BAB I

PENDAHULUAN

Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang

dengan kepala di fundus dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Tipe dari
presentasi bokong yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi,
Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ektensi,
Incomplete breech (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi
kaki.

Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki

resiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Presentasi bokong terjadi
dalam 3-4% dari seluruh persalinan. Presentasi bokong merupakan malpresentasi
yang paling sering dijumpai.

Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong,

diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong
jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan
multigravida disbanding dengan primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan
panggul ibu maka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit,
dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul.

Presentasi bokong tentunya dapat mempengaruhi proses persalinan. Jika yang

terjadi adalah presentasi bokong murni, maka persalinan normal masih relative
mudah pada multipara. Sedangkan jika yang terjadi adalah presentasi kaki, pada saat
ketuban pecah spontan mungkin saja tali pusat ikut keluar (prolapses tali pusat), jika
tidak segera dilakukan persalinan, janin mungkin tidak diselamatkan, untuk
mencegahnya persalinan dapat dilakukan dengan section caesaria.

1
 Prolaps tali pusat adalah tali pusat berada disamping atau melewati bagian
terendah janin di dalam jalan lahir setelah ketubah pecah. Prolaps tali pusat
merupakan komplikasi yang jarang terjadi, kurang dari 1 per 200 kelahiran, tetapi
dapat mengakibatkan tingginya kematian janin. Oleh karena itu, diperlukan keputusan
yang matang dan pengelolaan segera.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Presentasi Bokong

2.1.1 Definisi
Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan
bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan
insiden 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan
cukup bulan (> 37 minggu). Presentasi bokong merupakan
malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan
28 minggu, kejadian presentasi bokong sekitar 25-30% dan sebagian
besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur 34
minggu. Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi
terdapat beberapa faktor risiko selain prematuritas, yaitu abnormalitas
sturuktural uterus, polihidramnion, plasenta previa, multiparitas,
mioma uteri, kehamilan multiple, anomali janin (anensefali,
hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong sebelumnya. 1

2.1.2 Etiologi 2
1) Dari sudut ibu
 Keadaan rahim (rahim arkuatus, septum pada rahim, uterus
dupleks, mioma bersama kehamilan)
 Keadaan plasenta (plesenta letak rendah, plasenta previa)
 Kedaan jalan lahir (kesempitan panggul, deformitas tulang
 panggul, terdapat tumor menghalangi jalan lahir).
2) Dari sudut Janin
 Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat

3
  Hidrosefalus, Anensefalus
 Kehamilan kembar, Prematuritas
 Hidramnion, Oligohidramnion .

2.1.3 Klasifikasi Presentasi Bokong1

Berdasarkan bagian terbawah janin presentasi bokong dapat dibagi

menjadi :

Gambar 2.1 Klasifikasi Presentasi Bokong.

1) Presentasi bokong murni (frank breech)

Yaitu bagian kaki dari janin mengalami fleksi total di bagian
bokong dan ekstensi total dibagian lutut. Telapak kaki berada
paling dekat dengan kepala dan bokong menempati segmen bawah
uterus. Keadaan ini merupakan 60-70% dari semua janin dengan
presentasi bokong. Resiko dari disporsosi fetal-pelvis dan prolapse
plasenta paling rendah pada presentasi bokong tipe ini.

4
 2) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)
Yaitu bagian bokong dan lutut dalam keadaan fleksi total sehingga
bagian kaki yang menempati pelvis. Keadaan ini merupakan 10-
30% dari semua janin dengan presentasi bokong.seri
3) Presentasi bokong kaki tidak sempurna (Incomplet Breech)
Yaitu letak sungsang dimana hanya satu kaki di samping bokong,
sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Keadaan ini
merupakan 5-10% dari semua janin dengan presentasi bokong
dimana sering didapatkan prolapse dari tali pusat dan tingkat
morbiditas dan mortalitas janin paling tinggi pada presentase
bokong tipe ini.
4) Flooting breech
Satu atau kedua kaki menjadi bagian presentasi karena baik
pinggul atau lutut tidak sepenuhnya fleksi. Bedanya dengan
Complete Breech kaki lebih rendah dari bokong.

2.1.4 Patofisiologi pada Presentasi Bokong

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin

terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih
32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga
memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak
sungsang atau letak lintang .

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat

dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Bokong dengan kedua
tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa
untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan
kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.

5
 Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum
cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada
kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam
presentasi kepala. Presentasi bokong yang menetap dapat disebabkan
oleh abnormalitas dari bayi, volume cairan amnion, lokasi plasenta,
kelainan uterus, tonus otot uterus yang lemah dan prematuritas.

2.1.5 Diagnosis Presentasi Bokong

Dalam anamnesis mungkin dikemukakan bahwa terasa sesak pada
abdomen bagian atas akibat sering terdorongnya kepala dari gerakan kaki
janin. Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi
abdomen. Maneuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan
perawatan antenatal bila Usia kehamilan ≤34 minggu. Untuk memastikan
apabila masih terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan
periksa dalam vagina atau pemeriksaan ultrasonografi. 3
A. Pemeriksaan Dalam (Vaginal Touches)
Pada presentasi bokong murni, kedua tuberositas iskiadikus, sakrum
maupun anus biasanya teraba, dan setelah terjadi penurunan lebih
lanjut, genitalia eksterna dapat dikenali. Pada presentasi bokong
sempurna kaki dapat diraba disebelah bokong, sedangkan pada
presentasi kaki, kaki kanan atau kaki kiri dapat ditentukan berdasarkan
hubungannya dengan ibu jari kaki. Ketika bokong lebih turun lebih jauh
dari panggul, genitalia dapat diraba.16
B. Pemeriksaan Ultrasonografi
Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko
pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air
ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan
hiperekstensi kepala, kelainan kongenital. Berat janin dapat
diperkirakan secara ultrasonografis berdasarkan ukuran diameter
biparietal, lingkar kepala, lingkar perut dan panjang tulang femur.
Gambaran ultrasonografi tentang ekstremitas bawah dapat memberikan
informasi tentang jenis presentasi bokong.3

6
2.1.6 Jenis-Jenis Persalinan Bokong
- Indikasi persalinan pervaginam pada presentasi bokong:
1. Janin tunggal
2. Presentasi bokong murni
3. Taksiran berat janin 2000 – 3500 gram
4. Pelvimetri adekuat (radiologik)
5. Tenaga penolong terampil
6. Tersedia fasilitas kamar operasi
7. Tidak ditemukan adanya tanda – tanda indikasi sectio caesaria
untuk ibu dan bayi10
- Indikasi operasi pada presentasi bokong:
1. Janin besar
2. Ukuran pelvis tidak adekuat
3. Hiperekstensi kepala
4. Disfungsi uterus
5. Footling presentation
6. Prematur dengan ibu dalam keadaan inpartu
7. IUGR
8. Riwayat kematian perinatal karena trauma lahir10

Prinsip dasar persalinan sungsang :

1. Persalinan pervaginam
a. Persalinan spontan atau Bracht
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
b. Manual aid atau partial breech extraction
Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan
sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c. Ekstraksi sungsang atau total breech extraction

7
 Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

2. Persalinan perabdominam (sectio caesaria)

Prosedur persalinan sungsang :
1. Tahap lambat tahapan persalinan dari bokong sampai
umbilikus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak
terdapat hal – hal yang membahayakan jalannya persalinan.
Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya
persalinan.
2. Tahap cepat tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 – 2
kali kontraksi uterus) fase ini sudah harus berakhir. Pada fase
ini, tali pusat berada diantara kepala janin dengan PAP
sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin.
3. Tahap lambat kedua tahapan persalinan dari mulut sampai
seluruh kepala
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa –
gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada
presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi
kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

8
Gambar. 2.2 Prodedur persalinan sungsang.

Gambar 2.3 prosedur persalinan sungsang

9
 Gambar 2.4 prosedur persalinan sungsang.

Teknik persalinan sungsang Bracht

1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva, saat
bokong mulai membuka vulva, disuntikkan 2 – 5 unit okitosin
intramuskulus. Dilakukan episiotomi.
3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkeram dengan cara Bracht,
yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan
jari – jari lain memegang panggul.
4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan
terlebih dahulu.
5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi
gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu,
gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan
dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi kristeller.
Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat
diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan
menghindari ruang kosong antara fundus uteri dan kepala janin
sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.
6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut – turut lahir pusar, perut, bahu,
lengan, dagu, mulut dan akhrinya seluruh kepala.
7. Janin yang baru lahir diletakkan di perut ibu.

10
 Gambar 2.5 Metode Bracht.

Keuntungan :
 Tangan penolong tidak masuk ke jalan lahir sehingga
mengurangi infeksi
 Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma
pada janin
Kerugian :
 Terjadi kegagalan sebanyak 5 – 10% jika panggul sempit, janin
besar, jalan lahir kaki, misalnya primigravida lengan
menjungkit atau menunjuk.

Teknik persalinan sungsang Burns – Marshall

Prinsipnya sama dengan cara Bracht, dan merupakan metode
persalinan bokong spontan. Caranya ialah penolong menunggu dengan
seksama sampai badan bayi lahir spontan, lalu perputaran untuk
melahirkan kepala bayi didukung dengan memegang kedua telapak kaki
bayi dengan satu tangan dan melakukan hiperlordosis tubuh janin ke perut
ibu dan membiarkan dengan perlahan kepala janin dilahirkan.

11
 Gambar 2.6 Metode Burns – Marshall.

Prosedur manual aid (partial breech extraction)

Indikasi jika persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya
terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.

Tahapan :
1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu
sendiri
2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara
klasik (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.
3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid
and Martin Winctel, Prague terbalik, Cunam piper.

Melahirkan bahu dan lengan

a. Cara klasik
1. Prinsip – prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena
lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru
kemudian melahirkan lengan depan di bawah simfisis, tetapi jika
lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi
lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah
belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.

12
 2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin
sehingga perut janin mendekati perut ibu.
3. Bersamaan dengan itu, tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam
jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu
janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan
dengan gerakan seolah – olah lengan bawah mengusap muka janin.
4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki
janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke
bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi
lengan belakang. Gelang bahu yang sudah lahir dicengkeram
dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua
ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan
sumbu badan janin sedang jari – jari lain mencengkeram dada.
Putaran diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan
terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang
sama.

Gambar 2.7 metode klasik.11

13
b. Cara Mueller
Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan
ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan
belakang.
1. Bokong janin dipegang secara femuro – pelviks, yaitu kedua
ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari
telunjuk pada crista illiaca dan jari – jari lain mencengkeram paha
bagian depan. Badan janin ditarik curam kebawah sejauh mungkin
sampai bahu depan tampak dibawah simfisis, dan lengan depan
dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.
2. Setelah bahu depan dan lengan lahir, maka badan janin yang
masih dipegang secara femuro – pelviks ditarik ke atas sampai bahu
ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya,
maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah
dengan kedua jari penolong.

Gambar 2.8 cara Mueller

c. Cara Louvset

14
 Prinsipnya : Memutar badan janin 180o sambil dilakukan traksi ke
bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di
belakang akhirnya lahir dibawah simfisis.
Badan janin dipegang secara femuro – pelviks dan sambil
dilakukan traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah
lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan.
Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke
arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya
bolak balik sehingga bahu belakang tampak dibawah simfisis
dan lengan dapat dilahirkan.

Gambar 2.9 cara louvset.

Melahirkan Kepala
a. Cara Mauriceau (Veit – Smellie)
1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke
dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk dan jari ke-4 mencengkeram fossa kanina, sedangkan jari
lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan
bawah penolong, seolah – olah janin menunggang kuda. Jari
telunjuk dan jari ke-3 penolong yang lain mencengkeram leher
janin dari arah punggung.

15
 2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah
sambil seorang asisten melakukan ekspresikristeller. Tenaga
tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang
mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput
tampak dibawah simfisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan
suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut – turut lahir
dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun – ubun besar dan akhirnya
lahir seluruh kepala janin.

Gambar 2.10 cara mauriceau.9

b. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan bila kepala masih tinggi, sehingga jari penolong
tidak bisa dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong
mencengkeram leher janin dari arah depan dan belakang. Kedua
tangan penolong menarik bahu curam kebawah dan bersamaan
dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin ke arah bawah.
Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan trauma yang berat
pada sumsum tulang di daerah leher.

c. Cara Prague terbalik

16
 Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun – ubun kecil berada di
belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simfisis. Satu
tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin
diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain
memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik ke atas
bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin
mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin
dapat dilahirkan.

Gambar 2.11 cara prague terbalik9

d. Cara cunam piper
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan
pemasangan dengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini
cunam dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha
belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simfisis, maka cunam
dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut
– turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala
lahir.

17
 Gambar 2.12 cara cunam piper.9

Ekstraksi Janin dengan Letak Sungsang

Teknik Ekstraksi Kaki
1. Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan
menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan
abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi
fleksi.
2. Tangan yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki
bawah fleksi, pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari
ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
3. Kedua ibu jari memegang belakang betis janin sejajar sumbu panjang
betis, dan jari – jari lain di depan betis, kaki ditarik curam ke bawah
sampai pangkal paha lahir.
4. Pangkal paha dipegang setinggi mungkin dengan kedua ibu jari di
belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari – jari lain di depan
paha.
5. Pangkal paha ditarik curam kebawah sampai trochanter depan lahir.
Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas
sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong lahir.

18
6. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai
teknik pegangan femuro – pelviks, badan janin ditarik curam kebawah
sampai pusat lahir.
7. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara
persalinan yang sama seperti manual aid.

Teknik Ekstraksi Bokong

1. Ekstraksi bokong dikerjakan bila letak sungsang adalah letak bokong
murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul,
sehingga sukar untuk menurunkan kaki.
2. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin
dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha
depan.
3. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke
bawah, sehingga trochanter tampak dibawah simfisis, maka jari
telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik
curam kebawah sampai bokong lahir.
4. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro – pelviks,
kemudian janin dilahirkan dengan cara manual aid.

Gambar 2.13 ekstraksi bokong

Penyulit :
1. Sufokasi

19
 Bila sebagian besar badan janin sudah lahir, terjadi pengecilan rahim,
sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia
janin. Keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah,
mukus, cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat
menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada di
luar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin
bernapas.

2. Asfiksia fetalis
Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang
menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi dengan bahaya
terjepitnya tali pusat pada waktu masuk panggul (fase cepat).
3. Kerusakan jaringan otak
Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit,
serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan
secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.
4. Fraktur pada tulang – tulang janin
Kerusakan pada tulang janin dapat berupa :
a. Fraktur tulang – tulang kepala
b. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang
menjungkit
c. Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar
d. Paralisis brachialis
e. Fraktur femur
f. Dislokasi bahu
g. Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang
sangat ekstensi
h. Hematoma otot – otot

20
Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam

Persalinan letak sungsang dengan sectio caesaria sudah tentu

merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan
bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang
sangat berarti bagi janin yang gejala – gejalanya akan tampak baik pada
waktu persalinan maupun baru dikemudian hari. Menurut Saifuddin
(2011) sectio ceaesaria lebih aman dan direkomendasikan pada:

1) Presentasi kaki ganda

2) Panggul sempit
3) Bekas sectio ceaesaria dengan indikasi disproporsi
4) sefalopelvik
5) Kepala hiperekstensi atau defleksi
6) Janin sangat besar
7) Plasenta previa
8) Keterlambatan penurunan bokong setelah pembukaan
9) lengkap
10) Primigravida.

Skor Zatuchni Andros

Merupakan suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah
persalinan presentasi bokong dapat dilahirkan pervaginam atau
perabdominam.

Keterangan 0 1 2
Paritas Primi Multi -
Masa gestasi >39 minggu 38 minggu < 37 minggu
TBJ > 3130 3629 – 3176 < 3176
Riwayat presbo - 1x 2x
Station - 3 cm - 2 cm - 1 / lebih

21
 pendek
Pembukaan < 2 cm 3 cm > 4 cm

Keterangan :
< 4 : sectio caesaria
4 : re-evaluasi
> 4 : pervaginam

2.1.7 Komplikasi
1. Komplikasi maternal
Komplikasi maternal terjadi akibat berbagai manuver yang
dilakukan pada jalan lahir untuk mengeluarkan bagian – bagian
bayi berisiko menyebabkan infeksi. Manuver intrauterin, dan
dikeluarkannya kepala bayi melalui serviks yang belum terdilatasi
penuh mempunyai risiko ruptur uteri, laserasi serviks atau
keduanya.
2. Komplikasi fetus
Fraktur umum terjadi pada ekstraksi yang sulit, melibatkan
clavicula, humerus dan femur. Fraktur depresi cranium, dan
bahkan fraktur leher dapat terjadi jika kepala bayi ditarik dengan
cepat melewati pelvis yang sedang berkontraksi. Hematoma
musculus sternocleidomastoideus dapat terjadi dan menghilang
spontan. Paralisis bahu akibat cedera pleksus brachialis dapat
timbul sebagai akibat hiperekstensi leher atau tekanan berlebihan
pada pleksus brachialis sewaktu membebaskan lengan. Persalinan

22
 yang terlambat dapat menyebabkan asfiksia dan sufokasi darah,
lendir dan mekonium pada jalan lahir. Pada bayi preterm,
perbedaan ukuran kepala dan bokong lebih besar, sehingga
ekstremitas bawah dan bokong dapat lewat, tetapi serviks tidak
akan berdilatasi secara adekuat untuk melewatkan kepala. Head
entrapment pada after coming head dapat terjadi karena kepala
melewati panggul dalam waktu lebih singkat sehingga tidak terjadi
moulage kepala dan pembukaan tidak lengkap. Insidensinya
sekitar 8 : 1000 persalinan. Nuchal arm, yaitu terjepitnya lengan di
belakang leher ditemukan pada 6% kasus dan meningkatnya angka
mortalitas. Prolaps tali pusat meningkat frekuensinya bila fetus
kecil atau presentasi bukan frank breech (footling 15%
dancomplete breech 5%). Soernes dan Bakke (1986) menyatakan
bahwa tali pusat pada presentasi bokong lebih pendek
dibandingkan dengan presentasi kepala. Spellacy & associates
(1966) menyatakan bahwa lilitan tali pusat lebih sering terjadi pada
letak sungsang. Hiperekstensi yaitu sudut antara geraham dan
vertebrae > 105o dapat menimbulkan trauma medulla spinalis dan
robekan tentorium cerebri.

2.1.8 Prognosis
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang
kepala, morbiditas dan mortalitas ibu dan atau anak pada
persalinan sungsang pervaginam lebih besar.
Morbiditas maternal : lebih tingginya frekuensi persalinan operatif
pada presentasi sungsang termasuk sectio caesaria menyebabkan
peningkatan morbiditas ibu antara lain :
1. Morbiditas infeksi
2. Ruptura uteri
3. Laserasi serviks

23
 4. Luka episiotomi yang meluas
5. Atonia uteri akibat penggunaan analgesik, sehingga terjadi
perdarahan pasca persalinan.

Morbiditas dan mortalitas perinatal : lebih tinggi dibandingkan

pada presentasi belakang kepala (vertex).

Trauma persalinan :

- Fraktur humerus dan clavicula

- Cedera pada muskulus sternocleidomastoideus
- Paralisis tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat
melahirkan bahu
-

Mortalitas perinatal terutama akibat :

 Persalinan preterm
 Asfiksia intrapartum (janin sudah berusaha bernafas saat kepala
masih berada dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh
janin sudah berada diluar jalan lahir sehingga menimbulkan
refleks bernafas pada janin).

Prognosis untuk persalinan dengan presentasi bokong adalah :

1) Bagi ibu
Robekan pada perineum mungkin akan lebih besar karena
dilakukan tindakan khusus, selain itu ketuban lebih cepat pecah
dan partus lebih lama sehingga akan mudah terkena infeksi.
Bila terjadi persalinan spontan prognosis ibu baik. Laserasi
tractus genitalis dan perdarahan dapat terjadi karena persalinan
yang terlalu cepat dan dipaksakan melalui panggul yang terlalu
kecil atau melalui bagian-bagian lunak yang belum terbuka.

24
 2) Bagi bayi
Prognosis tidak begitu baik kerena adanya gangguan
peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah
perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak
bisa menderita asfiksia. Oleh sebab itu setelah janin lahir
sampai umbilicus, janin keseluruhan harus lahir dalam waktu
8 menit.

2.2.1 Komplikasi
1.    Pada Ibu
Dapat menyebabkan infeksi intra partum, pecahnya ketuban
menyebabkan bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion
dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi
bakterimia dan sepsis pada ibu dan janin. Sedangkan pemeriksaan
serviks dengan jari tangan akan memasukkan bakteri vagina
kedalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama persalinan,
terutama apabila dicurigai terjadi distosia. Infeksi merupakan
bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus
lama.
2.    Pada janin
a.    Gawat janin
Gawat janin adalah keadaan atau reaksiketika janin tidak
memperoleh oksigen yang cukup.
Gawat janin dapat diketahui dari tanda-tanda berikut:
1) Frekuensi bunyi jantung janin kurang dari 120 x / menit atau
lebih dari 160 x / menit.

25
 2) Berkurangnya gerakan janin (janin normal bergerak lebih dari
10 x / hari).
3) Adanya air ketuban bercampur mekonium, warna
kehijauan(jika bayi lahir dengan letak kepala).
b.    Cerebral palsy adalah gangguan yang mempengaruhi otot, gerakan,
dan ketrampilan motorik (kemmpuan untuk bergerak dalam cara
yang terkoordinasidan terarah)akibat dari rusaknya otak karena
trauma lahir atau patologi intrauterin.

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

A. Identifikasi Pasien
Nama Pasien : Ny. I
Usia : 17 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Petaling RT/RW 08/02 Mariana
No. RM : 64-63-60
MRS : 17 Maret 2021, pukul 07.20 WIB

B. Identifikasi Suami
Nama Suami : Tn. M

26
 Usia : 19 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh

3.2 Anamnesis
Dilakukan anamnesis pada tanggal 17 Maret 2021, pukul 07.30 WIB
A. Keluhan Utama
Ibu hamil cukup bulan mengeluh perut terasa mules yang menjalar ke
pinggang dan rasa ingin melahirkan sejak 2 jam yang lalu.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan mules yang menjalar kepinggang
seperti mau melahirkan semakin lama semakin kuat sejak ±2 jam
sebelum masuk rumah sakit. Perut mules disertai dengan keluar darah
dan lendir. Pasien menyangkal keluar air-air.
Pasien mengatakan bahwa setiap bulan memeriksakan kandungan nya
ke klinik dan puskesmas, dari hasil usg terakhir dikatakan posisi bayi
sungsang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit jantung (-) Hipertensi (-)
Penyakit Ginjal (-) Diabetes mellitus (-)
Asma (-) Tuberkulosis (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit jantung (-) Hipertensi (-)
Penyakit Ginjal (-) Diabetes mellitus (-)

27
 Asma (-) Tuberkulosis (-)

E. Riwayat Menstruasi
Usia haid Pertama : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 5-7hari
Keluhan saat haid :-
HPHT : 20 Juni 2020
TP : 27 Maret 2021

F. Riwayat Perkawinan
Lama Pernikahan : 1 tahun 3 bulan
Usia Menikah : 16 tahun

G. Riwayat Kontrasepsi
Tidak menggunakan kontrasepsi

H. Riwayat ANC
OS melakukan ANC setiap bulan di klinik dan puskesmas

I. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Hamil ini

3.3 Pemeriksaan Fisik

Dilakukan di ponek jam 07. 30 wib
A. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

28
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu Tubuh : 36,8oC
Berat Badan Sebelum Hamil : 58 kg
Berat Badan Saat Hamil : 66 kg
Tinggi Badan : 150 cm

B. Status General
Kepala : Normocephali
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Polip (-/-)
Thoraks : BJ I/II Normal (+), reguler, murmur (-),gallop
(-)
Paru : Vesikuler (+/+), ronchii (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Sesuai status obstetric
Ekstremitas : Akral hangat, edema pretibial dan dorsum pedis
(-/-), CRT < 2 detik

C. Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Leopold I : Teraba bagian bulat, keras, mudah digerakkan, melenting
(kepala) TFU 30 cm, 2 jari di bawah processus
xyphoideus,
Leopold II : Teraba bagian memanjang, keras datar seperti papan di
kanan (punggung janin) dan teraba bagian lunak bagian

29
 yang kecil-kecil, bagian ekstremitas di kiri (ekstremitas
janin)
Leopold III : Teraba bagian lunak, tidak mudah digerakkan dan tidak
melenting teraba bokong
Leopold IV : Konvergen
HIS : 3x/10'/30''
DJJ : 141 x/menit

Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher:
- Konsistensi portio : lunak
- Posisi Portio : medial
- Pembukaan : 3 cm
- Selaput ketuban : utuh
- Penurunan : Hodge I

3.4 Diagnosis awal

G1P0A0 hamil aterm inpartu kala 1 fase laten dengan Janin Tunggal Hidup
Presentasi Bokong

3.5 Tatalaksana awal

- Observasi keadaan umum, TVI, dan DJJ, HIS
- Rencana pemeriksaan penunjang laboratorium (pemeriksaan darah lengkap
dan urin rutin)
- Rapid Test
- Terapi medikamentosa:
 IVFD RL gtt 20x/menit
 Rencana SC elektif pukul 08.00 wib

30
3.6 Followup Pre SC
Tanggal/Jam S O A P

17 Maret, Mulas ingin Pemeriksaan fisik: G1P0A0 -Observasi KU, TVI, DJJ,
pukul 07.30 melahirkan Keadaan umum : baik hamil aterm HIS
wib Kesadaran :compos inpartu janin -Rencana pemeriksaan
mentis tunggal penunjang laboratorium
Tanda tanda vital: hidup (pemeriksaan darah
presentasi lengkap dan urin rutin)
- TD: 110/70 mmHg
bokong -Rapid Test
- RR : 20x/menit
-IVFD RL gtt 20x/m
- P : 84x/menit
-Rencana SC elektif
- S: 36,5oC
tanggal 17 Maret 2021
Pemeriksaan luar
pukul 08.00 wib
DJJ: 141x/menit
Pemeriksaan dalam
pembukaan 3 cm,
ketuban (+)

31
3.7 Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Maret 2021.

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 10,7 g/dL 12,0-16,0 g/dL
Hematokrit 32,7 37,0-47,0 d/dL

Hitung Jenis
Eosinofil 0,7 % 1-3
Basofil 0.3 % 0-1
Neutrofil 69,0% 40-60
Limfosit 24,2% 20-50
Monosit 5,8 % 2-8
LED 79 mm/jam <20 mm/jam

URIN
Urin Rutin
Makroskopis

32
 Warna Kuning Kuning
Jernih Jernih
Kejernihan
Berat Jenis 1,015 1,005-1,030
Ph 7,0 4,5-7,5
Protein Urin Negatif Negatif
Glukosa Urin Negatif Negatif

3.8 Diagnosis Kerja

G1P0A0 hamil aterm inpartu kala 1 fase laten Janin Tunggal Hidup Presentasi
Bokong

3.9 Laporan Operasi

- Tanggal operasi : 17 Maret 2021

- Operasi dimulai pukul 08.00 wib
- Dilakukan anestesi spinal
- Dilakukan tindakan aseptic antiseptic
- Insisi tiap lapisan abdomen
- Bayi lahir : Perempuan , berat badan 2870 gram dan panjang badan 49 cm .
apgar score 8/9 (pukul: 08.30 wib)
- Lahir plasenta pukul: 08.35 wib
- Dilakukan jahit uterus- tiap lapisan abdomen sampai ke kutis
- Operasi selesai pukul: 09.00 wib
- Diagnosis pasca bedah: P1A0 Post SC a/i Presentasi Bokong
- Tindakan: section caesarea transperitonealis

33
3.10 Follow Up Post SC

Tanggal/Jam S O A P
18 Maret 2021 Nyeri bekas KU : Baik P1AO post SC -Observasi KU,TVI
07.00 WIB operasi TD : 120/80 hari ke-1 a/I -IVFD RL 500 cc gtt 20
mmHg presentasi x/menit
N : 83x/menit bokong - cek Hb post operasi
RR : 21x/menit - diet TKTP
T: 36,5°C - Mobilisasi bertahap
TFU: 2 jari bawah Th/
pusat -Ceftriaxone 2x1 gram/ iv (skin
Lochia rubra: (+) test)
-Metronidazole 3x500 mg/
kocor
-Cefadroxil 2x500mg/oral
-Asam tranexsamat 3x1 iv
-Tramadol 3x50 mg /iv
-Asam Mefenamat 3x 500 mg
-Inbion 1x1 /oral

18 Maret 2021 Nyeri pada KU : Baik P1AO post SC -Observasi KU,TVI dan
07.00 WIB luka bekas Sens : Compos hari ke-2 a/I perdarahan
operasi mentis presentasi -aff infus bila injeksi habis
TD : 110/80 bokong -aff kateter
mmHg - diet tktp

34
 N : 73x/menit -Mobilisasi bertahap
RR : 21x/menit -Asi on demand
T: 36,7°C Terapi oral
TFU: 2 jari bawah -Cefadroxil 2x500mg/oral
pusat -Asam Mefenamat 3x 500 mg
Lochia rubra: (+) -Inbion 1x1 /oral

19 Maret 2021 Nyeri pada KU : Baik P1AO post SC - Mobilisasi bertahap

07.00 WIB luka post SC Sens : Compos hari ke-3 a/I - ASI on demand
mentis presentasi bokong - diet tktp
TD : 110/70 - Ganti opsite (+)
mmHg - Rencana pulang
N : 80x/menit Terapi oral
RR : 20x/menit -Cefadroxil 2x500mg/oral
T: 36,5°C -Asam Mefenamat 3x 500 mg
-TFU: 3 jari -Inbion 1x1 /oral
bawah pusat.
Lochia Rubra (+)

35
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar ?

Pada kasus ini dilaporkan seorang pasien usia 17 tahun datang ke PONEK RSMP
pada tanggal 17 Maret 2021 pukul 07.20 WIB dengan diagnosa G1P0A0 hamil aterm
inpartu kala 1 fase laten janin tunggal hidup presentasi bokong.
Berdasarkan anamnesa, Pasien datang dengan keluhan mules yang menjalar
kepinggang seperti mau melahirkan semakin lama semakin kuat sejak ±2 jam
sebelum masuk rumah sakit. Perut mules disertai dengan keluar darah dan lendir.
Pasien menyangkal keluar air-air.
Pasien mengatakan bahwa setiap bulan memeriksakan kandungan nya ke
klinik dan puskesmas, dari hasil usg terakhir dikatakan posisi bayi sungsang.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
82 x/menit, laju pernapasan 20 x/menit, suhu tubuh 36,5oC, berat badan 66 kg,
tinggi badan150 cm.
Dari pemeriksaan luar leopold I teraba bagian bulat, keras, mudah
digerakkan, melenting (kepala) TFU 30 cm, 2 jari di bawah processus
xyphoideus, leopold II teraba bagian memanjang, keras datar seperti papan di
kanan (punggung janin) dan teraba bagian lunak bagian yang kecil-kecil, bagian
ekstremitas di kiri (ekstremitas janin), leopold III: teraba bagian lunak, tidak
mudah digerakkan dan tidak melenting teraba bokong, leopold IV konvergen,
HIS 3x/10'/30'', DJJ didapatkan 141x/menit.

36
 Pada status tertulis G1P0A0 Hamil aterm inpartu kala I fase laten Janin
Tunggal Hidup presentasi bokong. Jika ditinjau dari segi penulisan diagnosis
obstetri pada pasien ini sudah tepat, dimana diawali dengan diagnosis ibu yang
terdiri dari diagnosis kehamilan, persalinan lalu diikuti dengan diagnosis janin
dan riwayat penyakit penyerta.

Presentasi bokong adalah presentasi janin dalam uterus terutama bokong

janin lebih dulu memasuki rongga panggul, terletak memanjang dengan kepala di
fundus uteri dan bokong berada di bawah kavum uteri. Risiko janin dalam hal
kematian perinatal cukup besar dalam persalinan bokong pervaginam. Dua per
tiga kematian ini adalah hasil dari kelainan bawaan atau infeksi dan satu per tiga
dari trauma dan asfiksia.10 Presentasi bokong adalah janin letak memanjang
dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya.
Penyebabnya belum diketahui namun dapat disebakan dari faktor ibu dan juga
faktor janin.

Bayi lahir jenis kelamin Perempuan, berat Bayi Lahir 2870 PB 49 cm.
Bayi yang lahir termasuk kategori berat bayi normal, dimana berat bayi lahir
normal apabila didapatkan berat 2500- 4000 gram. Menurut masa gestasinya bayi
tersebut sesuai untuk masa kehamilannya (SMK).

4.2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah adekuat ?

Secara keseluruhan tatalaksana yang diberikan sudah adekuat. Pasien hamil
aterm dengan Presentasi bokong datang ke PONEK RSMP mengeluh mules-
mules seperti ingin melahirkan. Bukaan 3 cm. Tatalaksana awal yang diberikan
berupa IVFD RL gtt 20x/menit dan direncanakan sc . Tatalaksana awal dan
lanjutan pada pasien ini sudah tepat dengan mengobservasi KU, TVI, DJJ, HIS
pemberian cairan.

Pada Post SC pasien mendapatkan tatalaksana berupa antibiotik Ceftriaxone

2x1 gr (IV) skin test. Tatalaksana pada pasien sudah tepat pemberian antibiotic
Ceftriaxone merupakan antibiotik spektrum luas yang termasuk ke dalam

37
golongan obat sefalosporin. Hal ini sesuai teori bahwa pemberian antibiotik
profilaksis digunakan untuk mencegah terjadinya infeksi. Ceftriaxone yang
merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga yang merupakan antibiotik
spectrum luas yang tujuan nya diberikan untuk antibiotik profilaksis yang
memiliki sensitivitas terhadap bakteri gram negative maupun positif.

Pada post SC hari ke-1 pasien mendapatkan Cefadroxil 3x100 mg/oral,

asam mefenamat 3 x 500 mg dan Inbion 1x1 tab. Tatalaksana yang diberikan
pada hari pertama post SC sudah adekuat pemberian antibiotik digunakan untuk
profilaksis terjadinya infeksi. Pasien mengeluh nyeri pada luka post SC sehingga
mendapatkan tatalaksana asam mefenamat. Asam mefenamat merupakan
analgetik anti-inflamasi non-steroid (NSAID) yang berfungsi menghambat enzim
yang memproduksi prostaglandin. Prostaglandin adalah senyawa yang dilepaskan
oleh tubuh dan menyebabkan rasa sakit dan reaksi peradangan. Pemberian
suplemen inbion membantu memenuhi kebutuhan kekurangan zat besi selama
masa menyusui dan mencegah anemia.

Pada hari kedua post SC pasien tetap mendapatkan pengobatan yang sama
yaitu antibiotik dan analgetik. Pada hari kedua sudah dilepas kateter dan infus
dan dilakukan diet tinggi karbohidrat tinggi protein serta dilakukan mobilisasi
bertahap pada pasien dan direncanakan untuk pulang setelah keadaan stabil.

38
 BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1. Simpulan

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan terapi

yang diberikan dapat disimpulkan bahwa:

1. Presentasi bokong adalah presentasi janin dalam uterus terutama bokong janin
lebih dulu memasuki rongga panggul, terletak memanjang dengan kepala di
fundus uteri dan bokong berada di bawah kavum.
2. G1P0A0 hamil aterm inpartu kala 1 fase laten dengan Janin Tunggal Hidup
Presentasi Bokong
Diagnosis pada pasien ini sudah tepat dimana diawali dengan diagnosis ibu
yang terdiri dari diagnosis kehamilan, persalinan lalu diikuti dengan diagnosis
janin dan riwayat penyakit penyerta.
3. Penanganan yang dilakukan terhadap pasien sesuai dengan teori mengenai
Presentasi Bokong

5.1. Saran

Berdasarkan uraian tersebut, dapat disimpulkan bahwa:

1. Untuk dapat menegakkan diagnosis dengan tepat diperlukan anamnesis,

pemeriksaan fisik baik umum, khusus, serta pemeriksaan penunjang.

39
 2. Lakukan edukasi kepada penderita untuk menjaga aktivitas dan memeriksakan
kehamilan secara rutin agar dapat dilakukan deteksi kelainan pada kehamilan
lebih dini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL,
et – al. Williams Obstetrics 24th Edition. United States: Mc. Graw Hill. 2015

2. Medfort, Janet, dkk, 2012. Kebidanan oxford. Jakarta: EGC

3. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Jakarta ; PT. Bina Pustaka. 2009
4. Manuaba,I.B.G. Gawat Darurat Obstetri Ginekologi dan ObstretriGinekologi
Sosial untuk Profesi Bidan. Jakarta: EGC. 2010.
5. Fraser dan Cooper.2009.Buku Ajar Bidan Myles . Yogyakarta : Nuha Medik
6. Saifuddin, Abdul Bari. 2008. Pelayanan Maternal dan Neonatal. Jakarta:
YBBSP
7. Dutton, dkk. Rujukan cepat kebidanan. ECG. Jakarta: 2012
8. Kevin P. Hanretty. Ilustrasi obstretri. Jakarta: Nuha Medika. 2014
9. Mochtar R. 2012. Pendidikan Kebidanan Edisi 5. Yogyakarta : Pustaka Pelajar
10. Winkjosastro, Hanifa.2005 Ilmu Kebidanan. Jakarta:YBBSP

40