BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

A. Identifikasi Pasien
Nama : Ny. I
Usia : 17 tahun
Tanggal lahir : 10 Februari 2004
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Petaling RT/RW 08/02, Mariana Palembang, Sumatera
Selatan.
Agama : Islam

B. Suami Pasien
Nama Suami : Tn. M
Usia : 19 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Jl. Petaling RT/RW 08/02, Mariana Palembang, Sumatera
Selatan.

3.2. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Maret 2021 pukul
14.00 WIB.

A. Keluhan Utama
Ibu hamil cukup bulan mengeluh ingin melahirkan, keluar darah dan
lender, presentasi bokong.

57
 58

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke Ponek Rumah sakit Muhammadiyah Palembang
karena ingin melahirkan dengan keluar darah merah segar sejak pukul 6
pagi.. Nyeri mules sampai kepinggang belakang semakin lama semakin
nyeri. Gerakan janin masih dirasakan.

A. Riwayat Menstruasi
Usia haid Pertama : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari.
Lama haid : 5 – 7 hari
Keluhan saat haid : kadang nyeri pinggang
HPHT : 20 Juni 2020
TP : 27 Maret 2021

B. Riwayat Perkawinan
Lama Pernikahan : 1 tahun 3 bulan
Usia Menikah : 16 tahun

C. Riwayat Kontrasepsi
Tidak memakai kontrasepsi

D. Riwayat ANC
OS melakukan ANC di Klinik dokter kebidanan.
 Satu kali pada trimester pertama
 Dua kali pada trimester kedua
 Dua kali pada trimester ketiga
 59

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Anak Tahun Usia Jenis Jenis Berat Kondisi

Partus kehamila Persalinan Kelamin badan sekaran
n lahir g
1. Hamil saat ini

F. Riwayat Penyakit Dahulu

Asma (-)
Alergi obat dan makanan (-)
Kejang-kejang saat hamil (-)
Penyakit Hipertensi (-)
Penyakit Diabetes Melitus (-)
Penyakit Jantung (-)
Penyakit Ginjal (-)

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Asma (-)
Alergi obat dan makanan (-)
Kejang-kejang saat hamil (-)
Penyakit Hipertensi (-)
Penyakit Diabetes Melitus (-)
Penyakit Jantung (-)
Penyakit Ginjal (-)
Riwayat Penyakit dengan keluhan yang sama dengan keluarga (-)
 60

3.3. Pemeriksaan Fisik

Pada tanggal 14 Oktober 2019 pukul 16.00 WIB.
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 155 cm
Berat badan : 70 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu Tubuh : 37 oC
DJJ : 145x/menit

B. Pemeriksaan Spesifik
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar thyroid
(-)
Thoraks : Inspeksi : Simetris statis-dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus (+/+) sama kanan dan kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+) ronki (-/-) wheezing
(-/-) BJ I/II Normal (+),regular, murmur (-), gallop
(-)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II (+/+) normal, regular, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : perut membesar sesuai umur kehamilan,
luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
 61

Perkusi : tidak dilakukan

Palpasi : hepar dan lien sulit dinilai
Genitalia : Discharge (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

C. Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
- Leopold I : TFU 2 jari di bawah Proc. Xyphoideus, 30 cm di atas
symphisis pubis, Bagian besar, kurang bulat, tidak
melenting, lunak. Kesan: bokong
- Leopold II : Teraba bagian datar keras di kanan dan kiri.
- Leopold III : Teraba bagian besar, bulat, melenting, dan lunak. Kesan
: kepala
- Leopold IV : Divergen, belum masuk pintu atas panggul (5/5), (HIS
1x/ 10 menit/ 10”)
- DJJ : 148 x/menit, reguler

Pemeriksaan dalam
- Kosistensis portio : lunak
- Posisi portio : medial
- Pembukaan : 4 cm
- Pendataran : 20%
- Ketuban : (+)
- Petunjuk : tidak dapat dinilai
- Bagian tebawah : tidak dapat dinilai
- Penurunan : Hodge II
- Penyusupan kepala : tidak dapat dinilai

3.4. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
 62

Dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah dan urin

rutin pada hari senin 14 Oktober 2019 pukul 17.26 WIB.
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 9.1 12-16 g/dl
Hematokrit 26.3 37-47%
Leukosit 14.600 4.200 – 11.000/ul
Trombosit 330.000 150.000-440.000/ul
Hitung Jenis
Eosinofil 0.7 1-3 %
Basofil 0.5 0-1 %
Neutrofil 68.1 40 – 60 %
Limfosit 22.8 20 – 50 %
Monosit 7.9 2–8%
LED 1 Jam 22 <20 mm/jam
Golongan Darah
ABO B
Rhesus +
Waktu Perdarahan 3 < 6 menit
Waktu Pembekuan 11 < 15 menit
GDS 77 70-140 mg/dl

Pemeriksaan tanggal 14 Oktober 2019 pukul 20.51 WIB.

Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 14.4 12 – 16 g/dl

3.5. Diagnosis Kerja

G2P1A0 hamil atrem inpartu kala satu fase aktif janin gemeli hidup preskep-
presbo.

3.6. Talaksanaan
- Observasi KU, TTV, DJJ tiap jam
- Pemeriksaan Laboratorium darah rutin dan urin rutin
- IVFD RL gtt 20x/m
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr /IV (skin test)
- Rencana SC Cito pukul 19.00
 63

Lahir Neonatus:
- Pukul : 19.40 WIB
- Bayi 1
o Jenis Kelamin : Perempuan
o BB : 2200 gram
o PB : 47 cm
o APGAR : 8/9
- bayi 2
o Jenis Kelamin : Perempuan
o BB : 2300 gram
o PB : 47 cm
o APGAR : 8/9

Follow Up
Tanggal Subjektif, Objektif, Assesment Planning
14 S: nyeri luka post SC P:
Oktober O: Keadaan umum: tampak sakit  Observasi KU, TVI, perdarahan
2019 sedang  Mobilisasi bertahap
Pukul - Kesadaran: kompos mentis Th/
20.00 - TD: 110/70 mmHg  IVFD RL gtt 20x/m
- Nadi: 75 x/ menit  Inf. Metronidazole 2 x 500mg
- RR: 22 x/menit
 Inj. Asam traneksamat 3 x 1amp
0
- T: 36,8 C
 Inj. Anbacim 2 x 1gr
- TFU: 1 jari dibawah pusat
 Inbion 2 x 1 tablet
- Kontraksi uterus: baik
 Lactamor 3 x 1 tablet
A: P2A0 post SC a/I janin gemeli
hidup preskep-presbo.

15 S: nyeri luka post SC P:

Oktober O: Keadaan umum: tampak sakit  Observasi KU, TVI, perdarahan
2019 sedang  Mobilisasi bertahap
Pukul - Kesadaran: kompos mentis  DC aff hari ini
07.00 - TD: 120/70 mmHg

- Nadi: 80 x/ menit
- RR: 20 x/menit
- T: 36,50C
- TFU: 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus: baik
A: P2A0 post SC a/I janin gemeli
hidup preskep-presbo.
16 S: nyeri luka post SC
Oktober O: - Keadaan umum: tampak sakit
2019 sedang
Pukul - Kesadaran: kompos mentis
07.00 - TD: 120/80 mmHg
- Nadi: 83 x/ menit
- RR: 20 x/menit
0
- T: 36,5 C
- TFU: 3 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus: baik
P2A0 post SC a/I janin gemeli
hidup preskep-presbo.
64
Th/
 IVFD RL gtt 20x/m
 Cefadroxil 2 x 500gr
 Inf. Metronidazole 2 x 500mg
 Inj. Asam traneksamat 3 x 1amp
 Inbion 2 x 1 tablet
 Lactamor 3 x 1 tablet
P:
 Observasi KU, TVI,
perdarahan
 Mobilisasi bertahap
 Rencana pulang hari ini
Th/
 IVFD RL gtt 20x/m
 Cefadroxil 2 x 500gr
 Metronidazole 3 x 500mg
 Inbion 2 x 1 tablet
 Lactamor 3 x 1 tablet