Presentasi Kasus

PRESENTASI BOKONG

Oleh : Suryani Rosida, S. Ked Lusiana Rahmayanti, S. Ked Rahmita, S. Ked Adhi MP Pulungan, S. Ked Herliana Boru Sembiring, S. Ked Pendewal, S. Ked Prasbe Agoes, S. Ked

Pembimbing :

Dr. H. M. Hatta Ansyori, SpOG(K)

BAGIAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSMH PALEMBANG 2008

HALAMAN PENGESAHAN Presentasi kasus dengan judul Presentasi Bokong 1. Suryani Rosida, S. Ked 2. Lusiana Rahmayanti, S. Ked 3. Rahmita, S. Ked 4. Adhi MP Pulungan, S. Ked 5. Herliana Boru Sembiring, S. Ked 6. Pendewal, S. Ked 7. Prasbe Agoes, S. Ked

Pembimbing: Dr. H. M. Hatta Ansyori, SpOG(K)

Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSMH Palembang.

Palembang, Juli 2008 Pembimbing,

Dr. H. M. Hatta Ansyori, SpOG(K)

BAB I REKAM MEDIS

IDENTIFIKASI Nama Umur Alamat Agama Status Pekerjaan MRS : Ny. Ngatmi : 31 tahun : : Islam : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 26 Juli 2008

ANAMNESIS Anamnesis Umum Riwayat Obstetri: G1P0A0 Hamil aterm inpartu

Riwayat Kehamilan Lalu Preeklampsi-eklampsia/hiperemesis : perdarahan post partum Penyakit-penyakit lain Riwayat kehamilan sekarang Haid Lamanya Banyaknya HPHT Taksiran persalinan Lama hamil Nafsu makan : : : : : : : : :

Miksi Defekasi Gerakan anak dirasakan Periksa hamil

: : : :

Riwayat Persalinan Dikirim oleh His mulai sejak tanggal Darah lendir sejak tanggal : : :

Rasa mengedan sejak tanggal : Ketuban belum / sudah pecah : Riwayat Perkawinan Riwayat Sosial ekonomi Riwayat gizi : : :

Anamnesis Khusus Keluhan Utama Riwayat Perjalanan Persalinan

PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi : : : :

Frekuensi pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan Sklera ikterik Gizi Payudara hiperpigmentasi Jantung Paru-paru Hati dan lien Edema pretibia Varises Refleks fisiologis Refleks patologis

: : : : : : : : : : : : : :.

Konjunctiva palpebra pucat :

Status Obstetri Pemeriksaan luar: Tanggal Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV His DJJ TBJ : : : : : : :

Pemeriksaan dalam vagina : Tanggal a. Vaginal toucher

b.

Pemeriksaan panggul

DIAGNOSA KERJA

PROGNOSIS Ibu Anak : :

PENATALAKSANAAN

Follow Up Keluhan : KU TD : : Sense : N : Status present :

T Status Obstetrikus: Pemeriksaan Luar:

RR

Pemeriksaan Dalam Vagina: Diagnosa: Penatalaksanaan:

LAPORAN PERSALINAN Tanggal pukul WIB tampak parturien ingin mengejan kuat. Pada

pemeriksaan didapatkan :

D/: T/: Pukul WIB

Pukul

WIB

Pukul

WIB

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Letak Sungsang Keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah cavum uteri. Dikenal beberapa jenis yaitu : 1. Presentasi Bokong 2. Presentasi Bokong kaki sempurna 3. Presentasi Bokong kaki tidak sempurna 4. Presentasi Kaki Letak sunsang ditemukan sekitar 2-4%, Greenhill melaporkan 4-4,5% Holland 2-3%, sedangkan Rumah Sakit dr. Pirngadi Medan terdapat 4,4 % dan Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung terdapat 4,6% Etiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan lebih kurang 32 minggu, jumlah air ketuban yang banyak sehingga memungkinkan bagi janin untuk bergerak dengan leluasa. Janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letak lintang atau letak sungsang. Namun pada kehamilan triwulan ketiga seiring dengan berkembangnya janin semakin besar sehingga air ketuban relatif berkurang, bokong akan dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan kurang bulan presentasi bokong lebih sering terjadi, sedangkan pada hamil cukup bulan dapat dipengaruhi beberapa faktor antara lain : multiparitas, hamil kembar, hidramion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Prognosis Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi dibandingkan pada letak kepala. Pada beberapa rumah sakit di Semarang, Bandung dan Medan didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 16,8% dan 29,4%. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan

10

persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul, serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Komplikasi lain yang dapat terjadi yaitu luka dan perdarahan pada kepala akibat kompresi dan dekompresi yang terjadi dengan cepat. Penatalaksanaan Mengingat bahayanya persalinan letak sungsang sebaiknya persalinan ini dihindari. Untuk itu pada pemeriksaan antenatal dan dijumpai letak sungsang maka sebaiknya dilakukan versi luar sehingga menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34-38 minggu. Dengan memperhatikan indikasi dan kontraindikasinya. Sebelumnya diperiksa denyut jantung janin dalam keadaan baik, apabila bokong telah turun, dipastikan apakah bokong dapat dikeluarkan atau tidak dari rongga panggul, jika bokong tidak dapat dikeluarkan maka versi luar tidak ada gunanya. Pada persalinan letak sungsang dibutuhkan kesabaran dan ketelitian. Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahya yang mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan mempercepat kelahiran janin. Dilakukan pemeriksaan ada tidaknya tanda-tanda untuk dilakukan seksio sesarea, antara lain kesempitan panggul, plasenta previa, atau ada tumor pada jalan lahir. Jika tidak didapatkan kelainan dan diperkirakan dapat dilahirkan pervaginam maka dilakukan pengawasan kemajuan persalinan. Untuk melahirkan presentasi bokong ada beberapa cara : 1.Persalinan pervaginam a. Persalinan Spontan secara Bracht Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri b. Manual Aid (Ekstraksi Partial) Janin dilahirkan sebagian oleh kekuatan ibu dan selanjutnya dibantu dengan tenaga penolong c. Ekstraksi Total Janin dilahirkan sepenuhnya dengan kekuatan penolong

11

2. Persalinan pervaginam Ada beberapa tahapan dalam persalinan dengan presentasi bokong, yaitu: 1. Fase lambat: yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat. Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang tidak berbahaya. 2. Fase cepat: yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oeh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. 3. Fase lambat:yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase cepat lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi, ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial. Memimpin persalinan dengan metode spontan Bracht. Cara ini merupakan cara yang paling mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma pada janin dan mengurangi kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir. Adapun teknik persalinan spontan bracht yang dilakukan pada janin yaitu dengan cara: segera setelah bokong lahir bokong dicekam secara Bracht yaitu kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari-jari lain memegang daerah panggul. Melonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior tampak di bawah simphisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan, hanya disesaikan dengan lahirnya badan bayi. Dorongan Kristeler pada fundus uteri dimulai bersamaan dengan tindakan hiperlordosis. Letakkan bayi di atas perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusui

12

anak lahir sampai pusat tak maju lagi, metode Bracht dinyatakan gagal dan bahu dapat dilahirkan secara klasik, Muler atau Lovset serta kepala bayi secara Mauriceau Untuk melahirkan bahu terdapat bebrapa metode antara lain : 1. Cara Klasik - prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada diruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada dibawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu lalu kearah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan. - kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi keatas sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati perut ibu. - bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampa pada fossa cubiti kemudian lengan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin - untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada kaki janin diganti dengan tangan kiri penolong, dan ditarik curam kebawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. - dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan - tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu lalu kearah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan. 2. Cara Muller - melahirkan bahu depan dulu dengan ekstraksi lalu melahirkan bahu dan lengan belakang. - bokong dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari diletakkan sejajar spina sakralis dan jari telunjuk pada krista iliaka serta jari lain

13

memegang paha depan. Janin ditarik securam mungkin untuk melahirkan bahu depan sampai bahu depan tampak dibawah simfisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. - setelah bahu depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secra femuro-pelviks diangkat keatas, sehingga bahu belakang lahir. Bila tidak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dikait dan dilahrirkan. Cara muller ini memiliki keuntungan karena tangan penolong tidak masuk jauh kedalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi dapat diminimalisir. 3. Cara Lovset - Prinsip persalinan Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil melakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir di simfisis. Hal ini disebabkan adanya inklinasi antar pintu panggul atas dengan sumbu panggul dan bentuk kelengkungan panggul yang kelengkungan yang depan lebih pendek dari yang belakang, sehingga bahu belakang selalu berada lebih rendah dari bahu depan. Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau (Veit-Smellie) dengan cara : - Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam jalan lahir dan jari tengah dimasukkan kedalam mulut serta jari telunjuk dan jari keempat mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin dalam posisi menunggan kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga yang lain memegang leher dari arah punggung. - Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah disertai dengan asisten melakukan ekspresi kristeller. Lalu berturut-turut lahir dagu, muka, dahi dan ubun-ubun besar maka lahirlah kepala janin.

14

Penyulit 1. Sufokasi Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini menimbulkan rangsangan bayi untuk bernapas, sehingga darah, mukosa, cairan amnion dan mekonium teraspirasi yang dapat menimbulkan sufokasi. Keluarnya sebagian badan janin juga merangsang janin untuk bernapas. 2.Asfiksia Fetalis Bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk ke panggul. 3.Kerusakan jaringan otak Trauma pada otak janin dapat terjadi karena panggul sempit, servik yang belum terbuka lengkap, kepala janin yang lahir secara mendadak sehingga dekompresii 4. Fraktur pada tulang-tulang janin Kerusakan dapat berupa : Fraktur tulang-tulang kepala Fraktur tulang humerus ketika menarik lengan Fraktur tulang klavikula ketika melahirkan bahu Paralisis brachialis Fraktur femur Dislokasi bahu Dislokasi panggul Hematoma oto-otot

Mengingat faktor penyulit pada persalinan pervaginam maka perlu dievaluasi dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin pervaginam. Jika memutuskan untuk menolong persalinan pervaginam penolong dituntu memiliki ketrampilan yang baik. Cara ekstraksi total merupakan cara persalinan dengan resiko 3 x lebih besar dari persalinan spontan. Kematian perinatal pada presentasi bokong lebih besar 5 x dibandingkan presentasi kepala. .

15

Forcep=untuk after coming head.= kelan forcep, mirip dengan kelan forcep. Bokong pervaginam=Hodge IV 1. Spontan bracht= Klo tali pusat sdh d dpn vulva= kepala sdah mask PAP, hati-hati jepitan tali pusat. Lepaskan kaki. Lepaskan bayi, biarkan menggantung, supaya kepala tidak defleksi. Ikuti jalan kelahiran bayi. 2 partial; lahirkan bahu; angulus scapula sdh di bawah simfisis. Klasik, muller, lovset. mauriceau ; jari di fossa canina. Tangan kanan narik curam ke bawah sampai subocciput lahir, tarik kepala ke arah perut ibu.

16

BAB III PERMASALAHAN 1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat? 2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

17

BAB IV ANALISA KASUS Pada tanggal 01 Oktober 2007, Ny. A berusia 22 tahun, alamat dalam kota, berkebangsaan Indonesia, pekerjaan ibu rumah tangga, datang ke RSMH dengan keluhan mau melahirkan dengan anak sungsang. Lebih kurang 7 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin kuat dan sering. Riwayat keluar darah lendir (+) 5 jam yang lalu, riwayat keluar air-air (-). Os berobat ke bidan dan diketahui anak sungsang sehingga dirujuk ke rumah sakit. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih banyak dirasakan. Os menikah satu kali dan lamanya 1 tahun. Os menars pada usia 13 tahun, dengan siklus teratur, 28 hari, lamanya 7 hari. Hari pertama haid terakhir tanggal 29 Desember 2006. Riwayat penyakit yang pernah diderita tidak ada. Riwayat operasi tidak ada,riwayat abortus tidak ada. Riwayat sosial ekonomi cukup. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/m, respirasi 20 x/m, suhu 36,8C, dan keadaan organ lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan luar obstetri didapatkan tinggi fundus uteri 3 jari dibawah procesus xipoideus (32 cm), letak janin memanjang, punggung kanan, bagian terbawah bokong yang ditandai dengan tidak dapat dirabanya bagian yang keras dan bulat, yakni kepala pada bagian bawah uterus, dan kepala teraba di fundus uteri. Detak jantung janin 140 kali/menit teratur, his dua kali dalam 10 menit lamanya 30 detik kualitas sedang, taksiran berat janin 2800 gram. Pada pemeriksaan dalam obstetri didapatkan portio dengan konsistensi lunak, posisi medial, pendataran 100%, pembukaan lengkap (10 cm), terbawah bokong, penurunan di atas spina ischiadika, penunjuk sacrum belakang. Nilai Zatuchni Andros 4. Pada pemeriksaan panggul didapatkan promontorium tidak teraba, KD >13cm, linea innominata teraba 1/3-1/3, sakrum konkaf, spina iskiadika tidak menonjol, arkus pubis >90%, dinding samping lurus, kesan panggul luas. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan hasil dalam batas normal.

18

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik-obstetri dan pemeriksaan penunjang, pasien ini didiagnosa dengan G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten, janin tunggal hidup presentasi bokong murni. Prognosis ibu dan anak adalah dubia mengingat angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul, serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Komplikasi lain yang dapat terjadi yaitu luka dan perdarahan pada kepala akibat kompresi dan dekompresi yang terjadi dengan cepat. Dari penilaian didapatkan skor Zatuchni Andros adalah 4 sehingga pada penatalaksanaannya penatalaksanaannya pasien ini direncanakan partus pervaginam dengan reevaluasi menggunakan partograf WHO untuk menilai kemajuan persalinan. Persalinan dimulai pada tanggal 01-10-2007 pukul 11.40 WIB tampak parturien ingin mengejan kuat. Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio tidak dapat dinilai, pembukaan lengkap, ketuban (-), bagian terbawah janin adalah bokong, penurunan 2/5 dibawah spina ischiadica, maka diputuskan untuk melakukan persalinan dengan pervaginam. Pukul 11.45 WIB Bokong tampak di vulva. Ketika ibu mengedan kuat, dilakukan episiotomi mediolateral 3 cm. Bokong lahir spontan dengan tenaga mengedan, tali pusat dikendorkan, ibu dipimpin mengedan 3 kali, scapula tidak tampak dibawah simfisis diputuskan untuk melakukan ekstraksi partial dengan cara lovset untuk melahirkan bahu, kepala dilahirkan secara mauriceau. Pukul 11.50 WIB lahir bayi perempuan berturut-turut dagu, hidung, dahi, dan kepala dengan BB 2550 gram dan PB 46 cm. APGAR Score 8/9 FT AGA. Pukul 11.56 WIB plasenta lahir lengkap, BP: 500 gr, PTP: 50 cm, diameter 18 x 19 cm. Setelah diyakini tidak didapatkan perpanjangan luka episiotomi. Luka epsiotomi dijahit secara jelujur dan terputus dengan chromic catgut 2-0.

19

BAB IV KESIMPULAN
1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaaan luar, inspekulo, pemeriksaaan penunjang. 2. Berdasarkan dari hasil perhitungan Zatuchni-Andros Score (4) yang setelah direevaluasi mengalami kemajuan, primigravida muda, berat janin sedang 2550 gram, kesan panggul yang luas, maka penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu persalinan pervaginam.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin A.B. Modul safe motherhood dalam Kurikulum Inti Pendidikan Dokter di Indonesia. 1997 2. Angsar M.D Persalinan Sungsang dalam Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi pertama. Yayasan Bina Pustaka, 2000. Jakarta. 3. Mortooesodo S. Distosia karena Kelainan Letak serta Bentuk Janin dalam Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka, 1999. Jakarta.

21