serta laporkan pad apetugas jka ada
keluhan gangguan pasca tindakan
40. Tegaskan pada petugas yang merawat untuk menjalankan instruksi perawatan
dan pengobatan serta laporkan segera bila pada pemantauan lanjut ditemukan
perubahan-perubahan yang ditulis dalam catatan pasca tindakan.

Prognosis2
1. Prognosis Ibu
Karena kemungkinan melakukan tindakan operatif lebih sering baik
tindakan pervaginam maupun seksio sesaria maka morbiditas ibu akan
lebih tinggi disbanding dengan morbiditas ibu pada persalinan presentasi
belakang kepala, persalinan biasanya berlangsung tidak lebih lama
disbanding dengan persalinan pada presentasi belakang kepala; lama
persalinan rata-rata 9,2 jam pada primigravida dan 6,1 jam pada
multigravida.
2. Prognosis Fetus
Angka kematian perinatal disebabkan oleh karena;
a. Letak yang abnormal
Bahaya pada fetus matur hampir 3 kali disbanding dengan presentasi
belakang kepala.
b. Prematuritas dan kemunduran tumbuh
Setelah kehamilan 20 minggu, berat fetus yang lahir pada letak
sungsang lebih kecil disbanding dengan berat fetus pada persalinan
non-sungsang.
c. Kelainan kongenital
6,3 % pada presentasi bokong disbanding dengan 2,4% pada
presentasi non bokong
d. Faktor mekanik pada persalinan
Tekanan tali pusat tertekan diantara kepala dan pintu atas panggul.
Setelah bokong sampai umbilicus lahir tali pusat akan tertekan
diantara kepala dan pintu atas pangul. Supaya jabang bayi lahir

20

hidup, waktu yang diperlukan antara lahirnya tali pusat dan kepala

maksimum menit
Prolapsus funikuli terjadi terutama pada presntasi bukan bokong

murni
Perdarahan intracranial. Robekan antara tentorium serebri dapat
menyebabkan perdarahan intracranial melahirkan kekala secara
mouriceau dapat menimbulkan robekan pada plexus brachialis,
robekan atau pseudodivertikula pada faring dan kerusakan pada

muskulus sternomastoideus, yang dapat menyebabkan tortikollis.

Robekan pada organ, robekan pada vesika urinaria jika vesika
urinaria penuh, kerusakan spinal cord, hepar, glandula adrenalis

dan lien.
Pada tindakan ekstraksi,terutama jika disertai dengan tekanan
diatas simfisis pada kepala, medulla dapat menonjol melalui
foramen magnum kedalam canalis spinalis pada fetus prematurus
bokong sudah lahir sebelum pembukaan lengkap sehingga kepala

sukar lahir dan memerlukan ekstraksi yang lebih kuat.

e. Besar fetus
Kematian perinatal atau trauma meningkat pada jabang bayi dengan
berat badan lebih dari 2500 gram.
Pada umumnya presentasi bokong murni merupakan presentasi yang lebih
baik disbanding dengan presentasi bokong lainnya dalam membuka serviks.
Sebaliknya apabila ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan, presentasi
kaki merupakan presentasi yang lebih baik disbanding dengan presentasi
bokong lainnya.
Komplikasi2
Ekstraksi total kadang-kadang dapat menimulkan komplikasi sebagai berikut.
1. Pada ekstraksi kaki, kadang-kadang kaki yang terpegang ialah kaki
belakang sehingga trokanter depan tersangkut pada ramus pubis
2. Kesukaran melahirkan bahu
Etiologi :

21

 Kedua lengan menjungkit keatas

Satu atau kedua tangan terletak di kuduk
3. Kesukaran melahirkan kepala
Etiologi :

Kepala diatas pintu atas panggul Kepala dalam sikap defleksi

dilahirkan dengan cara Wigand-martin-winckel

Pembukaan serviks belum lengkap. Jika kepala telah masuk ke dalam
panggul. Serviks disayat dengan cara duhersen pada posisi jam 10, 2
dan 6, kemudian kepala dilahirkan dengan cara mouriceau atau dengan
cunam; supaya jaang bayi dapat bernafas, peinium direngangkan
dengan tangan atau denan speculum lebar dan vagina dibersihkan;

faring fetus dapat dimasuki catheter karet

4. Seksio sesaria
Indikasi seksio sesaria pada letak sungsang ialah jika persalinan tidak
berjalan lancar misalnya :
a. Kesempitan pangul atau panggul diduga sempit
b. Disproporsi feto-pelvic
c. Pada rontgenogram kepala fetus dalam sikap defleksi maksimum.
Sikap defleksi dengan hiperotasi jarang menggangu persalinan pevagianam
karena keadaan ini dapat menjadi normal sponta; seksio sesaria dikerjakan
atas indikasi adanya factor lain pada sikap abnormal misalnya defleksi
kolumna servikalis.
B. VERSI LUAR8
Definisi
Versi luar merupakan tindakan untuk merubah presentasi janin secara
artificial lewat dinding perut. Perubahan presentasi ini dapat melalui
penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal
(presentasi bokong), ataupun penggantian/ konversi letak oblik/ letak lintang
menjadi letak longitudinal.
Klasifikasi
Versi Luar ada dua macam, yaitu:
a. VERSI SEFALIK : bagian terendah janin diubah menjadi kepala
22

Dilakukan pada : - presentasi bokong

- letak lintang
b. VERSI PODALIK : bagian terendah janin diubah menjadi bokong
Dilakukan pada : - letak lintang
- presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka
- presentasi kepala dengan tangan terkemuka
Syarat Versi Luar
a) Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam
(tak ada kontraindikasi) seperti Tidak ada DKP/panggul sempit.
b) Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul
(belum engage)
c) Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh
janin dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari luar dengan
baik
d) Selaput ketuban utuh.
e) Pada parturien yang sudah inpartu : dilatasi servik kurang dari 4 cm
dengan selaput ketuban yang masih utuh.
f) Pada ibu yang belum inpartu:
Pada primigravida : usia kehamilan 34 36 minggu.
Pada multigravida : usia kehamilan lebih dari 38 minggu.
Indikasi Versi Luar
a)
b)
c)
d)

Letak bokong
Letak lintang
Letak kepala dengan talipusat atau tangan terkemuka
Penempatan dahi

Kontraindikasi Versi Luar

a) Ketubah pecah
b) Hipertensi. Pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi
perubahan pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal
dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut sehingga terjadi solusio
plasenta.

23

c) Cacat rahim (bekas SC). Jaringan parut akibat sectio caesar atau
miomektomi pada mioma intramural merupakan locus minoris resistancea
yang mudah mengalami ruptura uteri.
d) Plasenta Previa/perdarahan ante partum. Pada plasenta previa atau plasenta
letak rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan
plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah perdarahan.
e) Kehamilan Ganda dapat menyebabkan interlocking dan bergesernya janin
yang lainnya
Primigravida Tua
Insufisiensi plasenta
Oligohidramnion
Kelainan kongenital

f)
g)
h)
i)

Faktor yang Menentukan Keberhasilan Tindakan Versi Luar

a) Paritas
b) Presentasi janin.
c) Jumlah air ketuban.
Faktor yang Mempengaruhi Terjadi Kegagalan Tindakan Versi Luar
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Bagian terendah janin sudah engage

Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala).
Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi.
Hidramnion.
Talipusat pendek.
Kaki janin dalam keadaan ekstensi (frank breech)

Tahapan dalam Melakukan Versi Luar

Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan
SC emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan
informasi yang memadai dari dokter. Sebelum melakukan tindakan VL,
lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk:

Memastikan jenis presentasi.

Jumlah cairan amnion.
Kelainan kongenital.
Lokasi plasenta (ada tidaknya lilitan talipusat).
Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan

kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin.

24

Pasang intravenous line sambil dilakukan pengambilan darah untuk

pemeriksaan darah lengkap (persiapan bilamana terpaksa harus segera
dilakukan tindakan sectio caesar). Pasien diminta untuk mengosongkan
kandung kemih. (berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik).
Dalam melakukan versi luar, terdapat 4 tahapan:
1) Tahap Mobilisasi
Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari
pintu atas panggul.
Ibu tidur dalam posisi Trendelenburg ringan dengan posisi
tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut. Kandung kemih
sebaiknya kosong. Ibu tidak perlu diberi narkosis.
Perut ibu diberi bedak. Penolong berdiri di kiri menghadap ke
kaki ibu. Lakukan mobilisasi bagian terendah janin dengan meletakkan
kedua telapak tangan penolong pada pintu atas panggul dan mengangkat
bagian terendah janin keluar dari pintu atas panggul.
2) Tahap Eksentrasi
Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian
diletakkan di fossa iliaca. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah
kanan ibu, menghadap muka ibu.
3) Tahap Rotasi
Penolong mengubah posisi menghadap ke muka ibu. Satu tangan
penolong memegang bagian terendah, satu tangan memegang bagian atas
dan dengan gerakan bersamaan lakukan pemutaran sehingga janin berada
dalam presentasi yang dikehendaki. Lakukan pemutaran ke arah yang
paling rendah tahanannya (perut) atau presentasi paling dekat.
Observasi bunyi jantung janin selama 5 - 10 menit. Bila terjadi
gawat janin, janin harus segera diputar ke posisi semula. Bila pada
pemutaran terdapat tahanan, periksa bunyi jantung janin. Bila bunyi
jantung

janin

tak

teratur

dan

meningkat,

pemutaran

jangan

dilangsungkan.

25

4) Tahap Fiksasi: Memfiksasi perut ibu dengan tujuan letak janin tidak
berubah kembali.
Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu
dipasang gurita, selama satu minggu sampai kontrol ulang.

Versi Luar Dianggap Gagal

a) Ibu merasa kesakitan, versi luar harus segera dihentikan

26

b) Terjadi gawat janin, maka janin dikembalikan di posisi semula

c) Terdapat tahanan saat memutar janin
d) Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering
terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.
Komplikasi versi luar
a)
b)
c)
d)

Pada tali pusat yang terlalu pendek, dapat menyebabkan solusio plasenta
Pada tali pusat yang terlalu panjang, dapat menyebabkan lilitan tali pusat.
Ketuban pecah
Ruptur uteri

Langkah Klinik Versi Luar9

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas yang akan
melakukan tindakan medik.
Jelaskan tentang diagnosis kelainan presentasi yang terjadi dan
penatalaksanaannya dengan cara versi luar
Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung risiko, baik yang telah
diduga sebelumnya maupun tidak
Menenangkan pasien jika pasien ketakutan/ gelisah
Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan jelas tentang
penjelasan tersebut di atas
Beri kesempatan kepada pasien dan keluarganya untuk mendapat penjelasan
ulang, apabila ragu atau belum mengerti
Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan persetujuan untuk
dilakukan tindakan ini, mintalah persetujuan secara tertulis, dengan mengisi
dan menandatangani formulir yang telah disediakan
Meninjau kembali riwayat pasien dan hasil pemeriksaan
Masukkan lembar persetujuan tindakan medik yang telah diisi dan
ditandatangani ke dalam catatan medik pasien
Serahkan kembali catatan medik pasien setelah penolong memeriksa
kelengkapannya, catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi

PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN

a. Pasien
11 Ibu mengosongkan kandung kemih terlebih dahulu
1
2

Ibu berbaring dalam posisi terlentang

27

1 Kaki ditekuk pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor
3
1 Perut ibu ditaburi talk
4
b. Instrumen
a. tensimeter
b. stetoskop, monoaural stetoskop
c. talk
d. alat fiksasi perut (gurita/ stagen)
e. oksigen dengan regulator
c. Penolong
1
5

Tangan penolong dibersihkan dan dihangatkan

TINDAKAN PERTOLONGAN VERSI LUAR

Melakukan pemeriksaan ulang tekanan darah
Melakukan pemeriksaan denyut jantung janin sebelum tindakan
Melakukan pemeriksaan palpasi perut untuk menentukan letak dan presentasi
janin serta adakah kontraksi rahim
Menginstruksikan pasien agar tidakmenegangkan dinding perut, bernapas
panjang dan rileks
MOBILISASI (membebaskan bagian terendah janin dari pintu atas panggul)
Penolong berdiri di samping kiri ibu, menghadap ke arah kaki ibu
Kedua telapak tangan penolong diletakkan di PAP dan mengangkat bagian
terendah janin keluar dari PAP
EKSENTERASI (SENTRALISASI)
Penolong membawa bagian terendah janin ke tepi panggul/ fossa iliaca agar
radius pemutaran lebih pendek
Kepala janin dan bokong janin dipegang dengan cara kedua tangan penolong
diletakkan pada kepala dan bokong sedemikian rupa sehingga keempat jari-jari
tangan terletak pada satu sisi dan ibu jari pada sisi lain dari kepala dan bokong,
kemudian didekatkan satu sama lain sehingga badan janin membulat, dengan
demikian akan lebih mudah diputar
ROTASI
Sesaat sebelum melakukan rotasi, penolong mengubah posisi berdirinya yaitu
menghadap ke arah muka ibu

28

Dengan gerakan yang bersamaan dan bertahap dilakukan pemutaran sehingga

janin berada dalam presentasi kepala. Pemutaran dilakukan ke arah yang paling
rendah tahanannya (ke arah perut janin) supaya tidak terjadi defleksi kepala
atau tali pusat menunggang. Apabila tidak ada pilihan lain, pemutaran dapat
dilakukan karena presentasi yang paling dekat. Denyut jantung janin harus
dikontrol. Bila denyut jantung janin menjadi tak teratur dan meningkat,
pemutaran jangan diteruskan. Demikian pula jika ibu mengluh nyeri,
pemutaran jangan diteruskan.
Bila pemutaran selesai, penolong mendengarkan DJJ dan diobservasi selama 510 menit. Jika selama observasi terjadi gawat janin, maka janin harus segera
diputar kembali ke presentasi semula. Bila pemutaran gagal, dapat diulang
sampai 3 kali
Bila tetap gagal, dianjurkan melakukan posisi dada lutut
FIKSASI
Bila DJJ selama observasi baik, dilanjutkan dengan fiksasi janin, dpat
menggunakan gurita / stagen
Menginstruksikan ibu untuk tetap memakai gurita/ stagen setiap hari sampai
saat pemeriksaan 1 minggu kemudian
PASCA TINDAKAN
3 Awasi keadaan umum ibu
0
3 Awasi adanya keluhan nyeri, air ketuban yang keluar atau hal-hal lainnya
1
CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN
3 Cuci tangan kembali dengan sabun di bawah air mengalir
2
3 Keringkan tangan dengan handuk/ tissu bersih
3
PERAWATAN PASCA TINDAKAN
3
4
3
5
3
6
3
7

Periksa kembali tanda vital ibu, segera lakukan tindakan dari instruksi
apabila diperlukan
Catat kondisi ibu pasca tindakan dan buat laporan tindakannya di catatan
medik pasien
Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting yang memerlukan
pemantauan ketat seperti kartu gerakan-10
Memberitahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakannya telah
selesai dilaksanakan dan pasien masih perlu perawatan lanjutan

3
8

Jelaskan perawatan apa yang masih diperlukan, lama perawatan serta

segera hubungi dan laporkan kepada petugas jika ada keluhan gangguan
pasca tindakan

29

3
9

Tegaskan pada pasien dan keluarganya untuk menjalankan instruksi

perawatan dan pengobatan pasca tindakan

DAFTAR PUSTAKA

30

1. Saifuddin AB. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo.
2. Supono. 1985. Ilmu Kebidanan : Bagian Patologi. Edisi Pertama.
Palembang. Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum FK
Unsri.
3. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In:
Williams Obstetrics. 22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical
Publising Division, 509-536.
4. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from:
http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html.
5. Sastrawinata, et all. editor. 2003. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri
Patologi Edisi 2. Jakarta: EGC.
6. De Cherney, Alan H. 2003. Current Obstetric and Gynecologic
Diagnmosis and Treatment. 9thEdition. India: The McGraw Hill
Companies Inc.
7. Krishadi, Sofie R.et all. editor. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi
Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian Pertama.
Bandung. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Perjan RSHS.
8. Widjanarko, B. 2009. Versi. Fakultas Kedokteran UMJ. Available from:
http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/tindakan-obstetri-versi.html,
27 Mei 2012.
9. Husin Marifin. 1997. Modul Safe Motherhood dalam kurikulum inti
pendidikan dokter di Indonesia. Konsorsium Ilmu Kesehatan Departemen
Pendidikan dan Kebudayaan dan Departemen Kesehatan dan World Health
Organization, hal: II E-35

31