Kepada :

Yth. Bupati Jayawijaya

di –
Wamena

Perihal : Permohonan Untuk diangkat sebagai

Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT)

Dengan hornat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
TTL :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk diangkat sebagai Dokter Tidak Tetap di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Jayawijaya

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1.
2.

Demikian permohonan saya, atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Bandung, ………………. 2011

Yang Memohon,

(materai)

…………………………..