KUESIONER PENELITIAN

Kami, dr. Nerissa dan dr Jailani sebagai dokter internship di Puskesmas Kecamatan Matraman, akan
melakukan penelitian berjudul “Gambaran Pengetahuan Calon Pengantin tentang Anemia di
Puskesmas Kecamatan Matraman” dan dengan kuesioner ini, kami meminta persetujuan (informed
consent) saudara/i untuk menjadi responden untuk penelitian kami.

1. Identitas Responden
Nama :
Usia :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
No. HP :

2. Pertanyaan Pengetahuan
No. Pertanyaan
1. Anemia bisa disebut juga dengan kurang darah / kekurangan Benar Salah
sel darah merah
2. Tanda-tanda kurang darah adalah muka pucat dan sering
pusing
3. Faktor yang dapat mempengaruhi kurang darah adalah
menstruasi yang berat setiap bulan, kurang asupan zat besi
dari makanan
4. Kelainan darah yang disebut dengan Talasemia juga dapat
memicu terjadinya anemia
5. Thalasemia adalah penyakit yang diturunkan dari orangtua
kepada anak
6. Mengonsumsi makanan tinggi zat besi dan asam folat adalah
cara mengatasi kurang darah (anemia)
7. Makanan yang baik di konsumsi bagi penderita kurang darah
adalah hati, daging, ayam ikan,kacang-kacangan dan sayuran
hijau
8. Anemia juga dapat di terapi dengan pemberian Tablet
Tambah Darah
9. Apabila tidak ditangani dengan baik, anemia pada masa
pranikah dapat menyebabkan anemia pada masa kehamilan
10. Ibu hamil yang mengalami anemia berisiko melahirkan bayi
dengan anemia dan bayi lahir prematur
11. Setiap ibu hamil perlu rutin memeriksa kehamilan pada
petugas di tempat pelayanan kesehatan terdekat
12. Setiap Ibu hamil mengonsumsi makanan yang mengandung
zat besi tinggi

Tanda Tangan Responden