BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua

janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita

itusendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan

persalinanmembawa risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi

wanitadengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus

bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.

Penyulit persalinan dan pelahiran lebih sering ditemukan pada janin gemeli

daripada janin tunggal, penyulit tersebut yaitu persalinan kurang bulan,

disfungsional kontraksi, kelainan persentasi, prolapsus tali pusat, interlocking, dan

perdarahan post partum. Berdasarkan Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di

Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan (2013), persalinan gemeli sedapat mungkin

dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas sectio caesarea.

Insiden kehamilan kembar berkisar sekitar satu dalam setiap 80 kelahiran, dan

kehamilan kembar tiga adalah 80 kalinya, yaitu dalam setiap 6400 kelahiran karena

meningkatnya penggunaan obat-obatan penyubur dan prosedurfertilisasi secara in

vitro. Kehamilan kembar khususnya kehamilan kembar duafraternal, dimana

fertilisasi terjadi pada dua ovum cenderung terdapat padasebuah keluarga.

Kehamilan kembar ini diturunkan lewat kedua orang tuadenganseringkali

melewatkan satu generasi. Kehamilan kembar dua lebih seringditemukan pada

seorang ibu yang usianya lebih dari 35 tahun.Kehamilan kembar mempengaruhi

ibu dan janin, diantaranya adalahkebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga

dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu

usia kehamilan tambah singkatdengan bertambahnya jumlah janin pada

kehamilan kembar yaitu 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada

quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan

terjadinya bayi premature akan tinggi.

B. TUJUAN UMUM

a. Meningkatkan pengetahuan ibu tentang kehamilan gameli dan mencegah

terjadinya komplikasi akibat kehanilan gameli bagi ibu dan janinya.

b.

C. TUJUAN KHUSUS

a. Mengetahui defisnisi Kehamilan Gameli

b. Mengetahui Penyebab atau etiologi dari kehamilan kembar

c. Penegakan Diagnosa

d. Mengetahui Penatalaksanaan pada Kehamilan Gameli

D. MANFAAT

1. Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi

2. Mencegah KOmplikasi pada kehamilan gamely

 BAB II
TINJAUAN TEORITIS
KEHAMILAN KEMBAR
(GEMELLI)

I. DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar

dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada

kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion

(monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).

 Gambaran Kehamilan Kembar 7

Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe :

1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu

 Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma

  Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta.

 Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)

2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu :

 Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma

 Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula), dalam

3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari kembar

monozigotik maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan plasenta

masing-masing (kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96%.

 Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari),

dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara

sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik sekitar

4%.

 Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan amnion

sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik, monoamniotik

 Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi terhambat

dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet

(kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis dempetnya.

Beberapa Tipe Kehamilan Kembar Berdasarkan Pembelahan Ovum
 3. Fetus papyraceous

 Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang

 Tak berbentuk, mengkerut, dan rata

II. ETIOLOGI

Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda yaitu

kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal

dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa,

masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum

tunggal, monozigotik, atau identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin

berperan dalam pembentukan kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh ,

kuadruplet (kembar empat) dapat berasal dari satu sampai empat ovum.

III. INSIDENSI

Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah

dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi

menurut :

 Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras

Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras

Mongoloid)

 Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang berusia

37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal

 Paritas (2% setelah kehamilan keempat)

 Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi)

  Riwayat keluarga

Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda

oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran.

Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80 n-1

kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dan

seterusnya.

IV. LETAK DAN PRESENTASI JANIN

Presentasi pada janin kembar adalah :

1. Janin kembar pertama presentasi vertex : 75%

2. Kedua janin kembar presentasi vertex : 45%

3. Salah satu janin vertex, dan yang lainnya bokong : 37%

4. Kedua janin kembar presentasi bokong : 10%

5. Presentasi kepala dan letak lintang (5%)

6. Presentasi bokong dan letak lintang (2%)

7. Kedua bayi letak lintang (0,5%)

Distribusi dari letak dan posisi janin kembar (dalam %) antara lain :

KEMBAR PERTAMA

KEPALA SUNGSANG LINTANG

KEPALA 39 13 0,6
KEMBAR

DUA SUNGSANG 26 9 0,6

LINTANG 8 4 0,6
V. DIAGNOSA

Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan

terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin

multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena pemeriksa tidak

memikirkan kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut.

Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan kemungkinan

kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya

amenore, uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang,

penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau

obesitas, banyak bagian kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua

ballotement.

Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan :

a. Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar

adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat

pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm

dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat

badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.

b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut

menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %

diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari

2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk

menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam

 pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya

amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil

teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ

dengan perbedaan 10 atau lebih.

c. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1

atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu

dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong

gestasional yang terlihat.

d. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan

ganda karena bahaya cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar

ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung

janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi

Gambar 7. Gambaran USG pada Kehamilan Kembar

VI. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Diagnosa banding pada kehamilan kembar :

1. Kehamilan lewat waktu

2. Polihidramnion

3. Tumor fibroid pada uterus, seperti leimioma

4. Kista abdominalis

5. Molahidatiform

VII. PENATALAKSANAAN

Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :

A. Antepartum

1) Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami

peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami

peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The

American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan

bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300

kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800

kalori/hari)

2) Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal

sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai

dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.(

3) Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat

membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat

akan menolong untuk meningkatkan energi.

4) Pemberian tokolitik segera, jika perlu.

5) Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24 minggu

a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu

melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tanda-

tanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm.

b. Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan yang dimulai

sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan

menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada

kehamilan kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada

bayi. Terapi steroid yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi

bekerja lebih baik.

c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu,

melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya (nonstress

test)

6) Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis

Dengan tujuan :

 Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu

janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut

discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan

amnion pada masing-masing janin.

  Evaluasi kelainan kongenital.

 Deteksi kembar siam.

 Perbandingan berat janin.

 Mengetahui presentasi fetus.

 Deteksi dini adanya twin-twin transfusion

7) Non stress test setelah 32 minggu

 Mengetahui keadaan janin

 Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.(7)

8) Konsultasi perinatologi

B. Intrapartum

Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan cross-match

serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.

a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan

melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala

bayi.

b. Jika presentasi vertex-non vertex :

 Siapkan SC, atau

 Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech delivery)

 Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal

podalic version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak dijumpai

 Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi luar)

dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk

 melihat secara akurat letak bayi kedua

c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC

d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC

e. Pada kembar premature :

 Vertex-vertex : partus per vaginam

 Vertex-non vertex : Umumnya SC

 Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC

 Kembar 3 atau lebih : SC

f. Pada locking twins : segera lakukan SC

Ada tiga tipe :

 Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki

pintu atas panggul

 Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara

bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah

 Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A presentasi

bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saking berhadap-

hadapan.
 Gambar 7. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang

(terjadi posisi saling mengunci interlocking)(6)

C. Post partum

Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.

VIII. CARA PERSALINAN

Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan presentasi

masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika tidak ada

kontraindikasi.

Jika pertama :

 Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi

 Pasang infus dan cairan intravena

 Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ

(kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.

 Periksa presentasi janin :

a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor

persalinan dengan partograf

b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC

c. Jika letak lintang, lakukan SC

 Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan

plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.

Janin kedua atau janin berikutnya :

  Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:

a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya

b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak memanjang

c. Pemeriksaan DJJ

 Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan :

a. Presentasi janin kedua

b. Keutuhan selaput ketuban

c. Adanya prolapsus tali pusat(9,10)

Presentasi Verteks

1) Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara manual

(dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan

2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah

3) Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin

4) Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin dengan cara

cepat untuk menimbulkan his yang baik (≥ 3 x 40”/10’)

5) Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat tanda-

tanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan SC.(9,10)

Presentasi Bokong

Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak mengecil

rencanakan partus spontan.

1) Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus oksitosin

dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3x 40”/10’)

 2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan bokong

sudah turun

3) Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x / menit),

lakukan SC

4) Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan SC.(9,10)

Letak Lintang

1) Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar

2) Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih utuh

lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.

a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi,

masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki janin.

b. Secara perlahan tarik janin ke bawah

c. Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah

3) Periksa DJJ diantara his

4) Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak dianjurkan

atau gagal segera lakukan seksio sesarea

5) Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu 1 menit

setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III untuk

mengurangi perdarahan paska persalinan.

IX. KOMPLIKASI

Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan

kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi,
 dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko

erjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada

trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.

Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang

tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel

darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini

berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih

tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur

kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan

kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.

Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan

eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena

solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek

sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat

terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat.

( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin

adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya

disseminated intravascular coagulopathy.

Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan

jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi

dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus.

Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension

uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.

2. Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda

yaitu kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal.

3. Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan

terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit

janin multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena

pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut.

4. Diagnosa gamely dapat ditegakan berdasarkan anamnesa, Pemeriksaan klinik

gejala-gejala dan tanda-tanda, Pemeriksaan USG dan Pemeriksaan Radiologi.

5. Penatalaksanaan Kehamilan Gameli dapat dilakukan dari

1. Antepartum

a. Diet dan pola makan yang baik,

b. Suplemen besi dan asam folat,

c. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat.

d. Pemberian tokolitik segera, jika perlu.

 e. Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24

minggu

f. Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis

g. Non stress test setelah 32 minggu

h. Konsultasi perinatologi

2. Intrapartum

Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan

cross-match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.

3. Post partum

Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri

sekunder.

B. SARAN

I. Bagi Masyarakat

Dapat dipergunakan bagi ibu sebagai pedoman tatalaksana bagi kehamilan

gameli

II. Bagi Bidan

Dapat dijadikan sumber informasi dalam melaksanakan praktek kebidanan

III. Bagi Pelayanan

Dapat dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan pad ibu hamil dengan

gameli
 DAFTAR PUSTAKA

1. Guttmacher AF, Schuyler GK. The Fetus of multiple gestations. Obstet Gynecol, 1958:

528-41.

2. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy. Lecturere University

of Ottawa Obstetric and Gynaecology, 1999 in

http://www.twinspregnancy/obstetric.html

3. James FM. Anesthetic Considerations for Breech or Twin Delivery. Clinics In

perinatology, 1982: 77-94.

4. Malinov AM. Ostheimer GW Anesthesia for the high risk parturient. Obstet Gynecol,

1987: 951-64.

5. Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted reproduktif technology

United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortal;ity Weekly Report, 2002.

6. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special problems of

multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December 2004.

7. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice notebook,

LLC. 2000.

8. Radiological Society of North America, inc (RSNA). Objectives of Obstetrics Ultrasound :

Guidelines for Obstetric Ultrasound. 2005.

9. Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. William Obstetri. Edisi 18. McGraw- Hill

Company, Texas, 1999.

10. Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa Nugroho e,
 Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001.

11. Wiknjpsastro H. Kehamilan kembar. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga, Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

12. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jilid 1. Edisi 2. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta.