LAPORAN KASUS

PERSALINAN LETAK SUNGSANG

Disusun oleh:
Henggar Allest Pratama
122011101080

Pembimbing:
dr. Yonas Hadisubroto, Sp.OG

Disusun untuk melaksanakan tugas kepaniteraan klinik Madya

Lab/SMF Ilmu Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Jember-RSD. dr. Soebandi
Jember

LAB/SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSD dr. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
2017

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak longitudinal dengan

kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Tipe letak

sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech

(5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%)

yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki.1,2

Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki

risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi dari letak

sungsang ditemukan kira-kira 4,4 % di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan dan 4,6 % di

Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Banyak faktor yang dapat menyebabkan

kelainan letak presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu.

Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian

terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida,

sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi

bokong terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin yang

tidak baik pada Pintu Atas Panggul 2-6

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 2-4% dari seluruh persalinan

tunggal.1,2,3 Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang

dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya.

Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan. 1,6

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian

perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada

2
presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis

presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia,

trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat

6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala. 1,6,7

Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan.

Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada

kehamilan 32 minggu 7% dan, 1- 3% pada kehamilan aterm. 7

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan

kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri 2

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:1,4

 Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat

ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan

demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.

 Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).

Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.

 Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or

footling) (10-30%).

Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di

samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi

kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

4
 Gambar 1. Macam-macam presentasi bokong6

2. PREVALENSI

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 2-4% dari seluruh persalinan

tunggal.1,2,3 Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang

dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya.

Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan. 1,6

Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan

presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.1 Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256

persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang1 Sedangkan

di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003- 2007 didapatkan

persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.4

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian

perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada

presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis

presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia,

trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat

6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala. 1,6,7

5
 Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan.

Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada

kehamilan 32 minggu 7% dan, 1- 3% pada kehamilan aterm. 7

3. PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air

ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.

Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak

sungsang atau letak lintang.4

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air

ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar

daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di

fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah

uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup

bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan,

janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala Sayangnya, beberapa fetus

tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.4

4. ETIOLOGI

Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah idiopatik, prematuritas,

abnormalitas uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa

pada leher, anencephal), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion),

multipara dengan berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta

6
previa, myoma, tumor pelvis lain). Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang

menyebabkan terjadinya letak sungsang. 1,4,6

5. TANDA DAN GEJALA

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa

kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh

dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama

kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat

kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.1-6

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa

Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II

teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong

dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi

kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.

Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi

daripada umbilicus.1,7

Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis

dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus

berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya

bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila

dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit,

sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari

lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan

lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan

7
bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan

muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot,

sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan

alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga,

sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong

kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi

bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang

paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.1,7

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam,

sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau

MRI (Ma g n e t i c Re s o n a n c e Ima g i n g ) . Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan

untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak

placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan.Pemeriksaan USG juga perlu untuk

mendeteksi posisi kepala. Jika kepala hiperekstensi (stargazer fetus atau flying fetus)

maka akan sulit lahir dan merupakan kontraindikasi persalinan pervaginam.

Hiperekstensi jika dikatakan sudut mandibular dan vertebra lebih dari 105. Pada foto

rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin

serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.1,2,7

7. DIAGNOSIS

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah

8
dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa

penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari

riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Sedangkan dari

pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I ifundus akan teraba bagian

bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi

samping perut ibu, Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. Dari

pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan

teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat

digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen .1,2,7

8. DIAGNOSIS BANDING

Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan

letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan

kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni padaletak sungsang akan

didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus

dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan

meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi

membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat

dibedakan.1,7

9. PENATALAKSANAAN

1. Dalam Kehamilan

Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak

sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital,

9
 kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka

dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada

kontraindikasi).1

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada

umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena

kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah

minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air

ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak

janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.

Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan

antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa. 1,6,7

Gambar 2. Versi luar7

Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan

terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman

membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor

(Bhisop-like score).7

Tabel 1. Skor Bishop6

10
 Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.

Dalam

Mekanisme persalinan letak sungsang yang terbagi atas 3 tahap yaitu persalinan

bokong, persalinan bahum dan persalinan kepala dapat dilihat dalam gambar berikut 1-
7
:

Tipe dari presentasi bokong:

a) a) Presentasi bokong (frank breech)
b) b) Presentasi bokong kaki
sempurna (complete breech)
c) c) Presentasi bokong kaki tidak
sempurna dan presentasi kaki
(incomplete or footling)

11
 Bokong masuk ke pintu atas
panggul dalam posisi atau
dengan garis paha melintang
atau miring.
 Setelah trokanter belakang
mencapai dasar panggul,
terjadi putaran paksi dalam
sehingga trokanter depan
berada di bawah simfisis.

 Penurunan bokong dengan

trokanter belakangnya berlanjut,
sehingga distansia bitrokanterika
janin berada di pintu bawah
panggul.

 Terjadi persalinan bokong,

dengan trokanter depan sebagai
hipomoklion.
 Setelah trokanter belakang lahir,
terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan,
sehingga seluruh bokong janin
lahir.

12
 Jika bokong tidak mengalami
kemajuan selama kontraksi
berikutnya, episiotomi dapat
dilakukan dan bokong dilahirkan
dengan traksi ke bawah perut.

 Terjadi putaran paksi luar, yang

menempatkan punggung bayi ke
arah perut ibu.
 Penurunan bokong berkelanjutan
sampai kedua tungkai bawah
lahir.

 Jika kaki janin telah keluar,

penolong dapat menyusupkan
tangan sepanjang kaki anterior
dan melahirkan kaki dengan flexi
dan abduksi sehingga bagian
badan lainnya dapat dilahirkan.

13
  Bahu janin mencapai pelvic 'gutter'
(jalan sempit) dan melakukan putar
paksi dalam sehingga diameter
biacromion terdapat pada diameter
anteroposterior diameter pelvic
bagian luar.
 Secara simultan, bokong
melakukan rotasi anterior 90o.
Kepala janin kemudian masuk ke
tepi pelvik, sutura sagitalis berada
pada tepi diameter transversal.
Penurunan ke dalam pelvic terjadi
dengan flexi dari kepala.

(Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 20057

 Persalinan bokong

a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam

sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

14
 c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia

bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

d. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.

e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan

trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.

g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

 Persalinan bahu

a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.

15
 c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan

bertindak sebagai hipomoklion.

d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga

seluruh bahu janin lahir.

f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.

g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

 Persalinan kepala janin

a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu

berada dibagian posterior.

b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh

simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai

hipomiklion.

c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka

seluruhnya.9

d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi

dapat lahir.

e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan

mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa.

Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit.

16
Jenis-jenis persalinan sungsang:

1. Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan

pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:

a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan

tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht. 8,9

b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan

sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga

penolong.

c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan

memakai tenaga, penolong.

2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

Prosedur pertolongan persalinan spontan1,6,7

Tahapan :

1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula

depan).

2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.

3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.

Teknik :

1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi

persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran.janin harus

selalu disediakan cunam Piper.

17
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika

timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat

bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin

intramuskuler.

3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,

bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu

panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul.

4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak

teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada

badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin

didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya 13 mengikuti gerakan ini tanpa

melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan

janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan

ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan

hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan

akhirnya kepala.

Gambar 3.Hiperlordosis badan bayi (Bracht)8

18
5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat

tali pusat.

Keuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak

ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan

fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang

dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin

besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau

menunjuk.

Prosedur Manual Aid 8,9

Indikasi :

Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan,

misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal

sudah direncanakan untuk manual aid.

Tahapan :

1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan

tenaga ibu sendiri.

2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik

untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : 8,9

a) Klasik (Deventer)

b) Mueller

19
c) Lovset

d) Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

a) Mauriceau (Veit-Smellie)

b) Najouks

c) Wigand Martin-Winckel

d) Parague terbalik

e) Cunam piper

Tehnik :

Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan

bahu dan langan oleh penolong:

1. Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan

belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum),

kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Kedua kaki janin

dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke

atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu

tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan

telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah

dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk

melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan

penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung

ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

20
 Gambar 4.Melahirkan bahu dan lengan (klasik/Deventer)8

Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua

persalinan letak sungsang tetapikerugiannya lengan janin relative tinggi didalam

panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat

manimbulkan infeksi.8,9

2. Cara Mueller8,9

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan

lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan

belakang. Bokong janin dipegang dengan femuropelvik yaitu kedua ibu jari penolong

diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari

lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh

mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan

dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan

janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan

lahir sehingga mengurangi infeksi.

21
 Gambar 5.Melahirkan bahu dan lengan (Mueller)8

3. Cara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam

setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu

yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat

dilahirkan.

Gambar 6. Melahirkan bahu (Loevset)8

Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua

letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada

sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.

4. Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara

klasik. 1,7-9

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

22
1. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan

lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat

mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak

diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari

telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung.

Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten

Melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang

mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah

simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga

berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya

lahirnya seluruh kepala janin.

Gambar 7. Melairkan kepala (Mauriceau-Veit-Smeille)8

2. Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak

dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher

janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten

mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena

menimbulkan trauma yang berat.

23
3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang

dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong

mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan

penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian

ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin

mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat

dilahirkan.

Gambar 8.Melahirkan kepala (Prague terbalik)8

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin

diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga

punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya

dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari

arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah

simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-

turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

24
 Gambar 9. Melahirkan kepala (cunam piper)8

Prosedur Ekstraksi Sungsang7,8,9

1. Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan

menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut,kemudian melakukan abduksi dan fleksi

pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang diluar mendorong

fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh

jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua

tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir.

Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir.

Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga

trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk

melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin

ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin

yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.

2. Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di

dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolongyang

25
searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan

paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan

ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari

telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah

sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks

kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang

terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang

pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti

bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri

dengan seksio sesaria bila: 1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya

(disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3).1-7,9

Skor Zachtuchni Andros

Arti nilai:
≤ 3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.

2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.

26
3. Didapatkan distosia

4. Umur kehamilan:19

 Prematur (EFBW=2000 gram)

 Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi.

6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:

 Hipertensi dalam persalinan

 Ketuban pecah dini

Kriteria persalinan Pervaginam pada presentasi bokong:6,7,8

1. Presentasi bokong murni, presentasi bokong kaki

2. Tafsiran berat janin pada primi : < 3500g, pada multigravida <4000g

3. Panggul luas

4. Zatuchni Andros > 4

5. Plasenta tidak dibawah

Kriteria section cesarean pada bokong:6,7,8

1. Panggul sempit, DKP

2. Janin besar

3. Preterm sudah inpartu

4. Ketuban pecah > 12 Jam

5. Zatuchni Andros <4

6. Cacat rahim (bekas SC)

7. Tafsiran berat janin pada primi > 3500g, pada multi >4000g

27
8. Plasenta previa

9. Presentasi lutut/kaki

10. Kepala dalam posisi hiperekstensi

11. IUGR

Persalinan pervaginam Sectio caesar

Presentasi “Frank Breech” Presentasi “footling”

Usia kehamilan ≥ 34 minggu Janin preterm (25-34 minggu)
TBJ 2000-3500 gram TBJ > 3500 gr atau < 1500 gr
Kepala fleksi Kepala janin defleksi atau
hiperekstensi
Ukuran panggul adekuat Panggul sempit atau ukuran dalam
(berdasarkan X-ray pelvimetry) nilai “borderline “
Diameter transversa PAP 11,5 cm
dan diameter anteroposterior 10,5
; Diameter tranversal panggul
tengah 10 cm, dan diameter
anteroposterior 11,5 cm.
Tidak ada indikasi sectio caesar Bagian terendah janin belum
pada ibu atau anak engage
Janin previable (usia kehamilan Partus lama
<25 minggu & < 700 gr) Primi tua
Kelainan kongenital + Infertilitas atau Riw. Obstetric
Proses persalian berlangsung buruk
normal mekipun sudah Letak kaki pada kehamilan 25
direncanakan section Caesar minggu tanpa disertai kelainan
(persalian per vaginam masih kongenital (mencegah prolaps tali
merupakan pilihan dibandingkan pusat)
SC ) Ketuban pecah dini

28
10. RESIKO

Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain 1,7,9:

1. Dari faktor ibu:

 Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

 Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

 Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

 Mortalitas dan morbiditas lebih tinggi

 Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan

alat-alat vital intra-abdominal.

 Infeksi karena manipulasi

 Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian

leher,rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan

fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat

vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.

11. PROGNOSIS

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila

dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi

Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-

masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastmen melaporkan angka kematian perinatal

antara 12-14%. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat

antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat

29
retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir.

Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan

membahayakan kehidupan janin.1,5-7

Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat

membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya

asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering Dijumpai pada

presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna , tetapi jarang

dijumpai pada presentasi bokong.5,7

30
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

 Nama : Ny. s
 Umur : 23 tahun
 Agama : Islam
 Suku : Madura
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Alamat : Dsn. Kebonsari, Tembokrejo, Gumukmas
 Tanggal MRS : 30-03-2017
 No RM : 16.25.06

3.2 Anamnesis
Hari/tanggal : Kamis, 30 April 2017
Jam : 5.30
A. Keluhan utama :
Kenceng-kenceng

B. Riwayat Kehamilan Sekarang :

Pasien mengatakan hamil 9 bulan, rujukan dari PKM, datang diantar
bidan wilayah setempat dengan keluhan kenceng-kenceng dan keluar cairan
sejak jam 00.00 (5,5 jam SMRS). Pasien kemudian memeriksakan diri ke PKM
setempat pukul 2.00 dan dilakukan pemeriksaan. Hasilnya didapatkan posisi
janin letak sungsang, pembukaan 2 cm, selaput ketuban tidak teraba, kemudian
pasien dirujuk karena letak sungsang. Saat hamil ibu ANC ke dokter/poliklinik
RS 2 kali untuk USG. USG terakhir pada tanggal 28 Februari 2017 dikatakan
janin letak sungsang, plasenta di fundus, air ketuban cukup, taksiran berat janin
2001 gram, usia kehamilan 33 minggu (sesuai dengan HPHT). Sebelumnya

31
 pasien juga pernah memeriksakan diri ke bidan saat hari taksiran partus (23
Maret 2017), namun karena belum ada tanda-tanda melahirkan maka ditunggu
1 minggu lagi. Saat hamil ibu tidak pernah menderita tekanan darah tinggi,
pandangan mata kabur, kaki bengkak maupun kejang. Ibu rutin mengkonsumsi
obat tambah darah dan vitamin yang diberikan bidan selama kehamilan. Ibu
merasa terasa penuh pada perut bagian atas dan mulai merasa gerakan janin
pada hamil 20 minggu dan lebih terasa di perut bagian bawah. Ibu masih dapat
merasakan gerakan janin aktif dan tidak berkurang pada saat di Ponek.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah menderita tekanan darah tinggi, kencing manis, demam
menggigil atau disertai batuk lama sebelum hamil dan pada kehamilan ini.
Riwayat tumor/penyakit kandungan disangkal.

D. Riwayat Haid:
Menarche : 13 tahun
HPHT : 14 Juni 2016 (yakin)
Taksiran partus : 23 Maret 2017
Haid teratur sebulan sekali, terasa nyeri terkadang saat hari pertama kedua,
lamanya 5-6 hari, sehari 3-4 kali ganti pembalut.

E. Riwayat Perkawinan:
Pasien menikah satu kali dan usia pernikahan 1,5 tahun.

F. Riwayat Kehamilan :
Hamil ini.

G. Riwayat Antenatal Care :

Pasien memeriksakan kehamilannya sekali sebulan ke bidan.

H. Riwayat Keluarga Berencana:

32
 Pasien belum pernah mengikuti program KB.

3.3 Pemeriksaan Fisik

A. Pemeriksaan Fisik Umum

1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan

2. Kesadaran : Kompos mentis

3. Tanda Vital

Tensi :130/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,5 oC

Pernapasan : 20 x/menit

BB : 52 kg TB: 150 cm

4. Kepala dan leher

Kepala : Bentuk normal

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, palpebrae tidak

edem, pupil isokor, refleks cahaya +/+.

Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak

ada ganguan pendengaran.

Hidung : Bentuk normal, tidak tampak defiasi septum, tidak ada sekret,

tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung.

Mulut : Bibir dan mukosa tidak sianosis, perdarahan gusi tidak ada,

tidak ada trismus, tidak ada pembesaran atau radang pada

tonsil, lidah tidak ada kelainan, tidak ada gigi palsu.

33
 Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar getah

bening dan tiroid, tidak ada pembesaran JVP.

5. Thoraks

Paru

Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar.

Palpasi : fremitus raba +/+ simetris, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : sonor +/+, tidak ada nyeri ketuk.

Auskultasi : Vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V MCL S, tidak teraba thrill.

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.

6. Abdomen : Lihat Status Obstetri

7. Ekstremitas atas dan bawah :

Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri

gerak (-/-).

Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri

gerak (-/-).

B. Pemeriksaan Obstetri :

1. Inspeksi : Perut tampak membuncit,BSC (-)

2. Auskultasi: BU (+), DJJ 156 x/menit.

34
 3. Perkusi : redup

3. Palpasi : Leopold I : fundus uteri teraba 3 jari di bawah

processus xyphoideus (TFU = 29 cm), teraba bundar

keras dan melenting

Leopold II : memanjang, punggung kiri.

Leopold III : presentasi bokong

Leopold IV : sudah masuk PAP

His : 3x/10’/20”

TBJ : 2635 gram

4. Pemeriksaan Dalam :

Vaginal Touche : portio teraba lunak, arah anterior, pembukaan 3 sentimeter,

effacement 50%, ketuban (-), bagian terbawah bokong di

Hodge I dan penunjuk sacrum, kesan panggul luas.

Skor Puji Rohiyati : hamil + lebih bulan + letsu = 14

skor Zachtuchni Andros : 4

3.4 Diagnosa

GIP0000 UK 41 minggu janin tunggal, hidup, intrauterine inpartu kala 1 fase laten +

letsu + TBJ 2635 gram

3.5 Terapi

- IVFD RL

- Observasi DJJ, kemajuan persalinan

35
 - KIE

3.6 SOAP

Jam : 08.20

S/ ibu ingin meneran

O/

His 4x10’/40”

DJJ : 150 kali/menit

Vaginal touche : terlihat skrotum di depan vagina, pembukaan lengkap, effacement

100%, sacrum kiri melintang, ketuban (-), presentasi Frank Breech

A/ GIP0000 UK 41 minggu janin tunggal, hidup, intrauterine + letsu + inpartu kala 2 +

TBJ 2635 gram

P/ persalinan pervaginam, KIE

Langkah – langkah pertolongan persalinan :

1. KIE, dan inform consent

2. Persiapan pasien : litotomi, VU dikosongkan, DTT

3. Persiapan alat : partus set, siapkan meja resusitasi bayi, oksitosin, lidocaine

2%, hecting set, kassa steril, povidone iodine, perlengkapan bayi.

4. Persiapan penolong : apron, sarung tangan steril

5. Memotivasi ibu untuk meneran saat his, mengajarkan ibu cara meneran yang

benar

6. Meletakkan underpad di bawah bokong ibu dan handuk di atas perut ibu

36
 7. Memakai sarung tangan steril

8. Dilakukan injeksi oksitosis i.m 5 IU dan episiotomy teknik mediolateral

sinistra saat bokong terlihat 5-6 cm dan perineum sudah tipis

9. Saat diameter bitrokanter berada di bawah simfisis, pimpin ibu untuk meneran

dan tunggu hingga putar paksi luar

10. Memegang secara bracht, melonggarkan tali pusat => ada hambatan

11. Dilakukan manual aid untuk melahirkan bahu dan lengan

12. Melahirkan kepala dengan teknik Mauriceu, asisten Kristeller

13. Kepala sulit lahir, KIE ibu, lanjutkan prosedur

14. Kepala lahir setelah +/- 15 menit

15. Bayi laki-laki, AS 1-1, BB 2515, PB 45, konsul perin.

KALA III

Plasenta lahir lengkap dalam waktu 5 menit, tidak ada penyulit. Perdarahan +/- 100 cc

KALA IV

Melakukan penjahitan perineum

TTV dalam batas normal, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, VU

kosong

Tidak ada penyulit, perdarahan +/- 50 cc.

37
 BAB IV

PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus wanita umur 23 tahun dengan diagnosis G1P0000,

hamil 41 minggu janin tunggal, hidup, intra uterin + inpartu kala 1 fase laten + letsu +

taksiran berat janin 2635 gram. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan

presentasi bokong dan didukung oleh pemeriksaan dalam serta USG. Berdasarkan skor

Zatuchni Andros, pasien ini ditatalaksana memiliki skor 4. Dalam perjalanan observasi

kemajuan persalinan didapatkan pembukaan 10 cm sebelum jadwal 4 jam observasi

sehingga dilakukan persalinan pervaginam. Dalam prosesnya terjadi kemacetan dalam

pelahiran kepala sehingga outcome bayi BB 2515, PB 45, AS 1-1 kemudian bayi

dikonsulkan ke Ruang Perinatologi.

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H prof, dr , Saifuddin AB, Rachimhadi T. Ilmu Bedah Kebidanan,

Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007 : 104 – 122
2. Wiknjosastro, H prof,dr, et all. Ilmu kebidanan Edisi Ketiga. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2002 : 595 – 622
3. Cunningham FG et al. Dystocia due to Abnormalities in Presentation, Position
or Development of the Fetus, Chapter 20. in William Obstetrics. 20th ed.
Connecticut : Appleton & Lange, 1993 : 493 – 500
4. Dutta DC, Malposition, malpresentation, cord prolapse. In Text Book of
Obstetrics, Calcutta : New Central Book Agency, 1998 : 390 – 431
5. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and
problem pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd.
2000:478-90.
6. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and
outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet
Gynecol 2002;187:1694-8.
7. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of
Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh: 168-171
8. Tasnim, Mahmud, dan Javaid. 2012. GNK-PIMS Score: A Predictive Model
for Success of External Cephalic Version. Journal of South Asian Federation of
Obstetrics and Gynaecology, May-August 2012;4(2):99-102.

39