Kehamilan dengan Parut Uterus

Pengertian
Kehamilan dengan parut uterus adalah kehamilan pada pasien yang pernah mengalami seksio
sesarea pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada dinding rahim (misalnya
miomektomi).
Beberapa kepustakaan mengatakan plasenta previa lebih sering pada wanita multipara,
mungkin karena jaringan parut uterus akibat kehamilan berulang. Jaringan parut ini menyebabkan
tidak adekuatnnya persediaan darah ke plasenta sehingga plasenta menjadi lebih tipis dan
mencakup daerah uterus yang lebih luas.

Diagnosis
Kehamilan dengan parut uterus diketahui dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang menunjukkan
adanya luka parut di abdomen bawah. Parut uterus biasanya didapat dari bekas seksio sesarea,
miomektomi, atau ruptura uteri.

Tatalaksana
Tatalaksana Umum:
1) Keputusan cara persalinan pada pasien dengan riwayat parut uterus disetujui oleh pasien dan
dokternya sebelum waktu persalinan yang diperkirakan/ditentukan (ideal pada waktu
kehamilan 36 minggu).
2) Persalinan pervaginam (Vaginal Birth After Cesarean Section, VBAC) pada kehamilan
dengan parut uterus dapat dipertimbangkan sebagai pilihan bila hal-hal berikut ini dipenuhi:
(1) Hanya pernah 1 (satu) kali seksio sesarea transversal pada segmen bawah, tanpa komplikasi
(2) Presentasi janin verteks (puncak kepala) normal
(3) Tidak ada kecurigaan disproporsi sefalopelvik
(4) Ada fasilitas untuk seksio sesarea darurat
3) Kontraindikasi VBAC meliputi:
(1) Pasien dengan riwayat seksio sesarea klasik atau inverted T
(2) Pasien dengan riwayat histerotomi atau miomektomi yang menembus kavum uteri
 (3) Pasien dengan riwayat insisi pada uterus selain dari seksio sesarea transversal pada segmen
bawah tanpa komplikasi (harus dilakukan penilaian lengkap mengenai riwayat operasi
sebelumnya oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi)
(4) Pasien dengan riwayat dua kali seksio sesarea transversal pada segmen bawah tanpa
komplikasi (harus diberikan informasi yang lengkap oleh dokter spesialis obstetri dan
ginekologi)
(5) Riwayat ruptura uteri atau bila risiko ruptura berulang tidak diketahui
(6) Tiga kali atau lebih riwayat seksio sesarea
(7) Penyembuhan luka yang tidak baik pada seksio sesarea yang lalu
(8) Tipe insisi pada operasi sebelumnya tidak diketahui
4) Konseling antenatal harus didokumentasikan dalam rekam medis.
5) Ketika dilakukan VBAC, pantau ibu dengan partograf dan awasi secara ketat. Segera lakukan
seksio sesarea jika didapati kondisi berikut:
(1) Persalinan melampaui garis waspada dan dicurigai adanya obstruksi atau disproporsi pelvik
(2) Ada tanda-tanda ruptura uteri: perdarahan, denyut nadi >100x/menit, nyeri menetap di
abdomen dan/atau suprapubik, serta gawat janin.
6) Pada seksio sesarea, sedapat mungkin lakukan insisi pada segmen bawah rahim kecuali tidak
memungkinkan karena adanya perlengketan segmen bawah rahim, segmen bawah rahuim belum
terbentuk, gawat janin, atau plasenta previa.

Jaringan Parut pada Seksio Sesarea Segmen Bawah Rahim

Untuk pasien dengan seksio sesarea, American College of Obstetricians and
Gynecologists (1999) mencantumkan angka-angka berikut mengenai partus percobaan dan ruptur
uteri: 1 sampai 7 persen pada riwayat insisi sesksio sesarea vertikal rencah, 4 sampai 9 persen pada
insisi bentuk T, dan 4 sampai 9 persen pada jaringan parut insisi klasik. Yang penting, pada sekitar
sepertiga kasus ruptur jaringan parut klasik sebelum persalinan, proses tidak jarang terjadi
beberapa minggu sebelum aterm.
Baru ini dijumpai seorang wanita dengan kehamilan abdomen aterm yang jaringan parut insisi
seksio sesarea klasiknya terlepas beberapa minggu sampai bulan sebelum ia melahirkan dengan
seksio sesarea lagi.
Kehamilan Ganda/Kembar
Pengertian
Kehamilan ganda/kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar
dapat memberikan risiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam
menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif.
Greuiich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan sebagai
berikut: gemeli 1:85, triplet 1:7.629, kuadruplet 1:670.743, dan quintiplet 1:41.600.000. Angka
tersebut kira-kira sesuai dengan hukum Hellin yang menyatakan bahwa perbandingan antara
kehamilan ganda dan tunggal adalah: gemeli (2) 1:89, triplet (3) 1:982, quadruplet (4) 1:893, dan
seterusnya. Prawirohardjo (1948) mengumumkan di antara 16.288 persalinan terdapat 197
persalinan gemeli dan 6 persalinan triplet.
Kehamilan kembar ada 2 macam:
1) Kehamilan kembar dizigotik (2 telur)
Kehamilan kembar fraternal, 2 buah sel telur dihamili oleh 2 buah sel mani. Kedua sel dapat
barasal dari 1 ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan.
2) Kehamilan kembar monozigotik (1 telur)
Kehamilan kembar identik, terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani. Sel telur yang
telah dibuahi kemudian membagi diri menjadi 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi
janin.
Karena berasal dari satu ovum, hamil kembar ini mempunyai ciri jenis kelamin yang sama,
bentuk fisik sama. Pada hamil kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti
kembar siam.
Kecenderungan untuk kehamilan kembar terdapat pada keluarga dengan anggota kembar,
lebih sering dari pihak ibu. Insidensinya lebih tinggi pada multipara dan suku bangsa kulit
berwarna.
Kejadian kehamilan ganda pada setiap daerah tidak sama, tergantung dari:
1) Keadaan daerah-negara bersangkutan: Finlandia tertinggi, Jepang terendah
2) Bersifat herediter
3) Etnis bangsa: Negro Amerika lebih tinggi dari pada kulit putih
Kejadian kehamilan ganda sekitar 1% dari seluruh kehamilan yang dirawat disertai
perkiraan:
 1) Kehamilan ganda dizigot 71/2 per 1.000
2) Kehamilan monozigot 31/2 per 1.000

Etiologi
Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah :
1) Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar
yang berasal dari 2 telur.
2) Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan hormon gomadotropin dapat
menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.
3) Faktor keturunan
4) Faktor umur: makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi
setelah umur 40 tahun.

Pertumbuhan Janin Kehamilan Kembar

1) Pertumbuhan janin kehamilan kembar bergantung pada faktor plasenta apakah menjadi satu
(sebagian hamil kembar monozigotik) atau bagaimana lokalisasi implantasi plasentanya. Dari
kedua faktor tersebut, mungkin jantung salah satu janin lebih kuat dari yang lainnya, sehingga
janin yang mempunyai jantung lemah mendapat nutrisi yang kurang yang menyebabkan
pertumbuhan terhambat sampai kematian janin dalam rahim.
2) Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal. Berat
badan bayi yang baru umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 g, pada triplet kurang
2000 g, dan untuk kuadrupletkurang dari 1500 g. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah
kecenderungan terjadinya partus prematurus.
3) Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih
antara 50 sampai 1000 gr, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu
lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
4) Pada kehamilan kembar monozigotik:
(1) Pembuluh darah janin yang satu beranastomisis dengan janin yang lain, karena itu setelah
bayi satu lahir tali pusat harus diikiat untuk menghindari pendarahan.
(2) Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum seperi
akardiakus, dan kelainan lainnya.
 (3) Dapat terjadi sindroma transfusi fetal; pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi
hidramnion, polistemia, edema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua
terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang medapat
darah.
(4) Pada kehamilan kembar dizigotik:
a. Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.
b. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau ada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang
agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompreseus.

Letak pada Presentasi Janin

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga
sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat
berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang atau
letak kepala.
Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi yang bisa terjadi, yang paling sering dijumpai
adalah:
1) Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
2) Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
3) Keduanya presentasi bokong (8-10%)
4) Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
5) Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
6) Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)
7) Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci
(interlocking)

Pengaruh
1) Terhadap Ibu
(1) Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-
zat lainnya.
(2) Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.
(3) Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering.
 (4) Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak nafas, sering nuksi, serta terdapat edema dan
varises pada tungkai dan vulva.
(5) Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusia plasenta sesudah anak
pertama lahir.
2) Terhadap Janin
(1) Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan
kembar: 25% pada gemeli, 50% pada triplet, dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4
minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.
(2) Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusia plasenta, maka angka kematian bayi kedua
tinggi.
(3) Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.
3) Pada Persalinan
(1) Peregangan uterus berlebihan oleh karena besarnya janin, dua plasenta, dan air ketuban
yang banyak menyebabkan hal-hal sebagai berikut:
a) Terjadi partus prematurus, rata-rata 3 minggu sebelum cukup bulan.
b) Ketuban pecah awal sering terjadi dan merupakan salah satu sebab partus prematurus.
c) Kebanyakan persalinan anak kembar berjalan lancar. Kadang-kadang otot uterus yang
tegang berlenihan menghasilkan kontraksi yang lemah dan tidak efisien, menyebabkan
kemajuan yang lambat.
d) Insidensi yang tinggi dan bahaya perdarahan postpartum harus selalu diingat.
e) Tali pusat menumbung disebabkan oleh karena ketuban pecah dengan mengalirnya air
ketuban yang banyak, terutama pada anak kedua.
f) Kehamilan ganda mempercepat keadaan ini inkompetensi cervix dan dapat
mengakibatkan pendataran dan pembukaan kadang-kadang sudah terjadi pada trimester
pertama.
(2) Pada 80% kasus anak kedua dilahirkan dalam waktu 30 menit setelah anak pertama.
(3) Kedua anak dilahirkan lebih dahulu dan baru kemudian plasentanya.
(4) Macam-macam kombinasi presentasi (beturutan dari ferkuensi tertinggi):
a) Dua-duanya kepala (paling sering dan presentasi paling menguntungkan)
b) Kepala dan bokong
c) Dua-duanya bokong
 d) Kepala dan letak lintang
e) Bokong dan letak lintang
f) Dua-duanya letak lintang

Komplikasi
1) Trimester pertama
(1) Anemia
(2) Emesis-hiperemesis gravidarum
(3) Abortus
2) Trimester ketiga
(1) Prematuritas
(2) Preeklampsia-eklampsia
(3) Hidramnion
3) Inpartu
(1) Kelainan letak
(2) Plasenta previa
(3) Perut gantung
(4) Insersia uteri
(5) Persalinan memanjang
(6) Ketuban pecah dini saat pembukaan kecil
(7) Prolapsus funikuli
(8) Solusia Plasenta
(9) Persalinan dengan tindakan operasi
4) Postpartum
(1) Atonia uteri
(2) Perdarahan postpartum
(3) Retensio plasenta
Diagnosis
Diagnosis dini jarang bisa ditegakkan. Kadang-kadang diketahui dengan sinar-X. Anak kembar
terkunci merupakan komplikasi persalinan kala dua dan dicurigai apabila persalinan macet.
Untuk dapat menegakkan diagnosis kemungkinan hamil kembar, keadaan sebagai berikut harus
dipertimbangakan: besarnya perut hamil melebihi lamanya terlambat menstruasi, besarnya rahim
bertambah lebih cepat dari biasanya, bertambahnya berat badan ibu hamil lebih besar, dapat diraba
banyak bagian kecil janin, dapat diraba tiga bagian besar janin dan teraba dua ballotement, sering
disertai hamil dengan hidramnion.
Diagnosis pasti kehamilan ganda: teraba dua kepala, teraba dua bokong atau dua punggung,
perbedaan denyut jantung janin (yang satu dengan jumlah lebih dari 10 denyut), dengan alat bantu
ultrasonografi dan foto abdominal akan tampak dua janin dalam rahim.
1) Anamnesis
(1) Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan.
(2) Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.
(3) Uteus terasa lebih cepat membesar.
(4) Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
(5) Inspeksi dan palpasi
 Pada pemeriksaan pertama dna ulangan perut ibu lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya
dari kehamilan biasa.
 Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering.
 Bagian-bagain kecil teraba lebih banyak
 Teraba ada 3 bagian besar janin dan teraba ada 2 ballotemen
2) Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan denghan perbedaan
kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bida dihitung bersamaan terdapat selisih 10.
3) Pemeriksaan dalam
Dapat teraba kepala yang sudah masuk ke dalam rongga panggul, sedangkan di atas sinfisis
teraba bagian besar.
4) Elektrokardiogram total
Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
5) Rontgen
(1) Tampak 2 buah kerangka anak
(2) Rontgen sebaiknya dibuat pada bulan ke-7 agar rangka janin tampak jelas.
6) Ultrasonografi
Kehamilan kembar sudah dapat didiagnosis sejak usia kehamilan mencapau 6-7 minggu.

Penatalaksanaan
Karena penyulit kehamilan kembar terjadi gangguan kontraksi otot rahim, kelambatan
persalinan dan perdarahan postpartum, dan bayi prematur, persiapan pertolongan persalinan perlu
lebih cepat dan tepat. Persiapan darah ibu perlu dilakukan dan pertolongan bayi prematur dengan
lebih baik.
Penanganan kala pertama dilakukan seperti biasa. Setelah anak pertama lahir, segera dilakukan
pemeriksaan luar dan dalam untuk menetapkan posisi anak kedua. Pada umumnya anak kedua
lahir pada waktu 10 sampai 15 menit. Bila kedudukan anak kedua membujur, dapat ditunggu
sampai terjadi His, selanjutnya ketuban dipecahkan dan persalinan ditolong spontan belakang
kepala atau pertolongan letak sungsang.
Apabila anak kedua berada dalam letak lintang dapat dilakukan versi luar menjadi letak
membujur. Seandainya letak lintang disertai gawat janin, versi ekstraksi merupakan pilihan utama.
Indikasi lainnhya untuk versi ekstraksi letak lintang adalah bila ketuban pecah disertai prolapsus
funikuli atau solusio plasenta. Dalam pertolongan persalinan hamil kembar dapat dilakukan
operasi persalinan primer bila berhadapan dengan hamil kembar dengan anak pertama lintang,
prolapsus funikuli, plasenta previa, dua bagian janin masuk bersamaan pada pintu atas panggul.
Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking, setelah badan bayi pertama lahir, maka
kedua dagu bayi saling tersangkut. Keadaan ini jarang terjadi karena kehamilan kembarpun tidak
banyak. Segera setelah plasenta lahir diberikan uterotonika untuk menghindari perdarahan.

Penanganan
1) Penanganan dalam Kehamilan
(1) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah
komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus
lebih sering (1x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu).
 (2) Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihidari, karena akan
merangsang partus prematurus.
(3) Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
(4) Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
2) Penanganan dalam Persalinan
(1) Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa
dengan episiotomi mediolateralis.
(2) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan
anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.
(3) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur,
ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu
dan pinpin persalinan anak kedua seperti biasa.
(4) Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang
infus profilaksis.
(5) Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat
dan solusia plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik:
a) Pada letak lintang coba versi luar dahulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstrasi.
b) Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.
c) Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.
(6) Indikasi seksio sesarea hanya pada:
a) Janin pertama letak lintang
b) Bila terjadi prolaps tali pusat
c) Plasenta previa
d) Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua
letak kepala.
(7) Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum: berikan suntikan
sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar, Rustam. 2011. Jilid 1 Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi Edisi
2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
2. Martaadisoebrata, Djamhoer, dkk. 2012. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi
3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
3. Chandranita, Ida Ayu, dkk. 2014. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB untuk
Pendidikan Bidan Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
4. Bari, Abdul, dkk. 2008. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo
5. William, Oxorn Harry. 2010. Ilmu Kebidanan: Patologi & Fisiologi Persalinan. Yogyakarta:
Yayasan Essentia Medica (YEM)
6. World Health Organization. 2013. Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan
Rujukan. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
7. Cunningham, Gary, dkk. 2004. Vol. 1 Obstetri Williams Edisi 21. Jakarta. Penerbit Buku
Kedokteran EGC
8. Bagus, Ida. 2014. Penuntun KepaniteraanKlinik Obstetri & Ginekologi Edisi 2. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC
9. Manuaba, I.I.G, dkk. 2009. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
10. Indrasari, Nelly. (2012). “Faktor Resiko pada Kejadian Berat Badan Lahir Rendah”. Jurnal
Keperawatan. 8 (2), 117
11. Maya-Lestari, Indriani. (2013-2014). “Hubungan antara Paritas dan Umur Ibu dengan Kejadian
Plasenta Previa”. Jurnal Obstretika Scientia. 2 (2), 139