Presentasi kasus

Oleh
Lian Anggina
Perseptor
dr. Teguh Astanto, Msi.Med Sp.B

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Nn. N
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 8 tahun
Alamat
: Kemiling
Pekerjaan
: Pelajar
Pendidikan
: SD
Status Pernikahan : Belum kawin
Agama
: Islam
MRS
: 02 Juni 2016 pukul 16.00

Keluhan Utama :
Kulit kaki kanan robek sejak 2 jam

Keluhan tambahan :
Luka terasa nyeri

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Os datang ke RSPBA dibawa ibunya setelah
terjauh di selokan depan rumahnya. Os
mengatakan os sedang bermain mencari ikan di
piggir selokan tersebut. Waktu bermain os
terpeleset dengan kaki kanan terlebih dahulu,
kaki kanan os terpeleset kemudian menumpu
pada pinggiran selokan yang tajam hingga kulit
sebelah luar kaki os robek dan berdarah. Setelah
kejadian tersebut os langsung dibawa ke RSPBA
tanpa diobati dahulu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

Riwayat Keluarga
Tidak ada

Riwayat Kebiasaan
Tidak ada

Pemeriksaan umum
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis, GCS 15

Tanda tanda Vital (TTV/Vital Sign)

Nadi(HR)
: 98 x/menit, reguler dan
kekuatan normal
Pernafasan (RR) : 26x/menit
Suhu (T)
: 36,7 C
Berat Badan
: 25 kg
Tinggi Badan
: 110 cm
IMT
: 25/1,12 = 21 (normoweight)
Status Gizi
: normoweight

Kulit
Warna sawo matang, turgor normal, pucat pada
telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut
normal, kulit kepala normal.
KGB
Tidak ada pembesaran dan nyeri penekanan pada
KGB.
KEPALA
Bentuk-ekspresi normal, deformitas tidak ada.
MATA
Eksoftalmus dan endoftalmus tidak
ada,strabismus mata (-), kondisi palpebra DBN,
konjungtiva dan sklera ikterik (-), pupil isokor,
refleks cahaya DBN, pergerakan mata ke segala
arah baik, visus normal.

HIDUNG
Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum
tidak ada, kondisi mukosa hiperemis ,pernapasan
cuping hidung (-).
TELINGA
Bagian luar tidak ada kelainan, pertumbuhan
rambut dan serumen DBN.
MULUT
Tonsil (DBN), pucat pada lidah tidak ada, atrofi
papil tidak ada, lidah kotor tidak ada, stomatitis
tidak ada, bau pernapasan normal , uvula DBN,
penggunaan gigi palsu tidak ada.
LEHER
Simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-).

DADA
Inspeksi : gerakan nafas simetris, tidak ada deformitas,
pergerakan nafas statis simetris dextra (+) sinistra
(+) , dinamis simetris dextra (+) sinistra (+) ictus
cordis (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa,
fremitus paru kanan kiri normal, ictus cordis tidak
teraba
Perkusi paru : Sonor diseluruh lapang paru kanan dan
kiri.
Perkusi jantung :
Kiri
: Atas, ICS II linea parasternalis sinistra. Bawah,
ICS V linea mid clavicula sinistra
Kanan : ICS V linea parasternal dextra
Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua lapang
paru, bunyi jantung 98x/menit reguler, murmur (-),
Gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : dinding perut tidak terlihat
massa, gerakan peristaltik usus (-),
deformitas (-)
Auskultasi : Bising Usus (+). 4-8 x/menit
Palpasi
: tidak teraba massa, tidak
ada nyeri tekan
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal
: tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh lapang
perut

ALAT KELAMIN
Organ kelamin dalam batas normal
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Gerakan bebas, kekuatan otot +5, nyeri
sendi tidak ada, edema (-), pigmentasi
normal, akral hangat, turgor normal. Pada
lateral pedis dextra terlihat luka robek
sepanjang 8 cm, kedalaman 2 cm hingga
ke tendo, tendo tidak mengalami
perobekan, terdapat perdarahan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan
DIAGNOSA KERJA
Vulnus laceratum regio pedis dextra
PENATALAKSANAAN
Irigasi luka dengan NaCl 0,9%
Membersihkan luka dengan H202
Desinfeksi dengan betadine
Anestesi dengan lidocain sc
Hecting dan balut luka
Vaksinasi dengan ATS
RENCANA PEMERIKSAAN
- Tidak ada rencana pemeriksaan
PROGNOSIS
- Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
-Quo ad functionam : Dubia ad bonam
-Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam