ASUHAN KEPERAWATAN

(STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Mahasiswa : Dermawan Minauli Purba
Nim : P07220419085
Tanggal Dinas : 13 JULI 2020

PASIEN KELOLAAN
Nama Pasien : Tn. A
No Rm : 01.08.xx
Ruang/ Kamar : Seruni

PRODI NERS JURUSAN KEPERAWATAN KEMENTERIAN

KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN
TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2020/ 2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA
MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704
Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS POLTEKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A P/L
Tempat/tgl lahir : Samarinda, 5 september 1976
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : Banjar
Status perkawinan : kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)
Pekerjaan : Tukang ojek
Alamat : Jalan sempaja utara
Tanggal Masuk RS : 11 Juli 2020
No. Reg : 01.08.xx
Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2020
Jam Masuk :..10.00
Diagnosa medik :
a) TB Paru Tanggal : 11 Juli 2020 b) Tanggal :
c) ……………………. Tanggal : …………………….

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny .M
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa

Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : jalan sempaja utara

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: sesak napas

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada saat pengkajian pasien mengeluhkan batuk tak kunjung sembuh selama 1 bulan disertai
sesak napas, disertai lemas mual muntah setiap kali makan. Pasien juga mengeluh BAB cair 4
kali sehari selama 2 minggu dan demam 1 bulan turun naik disertai sariawan selama 1 Bulan
dan penurunan nafsu makan dan BB
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : diagnose :
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : tidak ada
3. Riwayat alergi:
Obat Ya tidak jenis……………………
Makanan Ya Tidak jenis……………………
Lain-lain Ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

-Kapan :
-Jenis operasi :

5. Lain-lain:
...................................................................................................................................................................................... .....
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya Tidak

- Jenis :
- Genogram :

Keterangan genogram :

= laki-laki = pasien
= meninggal
= perempuan
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Masalah Keperawatan :
Alkohol ya
tidak keterangan……….....................
Merokok ya TIDAK ADA MASALAH
tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................
………………
Olah raga ya tidak
keterangan…..........................................................
…………………
Kenyamanan/ nyeri

Nyeri :ya Tidak

Masalah Keperawatan :
Status fungsional/ aktivitas dan Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

1 Mengendalikan Rangsang defekasi 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang- kadang tak terkendali
2 Mandiri 2
2 Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tak terkendali/ pakai kateter
(BAK) 1 Kadang- kadang tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri 2
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri 1
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
celana, membersihkan, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
menyiram) kegiatan yang lain
2 Mandiri 2
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memakan makanan
2 Mandiri 2
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
Duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri 3
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri 3
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri 2
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain O
1 Mandiri
Total Skor 18

Keterangan Tingkat Ketergantungan:

20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9–11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum: sedang
Posisi pasien : semi fowler
Alat Medis/ invasif terpasang : IVFD Dextra Cairan RL
Tanda Klinis yang mencolok: sianosis Perdarahan ( tidak ada )

2. Kesadaran:
S : 36,4o C N : 120x/menit T : 130/70 mmHg RR : 30x/menit

Kesadaran Compos Mentis \ Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitaif : GCS E=4 V=5 M=6

3. Tanda tanda vital
Masalah Keperawatan :
S : 36,4oC N : 120x/menit T : 130/70 mmHg RR : 30x/menit

130 + ( 2 x 70) Tidak ada masalah

MAP= = 90 mmHg
3

4. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 30x/menit
Frekuensi...........................................
b. Irama nafas Teratur tidak teratur
c. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
d. Bentuk dada: Simetris Asimetris
Barrel Funnel Pigeon
e. Keluhan: Sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:…….. ......................Konsistensi: Masalah Keperawatan :
Warna:.......... Bau :
..................................
Pola Napas tidak efektif
f. Penggunaan otot bantu nafas:
Ada penggunakan otot bantu napas
g. Palpasi:
Vocal fremitus : paru kanan ...teraba ................. Paru kiri.....teraba............................................
h. .Perkusi : Sonor Hypersonor Redup/Dulnes
i. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Broncho vesikuler Bronchial
Suara ucapan : .........................................................................................
Bronchopony Egopony Pectoryloquy
Suara nafas tambahan :
j. Pleural Friction rub: Cracles Ronki Wheezing
k. Alat bantu napas Ya tidak

Flow.....9......
Jenis.....NRM................ . lpm

.........................................................

l. Penggunaan WSD: tidak ada

- Jenis :
- Jumlah cairan : ................................
- Undulasi :...................................................................................................................................................
- Tekanan : ........................................................................................................................... .......................

m. Tracheostomy: ya tidak
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................ ..................
n. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
5. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
:..............................................................
P .
:................................................................... Masalah Keperawatan :
Q
R :................................................................... TIDAK ADA MASALAH
 S :...................................................................
T :...................................................................

b. Irama jantung: reguler ireguler

c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) Murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: Tidak teraba .............................................
e. CRT :. <2 Detik
f. Sianosis: Tidak ada
g. Jari tabuh: ya/ tidak
h. Perkusi:
Basic jantung: normal
Pinggang jantung: normal
Apeks jantung normal

i. Akral: hangat kering merah basah Pucat

Panas Dingin

j. Sikulasi perifer: normal Menurun

k. Auskultasi
BJ II- Aorta: Dub,regular dan intensitas kuat
BJ II- Pulmonal: Dub,regular dan intensitas kuat
BJ I-
Trikuspidalis:
Dub,regular dan
intensitas kuat
BJ I – Mitral :
Dub,regular dan
intensitas kuat
l. JVP : Tidak ada peningkatan JVP
m.CVP : Tidak ada peningkatan CVP
n. CTR : Tidak ada pembesaran jantung (kardiomegali)
o. ECG & Interpretasinya:
TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
....................................................................................................................................................................
..............
p. Lain-lain :
....................................................................................................................................................................
..............
..................................................................................................................................................
................................
....................................................................................................................................................................
..............
6. Sistem Persyarafan
(B3)
a. Fungsi Orientasi, Memory dan Kognisi Masalah
Memory : Panjang Pendek Keperawatan :

Perhatian : Dapat mengulang Tidak dapat mengulang TIDAK ADA MASALAH

Bahasa : Baik Tidak (ket:….…………………………)
Kognisi : Baik Tidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu
b. GCS E4V5M6
c. Tanda Rangsang meningeal: Kaku (-) brudzinsky I (-)
kuduk
Lainnya...........
........................
........................
...
d. Pengkajian Refleks
Refleks fisiologis patella triceps biceps
Laiinya
........................
 ........................
..............
Refleks patologis Babinsky ( ) Chaddok ( ) Gordon( )
Lain-lain
................................
..............................
e. Keluhan pusing y Tidak Tingkatan Kekuatan Reflek
a 0= Tidak ada reflex
1+= Hipoaktif
2+=Normal
3+=Hiperaktif
4+=Hiperaktif dengan klonus teres menerus
f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : Normal Tidak, ket : Pasien mampu mengenal bau minyak kayu putih dan aromatherapy
N2 : Normal Tidak ket : pasien mampu melihat dalam jarak 30 cm
N3 : normal Tidak ket :, refleks pupil pasien normal, pupil isokor
N4 : normal Tidak Ket. pergerakan bola mata pasien normal
 N5 : normal Tidak Ket Pasien dapat mengunyah makanan dengan
baik, normal tidak ada masalah
N6 : Tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah

Normal
N7 : Normal Tidak Ket: normal, tidak ada masalah
N8 : Normal tidak Ket : normal, tidak ada masalah
N9 : Normal tidak Ket.: normal, tidak ada masalah.
N10 : Normal tidak Ket.: normal, tidak ada masalah
N11 : Normal tidak Ket.: normal, tidak ada masalah
N12 : Normal tidak Ket.: normal, tidak ada masalah

g. Pengkajian Fungsi Sensorik: Nyeri tusuk Suhu Sentuhan

Lainnya:
......................................................................................................................................... .........................................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......... ............................................
h. Pengkajian fungsi motorik : kekuatan otot
5 5
5 5

i. Pupil anisokor isokor Diameter: 3 mm/3 mm

j. Sclera anikterus ikterus
k. Konjunctiva ananemis anemis
l. Isitrahat/Tidur : 6-8 Jam/Hari Gangguan tidur : Tidak ada
m. Lain-lain:
............................................................................................................................. .....................................................
..................................................................................................................................................................................

7. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan :
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor TIDAK ADA
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
..................................................................................................................................................................................
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
.................................................................................................
Jenis :............................................

:............................................
Ukuran
:............................................
Hari ke
g. Produksi urine : 200 ml/jam

Warna Kekuningan
Bau khas ………..
h. Kandung kemih : Membesar ya Tidak
Nyeri tekan ya Tidak
i. Intake cairan oral : 1000 cc/hari parenteral : /hari

j. Balance cairan:
Intake Jumlah Output Jumlah
Minum peroral : 1000 ml/hr Urine (0,5 -1 ml/kg BB/jam) : 2000 ml/hr
Cairan infus : 1500 ml/hr Drain : ml/hr
Obat IV : 361 ml/hr IWL (10-15 ml/kg BB/24 jam) : 900 ml/hr
NGT :- ml/hr Diare : ml/hr
Makanan (1 kalori=0,4 ml/ : 119 ml/hr Muntah : ml/hr
perhari)
Perdarahan
Feses (1x=200 ml/hari) : - ml/hr
Total : 2980 ml/hr Total : 2900 ml/hr
 l. Balance Cairan : 2980 – 2900 = +80
m. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................. .....
8. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 160 BB :60 kg
............... ................................
Masalah Keperawatan :
b. IMT : 23,5 Interpretasi : berlebih
c. Mulut: bersih Kotor berbau
d. Membran mukosa: lembab Kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: Tegang kembung Ascites

g. Inspeksi:
Bentuk: Simetris
Bayangan vena: tidak tampak
Benjolan/ massa: Tidak ada massa.
h. Nyeri tekan: Ya Tidak Titik Mc Burney

i. Luka operasi: Ada Tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada Tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
j. Peristaltik:.............. 45x/menit
k. BAB: ...................... 1x/hari Terakhir tanggal : 6 Juli 2020.
l. Konsistensi: keras Lunak cair lendir/darah
m. Hepar : Tidak ada pembesaran
n. Lien: Tidak ada pembesaran
o. Ginjal: Tidak ada pembesaran.
Nyeri ketuk : ya/ Tidak
p. Pemeriksaan asites: Tidak asites ...............................shifting dullness:. ............................................
q. Diet: padat lunak cair
Status Nutrisi
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan selama 6 bulan
a. Tidak ada penurunan 0
b. Tidak yakin..tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c. jika ya, berapa penurunan tersebut: 2
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya 1
b. Tidak 0
Total skor 3
Keterangan: Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi dilakukan
pengkajian lebih lanjut oleh dietisien, bila skor ≤ 2 skrining ulang 7 hari.
 r. Diet Khusus: NTKTP
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................
s. Nafsu makan: baik Menurun Frekuensi: 3x/hari
t. Porsi makan: habis Tidak Keterangan:
.......................

u. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
9. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS TIDAK ADA MASALAH
6/6 Visus 6/6
Normal Palpebra Normal
Tidak anemis Conjunctiva Tidak anemis
Normal Kornea Normal
Normal BMD Normal
Isokor Pupil Isokor
Normal Iris Normal
Normal Lensa Normal
Tidak dikaji TIO Tidak dikaji
b. Keluhan nyeri ya Tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
c. Luka operasi: ada Tidak
:................
Tanggal operasi
:................
Jenis operasi
:................
Lokasi
:................
Keadaan
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
TIDAK ADA MASALAH
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach
 b. Tes Audiometri
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ....................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Tida
c. Keluhan nyeri ya k
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
Tidak
d. Luka operasi: ada
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................

Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
f. Lain-lain :
........................................................................................................................................................ .........................
.................................................................................................................................................................................
10. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas Terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5 Masalah Keperawatan :
5
5
5 TIDAK ADA MASALAH

c. Kelainan ekstremitas: ya Tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya Tidak

Frankel: ................................................................................

e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya Tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
:...................................................................
R
:...................................................................
S
:...................................................................
T
Sirkulasi perifer: ..............................................
i.
j. Kompartemen syndrome ya Tidak
11. Sistem Integumen

a. Kulit: ikterik Sianosis kemerahan hiperpigmentasi

b. Turgor baik Kurang jelek
c. Luka operasi: ada Tidak
:................

Tanggal operasi
:................
Jenis operasi
Luas luka : Panjang______cm Diameter _______cm
Derajat luka :...
 Warna dasar luka : Kuning Hitam
Tipe eksudat/cairan luka: -
Gua : ada/ tidak,
Tepi Luka: -
Jaringan granulasi- %
Edema sekitar luka: -
Tanda infeksi : ya / tidak
Lokasi : beri tanda [x]

Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
d. ROM : .................................................
e. Cardinal Sign : ................................................
f. Lain-lain:
........................................................................................................................................................... ......................
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang-kadang Jarang Basah
Basah Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang-kadang Lebih Sering
Jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai
mengalami dekubisus (pressure ulcers) 20
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna :
c. Edema Ekstrimitas : Tidak ada
d. Pitting edema: +/- grade:....tidakada
Ekstermitas atas
RU +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Ekstermitas Bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other..............
 Penilaian Edema:
+1 : Kedalaman 1 – 3 mm, waktu kembali 3 detik
Masalah Keperawatan :
+2 : Kedalaman 3 – 5 mm, waktu kembali 5 detik
+3 : Kedalaman 5 – 7 mm, waktu kembali 7 detik TIDAK ADA MASALAH
+4 : Kedalaman > 7 mm, waktu kembali > 7 detik

e. Ekskoriasis: ya tidak
f. Psoriasis: ya tidak
g. Pruritus: ya tidak
h. Urtikaria: ya tidak
i. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................................... .......
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak
tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya
tidak
c. Hipoglikemia: ya Nilai GDA ..........................
tidak
d. Hiperglikemia: ya Nilai GDA ........
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangrene Ya Tidak
Jenis ................................................................................................................ Masalah Keperawatan :
- Lama luka .........................+...............................................

- Warna .................................................. .............................................

- Luas luka .......................... cm ....................................................

- ...............................................................................................Kedalaman

- Kulit kaki ...............................................................................................

- Kuku kaki ...............................................................................................

- Telapak kaki ...............................................................................................

- Jari kaki ...............................................................................................

ya
- Infeksi Tidak
ya
- Riwayat luka sebelumya Tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
tidak
- Riwayat amputasi sebelumya ya
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
.....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ....... .........................................
............................................................................................................................................................................

12. Seksualitas dan Reproduksi

a. Payudara : benjolan= ada/ tidak* Masalah keperawatan :
Kehamilan: ya/ tidak* TIDAK ADA MASALAH
b. Genetalia :
Wanita: Flour albus : ya/ tidak*
Prolaps uteri : ada/ tidak*
Pria: Masalah prostat : ada/ tidak*
 13. Keamanan Lingkungan (Penilaian pasien resiko jatuh dengan skala morse pada pasien dewasa)
Skor
Faktor Resiko Skala
Hasil Skala
Ya 25
Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir 0
Tidak 0
Ya 15
Diagnosa sekunder lebih 1 diagnosa 0
Tidak 0
Berpegangan pada benda- benda sekitar 30
Menggunakan alat bantu Kruk, tongkat, walker 0 15
Bedrest/ dibantu/ perawat 0
Ya 20
Menggunakan IV dan cateter 20
Tidak 0
Gangguan (pincang/ diseret) 20
Kemampuan berjalan Lemah 0 10
Normal/ bedrest/ immobilisasi 0
Status mental Tidak sadar akan kemampuan 0 15
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Total Skor 20

Kesimpulan: Kategori pasien: . RENDAH

Resiko = ≥ 45
Sedang = 25 – 44 Masalah keperawatan : TIDAK ADA MASALAH
Rendah = 0 – 24

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Masalah keperawatan :
Cobaan Tuhan Hukuman lainya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
Tidak ada
e. Lain-lain:
................................................................................................................................................................. .........................
..........................................................................................................................................................................................

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi 2x/ hari f. Ganti pakaian .............. 2x/ hari Masalah Keperawatan :
.........................

b. Keramasa Mandi .............. 0x/ hari g. Sikat gigi .............. 2x/ hari Tidak ada
c. Memotong kuku:....................... 1x/2minggu
d. Merokok ya tidak
e. Alkohol ya tidak
PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :

- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah TIDAK ADA
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

-
 HASIL PEMERIKSAAN
JENIS PEMERIKSAAN
TGL 5 TGL 6
NO Juli 2020 juli 2020 TGL … TGL .. TGL … NILAI NORMAL

1 Hemoglobin 10,5 13-18n g/Dl

2 Leukosit 9,35 5,0-10,0 10-3/Ul

3 Eritrosit 4.32 13-18 g/dL

4 Hematokrit 36,6 40-54%

5 Natrium 128 135-145

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (EKG, X-Ray, USG dll)

Kesan Foto Rongent : Tampak Bercak-bercak infiltrate dan cavitas pada segmen anterior lobus
superior paru kanan, Bayangan bercak milier, TB Paru aktif

TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama Obat Kandungan/Isi Bentuk/Sediaan Kekuatan Dosis/Aturan Rute/Cara
Obat Pakai Pemberian

Aminofluid Aminofluid Infus 500 ml 500 ml/24 jam IV

Ranitidine Ranitidine
Ampul 1 gr 1 gr/12 jam IV
Metocloropamid Metocloropamid Ampul 1 gr 1 gr/8 jam IV
Paracetamol Paracetamol infus 500 ml 500ml /8 jam IV
Combivent UDV 1 flash /8 jam
Combivent

DATA TAMBAHAN LAIN :

................................................................................................................................................... .............................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................... .....................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Samarinda, 13 Juli 2020

Perawat

( )
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN
DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704
Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id

DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:
 Pasien merasa sangat sesak
 Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya makan sedikit
 Merasa mual jika makan dan ingin muntah
 Pasien tidak tahu akan penyakitnya

2. DATA OBJEKTIF:
 Terlihat penggunaan otot bantu pernpasan
 Terlihat cuping hidung
 Terlihat fase ekspirsi memanjang
 Terlihat pola napas abnormal takipnea
 Frekuensi pernapasan RR : 30 Kali/Menit
 Terpasang NRM 9 Lpm dengan Spo2 94%
 TB : 160 Cm
 BB : Sebelum sakit 70 kg Sesudah sakit 60 kg
 IMT : 23,3
 Turgor kulit sedang, membran mukosa kering tampak lemah
 Diit NTKTP Nasi tinggi kalori tinggi potein, frekuensi 3xsehari, setiap makan habis 3 sendok
 Kesan Foto Rongent : Tampak Bercak-bercak infiltrate dan cavitas pada segmen anterior
lobus superior paru kanan, Bayangan bercak milier, TB Paru aktif
 Pasien terlihat tidak mengerti akan penyakitnya
 Pasien kurang terpapar informasi

Tanggal, ..........................

Perawat,

--------------------------------------------

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 ANALISA DATA

Nama : Tn. A Ruang : Seruni

No. Reg : 01.08.xx Tanggal : 13 Juli 2020

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Pasien merasa sangat sesak Hambatan upaya (D.0005) Pola Napas tidak efektif
napas
DO:
a. Terlihat penggunaan otot bantu
pernpasan
b. Terlihat cuping hidung
c. Terlihat fase ekspirsi memanjang
d. Terlihat pola napas abnormal takipnea
e. Frekuensi pernapasan RR : 30
Kali/Menit
f. Terpasang NRM 9 Lpm dengan Spo2
95 %
f. Terdapat Suara auskultasi
napas tambahan rhonki
2. DS : -Pasien mengatakan tidak nafsu makan kurangnya asupan
dan hanya makan sedikit makanan (D.0019) Defisit Nutrisi
 Merasa mual jika makan dan ingin
muntah

DO :
 A (Antropometri):
TB : 160 Cm
BB : Sebelum sakit 70 kg
Sesudah sakit 60 kg
IMT : 23,3

 B(Biokimia) :
HB: 10,5 g/dL
Natrium : 128 mmol
Leukosit :12,54 103/L
Eritrosit : 4,32 106/L
 C (Clinical) :
Turgor kulit sedang, membran mukosa
kering tampak lemah
 D (Diit) :
 Diit NTKTP Nasi tinggi kalori tinggi
potein, frekuensi 3xsehari, setiap
makan habis 3 sendok
3. DS : Pasien tidak tahu akan penyakitnya kurang terpapar
informasi (D.0111) Defsit pengetahuan
DO :
 Pasien terlihat tidak mengerti akan
penyakitnya
 Pasien kurang terpapar informasi

Prioritas Masalah

1. (D.0005) Pola Napas tidak efektif

 2. (D.0019) Defisit Nutrisii
3. (D.0111) Defsit pengetahuan

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang : Seruni

No. Reg : 01.08.xx Tanggal : 13 Juli 2020

No. Dx. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Kep.
1 (D.0005) Pola Napas Setelah dilakukan asuhan
tidak efektif keperawatan selama 1 x 8 jam
diharapkan pola napas efekif
dengan kriteria hasil :
SLKI (Pola napas L.01004)
a. Dispnea
1 2 3 4 5
b. Pemanjangan fase ekspirasi
1 2 3 4 5
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
Intervensi Keperawatan
Manajemen Jalan Napas (I.01011):
1.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
1.2 Monitor bunyi napas tambahan
1.3Monitor adanya produksi sputum
1.4 Posisikan semifowler atau fowler
1.5 berikan oksigen
1.6 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi ( l.01014):
1.7 Monitor kemampuan batuk efektif
1.8 Palpasi Kesimetrisan ekspansi paru
1.9 Auskultasi bunyi napas
1.10 Monitor saturasi Oksigen

c. Frekuensi napas
1 2 3 4 5
d. Kedalaman napas
1 2 3 4 5
Keterangan :
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup Membaik
5 : Membaik

2 (D.0019) Defisit Setelah diberikan

Nutrisi intervensi keperawatan Manajemen Nutrisi ( I. 03119)
1x8 jam diharapkan 2.1 Identifikasi makanan yang di sukai
nutrisi kembali 2.2 Monitor asupan makanan
terpenuhi dengan 2.3 Monitor Berat badan
kriteria hasil : 2.4 Berikan makanan tinggi kalori dan
SLKI Status Nutrisi protein
(L.03030) 2.5 Monitor hasil pemeriksaan
1. Frekuensi makan Laboratorium
1 2 3 4 5 2.6 Anjurkan diit yang di progamkan
2. nafsu makan Kolaborasi dengan ahli gizi
1 2 3 4 5
3. Membran mukosa
1 2 3 4 5
Keterangan:
1. Memburuk
2. cukup memburuk
3. sedang
4. cukup meningkat
5. meningkat
3 . (D.0111) Defsit Setelah dilakukan Asuhan Edukasi Kesehatan ( l. 12383 )
pengetahuan Keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan desfisit 3.1 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
pengetahuan teratasi dengan menerima informasi
kriteria hasil : 3.2 Sediakan materi dan media
SLKI Tingkat pengetahuan pendidikan kesehatan
(L.12111) 3.3 Berikan kesempatan untuk bertanya
3.4 Jelaskan factor risiko yang dapat
1. Perilaku sesuai anjuran mempengaruhi kesehatan
1 2 3 4 5 3.5 Ajarkan perilaku hidup bersih dan
2. Kemampuan menjelaskan sehat
pengetahuan tentang suatu
topic
1 2 3 4 5

Keterangan:
1. menurun
2. cukup menurun
3. sedang
4. cukup meningkat
5. meningkat

Yang Membuat Intervensi

----------------------------------

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny, K Ruang : Seruni
No. Reg : 01.08.xx Tanggal : 13 Juli 2020

No. Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD

1 Senin, 13 Juli
2020 1.1 memonitor pola napas S : pasien mengatakan sesak napas dan batuk
(frekuensi, kedalaman, usaha napas) kering

1.2 memeriksa bunyi napas O: - Pola napas pasien takipnea RR: 30x/mt
tambahan  Penggunaan otot bantu pernapasan
 Bunyi napas tambahan ronkhi
 Pasien tidak dapat batuk secara efektif
1.3 memonitor adanya produksi
 Pasien tidak dapat mengeluarkan dahak
sputum
 Saturasi 95 %
1.6 Monitor kemampuan batuk
efektif

1.9 Monitor saturasi Oksigen

1.4 memberi posisi semifowler S: pasien mengatakn merasa nyaman jika

1.5 memberikan oksigen duduk
O : - posisi pasien semifowler
- Pasien terpasang NRM 9 Lpm

2.1 melakukan Identifikasi

S : - pasien mengatakan menyukai ikan dan
makanan yang di sukai
sayur bayam
pasien - Pasien mengatakan tidak nafsu
2.2 memonitor asupan makan dan makan tidak
makanan dihabiskan
 O : - A (Antropometri):
2.3 memonitor Berat badan TB : 160 Cm
BB : Sebelum sakit 70 kg
Sesudah sakit 60 kg
IMT : 23,3

2.5 memonitor hasil  B(Biokimia) :

pemeriksaan HB: 10,5 g/dL
Laboratorium Natrium : 128 mmol
Leukosit :12,54 103/L
Eritrosit : 4,32 106/L
 C (Clinical) :
Turgor kulit sedang, membran mukosa
kering tampak lemah
 D (Diit) :
2.4 memberikan makanan Diit NTKTP Nasi tinggi kalori tinggi
tinggi kalori dan protein potein, frekuensi 3xsehari, setiap makan
habis 3 sendok
 3.1 melakukan identifikasi S : - pasien mengatakan bagaimana cara
kesiapan dan kemampuan perawatan dengan penyakit yang dideritanya
menerima informasi pada
pasien O:
- Pasien mau menerima informasi
tentang penyakitnya
3.3 memberikan kesempatan - Pasien kooperatif dan saling tanya
untuk bertanya kepada pasien jawab saat pemberian pendidikan
kesehatan
3.4 menjelaskan factor risiko -
yang dapat mempengaruhi
kesehatan

3.5 mengajarkan perilaku

hidup bersih dan sehat

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 EVALUASI

Nama : Tn. A Ruang : Seruni

No. Reg : 01.08.xx Tanggal : 13 Juli 2020

No. Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TTD

(Tgl/Jam)
1 Senin, 13 Juli S : pasien mengatakan sesak napas dan batuk kering
2020
O: - Pola napas pasien takipnea RR: 30x/mt
Pola napas tidak  Penggunaan otot bantu pernapasan
 Bunyi napas tambahan ronkhi
efektif
 Pasien tidak dapat batuk secara efektif
 Pasien tidak dapat mengeluarkan dahak
 Saturasi 95 %
 Terpasang NRM 9 Lpm

A : Masalah Pola napas tidak efektif belum teratasi

P : pertahankan Intervensi
1.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
1.2 Monitor bunyi napas tambahan
1.3Monitor adanya produksi sputum
1.4 Posisikan semifowler atau fowler
1.5 berikan oksigen

S:
Senin, 13 Juli
2 - Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan makan tidak
2020
dihabiskan hanya sebagian yang dimakan
O : - A (Antropometri):
TB : 160 Cm
Defisit Nutrisi BB : Sebelum sakit 70 kg Sesudah sakit 60 kg
IMT : 23,3

 B(Biokimia) : HB: 10,5 g/dL

Natrium : 128 mmol Leukosit :12,54 103/L Eritrosit : 4,32
106/L
 C (Clinical) :
Turgor kulit sedang, membran mukosa kering tampak lemah
 D (Diit) :
Diit NTKTP Nasi tinggi kalori tinggi potein, frekuensi 3xsehari, setiap
makan habis 3 sendok
A: Masalah keperawatan Defisit Nutrisi belum teratasi
P : pertahankan intervensi
2.1 Identifikasi makanan yang di sukai
2.2 Monitor asupan makanan
2.3 Monitor Berat badan
2.4 Berikan makanan tinggi kalori dan protein
2.5 Monitor hasil pemeriksaan Laboratorium
2.6 Anjurkan diit yang di progamkan
Kolaborasi dengan ahli gizi
 S : - pasien mengatakan sudah mulai mengerti tentang penyakitnya dan akan
3 Senin, 13 Juli menerapkan hidup bersih dan sehat
2020
O:
- Pasien mau menerima informasi tentang penyakitnya
Defisit - Pasien kooperatif dan saling tanya jawab saat pemberian pendidikan
Pengetahuan kesehatan
- Pasien terlihat tenang berbicara dengan perawat tentang perawatn
terhadap penyakitnya

A: Masalah keperawatan Defisit Pengetahuan teratasi

P : Pertahankan intervensi
3.1 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
3.2 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
3.3 Berikan kesempatan untuk bertanya
3.4 Jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
3.5 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551