1.

Kelainan Letak janin a. Letak sungsang. a) Pengertian. Letak sungsang merupakan letak membujur dengan kepala janin di fundus uteri (manuaba, 2001 : 237). Letak sungsang adalah janin yang letaknya membujur atau memanjang dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah (Mochtar, 1998 : 350). Presentasi sungsang terjadi bila bokong atau tungakai janin berpresentasi ke dalam pelvis ibu (Hacker, 2001 : 254). Letak sungsang adalah keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (wiknjosastro, 2006 : 606). Dari beberapa pendapat para ahli dapat disimpulkan bahwa letak sungsang adalah suatu keadaan dimana letak pada janin memanjang dengan posisi kepala berada di fundus uteri. b) Klasifikasi. Menurut Mochtar (1998) klasifikasi letak sungsang adalah : 1. Letak bokong (Frank Breech) merupakan letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas. 2. Letak sungsang sempurna (Complete Breech) merupakan letak bokong dimana kedua kaki ada di samping bokong atau letak kaki bokong sempurna. 3. letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech) adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut, terdiri atas : 1) Kedua kaki = letak kaki sempurna. Satu kaki = letak kaki tidak sempurna. 2) Kedua lutut = letak lutut sempurna. Satu lutut = letak lutut tidak sempurna. c) Etiologi. Menurut Wiknjosastro (2006) faktor-faktor yang menyebabkan letak sungsang antara lain : 1) Multipritas. 2) Hamil kembar. 3) Hidramnion. 4) Hidrisefalus. 5) Plasenta previa. 7) Kelainan uterus. 8) Panggul sempit. d) Diagnosis. Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian keras dan bulat, yaitu kepala, dan kepala teraba di fundus. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong (Wiknjosastro, 2006 : 611). e) Penanganan. 1) Penanganan selama kehamilan. Versi kepala luar dapat dicoba bila presentasi sungsang didiagnosis sebelum permulaan persalinan dan setelah 37 minggu kehamilan. Tujuan dari usaha ini adalah mengangkat sungsang keluar dari pelvis ibu sementara memandu kepala janin ke dalam pelvis, dengan demikian presentasi kepala dicapai (Hacker, 2001 : 255). Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut janin harus dalam keadaan baik. Selam versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke dalam rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak akan berhasil jika versi luar dilakukan apabila air ketuban hanya sedikit. Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar adalah panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa (Wiknjosastro, 2006 : 615). Menurut Mochtar (1998) syarat versi luar yaitu pembukaan kurang dari 5 cm, ketuban masih ada, bokong belum turun atau masuk pintu atas panggul. Teknik versi luar yaitu 1. Lebih dahulu bokong lepaskan dari pintu atas panggul dan ibu dalam posisi Trendelenburg. 2. tangan kiri letakkan di kepala dan tangan kanan pada bokong. 3. Putar kea rah muka atau perut janin. 4. Lalu tukar tangan kiri diletakkan di bokong dan tangan kanan di kepala. 5. Setelah berhasil pasang gurita, dan observasi TD, DJJ serta keluhan.

2) Penanganan selama persalinan. a. Kelahiran Pervaginam. Penanganan sewaktu melahirkan pada presentasi sungsang bergantung pada pelvis ibu, jenis sungsang, dan umur gestasi (Hacker, 2001 : 256). Menurut Mochtar (1998) terdiri dari partus spontan atau pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya dan manual aid. Waktu memimpin partus dengan letak sungsang hatus diingat bahwa ada 2 fase yaitu : 1. Fase menunngu dimana sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ke atas, persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan ekspresi Kristeller, karena hal ini akan memudahkan terjadinya nurchae arm. 2. Fase untuk bertindak cepat yaitu bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit. Untuk mempercepat lahirnya janin dapat dilakukan manual aid. Menurut Mochtar (1998) cara melahirkan bahu dan lengan antaraa lain : 1. Cara Klasik. Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os sacrum dan jati lain di lipat paha. Kemudian janin ditarik kea rah bawah, sehingga scapula berada di bawah simfisis. Lalu lahirkan bahu dan lengan belakang, kemudian lengan depan. 2. Cara Lovset. Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang, tubuhnya ditarik ke bawah lalu dilahirkan bahu serta lengan belakang. Setelah itu janin diputar 90 derajat sehingga bahu depan menjadi bahu belakang, lalu dikeluarkan seperti biasa. 3. Cara Mueller. Tarik janin vertical ke bawah lalu dilahirkan bahu dan lengan depan. Cara melahirkan bahu, lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari menyapu muka. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki ke atas lalu bahu sampai lengan belakang dikait menyapu kepala. 4. Cara Bracht. Bokong ditangkap, tangan diletakkan pada paha dan sakrum, kemudian janin ditarik ke atas. Biasanya hal ini dilakukan pada janin kecil dan multipara. 5. Cara potter. Dikelurkan dulu lengan dan bahu depan dengan menarik janin ke bawah dan menekan dengan 2 jari pada skapula. Badan janin diangkat ke atas untuk melahirkan lengan dan bahu belakang dngan menekan skapula belakang. Cara melahirkan kepala menurut mochtar (1998) adalah : 1. Mauriceau. Masukkan ja dalam mulut (muka mengarah ke kiri = jari kiri, mengarah ke kanan = jari kanan). Letakkan anak menunggang pada lengan sementara tangan lain memegang pada tengkuk, lalu tarik ke bawah sampai ranbut dan kepala dilahirkan. Kegunaan jari dalam mulut, hanya untuk menambah fleksi kepala. 2. de snoo. Tangan kiri menadah perut dan dada serta 2 jari diletakkan di leher atau menunggang kuda. Tangan kanan menolong menekan di atas simfisis. Perbedaannya dengan Mauriceau ialah di sini tangan tidak masuk dalam vagina. 3. Wigand Martin winckel. Satu tangan (kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin sedang jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah. Tangan lain menekan di atas simfisis atau fundus. 4. Naujoks. Satu tangan memegang leher janin dari depan, tangan lain memegang leher pada bahu,btarik janin ke bawah dengan bantuan dorongan dari atas simfisis. 5. Cara Praque terbalik. Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang. Satu tangan memegang bahu janin dari belakang, tangan lain memegang kaki lalu menarik janin kea rah perut ibu dengan kuat. b. Seksio sesarea. Menurut Hacker (2001) sungsang prematur biasanya dilahirkan dengan seksio sesarea karena perbedaan yang besar antara ukuran kepala janin dan badan janin, dimana kepala jauh lebih besar. Pada sungsang tidak lengkap yang cukup bulan, kelahiran harus dicapai dengan seksio sesarea.

Letak lintang. a) Pengertian letak lintang. Letak lintang adalah Bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat (Mochtar, 1998 : 366).

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain (Wiknjosastro, 2006 : 622). Letak lintang adalah bila sumbu janin melintang dan biasanya bahu merupakan bagian terendah janin (Buku Acuan Nasional). Dari beberapa pendapat para ahli dapat disimpulkan bahwa letak lintang adalah keadaan dimana posisi janin melintang. b) Insiden letak lintang. Angka kejadian letak lintang berkisar antar 0,5 sampai 2%. Dari beberapa jumlah rumah sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6%, Jakarta 0,1% (1948), Bandung 1,9%,. Greenhill melaporkan 0,3% (Mochtar, 1998 : 367). c) Etiologi letak lintang. Sebab terpenting dari letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan ini yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa. Demikian pula kelainan bentuk rahim seperti uterus arkutus atau uterus subseptus (Wiknjosastro, 2006 : 624). d) Diagnosis letak lintang. Menurut Wiknjosastro (2006) adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih lebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahuturun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus. Pada pemeriksaan dalam teraba tulang iga, scapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman. Terababahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri. Letak punggung ditentukan dengan adanya scapula, letak dada dengan klavikula. Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namum pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah (mochtar, 1998 : 368). e) Mekanisme persalinan letak lintang. Menurut Mochtar (1998) anak normal dan cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil atau premature, sudah mati dan menjadi lembek atau panggul luas. Pada cara Denman bahu tertahan pada simpisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjunya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin (Wiknjosastro, 2006 : 625). f) Penanganan letak lintang. Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam pnggul, atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatalulangan untuk menilai letak janin. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung pada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetric wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstrasi. Selama menunggu ketuban harus diusahakan supayua utuh dan melarang untuk meneran dan bangun. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolaps funikuli, harus dilakukan seksio sesarea. Dan apabila ketuban pecah, tetapi tidak terjadi prolaps funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstrasi atau dengan seksio sesarea. Pada letak lintang ksep atau persalinan lama, versi ekstrasi akan mengakibatkan rupture uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin mati dilahirkan secara pervaginam dengan dekapitasi (Wiknjosastro, 2006 : 627).

Cara Mengetahui dan Penanganan Janin Letak Sungsang Sebagian besar selama kehamilan, fetus (janin) yang sedang berkembang sangat bebas untuk bergerak di dalam uterus (rahim). Antara umur kehamilan 32-36 minggu, fetus bertambah besar sehingga pergerakannya terbatas. Sangat sulit bagi fetus untuk turn over, jadi apapun posisi yang dicapai pada saat ini biasanya sama dengan posisi saat persalinan akan dimulai. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang. Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi

pada kehamilan aterm. Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah multiparitas, kehamilan kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, panggul sempit, dan kadang-kadang letak sungsang disebabkan oleh kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus.

Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu.6 Pada janin, mortalitas tiga kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi verteks, hal ini disebabkan karena setelah sebagian janin lahir maka uterus akan berkontraksi yang berakibat pada gangguan sirkulasi uteroplasenta, janin akan bernafas, dan terjadilah aspirasi air ketuban, mekonium, lendir dan darah.2 Untuk menegakkan diagnosis letak sungsang diperlukan beberapa hal, yaitu anamnesis yang komunikatif dan terarah, pemeriksaan fisik yang teliti dan seksama, dan penunjang diagnosis dalam hal ini yaitu pemeriksaan ultrasonografi yang sangat membantu diagnosis dan pelaksanaan terapi serta intervensi lebih dini bisa dilakukan. Dalam kehamilan, mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Sedangkan dalam persalinan, untuk menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan presentasi kepala. Selama terjadi kemajuan persalinan dan tidak ada tandatanda bahaya yang mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan untuk mempercepat kelahiran janin. Letak sungsang ini akan memerlukan teknik persalinan yang berbeda dengan persalinan letak kepala baik dalam persalinan pervaginam maupun sectio cesarea. Persalinan pervaginam sungsang terdiri dari tiga jenis yakni spontan, manual aid dan total ekstraksi dimana semuanya memiliki resiko terutama pada fetal seperti asfiksi dan lainnya sedangkan indikasi untuk melakukan section cesarea pada letak sungsang sama dengan indikasi umum section cesarea secara umum. Khusus pada persalinan pervaginam, terdapat beberapa teknik atau perasat yang digunakan pada situasi berbeda pada letak sungsang, namun semuanya memiliki tujuan yang sama yaitu melahirkan bayi dengan selamat. Ada beberapa komplikasi yang mungkin timbul dalam persalinan sungsang yang dapat mempengaruhi prognosis ibu dan bayi yang dilahirkan yang sedapat mungkin dihindari dengan cara menguasai teknik persalinan sungsang dengan baik guna mencapai well born baby dan well health mother. Berikut akan diulas satu persatu mulai dari definisi menurut dunia kedokteran. Patofisiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.6 Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.6 Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:1,2,3,4,5,6 Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki. Etiologi Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah:4 1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar 2. Hidramnion karena anak mudah bergerak. 3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. 4. Panggul sempit 5. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul. Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang selain umur kehamilan termasuk diantaranya relaksasi

uterus berkaitan dengan multiparitas, multi fetus, persalinan sungsang sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.6 Fianu dan Vaclavinkova (1978) menemukan prevalensi lebih tinggi pada implantasi plasenta di daerah kornual-fundal pada letak lintang (73 %) dari presentasi vertex (5 %) dengan sonografi. Frekuensi terjadinya letak sungsang juga meningkat dengan adanya plesenta previa, tetapi hanya sejumlah kecil letak sungsang yang berhubungan dengan plasenta previa. Tidak ada hubungan yang kuat antara letak sungsang dengan pelvis yang menyempit (panggul sempit).1 3. Etiologi Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher, aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta padacornu-fundal(1). Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang(6). Diagnosis Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. 6 Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I. ( Magnetic Resonance Imaging ). 6 Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. 6 Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong.1,6 Penatalaksanaan Dalam kehamilan Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang. 6 Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah. Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil. Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah: 1) panggul sempit, 2) perdarahan antepartum; 3) hipertensi; 4) hamil kembar; 5) plasenta previa. Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar

pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. 6 Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis. Versi Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal, atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal. Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan versi sefalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi luar merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada versi dalam, seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri. A. Versi Sefalik Luar Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan menjadi presentasi verteks atau presentasi belakang kepala. Indikasi Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat manuver luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran panggul. Versi sefalik dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai teknik yang sering berhasil baik dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba untuk menghindari peningkatan angka mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin melintang, perubahan presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan seksio sesarea, kecuali bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel. Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk berhasil jika : (1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul; (2) cairan ketuban masih terdapat dalam jumlah yang normal; (3) posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang; (4) pasien tidak gemuk. Denyut jantung janin harus dimonitor terusmenerus, sehingga dokter bisa mendengar suara denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Kalau ada, alat sonografi akan bermanfaat. Jangan menggunakan anestesi, karena akan mengakibatkan pemakaian tenaga yang tidak semestinya. Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku inidikasi yang sama. Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak stabil biasanya masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika proses persalinan berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks sudah mengadakan dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah. B. Versi Podalik Dalam Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong ke arah yang berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong. Indikasi Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa indikasi untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa dibenarkan kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin yang berada dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati. Kemungkinan trauma yang serius pada janin dan ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari suatu presentasi kepala. Managemen Dalam persalinan Jenis pimpinan persalinan sungsang1,2,3,4,5,6 1. Persalinan pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu: a) Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht. b) Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. 2. Persalinan per abdominam ( seksio sesarea) A. Prosedur Pertolongan Persalinan Spontan1,5,6 Tahapan 1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula depan ).disebut fase lambat karena

fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian yang tidak begitu berbahaya. 2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernafas lewat mulut. 3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptur tentorium serebelli). Penyulit persalinan pervaginam 1. Sufokasi. Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada diluar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas. 2. Asfiksia fetalis. Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul (fase cepat). 3. Kerusakan jaringan otak. Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya diproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi. 4. Fraktur pada tulang-tulang janin. Kerusakkan pada tulang janin dapat berupa: a. Fraktur tulang-tulang kepala. b. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended). c. Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar. d. Paralisis brakialis e. Fraktur femur. f. Dislokasi bahu. g. Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi maksimal). h. Hematoma otot-otot. Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka perlu dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin secara pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam, maka penolong dituntut untuk menguasai teknik persalinannya secara terampil. Cara persalinan secara ekstraksi total (total extraction) merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang sangat nburuk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan spontan. Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala ratarata 5 kali lebih banyak.1,5 Komplikasi pada persalinan pervaginam Persalinan sungsang dengan tarikan sampai pada lahirnya umbilikus dan talipusat menyentuh pelvis, akan menekan tali pusat. Oleh karena itu, sekali letak sungsang melewati introitus vagina, abdomen, thoraks, lengan dan kepala harus lahir secara tepat. Ini melibatkan persalinan yang sedikit cepat dapat menekan bagian-bagian janin. Pada kehamilan aterm, beberapa pergerakan kepala mungkin sukses melewati jalan lahir. Pada keadaan yang tidak menguntungkan ini, pilihan persalinan pervaginam keduanya tidak memuaskan: 1. persalinan mungkin tertunda beberapa menit ketika melahirkan kepala yang menyusul melewati pelvis ibu, tetapi hipoksia dan asidemia bertambah berat; atau 2. persalinan mungkin dipaksakan, menyebabkan trauma dari penekanan, tarikan atau keduanya. Pada fetus preterm, perbedaan antara ukuran kepala dan bokong biasanya lebih besar daripada fetus yang lebih tua. Saat itu, bokong dan ekstremitas bawah fetus preterm akan melewati serviks dan dilahirkan, dan serviks belum berdilatasi cukup untuk melahirkan kepala tanpa trauma. Pada keadaan ini, insisi Duhrssen pada serviks mugkin dapat dilakukan. Walaupun demikian, trauma pada fetus dan ibu mungkin dapat dinilai, dan fetal hipoksia mungkin berbahaya. Robertson dan kawan-kawan ( 1995,1996) mengamati tidak ada perbedaan yang bermakna pada kejadian kepala terperangkap pada persalinan sungsang umur kehamilan 28-36 mingggu atau 24-27 minggu. Mereka juga menemukan tidak ada hubungan kelahiran neonatus yang tidak diinginkan setelah kepala terperangkap. Masalah lain pada mekanisme letak sungsang adalah terperangkapnya lengan di belakang leher. Komplikasi lengan menunjuk ( nuchal arm) sampai 6 persen dari persalinan sungsang pervaginam dan dihubungkan dengan peningkatan mortalitas neonatal ( Cheng and Hanah, 1993 ). Frekuensi prolaps tali pusat meningkat apabila fetus berukuran kecil atau bila sungsang tidak dalam posisi bokong

murni. Dalam laporan Collea dan kawan-kawan ( 1978 ), insiden pada posisi frank breech sekitar 0.5 perse, yang sesuai dengan 0,4 persen pada presentasi kepala ( Barrett, 1991 ). Sedangkan, insiden prolaps tali pusat pada presentasi kaki adalah 15 persen, dan 5 persen pada letak bokong murni. Soernes dan Bakke ( 1986) pada pengamatan awal menyatakan bahwa panjang tali pusat umbilikus lebih pendek pada letak sungsang dari keterlibaletak kepala secara signifikan. Lebih lanjut, keterlibatan tali pusat yang melingkar-lingkar pada fetus lebih umum pada letak sungsang ( Spellacy and associates, 1996). Abnormalitas tali pusat ini sepertinya memainkan peran dalam perkembangan janin letak sungsang seperti insiden yang relatif tinggi pola denyut jantung janin yang mencemaskan pada persalinan. Sebagai contoh, Flannagan dan kawan-kawan (1987) menyeleksi 244 wanita dengan letak sungsung yang bervariasi (72 persen adalah frank brech) untuk percobaan persalinan, didapatkan 4 persen kejadian prolaps tali pusat. Fetal distres bukan karena prolaps tali pusat didiagnosa pada 5 persen wanita lainnya yang dipilih untuk persalinan pervaginam. Keseluruhan, 10 persen dari wanita yang dikenali untuk persalinan pervaginam mengalami persalinan sesarean karena berisiko dalam persalinan. Apgar skor, khususnya pada 1 menit, pada persalinan pervaginam letak sungsang secara umum lebih rendah dari bila dilakukan persalinan sesarean secara elektif (Flanagan dan kawan-kawan,1987). Dengan cara yang sama, nilai asam basa darah tali pusat secara signifikan berbeda untuk persalinan pervaginam. Christian dan Brady (1991) melaporkan bahwa pH darah arteri umbilikus rendah, Pco2 tinggi, dan HCO3 lebih rendah dibandingkan persalinan letak kepala. Socol dan kawan-kawan (1988) menyimpulkan, bagaimanapun, persalinan sesarean meningkatkan Apgar skor tetapi tidak status asm basa. Flanagan dan kawan-kawan (1987) menekankan bahwa kelahiran bayi pada persalinan sungsang tidak diperburuk oleh perbedaan yang signifikan dari Apgar skor atau status asam basa pada kelahiran. Albrechtsen dan kawan-kawan (1997) mengevaluasi percobaan untuk memilih persalinan pervaginam atau sesarean pada letak sungsang. Pada 1212 letak sungsang, D. Prosedur persalinan sungsang per abdominal 1. Persalinan letak sungsang dengan seksio sesarea sudah tentu merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktu persalinan maupun baru di kemudian hari. 2. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan per abdominal. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan per vaginam atau harus per abdominam kadang-kadang sukar. 3. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus dilahirkan per abdominal, misalnya: a. Primigravida tua. b. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby). c. Riwayat persalinan yang buruk (bad obstetric history). d. Janin besar, lebih dari 3,5 kg-4 kg. e. Dicurigai adanya kesempitan panggul. f. Prematuritas. Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan per vaginam atau per abdominam. Komplikasi Pada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut harus diantisipasi: 1. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit. 2. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan pertumbuhan, atau keduanya. 3. Prolaps tali pusat. 4. Plasenta previa. 5. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi. 6. Anomali uterus dan tumor. 7. Multipel fetus 8. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea. Prognosis Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri, laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan perineum yang dalam. Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat implantasi plasenta. Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea. Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius dengan semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. Di samping peningkatan risiko terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan

intraserebral, yang menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma lain pada saat dilakukan ekstraksi. Lebih lanjut, prolapsus funikuli pada presentasi bokong tak lengkap jauh lebih sering dijumpai bila dibandingkan pada presentasi verteks, dan komplikasi ini selanjutnya akan memperburuk prognosis bagi bayi. Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi bokong pada persalinan frank breech yang sulit. Hematom otot sternokleidomastoideus kadang kala terjadi setelah tindakan ekstraksi, meskipun keadaan ini akan hilang spontan. Tetapi, beberapa permasalahan yang lebih serius dapat mengikuti separasi epifisis pada tulang skapula, humerus atau femur. Paralisis lengan merupakan peristiwa yang bisa terjadi akibat tekanan oleh jari tangan operator pada pleksus brakialis ketika melakukan traksi, tetapi lebih sering lagi disebabkan oleh peregangan leher secara berlebihan ketika dilakukan pembebasan lengan bayi. Kalau bayi ditarik keluar secara paksa lewat panggul yang sempit, fraktur kompresi berbentuk sendok atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat yang umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang leher bayi sendiri dapat patah kalau pada waktu ekstraksi digunakan tenaga yang besar.1,6 Jika ingin lebih lengkapnya bisa dibaca sumber-sumber tulisan ini: 1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom KD. Breech Presentation and Delivery in William Obstetrics, 21st edition. New York: Mc Graw Hill Company, 2001: 509-535. 2. Distosia (Patologi Persalinan ) dalam Obstetri Patologi bagian obstetri dan ginekologi, edisi 1979. Bandung: Elstar Offset: 169-185. 3. DiLeo GM. Fetal Anatomi. http://www.ahealthyme.com/fa/ahealth.csd, last update december 10, 1999. accesssed August 9, 2006. 4. Fischer R. Breech Presentation. http://www.emedicine.com/bp/emed.css, last update May 5, 2005. Accessed August 9, 2006. 5. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang dalam Ilmu Bedah Kebidanan, edisi ke-4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2002: 104-122. 6. Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2002: 607-622. 7. Nugroho,K. Persalinan Sungsang. http//:www.geocities.com/Yosemite/rapids/cklobpt9.html.Accessed August 18, 2006.

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri(2). Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ;Foot ling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki(1). Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakantindakan untuk mengatasi macetnya persalinan. A. Presentasi bokong 1. Definisi Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri(2). Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ;Foot ling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki(1). 2. Insiden Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1- 3% pada kehamilan aterm(5). 4. Diagnosis Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam, USG dan Foto sinar-X(1). Konsep Dasar Kehamilan Letak Sungsang 2.2.1 Defenisi Kehamilan letak sungsang yaitu janin terletak memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong bagian bawah kavum uteri (Prawiroharjo, Sarwono 1999).

2.2.2 Klasifikasi 2.2.2.1 Letak bokong murni (Fank Breech) Letak bokong dengan kedua tunkai terangkat keatas 2.2.2.2 Letak sungsang sempurna (Campliete Breech) Letak bokong dimana kaki ada disamping bokong (Letak bokong sempurna atau lipat kijang). 2.2.2.3 Letak sungsang sempurna (Incomplite Breech) Letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut, terdiri dari : - Kedua kaki : letak kaki sempurna (24%) Satu kaki : letak kaki tidak sempurna - Kedua lutut : letak lutut sempurna (1%) Satu lutut : letak lutut tidak sempurna (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, Sinopsis Obsetri jilid 1 edisi 2, 1998) 2.2.3 Diagnosa 2.2.3.1 Anamnesa Kehamilan terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian bawah. 2.2.3.2 Pemeriksaan luar Dibagian bawah uterus tidak teraba kepala, balutemen negative, teraba kepala dibagian fundus uteri, denyut jantung janin ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi dari pada umbilikus 2.2.3.3 Pemeriksaan dalam Setelah ketuban pecah teraba cakrum, kedua tuberalitas iskit, dan anus, bila teraba bagian kecil bedakan apakah kaki atau tangan (FKUI, Kapita Selekta Kedokteran jilid 1 edisi 3, 1999) 2.2.3.4 Pemeriksaan foto rongen Bayangan kepala difundus (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, Sinopsis Obsetri jilid 1 edisi 2, 1998) 2.2.4 Etologi / Penyebab Letak Sungsang 2.2.4.1 Sudut Ibu a. Keadaan rahim - Rahim arkuatus - Setum pada rahim - Uterus Dupletis - Mioma bersama kehamilan b. Keadaan plasenta - Plasenta retak rendah - Plasenta previa c. Keadaan jalan lahir - Kesempitan panggul - Difermitas tulang panggul - Terdapat tumor yang menghalangi jalan lahir dan perputaran keposisi kepala 2.2.4.2 Sudut janin Pada janin terdapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sungsang - Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat - Hidrosefalus atau Anensefalus - Kehamilan kembar - Hidramneon atau Oligohidramneon - Prematuritas (Prof. Dr. Ida Bagus Gde Manuaba, 1998) 2.2.5 Mekanisme Persalinan Letak sungsang Fisiologis Bokong masuk PAP dapat melintang atau miring mengikuti jalan lahir dan melakukan putar paksi dalam sehingga trachcanter depan berada dibawah simpesis dengan trachcenter depan sebagai hipamoklion, akan lahir trachcenter belakang, dan selanjunya seluruh bokong lahir, sementara itu bahu memasuki jalan lahir dan mengikuti jalan lahir untuk melakukan putar paksi dalam sehingga bahu depan berada dibawah simpisis, dengan bahu depan sebagai hipomoklion akan lahir bahu belakang bersama dengan tangan belakang, diikuti kelahiran bahu depan dan tangan depan. Bersamaan dengan kelahiran bahu, kepala bayi memasuki jalan lahir dapat melintang atau miring, serta melakukan putar paksi dalam sehingga sub occiput berada dibawah simpisis, sub occiput menjadi hipomoklion, berturut-turut akan lahir dagu, mulut, hidnug, muka kepala dan seluruhnya. Persalinan kepala yang mempunyai terbatas sekitar 8 menit, setelah bokong lahir melampoui batas 8 menit dapat menimbulkan kesakitan atau kematian pada bayi.

(Prof. Dr. Ida Bagus Gde Manuaba, DSOG, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB, 1998) 2.2.6 Prognosis 2.2.6.1 Bagi ibu Kemunkinan robekan pada perenium lebih besar, juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi. 2.2.6.2 Bagi anak Proknosa tidak begitu baik, karena ada gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menubrito aspiksio (Prof. Dr. Ida Bagus Gde Manuaba, DSOG, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB, 1998) 2.2.7 Penanganan / Terapi Sikap sewaktu hamil Kerena kita tahu bahwa prognosa bagi anak tidak begitu baik, maka usahakan merubah letak janin dengan versi luar. Tujuannya adalah untuk merubah letak menjadi letak kepala hal ini dilakukan pada primi dengan kehamilan 34 minggu, mulai dengan usia kehamilan 36 minggu dan tidak ada panggul sempit, gemili atau plasenta previa. Teknik : - Lebih dahulu bokong dilepaskan dari PAP dan ibu berada dalam posisi Trendelm Burg - Tangan kiri letakkan dikepala dan tangan kanan pada bokong - Putar ke arah muka atau perut janin - Lalu putar tangan kiri diletakkan dibokong dan tangan kanan dikepala - Setelah berhasil pasang gurita, observasi TTV, DDJ serta keluhan 2.2.8 Sikap Bidan Dalam Mengahadapi Letak Sungsang Bidan yang menghadapi kehamilan dan persalinan letak sungsang sebaiknya : - Melakukan rujukan ke puskesmas, dokter keluarga atau dokter ahli untuk mendapatkan petunjuk kepastian dalam lahir - Bila ada kesempatan, melakukan rujukan kerumah sakit untuk mendapatkan pertolongan persalinan yang optimal - Bila terpaksa, melakukan pertolongan persalinan letak sungsang sebaiknya bersama dokter - Klien harus diberikan KIE dan motifasi serta melakukan perjanjian tertulis dalam bentuk Informetconsen (Prof. Dr. Ida Bagus Gde Manuaba, 1998) 1. Manuaba, Ida Bagus, Gde, 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan da KB. Jakarta : EGC 2. Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetry. Jakarta : EGC 3. Prawiroharjo, Sarwono, 2000. Pelayanan Kebidanan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka 4. Sastro, Suleman. 1983. Obstetry Fisiologi. Bandung : UNPAD 5. Varney, Hursh Midwefery, Sel, Ed. Blok Well, Sucentifie Publication, 1.1 Latar Belakang Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm. Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah multiparitas, kehamilan kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, panggul sempit, dan kadang-kadang letak sungsang disebabkan oleh kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus, Sebagai contoh, 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital merupakan letak sungsang. Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala. 1 Letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni: Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas.

Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki. Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan. Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%. Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.Angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada presentasi bokong masih cukup tinggi. Angka kematian neonatal dini berkisar 9-25%, lebih tinggi dibandingkan pada presentasi kepala yang hanya 2,6%, atau tiga sampai lima kali dibandingkan janin presentasi kepala cukup bulan (Mbah Yat, 2009 Asuhan Kebidanan dengan Multigravida Letak Sungsang). Dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas, baik pada ibu maupun bayi dengan kehamilan presentasi bokong, maka diupayakan beberapa usaha untuk menghindari terjadinya persalinan dengan bayi presentasi bokong, salah satu diantaranya adalah dengan cara knee-chest position. Insidens presentasi bokong meningkat pada kehamilan ganda; 25% pada gemelli janin pertama, dan 50% pada janin kedua. Kehamilan muda juga berhubungan dengan meningkatnya kasus ini, 35% pada kehamilan kurang dari 28 minggu, 25% pada kehamilan 28-32 minggu, 20% pada kehamilan 32-34 minggu, 8% pada kehamilan 34-35 minggu, dan 2-3% setelah kehamilan 36 minggu (Mbah Yat, 2009, Asuhan Kebidanan dengan Multigravida Letak Sungsang).

Refarat Prolapsus Tali Pusat PROLAPSUS TALI PUSAT PENDAHULUAN Prolapsus tali pusat adalah tali pusat dijalan lahir dibawah presentasi janin setelah ketuban pecah. Prolapsus tali pusat merupakan salah satu kasus kegawatdaruratan dalam bidang obstetri karena insidensi kematian perinatal tinggi. Prolapsus tali pusat merupakan penyulit di dalam persalinan. Walaupun prolapsus tali pusat bukan suatu malpresentasi, keadaan ini lebih mungkin terjadi pada malpresentasi atau malposisi janin. (1,2,3,4) Prolapsus tali pusat dibedakan atas tiga, yaitu : Tali pusat menumbung disebut juga prolapsus funikuli adalah jika tali pusat teraba keluar atau berada di samping dan melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir, tali pusat dapat prolaps ke dalam vagina atau bahkan di luar vagina setelah ketuban pecah.

I.

1.

2.

Gambar 1. Tali pusat menumbung (Prolapsus funikuli) (6) Tali pusat terdepan disebut juga tali pusat terkemuka yaitu jika tali pusat berada di samping bagian besar janin dapat teraba pada kanalis servikalis, atau lebih rendah dari bagian bawah janin sedang ketuban masih intak atau belum pecah.

3.

Gambar 2. Tali pusat terkemuka(6) Occult prolapsed ( tali pusat tersembunyi ) adalah keadaan dimana tali pusat terletak di samping kepala atau di dekat pelvis tapi tidak dalam jangkauan jari pada pemeriksaan vagina.

Gambar 3. Occult Prolapse ( tali pusat tersembunyi ) (6) Tali pusat lebih mungkin mengalami prolapsus jika ada sesuatu yang mencegah bagian presentasi janin di segmen bawah uterus atau penurunannya ke dalam panggul ibu. (2) Presentasi tali pusat dan tali pusat tersembunyi jarang terdiagnosis, sehingga memerlukan pemeriksaan yang teliti. Pemeriksaan ini harus dilakukan pada semua kasus persalinan, seperti pada persalinan preterm atau jika terdapat malpresentasi atau malposisi janin. (2) Tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) secara langsung tidak mempengaruhi keadaan ibu, sebaliknya sangat membahayakan janin karena tali pusat dapat tertekan antara bagian depan janin dan dinding panggul yang akhirnya menimbulkan asfiksia pada janin. Bahaya terbesar pada presentasi kepala, karena setiap saat tali pusat dapat terjepit antara bagian terendah janin dengan jalan lahir dapat mengakibatkan gangguan oksigenasi janin. Pada tali pusat terdepan atau tali pusat terkemuka, sebelum terdepan ketuban pecah, ancaman terhadap janin tidak seberapa besar, tetapi setelah ketuban pecah, bahaya kematian janin sangat besar. (1,9,10) INSIDEN Mortalitas terjadinya prolapsus tali pusat pada janin sekitar 11-17 %. Insiden terjadinya tali pusat adalah 1: 3000 kelahiran, tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) kira-kira 1: 200 kelahiran, insiden dari occult prolapse ( tali pusat tersembunyi ) 50 % tidak diketahui. 0,5 % pada presentasi kepala. 5 % letak sungsang. 15 % pada presentasi kaki. 20 % letak lintang. (6,8) Kondisi obstetri dimana pintu atas panggul tidak sepenuhnya ditempati dengan bagian terendah janin (presentasi) akan memudahkan terjadinya prolapsus talipusat terutama pada : (11) Presentasi bokong tidak sempurna ( letak kaki ) Kelainan letak ( presentasi lintang ) Hidramnion Prematur PJT Pertumbuhan Janin Terhambat

II.

Beberapa kejadian occult prolapse ( tali pusat tersembunyi) menyebabkan satu atau lebih kejadian dengan diagnose kompresi tali pusat. Prolapsus tali pusat lebih sering terjadi jika tali pusat panjang dan jika plasenta letak rendah. Myles melaporkan hasil penelitiannya dalam kepustakaan dunia bahwa angka kejadian prolapsus tali pusat berkisar antara 0,3% sampai 0,6 % persalinan. (1,6,9) III. ANATOMI Tali pusat terbentuk dari body stalk sebagai penghubung antara janin dengan plasenta. Tali pusat berasal dari yolk sack dan allantoins. Pada umur 5 minggu yolk sack mulai terbentuk untuk memberikan nutrisi bagi janin. Anatomi tali pusat : 1. Panjangnya sekitar 35-70 cm, diameter 1,5 cm.

a. b.

Terpanjang yang pernah dilaporkan sekitar 200 cm, sedangkan terpendek sepanjang 2 cm. Terdiri dari dua arteri umbilikalis yang merupakan cabang dari arteri hipogastrika interna. Fungsinya : mencegah oksigen dan nutrisi dari janin kembali ke ibu. Tidak adanya atau pendeknya (<35cm aktivitas="aktivitas" cacat="cacat" dalam="dalam" dan="dan" dari="dari" dilaporkan="dilaporkan" diuraikan="diuraikan" ini="ini" janin="janin" karena="karena" kasus="kasus" kembar="kembar" lahir.="lahir." monoamniotic="monoamniotic" mungkin="mungkin" pendek="pendek" penurunan="penurunan" pusat="pusat" seperti="seperti" siam="siam" span="span" style="mso-spacerun: yes;" tali="tali" telah="telah" yang="yang"> sebuah kegagalan utama perpanjangan (genetik) atau terkait dengan sirenomelia (kurangnya tekanan darah yang memadai pada janin), shisis, anenchephaly (kurangnya hormon hipotalamus), acardia (cardiac output) dan adhesi. Panjang tali pusat (>70cm @ 4% dari tali pusat) dilaporkan berhubungan dengan janin yang buruk dan berhubungan dengan UCA terutama; lilitan janin, true knots, (kadang-kadang multipel) dan puntiran. Perubahan plasenta dihubungkan dengan panjang tali pusat yang menunjukkan gangguan aliran darah atau meningkatkan resistansi. (130) tali pusat laki-laki lebih panjang dari tali pusat perempuan dan janin dengan presentasi puncak kepala mungkin mempunyai panjang yang lebih panjang daripada janin dengan presentasi bokong (dengan durasi presentasi yang tidak diketahui). Panjang tali pusat pada multigravida mungkin lebih panjang dari panjang tali pusat pada primigravida (kehamilan pertama mempunyai tali pusat yang pendek daripada kehamilan ketiga, hal ini dapat diartikan lebih banyak ruang untuk pergerakan-tekanan atau lebih banyak suplai darah/produksi hormon/ peningkatan berat badan janin-ibu).(18)

a. b.

1. 2. 3.

Gambar 6. Arteri Umbilikalis dan Vena Umbilikalis (12) Terdiri dari satu vena umblikalis yang masuk menuju sirkulasi umum melalui vena Ductus Venosus Aranthii yang akhirnya menuju Vena Kava Inferior. Fungsinya : memberikan oksigen dan nutrisi dari ibu ke janin. Terbungkus oleh jelly Wharton sehingga terlindung dari kemungkinan kompresi yang akan mengganggu aliran darah dari dan menuju janin melalui retroplasenta sirkulasi. Tali pusat lebih panjang sehingga tampak berliku-liku dalam jelly Wharton. Keberadaan tali pusat mempunyai kepentingan khusus diantaranya : Tali pusat merupakan penyalur nutrisi dan O2 sehingga janin mendapat kalori yang cukup untuk tumbuh kembang di dalam rahim. Tali pusat yang cukup panjang akan memberikan kesempatan janin untuk bergerak sehingga aktivitas otot dan lainnya terlatih sebelum persalinan berlangsung. Saat persalinan terjadi, ada kemungkinan sirkulasi retroplasenta terganggu, tetapi tali pusat yang dilindungi oleh jelly Wharton, tidak akan terganggu. (12,13,14)

IV. PATOFISIOLOGI Tali pusat harus lebih panjang dari 20-35 cm untuk memungkinkan kelahiran janin, bergantung pada apakah Plasenta terletak di bawah atau di atas. Tali pusat yang yang panjang sebagian besar disebabkan oleh plasenta letak rendah.
(1,7)

Panjang tali pusat yang abnormal berkisar dari tidak tampaknya tali pusat (akordia) sampai panjang melebihi 300 cm. Tali pusat ini lebih besar kemungkinannya untuk prolaps melalui serviks. Tali pusat yang terlalu panjang memudahkan terjadinya tali pusat yang menumbung ( prolapsus funikuli ) sehingga tali pusat dapat tertekan pada jalan lahirnya yang akhirnya pada menyebabkan kematian janin akibat asfiksia. Hal ini paling besar kemungkinannya dalam kala pengeluaran. (1,10,13) Faktor-faktor yang menentukan panjang tali pusat masih diperdebatkan. Panjang tali dipengaruhi secara positif oleh volume cairan amnion dan mobilitas janin. Panjang tali pusat yang berlebihan juga dapat disebabkan oleh lilitan tali pusat dan janin disertai peregangan sewaktu janin bergerak. (17) V. ETIOLOGI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

VI.

VII.

Pada umumnya prolapsus tali pusat terdapat pada keadaan dimana bagian terendah janin tidak terfiksasi pada pintu atas panggul, misalnya pada : Multipara Letak lintang Letak sungsang Letak majemuk Panggul sempit Hidrosefalus dan anensefalus Hidramnion Plasenta previa Kehamilan ganda Disproporsi sefalopelvik Ketuban pecah dini Persalinan prematur Keadaan-keadaan di atas dapat menyebabkan gangguan adaptasi bagian bawah janin terhadap panggul, sehingga pintu atas panggul (p.a.p) tidak tertutup oleh bagian bawah janin. Hal tersebut merupakan predisposisi turunnya tali pusat dan terjadinya tali pusat menumbung (prolapsus funikuli). Tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) sering ditemukan pada letak lintang dan letak sungsang, terutama presentasi bokong dan kaki. (4,6,7,9) Segala keadaan yang menyebakan pintu atas panggul (p.a.p) kurang tertutup oleh bagian depan dapat menimbulkan tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) seperti pada disproporsi sefalopelvik, letak lintang, letak kaki, letak majemuk, kehamilan ganda, dan hidramnion. Keadaaan-keadaan tersebut lebih sering terjadi pada tali pusat yang panjang dan plasenta letak rendah.(1,6,9,15) Pada letak majemuk sering juga terjadi tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ) dan hal ini sangat mernpengaruhi prognosis. Keadaan ini tidak selalu terdiagnosis dengan pemeriksaan dalam, terutama bila tali pusat terletak di samping kepala (occult prolapse / tali pusat tersembunyi ), dimana terjadi kompresi pada tali pusat (tali pusat tertekan antara kepala janin dan panggul) yang dapat mengakibatkan adanya gawat janin. Letak majemuk ini terjadi jika pintu atas panggul tidak tertutup dengan baik oleh bagian depan janin, seperti pada multipara. Tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) lebih sering terjadi pada multipara daripada primipara karena kepala sering masih tinggi pada permulaan persalinan. Pada presentasi kepala antara lain dapat terjadi disproporsi sevalopelvik. Pada kelahiran prematur lebih sering dijumpai karena kepala anak yang kecil tidak dapat menutupi pintu atas panggul (p.a.p). (1,9) Tali pusat juga dapat mengalami prolapsus pada amniotomi, sewaktu versi janin dan pada manipulasi obstetri lainnya. (2,8) GEJALA KLINIK Ada dua masalah utama yang terjadi pada tali pusat dalam kejadian prolapsus tali pusat yang menyebabkan terhentinya aliran darah pada tali pusat dan kematian pada janin yaitu: (11) Tali pusat terjepit antara bagian terendah janin dengan panggul ibu. Spasme pembuluh darahtali pusat akibat suhu dingin di luar tubuh ibu. Kompresi tali pusat dapat mengakibatkan hipoksia pada janin yang akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas transport O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan dalarn melepaskan CO2. Hipoksia janin ini dapat menyebabkan asfiksia neonatorum, yang dapat terjadi secara mendadak akibat dari tekanan pada tali pusat atau prolaps tali pusat. Hal ini dapat menyebabkan kematian bayi sewaktu lahir. (10,15) Bradikardi atau penurunan frekuensi bunyi jantung dapat terjadi akibat dari prolapsus tali pusat dengan frekuensi bunyi jantung janin kurang dari 100x per menit dengan durasi tidak teratur, dan takikardi atau peningkatan frekuensi bunyi jantung yaitu lebih dari 100x per menit dengan durasi tidak teratur. (l0, 17) Pada pemeriksaan vagina dapat teraba tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ) atau bahkan tidak teraba tali pusat (occult prolapse / tali pusat tersembunyi ). (6) Deselerasi variabel akan menunjukkan adanya kompresi tali pusat. Untuk mendiagnosanya lakukan analisa gas darah atau pemeriksaan darah untuk mengetahui terjadi tidaknya asidosis metabolik. (6) DIAGNOSIS Jika tali pusat dapat diraba pada pemeriksaan vagina, harus dicari pulsasinya dan bunyi jantung janin diperiksa untuk menentukan apakah masih rentang normal atau menunjukkan takikardia atau bradikardia. Bunyi jantung normalnya 120-140x per menit. (2,13,15) Diagnosis prolapsus tali pusat ditegakkan jika pada pemeriksaan dalam teraba tali pusat yang berdenyut pada pemeriksaan vagina atau jika tali pusat tampak keluar dari vagina, namun adakalanya hal ini tidak teraba pada pemeriksaan dalam yang disebut occult prolapse / tali pusat tersembunyi. Selain itu prolapsus tali pusat harus dicurigai bila bunyi jantung janin menjadi tidak teratur disertai dengan periodik bradikardi atau takikardi dengan durasi bervariasi. Diagnosis pasti juga dapat ditegakkan melalui pemeriksaan ultrasonografi (USG) obstetri. (1,4,5) Adanya tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ) atau tali pusat terdepan / tali pusat terkemuka pada umumnya baru dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam setelah terjadi pernbukaan ostium uteri. Pada tali pusat terdepan / tali pusat terkemuka, dapat diraba bagian yang berdenyut di belakang selaput ketuban, sedangkan pada tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ), tali pusat dapat diraba dengan dua jari, tali pusat yang berdenyut menandakan bahwa janin masih hidup. Oleh karena diagnosis pada umumya hanya dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan dalam, maka pemeriksaan dalam mutlak harus dilakukan pada saat ketuban pecah bila bagian terendah janin belum masuk ke dalam rongga panggul. Pemeriksaan dalam perlu pula dilakukan apabila terjadi kelambatan bunyi jantung janin tanpa adanya sebab yang jelas. Ketuban sudah pecah dan kepala masih goyang, pada pemeriksaan dalam teraba tali pusat, raba juga bagaimana pulsasi tali pusat. (6,9)

Pemeriksaan kardiotokografi selalu memperlihatkan gambaran gawat janin dalam bentuk deselerasi lambat yang sangat dalam atau deselerasi berkepanjangan tunggal seperti terlihat pada gambar berikut: (11)

a. -

Gambar 8. Gambaran grafik kardiotokografi (KTG) pada prolapsus tali pusat.(11) VIII. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan prolapsus tali pusat bergantung pada kondisi janin pada saat diagnosis dan umur kehamilan dan derajat dilatasi serviks. Jika janinnya sudah meninggal, kelahiran dapat ditunggu. Jika janin hidup dan dilatasi serviks tidak lengkap, seksio sesarea merupakan tindakan yang paling aman buat bayi. Sambil mempersiapkan seksio akan bermanfaat untuk mengurangi tekanan pada tali pusat. Penanganan yang penting ialah supaya diagnosis dapat dibuat dengan cepat dan hendaknva dilakukan pemeriksaan dalam jika ketuban sudah pecah, sedangkan kepala masih tinggi. Juga jika bunyi jantung menjadi buruk dalam persalinan, hendaknya diperiksa apakah bukan disebabkan oleh tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ). Bila pemantauan persalinan dilakukan dengan kardiotokografi (KTG) akan memberikan gambaran deselarasi variabel yang bisa berarti adanya gawat janin. (1) Penatalaksanaan umum pada kasus prolapsus tali pusat adalah dengan pemberian oksigen 4-6 L per menit meIalui masker atau kanula nasal. Dan penatalaksanaan khususnya adalah menentukan tali pusat masih berdenyut atau tidak. Tali pusat berdenyut Jika tali pusat berdenyut, berarti janin masih hidup. Jika ibu berada di kala satu persalinan, pada semua kasus

1.

2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. b.

Gambar 11. Prolapsus tali pusat (16) Dengan memakai sarung tangan yang steril atau yang didesinfeksi tingkat tinggi (DTT), masukkan satu tangan ke dalam vagina dan dorong bagian presentasi ke atas untuk mengurangi tekanan pada tali pusat dan keluarkan bagian presentasi panggul. Letakkan tangan lain di atas abdomen (suprapubik) untuk menjaga bagian presentasi tetap berada di luar panggul. Setelah bagian presentasi ditahan dengan kuat di atas pintu atas panggul, keluarkan tangan dari vagina. Pertahankan tangan di atas abdomen sampai seksio sesarea dilakukan. Jika tersedia, berikan salbutamol 0,5 mg melalui IV secara perlahan selama dua menit untuk mengurangi kontraksi. Segera lakukan seksio sesaria. Jika ibu berada di kala dua persalinan Percepat pelahiran dengan episiotomi dan ekstraksi vakum atau dengan forsep. Jika presentasi bokong, lakukan ekstraksi bokong dan gunakan forsep piper atau forsep panjang untuk melahirkan kepala pada presentasi bokong. Siapkan resusitasi pada bayi baru lahir. Tali pusat tidak berdenyut Jika tali pusat tidak berdenyut, berarti janin telah mati. Lakukan dengan cara yang teraman bagi ibu. Tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ) merupakan indikasi untuk segera menyelesaikan persalinan jika anak masih hidup. Sebaliknya, jika anak sudah mati, persalinan dapat ditunggu berlangsung spontan. (1) Pada tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ), janin menghadapi bahaya hipoksia, karena tali pusat akan terjepit antara bagian terendah janin dan jalan lahir, sedangkan pada tali pusat terdepan / tali pusat terkemuka ancaman sewaktu-waktu dapat terjadi. Tali pusat menumbung ( prolapsus funikuli ) dengan tali pusat yang masih berdenyut, tetapi pembukaan belum lengkap, maka hanya terdapat 2 pilihan, yakni melakukan reposisi tali pusat atau menyelamatkan persalinan dengan seksio sesaria. Reposisi tali pusat pada umumnya sulit dan seringkali mengalami kegagalan. Oleh sebab itu reposisi tersebut hanya dilakukan pada keadaan-keadaan dimana tidak memungkinkan melakukan seksio sesaria. Cara yang terbaik untuk melakukan reposisi ialah dengan memasukkan gumpalan kain kasa yang tebal ke dalam jalan lahir,

melilitkannya dengan hati-hati ke tali pusat, kemudian mendorong seluruhnya perlahan-lahan ke kavum uteri di atas bagian terendah janin. Tindakan ini lebih mudah dilakukan bila wanita yang bersangkutan ditidurkan dalam posisi Trendelenburg.
(1,9)

a. 1. a.

b. -

2.

Tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) Pada letak kepala Bila pembukaan masih kecil/belum lengkap dilakukan seksio sesaria, kecuali jika bunyi jantung anak sudah sangat buruk. Selama menunggu persiapan operasi, diusahakan resusitasi intra uterin. Usahakan pula supaya tekanan pada tali pusat dihindarkan atau dikurangi, misalnya dengan memposisikan ibu pada posisi Trendelenburg. Sebelum melakukan seksio sesaria bunyi jantung janin diperiksa lagi. Bila pembukaan sudah lengkap : Lakukan seksio sesaria jika kepala masih tinggi, kepala goyang versi dan ekstraksi atau seksio sesaria. Ekstraksi dengan vakum atau forseps jika kepala dengan ukuran terbesar sudah melewati pintu atas panggul. Pada anak kecil (anak II gemeli) dapat diusahakan ekspresi fundus terlebih dahulu dan jika syarat-syarat forsep terpenuhi dilakukan ekstraksi dengan forsep. Jangan membuang waktu dengan mengusahakan reposisi tali pusat. Pada letak lintang Lakukan seksio sesaria. Pada letak sungsang Jika ketuban pecah segera lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan tidak terjadi prolapsus tali pusat. Jika terjadi prolapsus tali pusat dan kelahiran tidak terjadi, lahirkan janin melalui seksio sesaria. Bila pembukaan masih kecil/belum lengkap dilakukan seksio sesarea. Bila pembukaan lengkap dilakukan seksio sesaria atau versi ekstraksi bila bagian terendah janin turun jauh ke dalam panggul dan persiapan operasi memakan waktu lama atau bila bunyi jantung anak sudah buruk. Janin dilahirkan dengan ekstraksi kaki bila janin kecil atau tidak terlalu besar Pada multipara dengan ukuran panggul normal, pada waktu pembukaan lengkap, janin harus segera dilahirkan. Pada presentasi belakang kepala dilakukan tekanan yang cukup kuat pada fundus uteri pada waktu his, agar supaya kepala janin masuk ke dalam rongga panggul dan segera dapat dilahirkan, bilamana perlu, tindakan ini dapat dibantu dengan melakukan ekstraksi cunam. (1,3,6,9) Tali pusat terdepan atau terkemuka Usahakan ketuban jangan pecah. Ibu dalam posisi Trandelenburg berbaring miring dengan arah bertentangan dengan tempat tali pusat Lakukan reposisi dan dorong kepala ke dalam pintu atas panggul. (6) Selama janin hidup dan dapat bertahan hidup, oksigen diberikan ke ibu dan bagian presentasi janin ditinggikan dengan tangan di dalam vagina untuk mencegah kompresi tali pusat. Pasien segera ditempatkan pada posisi T'rendelenburg atau posisi knee-chest. Tidak dilakukan, usaha untuk mereposisi tali pusat. Kecuali jika serviks dilatasi sempurna, hasil yang terbaik akan diperoleh dengan seksio sesaria segera, selama bunyi jantung janin baik. (5,9) Jika dilatasi serviks lengkap dan kepala janin atan bokong sudah jauh di dalam panggul, persalinan mungkin dapat dilakukan dengan forseps atau ekstraksi sungsang jika ada ahli kebidanan yang berpengalaman. (2) Apabila diambil keputusan untuk melakukan seksio sesaria, maka sementara menunggu persiapan perlu dijaga agar tali pusat tidak mengalami tekanan dan terjepit oleh bagian terendah janin. Untuk hal itu, selain meletakkan wanita dalam posisi Trendelenburg, satu tangan dimasukkan ke dalam vagina untuk mencegah turunnya bagian terendah di dalam rongga panggul.Juga bisa dilakukan mengisi vesika urinaria dengan 300 ml NaCl dan bias diberi tokolitik berupa terbutaline 0,25 mg subkutis. Sementara persiapan opera dilakukan, bisa juga diberi ridotrin intravena dapat mencegah kontraksi uterus. Menjaga presentasi tetap meningkat sampai operasi dimulai. Bila serviks menipis dan dilatasi sempurna persalinan pervaginam mugkin lebih cepat terjadi. Bila janin meninggal tidak diperlukan tindakan operasi. (5,9,15) Pada tali pusat terdepan / tali pusat terkemuka penderita ditidurkan dalam posisi Trendelenburg dengan harapan bahwa ketuban tidak pecah terlalu dini dan tali pusat masuk kembali ke dalam kavum uteri. Selama tnenunggu, bunyi jantung janin diawasi dengan seksama sedangkan kemajuan persalinan hendaknya selalu dinilai dengan pemeriksaan dalam untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan selanjutnya. (6,9) Pada keadaan dimana janin sudah meninggal, tidak ada alasan untuk menyelesaikan persalinan dengan segera. Persalinan diawasi sehingga berlangsung spontan, dan tindakan hanya dilakukan apabila diperlukan demi kepentingan ibu.
(6,9)

3.

a. b. c. 4. 5.

b. 1. 2. 3.

IX.

X.

KOMPLIKASI Prolapsus tali pusat dapat menyebabkan terjadinya asidosis metabolik, kelahiran prematur, trauma lahir, dan hipoksia janin karena tali pusat akan terjepit antara bagian terendah janin dan jalan lahir, sedangkan pada tali pusat terdepan / tali pusat terkemuka ancaman sewaktu-waktu dapat terjadi. (6,9) PROGNOSIS Prolapsus tali pusat tidak membahayakan si ibu. Bahaya yang mengancam adalah bagi si janin, terutama pada letak kepala. Kompresi tali pusat parsial lebih dan 5 menit memberikan prognosis buruk. (6,7,8)

dr.Bambang Widjanarko, SpOG Fak.Kedokteran & Kesehatan UMJ JAKARTA Batasan :

CORD PRESENTATION talipusat terkemuka adalah adanya talipusat diantara bagian terendah janin dengan selaput ketuban sebelum selaput ketuban pecah PROLAPSED UMBILICAL CORD talipusat menumbung atau prolapsus talipusat adalah situasi yang sama dengan CORD PRESENTATION tetapi setelah selaput ketuban pecah.

Talipusat dapat berada dalam vagina ( occult prolapse ) atau berada diluar vagina (di perineum) seperti terlihat pada gambar dibawah :

Prolapsus talipusat melalui dilatasi servik yang masih belum lengkap

Talipusat terlihat di daerah introitus vagina. Dalam keadaan ini, persalinan harus segera diakhiri untuk segera menyelamatkan janin EPIDEMIOLOGI Angka kejadian prolapsus talipusat dalam hubungan dengan presentasi janin :

Presentasi Vertex (belakang kepala ) Frank Breech Letak bokong kaki Letak kaki 0.4% 0.5% 4 6% 15 18%

Angka Kejadian

Kondisi obstetri dimana pintu atas panggul tidak sepenuhnya ditempati dengan bagian terendah janin (presentasi) akan memudahkan terjadinya prolapsus talipusat terutama pada :

Presentasi bokong tidak sempurna ( letak kaki ) Kelainan letak ( presentasi lintang ) Hidramnion Prematur PJT Pertumbuhan Janin Terhambat

Faktor predisposisi :

Talipusat yang panjang Amniotomi Janin kedua pada persalinan gemelli

GAMBARAN KLINIK / PEMERIKSAAN KLINIK 2 masalah utama yang terjadi pada talipusat dan keduanya akan menyebabkan terhentinya aliran darah pada talipusat dan kematian janin. 1. 2. Talipusat terjepit antara bagian terndah janin dengan panggul ibu Spasme pembuluh darah talipusat akibat suhu dingin diluar tubuh ibu

Pemeriksaan cardiotocography selalu memperlihatkan gambaran gawat janin dalam bentuk deselerasi lambat yang sangat dalam atau deselerasi berkepanjangan tunggal seperti terlihat pada gambar dibawah:

Gambaran CTG seperti ini merupakan indikasi untuk melakukan vaginal toucher untuk melihat kemungkinan adanya prolapsus talipusat Pada beberapa keadaan diagnosa sangat mudah ditegakkan yaitu dengan terlihatnya talipusat di luar vagina ; namun dugaan diagnosa yang mendorong perlunya dilakukan pemeriksaan VT adalah adanya gambaran CTG yang sangat mencurigakan diatas. Sangat dianjurkan untuk memeriksa kemungkinan adanya prolapsus talipusat pasca melakukan tindakan amniotomi PENATALAKSANAAN Pada kasus prolapsus talipusat, waktu sangat bernilai sehingga tidak boleh disia siakan. Bila talipusat masih berdenyut, maka janin harus segera dilahirkan. Bila dilatasi servik sudah lengkap , persalinan diakhiri dengan ekstraksi cunam atau ekstraksi vakum. Bila tidak mungkin, persalinan diakhiri dengan sectio caesar. Sambil menunggu tindakan, pasien ditempatkan pada posisi knee chest dan kepala didorong keatas atau mengisi kandung kemih dengan 300 ml NaCl. Bila perlu dapat diberikan tokolitik berupa terbutaline 0.25 mg subcutis. Ingat : talipusat tidak berdenyut tidak berarti janin sudah mati.

Bila janin sudah mati, persalinan tidak perlu tergesa gesa dan persalinan diharapkan dapat berlangsung pervaginam secara spontan. PROGNOSIS Angka kematian janin menurun dengan fasilitas SC yang semakin baik dan perbaikan sarana NICU. Angka kematian janin masih berkisar 10% Rujukan : 1. 2. Drife J, Magowan B.A: (ed) Clinical Obstetrics and Gynaecology. Saunders 2004 ; p441- 443 Lin MG. Umbilical cord prolapse. Obstet Gynecol Surv. 4/2006;61(4):269-77. [Medline] DAFTAR PUSTAKA 1. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, dkk. Kelainan Plasenta, Tali Pusat, Gangguan Janin dan Distasia. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Jakarta : ECG. 2005. 37-8,155-7. 2. 5. 6. 7. Liewellyn D, Jones. Prolaps Tali Pusat. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Jakarta : ECG. 2002:162. Taber B. Prolaps Tali Pusat. Kapita Selekta Kedaruratan Obstet dan Ginekologi. Jakarta : ECG. 1994: 372-3. Mochtat R. Tali Pusat Menumbung. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jilid 1. Jakarta : EGC. 1998: 381-2. Benson Ralph C. Complication of Labor and Delivery. Current Obstetric, Gynecologic, Diagnosis, Treatment. Lange Medical Publication. California. 2004: 617-18. 8. 9. Boyle JJ. Prolapsed Cord. Available from : http://www.merck.com/mmpe/topic/prolapsedcord.htm. Accessed : 01/11/2010. Wiknjosastro H. Distosia Karena Kelainan Letak serta Bentuk Janin. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiraharjo. 2002 : 634-6. 10. 10. Kamarullah M. Asfiksia Neonatorum. Available from http://www.emedicine.com/med/topic.htm. Accessed : 01/11/2010 12. Hanretty Kevin P. Fetal and Maternal Physiolgy, The Newborn Baby. Obstetrics Illustrated. Sixth Edition. London : Churchill Livingstone. 2003 : 15-7, 370. 13. Manuaba LB.G, Manuaba C, Manuaba F. Kelainan pada Amniotomi, Tali Pusat, dan Plasenta. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : ECG. 2007 : 506-8. 15. Cleaveland Clinic. Umbilical Cord Proplase. Available from: http://www.cleavelandclinic.org/healt/health-

info.Umbilicalcord-asp. Accessed: 01/11/2010 16. Kenneth J. Umbilical Cord Prolapse. Available from http://www.update.com/content/topic/ImaginaProlapsedCord.htm. Accessed: 11/12/2008. 17. Cunningham G.F, Gant N.F, dkk. Penyakit dan Kelainan Plasenta. Obstetri Williams. Edisi 2. Volume 2. Jakarta : ECG. 2006 : 926. 18. Jason H Collins MD. Umbilical Cord Accident. Available from: http://www.preginst.com/case_study.html