I.
PENDAHULUAN
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan
ganda/gemeli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5
janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang.
Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda
2
3
dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 89 , untuk kuadruplet 1 : 89 , dan
seterusnya.
1,2,3
3. Fetus papyraceous
1,6,10
III.
INSIDENSI
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%)
adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar
bervariasi menurut :
Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang
berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal
Riwayat keluarga
Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak
berbeda oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000
kelahiran. Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah
1 dalam 80n-1 kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:80 2,
kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya.
IV.
ETIOLOGI
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor faktor tersebut dan mungkin
pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau
lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu
folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora
lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi
kehamilan kembar, jika telur telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari
satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga
rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal
dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit
FAKTOR RISIKO
Faktor faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf
atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :
1. Ras
Ras Afrika Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan
kembar paling besar dibandingkan ras lain.
2. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas
ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari
penelitian penelitian disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30
tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi
ganda.
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama
kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.
4. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan
untuk kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah
dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.
5. Faktor faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH +
chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata
kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika
dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormon
gonadotropin
yang
dipergunakan
untuk
menimbulkan
ovulasi
PATOFISIOLOGI
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu
dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi bergabungnya ovum dan sperma
ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii uterus
nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar dapat terbentuk.
Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar
fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal
memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar
identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat
kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1
plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah.
VII.
PERTUMBUHAN JANIN
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30
minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan
tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan kecil, mungkin karena regangan
yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat
badan satu janin pada kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan
daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir
umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet
kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu
(35%),
pisopagus
(18%),
iskiopagus
(6%),
dan
kraniopagus (12%).
Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan.
Kadang kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus
sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih
ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir, cairan amnion dapat diserap
semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau kompresus).
Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal,
sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam
uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus
biasanya berwarna putih, keras, fibrotic dan berbatas tegas.9
VIII. LETAK DAN PRESENTASI JANIN
Presentasi pada janin kembar adalah :
1. Janin kembar pertama presentasi vertex : 75%
2. Kedua janin kembar presentasi vertex : 45%
3. Salah satu janin vertex, dan yang lainnya bokong : 37%
4. Kedua janin kembar presentasi bokong : 10%
5. Presentasi kepala dan letak lintang (5%)
6. Presentasi bokong dan letak lintang (2%)
7. Kedua bayi letak lintang (0,5%)9
Distribusi dari letak dan posisi janin kembar (dalam %) antara lain :
KEMBAR
DUA
Kepala
Sungsang
Lintang
KEMBAR PERTAMA
Kepala
Sungsang
39
13
26
9
8
4
Lintang
0,0
0,6
0,6
10
IX.
DIAGNOSA
Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua,
dan terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan
penyulit janin multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi
karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan
multipel tersebut.2
Untuk
mempertinggi
ketepatan
diagnosa,
haruslah
dipikirkan
11
12
Gambar 5
X.
Kehamilan Kembar
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Diagnosa banding pada kehamilan kembar :
1. Kehamilan lewat waktu
2. Polihidramnion
3. Tumor fibroid pada uterus, seperti leimioma
4. Kista abdominalis
5. Molahidatiform
XI.
10
KOMPLIKASI
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih
mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik
yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion,
hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi
janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut
dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik.
Komplikasi pada ibu:
a. Anemia
b. Hipertensi
c. Partus prematurus
d. Atonia uteri
e. Perdarahan pasca persalinan
Komplikasi pada janin:
a. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan
kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit
(NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia
13
14
diidentifikasi
disebut
akardius
mielasefalus.
Kegagalan
15
Kembar
yang
bertahan
hidup
mengalami
koagulasi
intravaskular diseminata.
h. Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan
kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan
cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar
dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam, yaitu:
1. Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%).
Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu,
harapan hidup baik dengan atau tanpa operasi adalah rendah.
2. Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%).
Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing masing,
tetapi kembar siam ini biasanya hanya memiliki satu hati, sistem
pencernaan, dan organ-organ lain.
3. Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.
4. Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).
5. Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan
tubuh terpisah.
i. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu
atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang
terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.
XII.
PENATALAKSANAAN
Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :
A. Antepartum
1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal
mengalami peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada
16
6,10
6,10
dijumpai
pada
kehamilan
kembar,
yang
akan
17
8. Konsultasi perinatologi
B. Intrapartum
Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan
cross-match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.
a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam
dengan melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi
tekanan pada kepala bayi.
b. Jika presentasi vertex-non vertex :
18
19
Gambar 6
. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang (terjadi posisi saling
mengunci interlocking)
C. Post partum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri
sekunder.
XIII. CARA PERSALINAN
Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan
presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan
jika tidak ada kontraindikasi.
Jika pertama :
Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ
(kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.
Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan
plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.
20
2,3
Presentasi Verteks
1. Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara
manual (dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan
2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah
3. Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin
4. Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin
dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3 x 40/10)
5. Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat
tanda-tanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan
SC.
2,3
Presentasi Bokong
Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak
mengecil rencanakan partus spontan.
1. Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus
oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3x
40/10).
2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan
bokong sudah turun.
3. Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x /
menit), lakukan SC.
21
2,3
Letak Lintang
1. Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar
2. Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih
utuh lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.
a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat
tinggi, masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki
janin.
b. Secara perlahan tarik janin ke bawah.
c. Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah
3. Periksa DJJ diantara his
4. Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak
dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea
5. Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu
1 menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala
III untuk mengurangi perdarahan paska persalinan.
XIV. PROGNOSIS
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan
tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia,
operasi obstetrik, dan perdarahan postpartum.
Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan
tunggal. Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering
terjadi pre-eklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus
funikuli dan operasi perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan
bawaan pada bayi.
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih
sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy.
Lecturere University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, 1999 in
http://www.twinspregnancy/obstetric.html
2. Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. William Obstetri, 22 st USA.
Prentice Hall International,1 2005: 510-30
3. Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa
Nugroho e, Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001.
4. Guttmacher AF, Schuyler GK. The Fetus of multiple gestations. Obstet
Gynecol, 1958: 528-41.
5. Malinov AM. Ostheimer GW Anesthesia for the high risk parturient.
Obstet Gynecol, 1987: 951-64.
23
T.
Multiple
Brths.
Available
from: