TINJAUAN PUSTAKA

KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI)

PENDAHULUAN
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda / gemelli
(2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5 janin) dan seterusnya
dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang. Kehamilan kembar dapat
didefinisikan sebagai kehamilan dimana 2 atau lebih embrio terbentuk secara
simultan. Hiperemesis, keguguran, hemorrhagic antepartum, pertumbuhan fetus
yang terganggu, kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi dan
hemorrhagic post partum seluruhnya dapat meningkat. Pada bayi kembar
mortalitas perinatal 3-6 kali lebih besar.(1,2,3,4)
Kehamilan kembar ini penting untuk dibicarakan karena beberapa sebab :
1. Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan
dengan prematuritas, pertumbuhan janin terhambat dan malformasi janin.
Penelitian Scotland menyatakan bahwa angka kejadian mortalitas pada
hamil kembar 6x lebih tinggi dibandingkan hamil tunggal.
2. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar lebih
besar dibandingkan hamil tunggal.
3. Peningkatan jumlah kembar akhir-akhir ini disebabkan meningkatnya
penggunaan obat-obatan pemicu ovulasi.
Bayi kembar kedua dapat membawa resiko perinatal yang tinggi akibat dari
presentasi sungsang dan lahir dengan asfiksia, yang disebabkan dari kontraksi atau
pemisahan sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar pertama atau periode
yang berkepanjangan dimana infant merasakan efek dari kompresi aortocaval.
Berdasarkan hal ini telah menjadi prinsip yang umum untuk mempersingkat kala
II persalinan pada bayi kembar dua.
Beberapa komplikasi pada kehamilan kembar dapat berkurang atau dicegah bila
kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih awal. Terdapat beberapa langkah bagi
ibu hamil kembar dibantu dengan pusat-pusat kesehatan untuk meningkatkan
kesempatan agar bayi dapat lahir sehat.(5,6)

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar
dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada
kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion
(monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).(9,11,12)
Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe :
1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu
Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma
Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta.
Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)
2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu :
Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma
Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass
(morula), dalam 3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi
pada 1/3 dari kembar monozigotik maka setiap fetus akan memiliki
kantong amnion dan plasenta masing-masing (kembar dikorionik
diamniotik) sekitar 96%.
Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4
-8 hari), dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi
komunikasi antara sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar
diamniotik monokorionik sekitar 4%.
Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan
amnion sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik,
monoamniotik.
Pembelahan ovum >13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi
terhambat dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi
kembar dempet (kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis
dempetnya.
3. Fetus papyraceous
Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang
Tak berbentuk, mengkerut, dan rata(2,5,7)

ETIOLOGI
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda yaitu
kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar
berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur
serupa, masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu
kembar ovum tunggal, monozigotik, atau identik. Salah satu atau kedua proses
tersebut mungkin berperan dalam pembentukan kehamilan multijanin lainnya.
Sebagai contoh , kuadruplet (kembar empat) dapat berasal dari satu sampai empat
ovum.9

INSIDENSI
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah
dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar
bervariasi menurut :

Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada

ras Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada
ras Mongoloid)
Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang
berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal
Paritas (2% setelah kehamilan keempat)
Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi)
Riwayat keluarga

Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda
oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran.
Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80 n-1
kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:80 2, kuadriplet 1 : 803, dan
seterusnya.(2,5,9,10,12)
Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan
tunggal adalah 1: 80, untuk triplet 1 : 802, untuk kuadruplet 1 : 803, dan
seterusnya.(9,10,2)

MEKANISME KEHAMILAN KEMBAR

Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan
ovum di tuba fallopi, fertilisasi bergabungnya ovum dan sperma ovum yang
telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii uterus nidasi dan pertumbuhan
fetus, selama proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat
fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur dan
sperma yang terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion
terpisah. Berbeda dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi
membelah lebih awal saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar
identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang
terpisah.(6)

LETAK DAN PRESENTASI JANIN

Presentasi pada janin kembar adalah :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Janin kembar pertama presentasi vertex : 75%

Kedua janin kembar presentasi vertex : 45%
Salah satu janin vertex, dan yang lainnya bokong : 37%
Kedua janin kembar presentasi bokong : 10%
Presentasi kepala dan letak lintang (5%)
Presentasi bokong dan letak lintang (2%)
Kedua bayi letak lintang (0,5%)

DIAGNOSA
Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan
terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin
multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena pemeriksa
tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut.(9)
Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan kemungkinan
kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya uterus lebih dari
kehamilan biasanya, uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada
pemeriksaan berulang, penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak
disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian kecil yang teraba, teraba 2
bagian besar janin, teraba dua ballotement.(5)

Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan :

a. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar
adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat
pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm
dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat
badan ibu mencolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.
b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari
2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk
menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam
pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya
amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil
teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ
dengan perbedaan 10 atau lebih.
c. Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan
1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu
dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong
gestasional yang terlihat.
d. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan
ganda karena bahaya radiasi. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan
dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan
dari pemeriksaan ultrasonografi

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Diagnosa banding pada kehamilan kembar :
1. Kehamilan lewat waktu
2. Polihidramnion
3. Tumor fibroid pada uterus, seperti leimioma
4. Kista abdominalis
5. Molahidatiform (7)

PENATALAKSANAAN
Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :
A. Antepartum
1) Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami
peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar
mengalami peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60
pounds. The American College of Obstetricians and Gynecologists
merekomendasikan bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk
mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal
(total sekitar 2700-2800 kalori/hari).(5,7)
2) Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal
sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering
dijumpai dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.(5,7)
3) Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat
membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat
akan menolong untuk meningkatkan energi.
4) Pemberian tokolitik segera, jika perlu. (5,6)
5) Pemeriksaan klinis kehamilan minimal setiap 2 minggu setelah 24 minggu :
a.

Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu

melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tandatanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm.

b. Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan yang dimulai

sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan
menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada
kehamilan kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada
bayi. Terapi steroid yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi
bekerja lebih baik.
c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu,
melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya
(nonstress test).(5,7)
6) Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis, dengan tujuan :

Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu

janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut
discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan
amnion pada masing-masing janin.
Evaluasi kelainan kongenital.
Perbandingan berat janin.
Mengetahui presentasi fetus.
Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.(5,7)

7) Non stress test setelah 32 minggu

Mengetahui keadaan janin

Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.(7)

8) Konsultasi perinatologi

B. Intrapartum
Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan crossmatch serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.
a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan
melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala bayi.
b. Jika presentasi vertex-non vertex :

Siapkan SC, atau

Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong (Breech delivery)
Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan
internal caphalic version

Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi

luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel
untuk melihat secara akurat letak bayi kedua

c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC

d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC
e. Pada kembar premature :

Vertex-vertex : partus per vaginam

Vertex-non vertex : Umumnya SC
Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC
Kembar 3 atau lebih : SC

f. Pada locking twins : segera lakukan SC ada tiga tipe :

Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki
pintu atas panggul
Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara
bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah
Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A
presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saling
berhadap- hadapan.

C. Post partum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.

CARA PERSALINAN
Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan presentasi
masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika tidak ada
kontraindikasi.
Jika pertama :

Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi

Pasang infus dan cairan intravena
Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ
(kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.

Periksa presentasi janin :

a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor

persalinan dengan partograf
b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC
c. Jika letak lintang, lakukan SC
Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan
plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.
Janin kedua atau janin berikutnya :
Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:
a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya
b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak memanjang
c. Pemeriksaan DJJ
Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan :
a. Presentasi janin kedua
b. Keutuhan selaput ketuban
c.
Adanya prolapsus tali pusat(9,10)

Presentasi Verteks
1) Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara manual
(dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan
2) Pecahkan ketuban dengan klem kocher jika ketuban belum pecah
3) Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin
4) Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin dengan
cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3 /10/40)
5) Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat tandatanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan SC.(9,10)

Presentasi Bokong
Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak
mengecil rencanakan partus spontan :
1) Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus
oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (3x/10/40)
2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan bokong
sudah turun
3) Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x /
menit), lakukan SC

4) Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan SC.
(9,10)

Letak Lintang
1) Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar
2) Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih utuh
lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.
a.
b.
c.

Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat

tinggi, masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki janin.
Secara perlahan tarik janin ke bawah
Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah

3) Periksa DJJ diantara his

4) Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak
dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea
5) Berikan oksitosin 10 unit IM atau metil ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu 1
menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III
untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.

KOMPLIKASI (9,11,12,13)
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan
kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup
tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar
dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya
tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya
kemungkinan terjadi.
Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi
yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan
peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun,
keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian
tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian
persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar
43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.
Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan
eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena

solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek

sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar
dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali
pusat. ( Benirschke,1983 ).
Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati
konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular
coagulopathy.
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan
jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih
tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 :
100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh
overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi
plasenta.

DAFTAR PUSTAKA

Guttmacher AF, Schuyler GK. The Fetus of multiple gestations. Obstet

Gynecol,1958: 528-41.1
Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy. Lecturere
University
of
Ottawa
Obstetric
and
Gynaecology, 1999
2
in http://www.twinspregnancy/obstetric.html
James FM. Anesthetic Considerations for Breech or Twin Delivery. Clinics In
perinatology, 1982: 77-94. 3
Malinov AM. Ostheimer GW Anesthesia for the high risk parturient. Obstet
Gynecol, 1987: 951-64. 4
Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted reproduktif
technology. United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortal;ity
Weekly Report, 2002. 5
American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special
problems of multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December
2004. 6
Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice
notebook, LLC. 2000. 7
Radiological Society of North America, inc (RSNA). Objectives of Obstetrics
Ultrasound : Guidelines for Obstetric Ultrasound. 2005. 8
Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. William Obstetri. Edisi 18. McGrawHill Company, Texas, 1999. 9
Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa Nugroho
e, Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001. 10
Wiknjpsastro H. Kehamilan kembar. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga,
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 11
Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jilid 1. Edisi 2. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 12