0 6

A B C D E F

KUESIONER PENGUMPULAN DATA DASAR DAN STATUS GIZI 2018

INTERMONEV COMMUNITY 2
KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG
JURUSAN ILMU GIZI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JALAN VETERAN MALANG – 65145 – JAWA TIMUR – INDONESIA
Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 56475

KETERANGAN :
Kode A: Kode Desa (sudah diisi sebelum mengambil data)
01: Pandansari 04: Wringinanom 07: Poncokusumo 10: Jambesari 13: Belung
02: Karanganyar 05: Pajaran 08: Ngebruk 11: Wonorejo 14: Wonomulyo
03: Ngadireso 06: Karangnongko 09: Gubugklakah 12: Dawuhan

Kode B: Kode Keluarga (urutan Keluarga dalam 1 desa, di masing-masing desa, kode dimulai dari 01 dan sudah diisi sebelum
mengambil data)

Kode C: Kode Dusun/RW/RT (diisi sesuai kesepakatan kelompok dan sudah diisi sebelum mengambil data)

Kode D: Kode Jenis Sasaran

00: Household 03: Baduta 6-23,9 bulan 06: Remaja Putri
01: Ibu Hamil 04: Balita 24-59,9 bulan 07: Wanita Usia Subur (WUS)
02: Bayi 0-5,9 bulan + Ibu Menyusui 05: Anak Usia Sekolah (AUS) 08: Lansia

Kode E: Kode Responden (urutan responden diisi setelah mengambil data sasaran, kecuali kuesioner household)

Kode F: Kode Enumerator (diisi sesuai nomor urut absen angkatan)

Kriteria: Remaja putri usia 12 – 16 tahun

I. DATA DASAR
1. Nama responden

2. Nama enumerator

3. Tanggal wawancara

4. Tanggal lahir / usia Th

5. Riwayat pendidikan
(01) Tidak Sekolah
(02) Tidak Lulus SD
(03) Lulus SD
(04) Lulus SMP
(05) SMA
II. ANTROPOMETRI
Pengukuran I Pengukuran II Pengukuran III Rata-rata
6. Berat Badan (kg) __ __ , __ __ __ , __ __ __ , __ __ __ , __
7. Tinggi Badan (cm) __ __ __ , __ __ __ __ , __ __ __ __ , __ __ __ __ , __
8. LILA (cm) __ __ , __ __ __ , __ __ __ , __ __ __ , __
III. PENGETAHUAN GIZI
9. Apakah Adik mengetahui tentang 10 Pesan Gizi (00)Tidak (Lanjut ke nomor 11)
Seimbang? (01)Ya

10. Jika iya apakah Adik bisa menyebutkan 10 Pesan Gizi Seimbang? (Jawaban tidak dibacakan)
10 Pesan Gizi Seimbang Jawaban
a. Syukuri dan nikmati anekaragam jenis makanan
b. Banyak sayuran dan cukup buah

Kuesioner Remaja Putri Page 1 of 10

 0 6

A B C D E F

c. Konsumsi lauk pauk protein tinggi

d. Konsumsi aneka ragaman makanan pokok
e. Batasi makanan manis, asin dan berlemak
f. Biasakan sarapan pagi
g. Minum air putih yang cukup
h. Biasakan baca label
i. Biasakan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
j. Olahraga teratur dan jaga berat badan normal
(00) Salah, jika menjawab <5 pilihan jawaban
(01) Benar, jika mampu menjawab minimal 5 pilihan jawaban
(66) Tidak relevan
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
11. Apa saja bahan makanan sumber protein? (00)Salah
(Jawaban ditulis) (01)Benar, jika menyebutkan minimal 2 pilihan
jawaban
Jawaban:
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
____________________________________
Kunci jawaban (tidak dibacakan):
Daging sapi, daging kambing, telur, bakso, ikan
segar, udang, tahu, tempe, kacang-kacangan, susu
dan olahannya, dll
12. Apa saja bahan makanan sumber karbohidrat? (00)Salah
(Jawaban ditulis) (01)Benar, jika menyebutkan minimal 2 pilihan
jawaban
Jawaban:
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
____________________________________
Kunci jawaban (tidak dibacakan):
Bihun, bubur beras, nasi, kentang, singkong, roti
putih, tepung, macaroni, dll
13. Apa saja bahan makanan sumber lemak? (00)Salah
(Jawaban ditulis) (01)Benar, jika menyebutkan minimal 2 pilihan
jawaban
Jawaban:
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
____________________________________
Kunci jawaban (tidak dibacakan):
Minyak kelapa sawit, minyak kelapa, santan,
mentega, dll
14. Apa saja bahan makanan sumber Fe? (00)Salah
(Jawaban ditulis) (01)Benar, jika menyebutkan minimal 2 pilihan
jawaban
Jawaban:
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
____________________________________
Kunci jawaban (tidak dibacakan):
Bayam, hati, daging merah, kacang merah, telur,
ikan, dll
IV. PENGETAHUAN PHBS
15. Apakah Adik mengetahui langkah-langkah mencuci (00)Tidak (Lanjut ke nomor 17)
tangan yang benar? (01)Ya
16. Apakah Adik bisa menyebutkan 7 langkah cara mencuci tangan yang benar? (Jawaban tidak dibacakan)
7 langkah cara mencuci tangan Jawaban
a. Gosok kedua telapak tangan bersama menggunakan sabun anti bakteri
b. Gosok punggung tangan keduanya
Kuesioner Remaja Putri Page 2 of 10
 0 6

A B C D E F

c. Buka telapak tangan kemudian gosok selah jari jari satu persatu
d. Kemudian balikkan telapak tangan besikan sela – sela punggung jari
jemari bergantian
e. Gosok ibu jari dengan cara melingkar satu arah mengikuti daerah antara
jari telunjuk dan ibu jari lakukan bergantian kepada kedua tangan
f. Gosok ujung jari pada telapak tangan dan lakukan bergantian pada kedua
tangan
g. Gosok pergelangan tangan secara berputar lakukan juga pada keduanya
(00) Salah, jika menjawab < 5 pilihan jawaban
(01) Benar, jika mampu menjawab minimal 5 pilihan jawaban
(66) Tidak relevan
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
17. Apakah adik menggunakan jamban yang sehat? (00)Tidak (Lanjut ke nomor 19)
(01)Ya
18. Apakah Adik bisa menyebutkan syarat jamban yang sehat?
(00) Tidak
(01) Ya
Syarat jamban yang sehat Jawaban
a. Tidak mencemari tanah sekitarnya
b. Mudah dibersihkan dan aman digunakan
c. Dilengkapi dinding dan atap pelindung
d. Penerangan dan ventilasi cukup
e. Lantai kedap air dan luas ruangan memadai
f. Tersedia air, sabun, dan alat pembersih
(00) Salah, jika menjawab < 4 pilihan jawaban
(01) Benar, jika mampu menjawab minimal 4 pilihan jawaban
(66) Tidak relevan
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
V. TINGKAT MORBIDITAS
19. Apakah Adik pernah menderita penyakit infeksi dibawah ini dalam 2 bulan terakhir? (pilihan jawaban
disebutkan)
(00) Tidak pernah
(01) Ya
Jenis Penyakit Jawaban
a. ISPA / Sesak nafas
b. TBC
c. Hepatitis
d. Cacingan
e. Diare
f. Penyakit Kulit
g. Malaria
h. Polio
i. Kaki Gajah
(77) Lainnya, sebutkan……………….
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
20. Apakah Adik pernah menderita penyakit non infeksi dibawah ini dalam 2 bulan terakhir ? (pilihan
jawaban disebutkan)
(00) Tidak pernah
(01) Ya
Jenis Penyakit Jawaban
a. Demam / pilek / batuk
b. Malabsorpsi / penyakit terkait perubahan metabolisme tubuh
c. Bullimia (Memuntahkan makanan setelah mengonsumsi
makanan)
d. Anorexia (Membatasi makan karena merasa memiliki badan
yang gemuk padahal sudah kurus)

Kuesioner Remaja Putri Page 3 of 10

 0 6

A B C D E F

e. Binge eating disorder (Makan secara berlebihan/tidak dapat

mengontrol nafsu makan)
(77) Lainnya, sebutkan……………….
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
VI. AKTIVITAS FISIK
Saya akan bertanya kepada Adik mengenai waktu yang Adik habiskan untuk melakukan aktivitas fisik dalam 7 hari terakhir.
Mohon jawab setiap pertanyaan walaupun jika Adik tidak menganggap diri Adik sebagai orang yang aktif.
Pikirkan mengenai aktivitas yang Adik kerjakan di sekolah, di rumah, berjalan ke suatu tempat, dan waktu luang yang Adik
gunakan untuk rekreasi, ataupun berolahraga. Sekarang, pikirkan mengenai semua aktivitas berat yang memerlukan usaha
fisik yang berat yang dilakukan dalam 7 hari terakhir. Aktivitas berat membuat Adik bernapas lebih berat daripada biasanya
dan termasuk pula mengangkat beban berat, aerobik, atau bersepeda cepat. Pikirkan hanya mengenai aktivitas fisik yang Adik
lakukan paling tidak selama 10 menit.
21. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari Adik (00) Tidak melakukan
melakukan aktivitas fisik yang berat? (88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
(Jika responden menjawab salah satu diatas
lanjut ke nomor 24)

________hari dalam seminggu

22. Berapa lama waktu yang biasanya Adik habiskan
untuk melakukan aktivitas fisik yang berat
tersebut? ____ jam / hari ____ menit / hari
*Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan untuk
melakukan aktivitas fisik dalam sehari. Jika
responden tidak dapat menjawab karena waktu
yang bervariasi dari hari ke hari, maka ____ jam / minggu ____ menit / minggu
Berapa lama total waktu yang Adik habiskan untuk
melakukan aktivitas berat dalam 7 hari terakhir? (66) Tidak relevan
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
23. Apa jenis aktivitas berat yang adik lakukan?
(00) Tidak pernah
(01) Ya
Jenis aktivitas Jawaban
a. Aerobik
b. Bersepeda cepat
c. Mengangkat beban berat
(66) Tidak relevan
(77) Lainnya, sebutkan......
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
Sekarang pikirkan mengenai aktivitas yang memerlukan usaha fisik sedang yang Adik lakukan dalam 7 hari terakhir. Aktivitas
fisik sedang membuat Adik bernapas sedikit lebih berat dibandingkan biasanya, dan termasuk membawa beban ringan,
bersepeda santai atau berolahraga. Tidak termasuk berjalan. Pikirkan hanya mengenai aktivitas fisik yang Adik lakukan paling
tidak selama 10 menit.
24. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari Adik (00) Tidak melakukan
melakukan aktivitas fisik yang sedang? (88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
(Jika responden menjawab salah satu diatas
lanjut ke nomor 27)

_____hari dalam seminggu

25. Berapa lama waktu yang biasanya Adik habiskan
untuk melakukan aktivitas fisik sedang tersebut?
*Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan untuk ____ jam / hari ____ menit / hari
melakukan aktivitas fisik dalam sehari. Jika
responden tidak dapat menjawab karena waktu
yang bervariasi dari hari ke hari, maka:
Berapa lama total waktu yang Adik habiskan untuk
Kuesioner Remaja Putri Page 4 of 10
 0 6

A B C D E F

melakukan aktivitas sedang dalam 7 hari terakhir? ____ jam / minggu ____ menit / minggu

(66) Tidak relevan

(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
26. Apa jenis aktivitas sedang yang adik lakukan?
(00) Tidak pernah
(01) Ya
Jenis aktivitas Jawaban
a. Bersepeda santai
b. Mengepel
c. Mencuci
d. Membawa beban ringan
(66) Tidak relevan
(77) Lainnya, sebutkan......
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
Sekarang pikirkan mengenai waktu yang Adik habiskan untuk berjalan dalam 7 hari terakhir. Termasuk saat berada di tempat
kerja dan di rumah, berjalan untuk pindah dari satu tempat ke tempat lain, dan aktivitas dengan berjalan lainnya seperti
rekreasi, olahraga, atau saat waktu senggang.
27. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari Adik (00) Tidak melakukan
berjalan selama paling tidak 10 menit dalam satu (88) Tidak tahu
waktu? (99) Tidak menjawab
(Jika responden menjawab salah satu diatas
lanjut ke nomor 30)

_____hari dalam seminggu

28. Berapa lama waktu yang biasanya Adik habiskan
untuk berjalan dalam hari-hari tersebut?
*Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan untuk ____ jam / hari ____ menit / hari
berjalan dalam sehari. Jika responden tidak
dapat menjawab karena waktu yang bervariasi
dari hari ke hari, maka:
Berapa lama total waktu yang Adik habiskan untuk ____ jam / minggu ____ menit / minggu
berjalan dalam 7 hari terakhir?
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
29. Apa jenis aktivitas ringan yang adik lakukan?
(00) Tidak pernah
(01) Ya
Jenis aktivitas Jawaban
a. Berjalan
b. Menyapu
(66) Tidak relevan
(77) Lainnya, sebutkan......
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
Cara perhitungan:
Kesimpulan
Aktivitas ringan, bila tidak memenuhi kriteria skor IPAQ kategori 2 atau 3; aktivitas sedang, bila memenuhi
(beri cek pada
kriteria skor IPAQ kategori 2 yaitu total kombinasi aktivitas fisik berjalan, sedang, dan berat mencapai nilai
salah 1 pilihan
MET minimal 600 MET-menit/minggu; aktivitas berat, bila memenuhi kriteria skor IPAQ kategori 1 yaitu total
jawaban) :
kombinasi aktivitas berjalan, sedang, dan berat mencapai nilai MET minimal 3000 MET-menit/minggu.
MET-menit/minggu = Berjalan (MET x menit x hari) + Sedang (MET x menit x hari) + Berat (MET x menit x hari)
Ringan
Dengan MET Berjalan 3,3 METs, Sedang 4,0 METs, berat 8,0 METs.

Sedang

Berat

Kuesioner Remaja Putri Page 5 of 10

 0 6

A B C D E F

VII. BODY IMAGE

Gambar Body Image Terlampir
30. Menurut Adik bentuk tubuh mana yang ideal? (Isi kolom dengan kode gambar)
*gambar terlampir (hal. 7)

31. Menurut Adik manakah bentuk tubuh adik (Isi kolom dengan kode gambar)
sekarang?
*gambar terlampir (hal. 7)
VIII. SELF ESTEEM
32. Secara keseluruhan, saya merasa puas dengan diri (01) Sangat setuju
saya. (02) Setuju
(03) Tidak setuju
(04) Sangat tidak setuju
33. Terkadang saya berfikir, saya tidak baik sama (01) Sangat setuju
sekali. (02) Setuju
(03) Tidak setuju
(04) Sangat tidak setuju
34. Saya merasa bahwa saya mempunyai keunggulan (01) Sangat setuju
tertentu dalam diri. (02) Setuju
(03) Tidak setuju
(04) Sangat tidak setuju
35. Saya dapat melakukan suatu hal sebaik orang lain. (01) Sangat setuju
(02) Setuju
(03) Tidak setuju
(04) Sangat tidak setuju
36. Saya merasa saya tidak punya banyak hal untuk (01) Sangat setuju
dibanggakan. (02) Setuju
(03) Tidak setuju
(04) Sangat tidak setuju
37. Saya terkadang merasa tidak berguna. (01) Sangat setuju
(02) Setuju
(03) Tidak setuju
(04) Sangat tidak setuju
38. Saya merasa bahwa saya adalah orang yang (01) Sangat setuju
berharga, setidaknya pada kedudukan yang sama (02) Setuju
dengan orang lain. (03) Tidak setuju
(04) Sangat tidak setuju
39. Saya berharap saya bisa lebih menghargai diri saya (01) Sangat setuju
sendiri. (02) Setuju
(03) Tidak setuju
(04) Sangat tidak setuju
40. Secara keseluruhan, saya cenderung merasa (01) Sangat setuju
bahwa saya gagal. (02) Setuju
(03) Tidak setuju
(04) Sangat tidak setuju
41. Saya memiliki pandangan positif terhadap diri saya (01) Sangat setuju
sendiri. (02) Setuju
(03) Tidak setuju
(04) Sangat tidak setuju
IX. ASUPAN
Form 24-hour Recall Terlampir (hal. 8-9)

Form Keragaman Pangan Terlampir (hal. 10)

X. FREKUENSI MAKAN SEHARI

42. Dalam sehari berapa kali adik makan? (01) <3x/hari
(02) 3-5x/hari
(03) >5x/hari

Kuesioner Remaja Putri Page 6 of 10

 0 6

A B C D E F

XI. KEBIASAAN SARAPAN PAGI

43. Apakah Adik makan pagi? (00) Tidak pernah
(01) Selalu, setiap hari (lanjut ke no. 45)
(02) Jarang, 1-3x/minggu
44. Apakah alasan Adik jarang atau tidak pernah makan pagi? (Jawaban tidak dibacakan)
(00) Tidak
(01) Ya
Alasan Jawaban
a. Terburu-buru berangkat sekolah
b. Tidak ada yang menyiapkan
c. Tidak terbiasa makan di pagi
d. Malas
(66) Tidak relevan
(77) Lainnya, sebutkan …………….
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab
45. Pertanyaan khusus untuk Remaja putri yang menjawab “Selalu, setiap hari” dan “Jarang, 1-
3x/minggu”
Makanan apa saja yang sering Adik konsumsi untuk sarapan?
(00) Tidak
(01) Ya
Jenis Jawaban
a. Roti
b. Sosis
c. Nugget
d. Mie instan
e. Susu
f. Buah
g. Sayur
h. Nasi
i. Telur
j. Tempe &/tahu
k. Lauk Hewani (seperti: ayam, ikan, daging)
(66) Tidak relevan
(77) Lainnya, sebutkan …………….
(88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab

LAMPIRAN GAMBAR BODY IMAGE

Kuesioner Remaja Putri Page 7 of 10

 0 6

A B C D E F

FORM 24-hours FOOD RECALL

Nama Subyek : Nama Petugas :
Data Konsumsi Makan Tanggal : Pukul : s.d.

Waktu & Bahan Jumlah Makanan yang

Metode
Tempat Menu Makanan Dikonsumsi Keterangan
Pemasakan
Makan Penyusun URT Berat (gram)

Kuesioner Remaja Putri Page 8 of 10

 0 6

A B C D E F

Waktu & Bahan Jumlah Makanan yang

Metode Dikonsumsi
Tempat Menu Makanan Keterangan
Pemasakan
Makan Penyusun URT Berat (gram)

Pertanyaan tambahan (Lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik sesuai kondisi)

Apakah pencataan makan diatas sesuai dengan kebiasaan makan saudara? a. Ya b. Tidak

Jika tidak sama dengan kebiasaan makan saudara selama ini, apa yang berbeda?

a. Jumlahnya, yaitu............................................................................................................................................................

b. Jenisnya, yaitu ...............................................................................................................................................................

Apakah saudara mengkonsumsi suplemen? a. Ya b. Tidak

Jika Iya, apa merknya? ..............................................................................................................................................................

Berapa jumlah yang dikomsumsi? ............................................................................................................................................

Kuesioner Remaja Putri Page 9 of 10

 0 6

A B C D E F

LAMPIRAN KUESIONER KERAGAMAN PILIHAN MAKANAN

FOOD DIVERSITY
No Kelompok Makanan Contoh Bahan Makanan Score*
1. Sumber karbohidrat Jagung, nasi, bubur, roti, mie, pasta, gandum, oat dsb
2. Sayuran kaya vitamin A Labu, wortel, ketela orange, labu kuning
3. Umbi Kentang, singkong
4. Sayuran hijau Bayam, sawi, rumput laut, selada, brokoli
5. Sayuran jenis lain Tomat, bawang bombai, terong, asparagus, kecambah, kubis,
kembang kol, seledri, terong, ketimun, bawang putih, lobak,
jamur, bawang merah
6. Buah kaya vitamin A Mangga, apricot, papaya, markisa,
7. Buah liar Apel, alpukat, pisang, bluberry, kelapa, jeruk, anggur, cerry,
jambu, lemon, kiwi, melon, mulberry, peach, pear, nanas,
pome, plum, rambutan, strawberry, semangka, blimbing
8. Jeroan Jantung, ginjal, paru, didih
9. Daging Beef, daging ayam, daging bebek, daging kambing, daging sapi,
daging babi,
10. Telur Telur ayam, telur bebek, telur puyuh, dsb
11. Ikan Ikan (fresh maupun yang dikeringkan), kerang, seafood, ikan
kalengan (sarden), telur ikan, lobster, udang, cumi-cumi
12. Biji-bijian dan kacang- Kacang polong, kacang, tahu, tempe, biji matahari, susu
kacangan dan olahannya kedelai,
13. Susu dan produk susu Susu, susu formula, keju, yogurt, ice cream,
14. Minyak dan lemak Minyak, mentega, lemak hewan, mayonnaise, minyak sayur,
15. Sweets Gula, madu, pemanis, coklat, permen, kue, cookies, biscuit,
selai, soda, minuman manis lainnya
16. Bumbu, rempah-rempah Garam, merica, Lombok, saus ikan, saus kedelai, saus tomat,
dan minuman (beverage) saus sambal, kopi, teh, alcohol,
17. Apakah adik makan (meal atau snack) di luar rumah kemarin?
Score*
Ya = 1
Tidak = 0

Kuesioner Remaja Putri Page 10 of 10