0 8

A B C D

KUESIONER PENGUMPULAN DATA DASAR DAN STATUS GIZI LANSIA 2017

JURUSAN ILMU GIZI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JALAN VETERAN MALANG –65145 – JAWA TIMUR–INDONESIA
Telp. (0341) 560491 Fax. (0341)564755

KETERANGAN :
Kode A : Kode Puskesmas (sudah diisi sebelum mengambil data)
01 : Ardimulyo 06 : Jabung 11 : Gondanglegi 16 : Pujon
02 : Singosari 07 : Tajinan 12 : Wonokerto
03 : Karangploso 08 : Bululawang 13 : Sumberpucung
04 : Pakisaji 09 : Wajak 14 : Dampit
05 : Tumpang 10 : Turen 15 : Ngajum

Kode B: Kode Sasaran

0: Household 4: Anak Usia Sekolah 8 : Lansia
1: Bayi 0 - 6 bulan/Ibu Menyusui 5: Remaja Putri
2: Bayi 6 - 24 bulan 6: WUS
3: Balita 24 - 42 bulan 7: Ibu Hamil

Kode C: Kode Responden (urutan responden diisi setelah mengambil data sasaran)

Kode D: Kode Enumerator (diisi sesuai nomor urut absen puskesmas)

KUESIONER HOUSEHOLD
DATA DASAR
1. Tanggal Wawancara

2. Nama Responden

3. Alamat Responden (sesuai ....................................................................................................................

dengan kartu identitas) ...................................................................................................................
Telp/Hp....................................................
4. Jenis Kelamin 00.Laki-laki
01.Perempuan
5. Tanggal Lahir (tgl-bln-thn)

6. Nama Cleaning Data

7. Nama Entry Data

Page 1 of 6
 0 8
A B C D

EKONOMI KELUARGA
8. Dalam 1 blan kira-kira berapa penghasilan Bapak/Ibu?
01. < Rp 500.000
02. Rp 500.000-Rp 1.000.000
03. Rp 1.000.000- Rp 1.500.000
04. > Rp 1.500.000
PENDIDIKAN
9. Apa pendidikan terakhir bapak/ibu?
00. Tidak pernah sekolah/ tidak tamat SD
01. SD
02. SMP
03. SMA
04. Diploma/Sarjana

KUESIONER SASARAN LANSIA

KRITERIA RESPONDEN :
Lansia >50 tahun
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
______________________________________________________________________
2. Nama Pewawancara :
______________________________________________________________________
3. Usia Responden : __________Tahun
4. Tanggal Lahir Responden : ________ -- _________ --________

(Apabila responden lupa terkait tanggal lahirnya, dapat dilihat melalui kartu keluarga, kartu penduduk atau
catatan lainnya)
II. ANTROPOMETRI (DIISI PETUGAS)
Jenis Pengukuran Pengukuran 1 Pengukuran 2 Hasil Akhir
(Rata-Rata)
5. Berat Badan (kg) ____ ____, ____ ____ ____, ____ ____ ____, ____
6. Tinggi Lutut (cm) ____ ____, ____ ____ ____, ____ ____ ____, ____
*Rumus Tinggi Badan Estimasi menggunakan Tinggi Lutut :
Wanita = 84,88 +(1,83 x TL) – (0,24 x Umur)
Laki-laki = 64,19 + (2,02 x TL) – (0,04 x Umur)
Tinggi Badan Estimasi (cm) =

III. POLA MAKAN

7. Berapa kali ibu/Bapak makan utama dalam sehari? (paling sering)
00. <3kali
01. 3 kali
02. >3x
8. Berapa kali ibu/Bapak makan selingan dalam sehari? (paling sering)
00. <2kali
01. 2 kali
02. >2x
9. Apakah ada perbedaan pola makan dahulu dengan sekarang?
00. Tidak (lanjut ke no 11)
01. Ya

Kuesioner Lansia 2017

Page 2 of 6
 0 8
A B C D

10. Jika ya, dimana perbedaanya?

00. Frekuensi makan
01. Jenis bahan makanan
02. Cara pengolahan
03. Jumlah/porsi makan
66. Tidak relevan
77. lain-lain, sebutkan......
IV. PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN
11. Bagaimana cara pengolahan lauk yang paling sering ibu/ bapak gunakan?
00. digoreng
01. ditumis
02. dipanggang
03. direbus
04. dikukus
77. lain-lain, sebutkan….
12.Bagaimana cara pengolahan sayuran yang paling sering ibu/ bapak gunakan?
00. digoreng
01. ditumis
02. direbus
03. dikukus
04. disantan
77. lain-lain, sebutkan….
V. SELERA MAKAN
13. Apakah Ibu/Bapak mengalami penurunan/ kehilangan nafsu/selera makan?
00. Tidak (lanjut ke no 16)
01. Iya
14. Jika iya, apakah penyebab nya?
No Penyebab
a. Kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan
c. Penyakit (jika tidak, lanjut ke no 16)
d. Lainya, sebutkan
00. Tidak
01. Ya
66. Tidak relevan
VI. STATUS KESEHATAN
15. Penyakit/keluhan apa yang mempengaruhi selera makan ibu/bapak?
00. Tekanan darah tinggi
01. Diabetes/ gula darah
02. Asam urat
77. Lainnya, sebutkan…
66. Tidak relevan
VII. FAKTOR PSIKOSOSIAL
16. Apakah ibu/bapak ada mengalami rasa depresi, cemas, marah, takut, sedih, dan
kecewa selama 1 bulan ini?
00. Tidak (lanjut ke no 18)
01. Ya
17. Apakah faktor emosi (depresi, cemas, marah, takut, sedih dan kecewa)
tersebut menyebabkan nafsu makan Ibu/Bapak menurun?
00. Tidak
01. Ya
VIII. KEPERCAYAAN TERHADAP MAKANAN

Kuesioner Lansia 2017

Page 3 of 6
 0 8
A B C D

18. Apakah ibu/bapak ada pantangan makanan?

00. Tidak (lanjut ke no 20)
01. Ada
19. Apakah alasan pantangan makanan tersebut apa?
00. Sakit
01. Kepercayaan/budaya
77. Lain-lain, sebutkan ……
66. Tidak relevan
IX. PENGETAHUAN
20. Menurut ibu/bapak, apa yang dimaksud dengan makanan yang baik untuk
kesehatan? (pilihan tidak dibacakan)
00. Makanan yang enak dan memberikan rasa kenyang
01. Makanan yang bersih dan menarik
02. Makanan yang terdiri dari nasi, lauk, sayur dan buah
77. Lainnya, sebutkan...
88. Tidak tahu
21. Menurut ibu/bapak, berapa kali frekuensi makan yang dianjurkan?
Jawaban benar: 2-3 x/hari
00. Salah
01. Benar
22. Menurut ibu/bapak, cara pengolahan apa yang menyehatkan untuk lauk?
Jawaban benar: ditumis, direbus, dikukus, dipanggang
Catatan: maksimal menjawab dua jawaban benar
00. Salah
01. Benar
23. Menurut ibu/bapak, cara pengolahan apa yang menyehatkan untuk sayur?
Jawaban benar: ditumis, direbus, dikukus
Catatan: maksimal menjawab dua jawaban benar
00. Salah
01. Benar
XI. DUKUNGAN KELUARGA
24. Apa bapak/ibu tinggal bersama keluarga? (1 atap)
00. Tidak (lanjut ke no 26)
01. Ya
25. Apakah keluarga menyediakan makanan untuk bapak/ibu?
00. Tidak
01. Iya (lanjut ke no 27)
66. Tidak relevan
26. Jika tidak, bagaimana penyediaan makanan sehari-hari ibu/bapak ?
00. Masak sendiri
01. Beli dari luar
02. Diberi tetangga/kerabat
66. Tidak Relevan
77. Lainnya, sebutkan ....
XII. KETERSEDIAAN PANGAN
27. Makanan apa saja yang sering Bapak/Ibu konsumsi atau yang sering disajikan
oleh keluarga ?
00. Nasi saja
01. Nasi + lauk
02. Nasi + lauk + sayur
77. Lainnya, sebutkan ...
XIII. AKSES INFORMASI KESEHATAN

Kuesioner Lansia 2017

Page 4 of 6
 0 8
A B C D

28. Apakah Ibu/bapak pernah mendapatkan informasi tentang pengaturan makan

untuk kesehatan selama 1 bulan terakhir?
00. Tidak pernah (lanjut ke recall dan FFQ)
01. Pernah
29.Jika pernah, darimana bapak/ibu mendapatkan informasi tersebut?
00. Tenaga kesehatan (bidan, perawat)
01. Kader
02. Majalah
03. Televisi
77. Lainnya, sebutkan .....
66. tidak relevan

Kuesioner Lansia 2017

Page 5 of 6
 0 8
A B C D

FORM 24-HOUR RECALL

Tanggal wawancara :
Nama Responden :
Nama Pewawancara :
(Recall dari bangun tidur kemarin sampai bangun tidur hari ini, recall termasuk konsumsi air mineral)
Tanggal Bahan Banyaknya
Waktu Makan Nama Makanan Cara Pengolahan
Makan Makanan URT Gram

XVII.24-HOUR RECALL
30. Apakah 24-hour recall telah sesuai dengan kebiasaan makan Ibu/Bapak
sehari-hari?
00. Tidak, sebutkan perbedaannya
______________________________________________
01. Ya
31. Apakah kemarin Ibu/Bapak mengonsumsi suplemen vitamin dan mineral?
00. Tidak
01. Ya, sebutkan merknya ________________________________________

Kuesioner Lansia 2017

Page 6 of 6