Anda di halaman 1dari 23

1

I.

PENDAHULUAN
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan
ganda/gemeli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5
janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang.
Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda
2
3
dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 89 , untuk kuadruplet 1 : 89 , dan
seterusnya.

1,2,3

Kehamilan kembar dapat didefinisikan sebagai kehamilan

dimana 2 atau lebih embrio terbentuk secara simultan.Kehamilan kembar


terjadi 1% dari seluruh kehamilan. Two for the price of one atau Instant
family kedengarannya suatu hal yang baik hingga dapat disadari bahwa
pada kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan seluruh komplikasi
obstetrik kecuali post maturitas. Hiperemesis, keguguran, premature partum
bleeding, pertumbuhan fetus yang terganggu, kematian fetus, presentasi
abnormal, malformasi dan perdarahan post partum seluruhnya dapat
meningkat. Pada bayi kembar mortalitas perinatal 3-6 kali lebih besar dan
1,4,5,6
resiko terjadinya cerebral palsy 6 kali lebih besar.
Kehamilan kembar ini penting untuk dibicarakan karena beberapa sebab :
1. Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan
dengan prematuritas , pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin
dan sindroma twin-twin transfusi. Penelitian Scotland menyatakan
bahwa angka kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebih sering
dibandingkan hamil tunggal.
2. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar
lebih besar dibandingkan hamil tunggal.
3. Peningkatan jumlah kembar akhir-akhir ini disebabkan meningkatnya
penggunaan obat-obatan pemicu ovulasi.
Bayi kembar kedua dapat membawa resiko perinatal yang tinggi akibat
dari presentasi sungsang dan lahir dengan aspiksia, yang disebabkan dari

kontraksi atau pemisahan sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar


pertama atau periode yang berkepanjangan dimana infant merasakan efek
dari kompresi aortocaval. Berdasarkan hal ini telah menjadi prinsip yang
umum untuk mempersingkat kala II persalinan pada bayi kembar dua.
Beberapa komplikasi yang bergabung pada kehamilan kembar dapat
berkurang atau dicegah bila kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih awal.
Terdapat beberapa langkah bagi ibu hamil kembar dibantu dengan pusatpusat kesehatan untuk meningkatkan kesempatan agar bayi dapat lahir
6,7
sehat.
II.

DEFINISI DAN KLASIFIKASI


Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta
(dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta
(monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal
(kembar siam).2,8,9

Gambar 1. Gambaran Kehamilan Kembar

Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe :


1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu

Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma

Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta

Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)

2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu :

Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma

Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass


(morula), dalam 3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi
pada 1/3 dari kembar monozigotik maka setiap fetus akan memiliki
kantong amnion dan plasenta masing-masing (kembar dikorionik
diamniotik) sekitar 96%.

Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8


hari), dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi
komunikasi antara sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar
diamniotik monokorionik sekitar 4%.

Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan


amnion sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik,
monoamniotik

Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi


terhambat dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi
kembar dempet (kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis
dempetnya.

Gambar 2. Jenis kembar monozigotik

3. Fetus papyraceous

Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang

Tak berbentuk, mengkerut, dan rata

1,6,10

Gambar 3 . Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik

III.

INSIDENSI
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%)
adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar
bervariasi menurut :

Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras


Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras
Mongoloid)

Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang
berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal

Paritas (2% setelah kehamilan keempat)

Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi)

Riwayat keluarga

Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak
berbeda oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000
kelahiran. Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah
1 dalam 80n-1 kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:80 2,
kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya.
IV.

ETIOLOGI
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor faktor tersebut dan mungkin
pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau
lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu
folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora
lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi
kehamilan kembar, jika telur telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari
satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga
rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal
dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit

sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini


sebabnya ialah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum
blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2
korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kemar dizigotik. Bila faktor
penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka
akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak
tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah
primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam
berbagai bentuk.
V.

FAKTOR RISIKO
Faktor faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf
atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :
1. Ras
Ras Afrika Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan
kembar paling besar dibandingkan ras lain.
2. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas
ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari
penelitian penelitian disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30
tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi
ganda.
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama
kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.
4. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan
untuk kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah
dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.
5. Faktor faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH +
chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata

kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika
dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormon
gonadotropin

yang

dipergunakan

untuk

menimbulkan

ovulasi

dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Tekhnologi reproduksi


yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan tekhnik
tekhnik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan
dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan
kembar yang tinggi.11
VI.

PATOFISIOLOGI
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu
dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi bergabungnya ovum dan sperma
ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii uterus
nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar dapat terbentuk.
Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar
fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal
memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar
identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat
kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1
plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah.

VII.

PERTUMBUHAN JANIN
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30
minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan
tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan kecil, mungkin karena regangan
yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat
badan satu janin pada kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan
daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir
umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet
kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu

faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan terjadinya partus


prematus.
Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama,
dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram. Pada kehamilan dizigotik
plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang
dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada
plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta
janinnya lebih baik daripada plasenta yang lainserta janinnya. Demikian
juga pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta
untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh
dibandingkan dengan yang lain.
Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta
yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain.
Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung
bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk
menghindarkan perdarahan berasal dari janin yang lain.
Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah
yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda
dapat terjadi berbagai anomaly. Jantung janin yang satu, karena peredaran
darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta system peredaran darah
janin yang lain melalui pembuluh pembuluh darah yang beranastomosis,
dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan
menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus
adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah.
Akardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus
adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang
mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak
keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma
trasnfusi fetal. Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat
hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan janin yang baik. Janin
kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan mikokardia.

Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak terbentuk


(lebih kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak
sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet (kembar siam). Kembar siam
sangat jarang dijumpai, yaitu 1:70.000 persalinan. Kembar siam dapat
dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi anatomis, yaitu torakopagus (40%),
sifo-omfalopagus

(35%),

pisopagus

(18%),

iskiopagus

(6%),

dan

kraniopagus (12%).
Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan.
Kadang kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus
sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih
ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir, cairan amnion dapat diserap
semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau kompresus).
Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal,
sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam
uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus
biasanya berwarna putih, keras, fibrotic dan berbatas tegas.9
VIII. LETAK DAN PRESENTASI JANIN
Presentasi pada janin kembar adalah :
1. Janin kembar pertama presentasi vertex : 75%
2. Kedua janin kembar presentasi vertex : 45%
3. Salah satu janin vertex, dan yang lainnya bokong : 37%
4. Kedua janin kembar presentasi bokong : 10%
5. Presentasi kepala dan letak lintang (5%)
6. Presentasi bokong dan letak lintang (2%)
7. Kedua bayi letak lintang (0,5%)9
Distribusi dari letak dan posisi janin kembar (dalam %) antara lain :

KEMBAR
DUA

Kepala
Sungsang
Lintang

KEMBAR PERTAMA
Kepala
Sungsang
39
13
26
9
8
4

Tabel 1. Distribusi letak dan posisi janin kembar

Lintang
0,0
0,6
0,6

10

Gambar 4. Jenis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar

IX.

DIAGNOSA
Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua,
dan terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan
penyulit janin multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi
karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan
multipel tersebut.2
Untuk

mempertinggi

ketepatan

diagnosa,

haruslah

dipikirkan

kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya


uterus melebihi lamanya amenore, uterus bertumbuh lebih cepat daripada
biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat badan ibu yang
mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian
kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua ballotement.
Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan :
a. Anamnesis

11

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan


kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah
mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar:
fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan
adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan
obesitas atau edema.
b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50
% diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin
kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari
2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda
perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ;
besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat
dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian
besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan
perbedaan 10 atau lebih.
c. Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau
lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah
kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin
pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.
d. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa
kehamilan ganda karena bahaya cahaya penyinaran. Diagnosis pasti
kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong,
terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi

12

Gambar 5

X.

. Gambaran USG pada

Kehamilan Kembar

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Diagnosa banding pada kehamilan kembar :
1. Kehamilan lewat waktu
2. Polihidramnion
3. Tumor fibroid pada uterus, seperti leimioma
4. Kista abdominalis
5. Molahidatiform

XI.

10

KOMPLIKASI
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih
mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik
yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion,
hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi
janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut
dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik.
Komplikasi pada ibu:
a. Anemia
b. Hipertensi
c. Partus prematurus
d. Atonia uteri
e. Perdarahan pasca persalinan
Komplikasi pada janin:
a. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan
kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit
(NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia

13

kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek


dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi
dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.
b. Hyalin Membrane Disease (HMD)
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua
kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal
yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. HMD atau yang
dikenal sebagai Respiratory Distres Syndrom (RDS) adalah penyebab
tersering dari gagal nafas pada bayi prematur. Terjadi segera setelah
atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar bernafas,
cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap dalam
48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi
pada kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila
hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka
bayi kedua lebih cenderung menderita HMD dibandingkan dengan bayi
pertama.
c. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk
mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan
berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri
dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6
kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada
bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada
kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas
perinatal lebih tinggi.
d. Infeksi Streptococcus group B
Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah
adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan
tunggal dengan berat badan yang sama.
e. Vanishing Twin Syndrome
Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi
sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden

14

kembar trimester pertama jauh lebih tinggi daripada insiden kembar


saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12
persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen di
antaranya yang bertahan sampai aterm.
Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada banyak
kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan
berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar
meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini dapat
menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologik/defek neural
tube pada janin yang tetap bertahan hidup.
f. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada
Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP) Pada plasenta
monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang
amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik
dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena atau arteri ke vena. Biasanya
cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang
menderita.
Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya
diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu
kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan
aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan
mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh
iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah tubuh dan
menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian
atas. Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut akardius
asefalus. Kepala yang tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih
dapat

diidentifikasi

disebut

akardius

mielasefalus.

Kegagalan

pertumbuhan semua struktur disebut akardius amorfosa.


g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena
kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi
anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi

15

polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang


bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.
Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20%
berat badan pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus
dapat mengakibatkan trombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil
milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan oleh transfusi
darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami
maserasi.

Kembar

yang

bertahan

hidup

mengalami

koagulasi

intravaskular diseminata.
h. Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan
kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan
cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar
dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam, yaitu:
1. Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%).
Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu,
harapan hidup baik dengan atau tanpa operasi adalah rendah.
2. Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%).
Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing masing,
tetapi kembar siam ini biasanya hanya memiliki satu hati, sistem
pencernaan, dan organ-organ lain.
3. Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.
4. Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).
5. Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan
tubuh terpisah.
i. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu
atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang
terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.
XII.

PENATALAKSANAAN
Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :
A. Antepartum
1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal
mengalami peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada

16

kehamilan kembar mengalami peningkatan 35-45 pounds, kehamilan


triplet peningkatan 50-60 pounds. The American College of
Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita
dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300
kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 27002800 kalori/hari)

6,10

2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat


prenatal sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang
paling sering dijumpai dan dapat meningkatkan resiko persalinan
preterm.

6,10

3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar


dapat membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih
besar, istirahat akan menolong untuk meningkatkan energi.
4. Pemberian tokolitik segera, jika perlu.6,7
5. Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah
24 minggu
a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24
minggu melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk
mengetahui tanda-tanda awal kemungkinan terjadi persalinan
preterm.
b. Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan
yang dimulai sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu.
Hal ini akan menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling
sering

dijumpai

pada

kehamilan

kembar,

yang

akan

menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid


yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih
baik.

17

c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32


minggu, melalui detak jantung janin yang berespon terhadap
gerakannya (nonstress test).6,10
6. Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis
Dengan tujuan:

Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus,


salah satu janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar
ini disebut discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat
pertumbuhan dan cairan amnion pada masing-masing janin.

Evaluasi kelainan kongenital.

Deteksi kembar siam.

Perbandingan berat janin.

Mengetahui presentasi fetus.

Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.6,10

7. Non stress test setelah 32 minggu

Mengetahui keadaan janin

Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.10

8. Konsultasi perinatologi
B. Intrapartum
Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan
cross-match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.
a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam
dengan melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi
tekanan pada kepala bayi.
b. Jika presentasi vertex-non vertex :

Siapkan SC, atau

Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech


delivery)

18

Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau


melakukan internal podalic version (hal ini dilakukan dengan
catatan tidak dijumpai

Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal


version (versi luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan
dengan USG portabel untuk melihat secara akurat letak bayi
kedua

c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC


d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC
e. Pada kembar premature:

Vertex-vertex : partus per vaginam

Vertex-non vertex : Umumnya SC

Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC

Kembar 3 atau lebih : SC

f. Pada locking twins : segera lakukan SC


Ada tiga tipe :

Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa


memasuki pintu atas panggul.

Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua


janin secara bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian
terbawah.

Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi


A presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua
janin saking berhadap-hadapan.

19

Gambar 6

. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang (terjadi posisi saling
mengunci interlocking)

C. Post partum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri
sekunder.
XIII. CARA PERSALINAN
Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan
presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan
jika tidak ada kontraindikasi.
Jika pertama :

Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi

Pasang infus dan cairan intravena

Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ
(kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.

Periksa presentasi janin :


a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor
persalinan dengan partograf
b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC
c. Jika letak lintang, lakukan SC

Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan
plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.

Janin kedua atau janin berikutnya :

Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:

20

a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau


berikutnya
b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak
memanjang
c. Pemeriksaan DJJ

Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan :


a. Presentasi janin kedua
b. Keutuhan selaput ketuban
c. Adanya prolapsus tali pusat

2,3

Presentasi Verteks
1. Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara
manual (dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan
2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah
3. Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin
4. Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin
dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3 x 40/10)
5. Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat
tanda-tanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan
SC.

2,3

Presentasi Bokong
Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak
mengecil rencanakan partus spontan.
1. Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus
oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3x
40/10).
2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan
bokong sudah turun.
3. Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x /
menit), lakukan SC.

21

4. Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan


SC.

2,3

Letak Lintang
1. Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar
2. Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih
utuh lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.
a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat
tinggi, masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki
janin.
b. Secara perlahan tarik janin ke bawah.
c. Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah
3. Periksa DJJ diantara his
4. Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak
dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea
5. Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu
1 menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala
III untuk mengurangi perdarahan paska persalinan.
XIV. PROGNOSIS
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan
tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia,
operasi obstetrik, dan perdarahan postpartum.
Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan
tunggal. Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering
terjadi pre-eklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus
funikuli dan operasi perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan
bawaan pada bayi.
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih
sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih

22

banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak


pada janin kedua.
Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada
kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat
antara janin pertama dan kedua.12

DAFTAR PUSTAKA
1. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy.
Lecturere University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, 1999 in
http://www.twinspregnancy/obstetric.html
2. Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. William Obstetri, 22 st USA.
Prentice Hall International,1 2005: 510-30
3. Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa
Nugroho e, Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001.
4. Guttmacher AF, Schuyler GK. The Fetus of multiple gestations. Obstet
Gynecol, 1958: 528-41.
5. Malinov AM. Ostheimer GW Anesthesia for the high risk parturient.
Obstet Gynecol, 1987: 951-64.

23

6. Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted reproduktif


technology United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortality Weekly
Report, 2002.
7. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special
problems of multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December
2004.
8. Wiknjosastro H. Kehamilan kembar. Dalam : Ilmu Kebidanan. Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2007: 394
9. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jilid 1. Edisi 3.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2012: 261-62
10. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice
notebook, LLC. 2000
11. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan
kedelapan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2008:
386-97
12. Zach

T.

Multiple

Brths.

Available

from:

www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diunduh tanggal 8 Agustus


2014, pukul 19.00 WIB