REKAM MEDIS
A. Anamnesis
1. Identifikasi
Nama
Med Rec/Reg
Umur
Suku Bangsa
Agama
Pekerjaan
:
:
:
:
:
:
Ny. S
881087 / RI 16009468
41 tahun
Sumatera
Islam
IRT
Alamat
MRS
2. Riwayat perkawinan
Kawin 5 kali, I : 2 tahun
II : 5 tahun
III : 6 bulan
IV : 1 tahun
V : 21 tahun
3. Riwayat reproduksi
Menarche usia 11 tahun, teratur, siklus haid teratur 28 hari, lama haid 5-7
hari.
HPHT : lupa
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. 1996, aterm, spontan, , tidak ditimbang, dukun, sehat
2. 1997, aterm, spontan, , tidak ditimbang, dukun, meninggal usia 5 tahun
3. 1998, aterm, spontan, , tidak ditimbang, dukun, meninggal usia 2 bulan
4. 1998, preterm 32 minggu, spontan, , tidak ditimbang, meninggal usia 2
hari
5. 1999, aterm, spontan, , tidak ditimbang, dukun, sehat
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status present
a. Keadaan umum
: Sakit sedang
Kesadaran
: Kompos mentis
Berat badan
: 84 kg
Tinggi badan
: 156 cm
Tekanan darah
: 220/120 mmHg
Nadi
: 90 x/menit
Pernafasan
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,6C
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Jantung
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
2. Pemeriksaan obstetri
Pemeriksaan obstetri tanggal 05-04-2016, pukul 20:10 WIB didapatkan :
Pemeriksaan luar : 2 jari di atas pusat (20 cm), ballottement eksterna (+), his
(-),DJJ : 152 x/m, taksiran berat badan janin 1085 g.
C. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium (05-04-2016, pukul 19:31 WIB)
Hb
: 14,2g/dL
Eritrosit
: 5.550.000/mm3
(N: 11,7-15,5)
(4,30-4,87 x106)
Leukosit
: 16.100/mm3
Ht
: 44%
Trombosit
: 177.000/mm3
DC
: 0/0/79/17/4
Protein urin (dipstick) : +++
Albumin
: 2,7
LDH
: 1555
Ureum
: 41
Kreatinin
: 1,52
As. Urat
: 5.8
Kalsium
: 8,1
Magnesium : 2,69
Natrium
: 140
Kalium
: 4,7
(4,5-11 x103)
(43-49)
(150-450 x103)
(0-1/1-6/50-70/20-40/2-8)
Jumlah
Edema
Proteinuria
TD sistolik
TD diastolik
1
2
3
3
9
D. Diagnosa kerja
G10P8A1 hamil 26 minggu belum inpartu dengan superimposed preeklampsia
pada hipertensi kronis janin tunggal hidup intrauterin
E. Prognosis
Ibu
: dubia
Janin : dubia
F. Tatalaksana
- Ekspektatif
- Stabilisasi 3 jam
- Observasi tanda vital ibu, denyut jantung janin, tanda inpartu, tanda
impending eklampsia
- IVFD RL gtt XX /menit
- Kateter menetap, catat balans cairan
- Inj. MgSO4 40% 8 gram boka dan boki IM (apabila urin output 0,5-1
cc/kgBB/jam atau 100 cc/4 jam)
- Nifedipine tab 10 mg/8 jam
- Pematangan paru dengan inj. Dexametason 6 mg/12 jam IV (2 hari)
- Evaluasi sesuai satgas gestosis
- Konsul Departemen Penyakit Dalam dan Mata
- Rencana USG konfirmasi
- Konseling tubektomi
G. Follow up
Tanggal
Jam
Pemeriksaan
Tatalaksana
06-04-16
06.00 WIB
(EPM)
P:
- Ekspektatif
- Observasi TVI, DJJ, tanda inpartu
- Inj. MgSO4 40% 8 gram boka boki
IM
- Evaluasi sesuai satgas gestosis
- R/ USG konfirmasi
- Konsul ulang PDL untuk reevaluasi
Ureum
Kreatinin
As. Urat
Kalsium
Magnesium
Natrium
Kalium
: 41
: 1,52
: 5.8
: 8,1
: 2,69
: 140
: 4,7
Hasil konsul Departemen Penyakit Dalam :
- Hipertensi urgensi
Saat ini cor dan pulmo fungsional
kompensata
Saran : Metildopa tab 500 mg/8 jam, evaluasi
ulang tekanan darah
Labetalol 2x200mg po sebagai lini pertama
dengan target TD < 150/80-100mmHg
Hasil konsul Departemen Mata :
- Saat ini tidak ditemukan tanda-tanda koroidopati
dan retinopati hipertensi
- Regulasi tekanan darah sesuai TS. Konsul ulang
bila terjadi penurunan visus mendadak.
A : G10P8A1 hamil 26 minggu belum inpartu dengan
superimposed preeklampsia pada hipertensi kronis
+ sindroma HELLP parsial + hipoalbuminemia +
hipokalsemia JTH intrauterine
06-04-16
USG (AK)
12:45 WIB
Janin tunggal hidup, intrauterin
BPD : 67 mm AC : 211 mm
EFW : 817 gram
HC : 242 mm FL : 45 mm
Plasenta di fundus
Ketuban cukup, SP: 5,3 cm
Kesan : Hamil 26 minggu janin tunggal hidup
intrauterin
Saran : Terminasi kehamilan
06-04-16
S : sakit kepala hebat
13:00 WIB O : Status present :
(ARP)
KU: sedang TD : 190/120 mmHg RR: 20x/m
Sens: CM
N : 90x/m
T : 36,6C
Indeks gestosis : 7
Status obstetri :
PL : FUT 2 jari di atas pusat ballotement ekstrerna (+),
his (-), DJJ: 148 x/m, TBJ 1085 g.
Urin output : 200 cc/9 jam
A : G10P8A1 hamil 26 minggu belum inpartu dengan
impending eklampsia + sindroma HELLP parsial +
hipoalbuminemia + hipokalsemia JTH intrauterin
P:
- Terminasi kehamilan
- Observasi TVI, DJJ, tanda inpartu
- Inj. MgSO4 40% 8 gram boka boki
IM
- Inj. Dexamethasone 10mg/12 jam
- Evaluasi sesuai satgas gestosis
- Konsul ulang PDL untuk reevaluasi
Lapor DPJP: Dr. H. Amir Fauzi,
SpOG(K)
Saran :
- Terminasi kehamilan pervaginam
06-04-16
16:00 WIB
06-04-16
17:30 WIB
(LIH)
07-04-16
02:30 WIB
(LIH)
P:
- R/ Partus pervaginam
- Observasi TVI, DJJ, tanda inpartu
- IVFD D5 100cc + nicardipine
mikro xx/menit
- IVFD RL = oksitosin 10IU gtt
xx/menit
- Balon transervikal 50cc
- Inj. MgSO4 40% 8 gram boka boki
IM
- Inj. Dexamethasone 10mg/12 jam
IV
- Evaluasi sesuai satgas gestosis
- Jika TD <160 mmHg stop
nicardipine ganti oral dengan
metildopa 3x500mg + adalat oros
1x30gr
07-04-16
07.00 WIB
(LIH)
Pukul 07.05 lahir neonatus hidup, laki-laki, BB : 800gram, PB : 25cm, A/S : 2/3
PTAGA
- Dilakukan manajemen aktif kala III
- Plasenta lahir lengkap, BP:210gr, PTP : 45 cm, 13x14 cm
- Dilakukan eksplorasi jalan lahir tidak ditemukan adanya laserasi jalan lahir
- KU ibu post partum baik, perdarahan aktif (-)
S : habis melahirkan
P:
O : Status present :
- Observasi TVI, tanda perdarahan
KU: sedang TD : 180/100 mmHg RR: 20x/m
- IVFD RL + oksitosin 20IU gtt
Sens: CM
N : 86x/m
T : 36,6C
xx/menit
Status obstetri :
- Inj. MgSO4 40% 8 gram boka boki
PL : FUT 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik,
IM s/d 24 jam post partum
perdarahan aktif (-), vulva tenang
- Inj. Dexamethasone 10mg/12 jam
Hasil Labor (07-04-16)
IV
- Vulva hygiene
Hb
: 13,4
- Obat : cefadroxil 2x500mg
Leukosit
: 20.400
As. Mefenamat 3x500mg
Trombosit
: 113.000
Neurodex 2x1
Ht
: 40
Metildopa 3x250mg
R/
tubektomi
tanggal 08-04-2016
LDH
: 1132/
Protein urin
: ++
A : P9A1 post partum spontan dengan impending
eklampsia + sindroma HELLP parsial +
hipoalbuminemia perawatan hari I
Hasil Departemen Penyakit Dalam
- Hipertensi stage I
Saat ini cor dan pulmo fungsional
kompensata
Saran : Drip nicardipine gtt x/menit
diteruskan sampai habis, lalu stop ganti dengan
captopril 3x25mg, amlodipine 1x10mg.
Hasil konsul Departemen Anesthesi
- Pasien kami evaluasi ulang besok pagi
- Terapi hipertensi sesuai TS PDL
08-04-16
07.00 WIB
(GUH)
S : pusing
O : Status present :
KU: sedang TD : 200/140 mmHg RR: 20x/m
Sens: CM
N : 90x/m
T : 36,6C
Status obstetri :
PL : FUT 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik,
perdarahan aktif (-), vulva tenang
Hasil Labor (08-04-16)
Hb
: 10,9
Leukosit
: 18.000
P:
- Observasi TVI, tanda perdarahan
- IVFD RL gtt xx/menit
- Inj. Dexamethasone 10mg/12 jam
IV
- Vulva hygiene
- Obat : cefadroxil 2x500mg
As. Mefenamat 3x500mg
Neurodex 2x1
Metildopa 3x250mg
Trombosit
Ht
LDH
Protein urin
: 110.000
: 33
: 907
: ++
A : P9A1 post partum spontan dengan impending
eklampsia + sindroma HELLP perbaikan perawatan
hari ke II
captopril 3x25mg,
amlodipine 1x10mg,
HCT 1x25mg
- R/ tubektomi tanggal 09-04-2016
10-04-16
07.00 WIB
(CGH)
P:
- Observasi TVI, tanda perdarahan
- Inj. Dexamethasone 10mg/12 jam
IV
- Vulva hygiene
- Obat : cefadroxil 2x500mg
As. Mefenamat 3x500mg
Neurodex 2x1
Metildopa 3x250mg
captopril 3x25mg,
amlodipine 1x10mg,
HCT 1x25mg.
P:
- Observasi TVI, tanda perdarahan
- Regulasi TD
- Inj. Dexamethasone 10mg/12 jam
IV
- Vulva hygiene
- Obat : cefadroxil 2x500mg
As. Mefenamat 3x500mg
Neurodex 2x1
Metildopa 3x250mg
Captopril 3x25mg
Amlodipine 1x10mg
10
12-04-16
07.00 WIB
(CGH)
: 12,2
: 19.300
: 288.000
: 38
: 795
:-
HCT 1x25mg
R/ tubektomi tanggal 11-04-2016
P:
- Observasi TVI, tanda perdarahan
- Regulasi TD
- Diet rendah garam
- Inj. Dexamethasone 10mg/8 jam IV
- Vulva hygiene
- Obat : cefadroxil 2x500mg
As. Mefenamat 3x500mg
Neurodex 2x1
Metildopa 3x250mg
Captopril 3x25mg
Amlodipine 1x10mg
HCT 1x25mg
- R/ Tubektomi
P:
- Observasi TVI, tanda perdarahan
- Regulasi TD
- Diet rendah garam
- Inj. Dexamethasone 10mg/8 jam IV
- Vulva hygiene
- Obat : cefadroxil 2x500mg
As. Mefenamat 3x500mg
Neurodex 2x1
Metildopa 3x250mg
Captopril 3x25mg
Amlodipine 1x10mg
HCT 1x25mg
- R/ Tubektomi masih ditunda
- Lapor Dr. H. Amir Fauzi, SpOG(K)
untuk saran kontrasepsi
- Pasien boleh pulang
- KB hormonal insersi IUD
- Rencanakan
tubektomi
11
13-04-16
07.00 WIB
(CGH)
interval
P:
- Observasi TVI, tanda perdarahan
- Regulasi TD
- Diet rendah garam
- Inj. Dexamethasone 10mg/8 jam IV
- Vulva hygiene
- Obat : cefadroxil 2x500mg
As. Mefenamat 3x500mg
Neurodex 2x1
Metildopa 3x250mg
Captopril 3x25mg
Amlodipine 1x10mg
HCT 1x25mg
- R/ Tubektomi interval
- Konsul
poli
PKBRS
untuk
pemsangan KB
- R/ pulang dengan edukasi
II. PERMASALAHAN
A. Bagaimanakah cara menegakkan diagnosis superimposed preeklampsia pada
hipertensi kronik pada pasien ini?
B. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat? Kapan waktu optimal
untuk terminasi pada kasus superimposed preeklampsia?
C. Bagaimana metode terminasi yang tepat pada kasus ini, pervaginam atau
perabdominam?
III. ANALISA KASUS
12
A. Bagaimanakah
cara
menegakkan
diagnosis
superimposed
13
b.
Apabila hipertensi dan proteinuria sudah timbul sejak usia kehamilan <20
minggu, maka saat ini ditemukan : peningkatan proteinuria, peningkatan
tekanan darah (hipertensi), jumlah trombosit <100.000/mm 3, dan
peningkatan kadar enzim hepar (SGOT dan/atau SGPT 70 IU/L).3
14
15
Pada
sindroma
HELLP
terjadi
anemia
hemolitik
mikroangiopati. Akibat fragmentasi sel darah merah, sel darah merah menjadi
menjadi lebih mudah keluar dari pembuluh darah yang kecil. Dimana
pembuluh darah tersebut telah mengalami kebocoran akibat kerusakan endotel
dan adanya deposit fibrin. Pada gambaran darah tepi terlihat gambaran
spherocytes, schistocytes, triangular cell dan burr cell.6
Penurunan jumlah trombosit pada sindroma HELLP disebabkan oleh
meningkatnya konsumsi atau destruksi dari trombosit. Meningkatnya
konsumsi trombosit disebabkan oleh agregasi trombosit. Hal ini akibat dari
kerusakan endotel, penurunan produksi prostasiklin, proses imunologis
maupun peningkatan jumlah radikal bebas. Penyebab pasti dari destruksi
trombosit sampai saat ini belum diketahui. Dijumpainya peningkatan
megakaryosit pada biopsi sumsum tulang menunjukkan pendeknya life span
dari trombosit dan cepatnya proses daur ulang.6
16
dapat
berbeda,
namun
hipertensi
dan
cerebrovascular
accident
(CVA),
serta
17
18
19
nifedipin oral (50 mg); atau gejala klinis serebral yang persisten, harus
diterminasi dalam 24-48 jam, tanpa memandang usia kehamilan. Pasien
dengan trombositopenia (<100.000/mm3), sindroma HELLP dengan klinis
nyeri epigastrium, kreatinin serum 1,5 mg/dl juga harus diterminasi dalam
48 jam. Pasien dengan usia kehamilan 33-34 minggu yang disertai tanda
inpartu, ketuban pecah, pertumbuhan janin terhambat (<5 persentil),
oligohiramnion persisten (indeks cairan amnion <5 cm minimal dalam 2 kali
pemeriksaan, dengan jarak 24 jam), atau gambaran Doppler a. umbilikalis
abnormal, harus diterminasi dalam 48 jam. Pasien dengan usia kehamilan 2433 minggu dievaluasi berdasarkan respon klinis selama 24 jam pertama.
Apabila tekanan darah terkontrol secara adekuat dan kondisi janin baik, maka
pemberian magnesium diteruskan sampai 24 jam. Terminasi kehamilan
dilakukan apabila ditemukan indikasi terminasi selama pemantauan. 3,8 Sibai
dan Barton merekomendasikan algoritma tatalaksana preeklampsia berat
dengan usia kehamilan <34 minggu, yang dapat dilihat pada gambar 3.
20
Indikasi
Nyeri kepala hebat yang persisten, pandangan mata kabur, eklampsia
Sesak napas atau nyeri dada disertai ronki, dan/ atau oksimetri <94%, atau
edema paru
Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas dengan SGOT atau SGPT >2 kali
lipat di atas nilai normal
Hipertensi berat tidak terkontrol, setelah diberi 2 jenis antihipertensi dengan
dosis maksimal
Oliguria (<500 ml/24 jam) atau kreatinin serum 1,5 mg/dl
Trombositopenia persisten (<100.000/mm3)
Suspek solusio plasenta, adanya tanda inpartu, dan/atau pecah ketuban
21
Janin
22
23
Perabdominam
Benefit
Risk
Tidak berisiko Hematoma spinal
ruptur uteri
Perdarahan
subkutis
dan
fascia
Perdarahan
postpartum
histerektomi
24
diantaranya
asam
fosfolipase
arakidonat
dari
A yang
berpengaruh
fosfolipid,
sehingga
dalam
terjadi
25
Rujukan
1. Cunninmn gham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rause, Spong CY, eds. Williams
obstetrics. 24 th ed. New York: McGraw-Hill, 2014.
2. Steegers E, Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Preeclampsia. The Lancet 2010;376:631-44.
3. Seravalli V, Baxter JK. Hypertensive disorders. In: Berghella V, ed. Maternal fetal medicine.
Philadelphia: Informa Healthcare, 2012:1-19.
4. Markham KB, Funai EF. Pregnancy-related hypertension. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD,
Lockwood JC, Moore TR, Greene MF, eds. Creasy and Resniks maternal fetal medicine:
principles and practice. Philadelphia: Saunders, 2014:756-81.
5. Valent AM, DeFranco EA, Allison A, Salem A, Klarquist L, Gonzales K, dkk. Expectant
management of mild preeclampsia versus superimposed preeclampsia up to 37 weeks. Am J Obstet
Gynecol. 2015;212:515.e1-8.
6. Abilgaard U, Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzym, and
low platelet count (HELLP): a review. Eur J Obstet Gynecol. 2013;166:117-23.
7. Norwitz ER, Hsu CD, Repke JT. Acute complications of preeclampsia. Clin Obstet Gynecol.
2002;45(2):308-29.
8. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient
selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:514.e1-9.
9. Perhimpunan Obstetri Ginekologi Indonesia. Pedoman pengelolaan hipertensi dalam kehamilan.
Jakarta: POGI, 2005.
10. Sibai BM. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks gestation. Am J
Obstet Gynecol. 2011;9:191-8.
11. Haddad B, Sibai BM. Expectant management in pregnancies with severe preeclampsia. Semin
Perinatol. 2009;33:143-51.
12. Himpunan Kedokteran Fetomaternal. Panduan nasional pelayanan kedokteran tentang
preeklampsia. Jakarta: Bina Husada, 2015:1-51.