Nama : Keltywanasari

Aljeng Ners Bontang

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

CONTOH KASUS:

klien Ny. M berusia 58tahun dengan diagnosa medis Tuberkulosis Paru (TB Paru) di wilayah
Kerja RS PKT ruang Bougenvile, dimulai sejak tanggal 07 Desember 2021 sampai tanggal 09
Desember 2021.

Tanggal MRS :07 Desember 2021 Jam Masuk : 08:00 Wita

Tanggal Pengkajian :07 Desember 2021 No. RM : 72021734
Jam Pengkajian : 10:00 Wita Diagnosa Masuk : Tuberkulosis paru(TB)
Ruangan Rawat Inap : Bougenvile (Rawat Inap)

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny.M Penanggung jawab Biaya : suami
2. Tanggal Lahir/DOB : Sulawesi, 01 Maret 1963 Nama : Tn.Y
3. Suku/ Bangsa : Suku Bugis Alamat : Jalan RE Martadinata RT 12 Loktuan
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
7. Alamat : Jalan RE Martadinata RT 12 Loktuan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
Saat MRS : Batuk berdahak selama 1 bulan

Saat Pengkajian : Terdapat sekret yang susah dikeluarkan

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Ny.M datang ke Rsud manggar pada tanggal 07 Desember 2021 dibantu
suaminya terlihat kesakitan dan lemas dan diperiksa di Poli paru Mengatakan Sejak 1 Bulan Terakhir Klien
Mengalami Batuk Berdahak,Dahak susah untuk Dikeluarkan,sesak nafas,Demam,nafsu makan menurun
semenjak seminggu terakhir .
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :Tidak ada diagnosa:Tidak ada
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis:Tidak ada
Riwayat kontrol :Tidak ada
Riwayat penggunaan obat di rumah : ya tidak
3. Riwayat alergi ya tidak Jenis:Tidak ada
4. Riwayat operasi ya tidak Kapan:Tidak ada
5. Lain-lain :Tidak ada
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis:TIDAK ADA

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 31
 GENOGRAM

KET:
MENIKAH

LAKI LAKI

PEREMPUAN

LAKI LAKI MENINGGAL

YANG SAKIT

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan TIDAK ADA
Merokok ya tidak
Keterangan TIDAK ADA.
Obat ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 32
 Keterangan ..........................................................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan:Olahraga Senam 2 bulan sekali dilingkungan Rumah nya
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Posisi pasien :posisi supine

Alat medis/ invasif yang terpasang :

IFD:NACL 0.9% 20TPM,Nasal kanul:1L/Menit
Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran :
Kualitatif :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E4M5V6

Masalah Keperawatan : Tidak ada

Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
S : 38C N :90X/menit TD :100/80mmHg RR :28x/Menit
MAP 86,7mmHg
3. Kenyamanan/nyeri
Nyeri
: Ya Tidak
Lama Nyeri
: Akut (<3 bln) Kronis (>3 bln)
P (Provokatif/Paliatif) : ketika Batuk keras dada terasa sakit
Q (Qualitas/Quantitas) : dada Terasa tertekan ketika batuk dan terasa berat
R (Region/Radiasi) : Terjadi disatu tempat di dada
S (Scale) : skala 4
T (Time) : Hilang Timbul Hanya Terjadi ketika batu
 Masalah Keperawatan :Nyeri Akut
4. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks
No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri 2
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri 2
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri 1
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi 1
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri 2
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang) 2
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang 2
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri 1
Total skor 14
Kategori tingkat ketergantungan pasien: KETERGANTUNGAN RINGAN
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat

Masalah Keperawatan:Gangguan Mobilitas fisik

6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : ( ) Terhidrasi ( ) Dehidrasi
Kulit kepala: ( ) Bersih ( ) Luka
Rambut
panjang
Penyebaran
:Merata diseluruh kepala
 Warna:
Hitam Beruban,Tekstur Halus dan bercabang
Kelainan :TIDAK ADA

Mata :
Sklera : ( ) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis
Palpebra : ( ) Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : ( ) Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya: ( ) + ( ) -
TIO:
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor (2-3mm diameter)
Refleks cahaya: ( ) + ( ) -
Visus: 6m OS 6m OD
Kelainan:TIDAK ADA

Hidung :
Pernafasan Cuping hidung : ( ) ada ( ) tidak ada
Posisi Septum nasal: ( ) ditengah ( ) deviasi
Lubang hidung
:Terdapat 2 lubang hidung dengan kondisi baik dan bersih
Ketajaman penciuman:Baik
Kelainan:TIDAK ADA

Rongga Mulut
Bibir : Warna Merah muda
Gigi geligi:

Lidah : warna:Merah
Mukosa : lembab kering stomatitis
Tonsil : ukuran T0:Tidak ada pembesaran tonsi

Uvula : letak ( ) Simetris Ditengah ( ) Deviasi

Telinga
Daun/ pina telinga :Bentuk daun telinga Normal
Kanalis tellinga:ADA
Membran timpani:ADA
Cahaya politser:ADA
Ketajaman pendengaran :........
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Kesimpulan : Telinga kiri.................................................telinga
kanan..........................................
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA
Pemeriksaan leher
Kelenjar getah bening : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Tiroid : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Posisi Trakea : ( ) letak ditengah ( ) deviasi ke arah.................
JVP 8<cmH2O

Masalah Keperawatan :TIDAK ADA

Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)
a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif
 Sekret :ada Konsistensi :Kental
Warna :KUNING
b. Inspeksi
Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi : 26x/menit
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bradipnea takipnea Hyperventilasi
Pernapasan cuping hidung : ada tidak
Otot bantu pernafasan : ada tidak
Usaha napas : posisi duduk menunduk
Alat bantu napas : ya tidak

Jenis Nasal Kanul Flow 1 lpm

c. Palpasi
Vocal premitus: anterior dada TERDENGAR JELAS Posterior dada TERDENGAR REDUP
Ekspansi paru : anterior dada TERDENGAR JELAS Posterior dada TERDENGAR JELAS
Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy
d. Perkusi : Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani
Batas Paru Hepar : Ics 4-ke ics 6
e. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler rales
Ronki Wheezing suara nafas tambahan lainnya :...............................
f. Alat bantu napas ya tidak
g. Penggunaan WSD :
1. Jenis : TIDAK ADA
2. Jumlah Cairan : TIDAK ADA
3. Undulasi : TIDAK ADA
4. Tekanan : TIDAK ADA
h. Trakeostomy Ya Tidak
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
i. Lain-lain :TIDAK ADA
Masalah Keperawatan :POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

8. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
P : TIDAK ADA
Q : TIDAK ADA
R :TIDAK ADA
S : TIDAK ADA
T : TIDAK ADA
O :TIDAK ADA
b. Inspeksi :
CRT 2 detik
Sianosis :TIDAK ADA
Ujung jari : jari tabuh
c. Palpasi : ictus cordis di ICS V MIDCLAVICULA SINISTRA
Akral hangat panas dingin kering basah
d. Perkusi :
Batas atas :ICS II MIDCLAVIKULA SINISTRA
Batas bawah :ICS V MIDCLAVIKULA SINISTRA
Batas kanan:ICS 3 MIDCLAVIKULA DEXTRA..batas kiri :LINEA AXSILA ANTERIOR
e. Auskultasi :
BJ II – Aorta:Terdengar splitting
BJ II – Pulmonal:Terdengan Spliting

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 40
 BJ I – Trikuspidalis:Terdengar Tunggal
BJ I – Mitral : Terdengar Tunggal
Bunyi jantung tambahan:TIDAK ADA
Kelainan :TIDAK ADA
f. JVP normal meningkat menurun
g. CVP : TIDAK ADA
h. CTR : TIDAK ADA
i. ECG & Interpretasinya :TIDAK ADA
Lain-lain :TIDAK ADA
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA
Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BB : 45 TB : 155 IMT : =18 kg m2 kategori NORMAL

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor 3
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut
oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

BAB :1x/hari Terakhir tanggal : .......................................................................

Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair
Jenis diet : TIDAK ADA
Nafsu makan baik menurun Frekuens 7x/hari
Porsi makan habis tidak Keterangan lainnya:
......................................................................................
Abdomen
Inspeksi :
Bentuk ........................................................................
Bayangan vena ..........................................................
Benjolan/ massa TIDAK ADA

Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : ...................................................................

Jenis operasi :............................................................. Lokasi : ..................................................................................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :.......................................... Warna :.........................................................................................
Kondisi area sekitar insersi :.....................................................................................................................

Auskultasi :Peristaltik 11x/menit

Palpasi : tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak Titik Mc Burney:........................................................................
Massa: .......................................................................................
Hepar :.......................................................................................
Lien: .........................................................................................
Ginjal :.......................................................................................

Perkusi :TIMPANI
Pemeriksaan asites : undulasi:..................................................... Sfiting Dullnes : ............................................
Ginjal: nyeri ada tidak
ketuk :

Masalah Keperawatan :DEFISIT NUTRISI

.............................................................................................................................................................................................

9. Sistem Persyarafan
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 41
 Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak (ket:….……………………… …) Tingkatan Kekuatan Reflek :
Kognisi :  Baik  Tidak 1 : tidak ada reflek
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu 2 : hipoaktif
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan 3 : normal
4 : hiperaktif
Lainnya: TIDAK ADA
5 : hiperaktif dengan klonus terus-menerus

c. Refleks
patologis

babinsk
y Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak
brudzin
Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4 sky kernig
Achilles 0 1 2 3 4 d. Keluhan
Bisep 0 1 2 3 4 pusing
Trisep 0 1 2 3 4 ya
Brankioradialis 0 1 2 3 4
tidak
e. Pupil
Isokor Anisokor Diameter……...........................................................
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……............................................................

h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan……............................................................
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan……............................................................
j. Isitrahat/Tidur :6 Jam/Hari Gangguan tidur : ..................................................................................
k. Pemeriksaan saraf kranial
N1 Normal Tidak Ket : ........................................................
N2 Normal Tidak Ket : ........................................................
N3 Normal Tidak Ket : ........................................................
N4 Normal Tidak Ket : ........................................................
N5 Normal Tidak Ket : ........................................................
N6 Normal Tidak Ket : ........................................................
N7 Normal Tidak Ket : ........................................................
N8 Normal Tidak Ket : ........................................................
N9 Normal Tidak Ket : ........................................................
N10 Normal Tidak Ket : ........................................................
N11 Normal Tidak Ket : ........................................................
N12 Normal Tidak Ket : ........................................................

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA

Sistem perkemihan
a. Kebersihan Bersih
Kotor ...........................................................
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria : ........................................................................................
c. Kemampuan berkemih : ........................................................................................
Spontan Alat bantu, sebutkan : ........

Jenis
Ukuran
Hari Ke: ........................................................................................
d. Produksi urine : 800ml/hari Warna:KUNING
BAU:AMONIAK
e. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 42
 f. Balance Cairan:
Intake Output
Minum peroral : 600 ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) :1080 ml/hr
Cairan infus : 1500 ml/hr Drain : ml/hr
Obat IV : 100 ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) : 450 ml/hr
NGT : ml/hr Diare : ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) : 200 ml/hr Muntah : ml/hr
Perdarahan : ml/hr
Feses (1x= 200 ml/ hari) : 200 ml/hr
Total : 2400ml/hr Total : 1730 ml/hr

Balance Cairan : 2400-1730=670

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
g. Lain-lain : ...................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

10. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot 5 5
5 5

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Lengan atas 5 (Cth: 4444)5 (Cth: 2222)
 Lengan bawah 5 5
 Tangan 5 5
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka  Tidak  Ya
Luas luka :  Panjang cm  Diameter cm
Derajat luka :TIDAK ADA
Warna dasar luka:  Merah  Kuning  Hitam
Tipe eksudat/ Cairan luka: TIDAK ADA
Goa : ada, ukuran TIDAK ADA
Tepi luka :TIDAK ADA
Jaringan granulasi.........................%
Jaringan granulasi.........................%
Warna kulit sekitar luka:TIDAK ADA
Edema sekitar luka:TIDAK ADA
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Lokasi : beri tanda X
 l. Edema ektermitas :.........................................
m. Pitting edema : +/- grade : .............................
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 Penilaian Edema :
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik
+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik
Ektermitas bawah +4 : kedalaman >7 mm, waktu kembali 7 detik
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Other :

n. Ekskoriasis : ya tidak
o. Psoriasis : ya tidak
p. Urtikaria : ya tidak
q. Lain-lain : ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
Dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH 4
MENERUS LEMBAB KADANG
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING 2
KADANG JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 2
BURUK TIDAK
ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK 3
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien 18
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien :Low risk
 Masalah Keperawatan :
.....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak

Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA :140mg/dl.

Hiperglikemia ya tidak Nilai GDA : ..............................................
Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya  Tidak
- Jenis Luka :TIDAK ADA.
- Lama luka : .TIDAK ADA
- Warna : TIDAK ADA
- Luas Luka : .TIDAK ADA
- Kedalaman : TIDAK ADA
- Kulit Kaki : .TIDAK ADA
- Kuku kaki :TIDAK ADA.
- Telapak kaki : TIDAK ADA
- Jari kaki : TIDAK ADA
- Infeksi :  Ya  Tidak
- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................
- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak
Jika Ya
- Tahun : ..........................
- Lokasi : .........................
- Lain-lain : .....................................................................................................
.......................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
12. Seksualitas dan reproduksi
a. Payudara : benjolan: ada/ tidak*
Kehamilan: ya/ tidak*
HPHT
b. Genetalia :
Wanita : flour albus: ya/ tidak*
Prolaps uteri: ada/ tidak*
Pria :masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi :1 x/hari f. Ganti pakaian1x/hari
b. Keramas :2x/hari g. Sikat gigi 1x/hari
c. Memotong kuku :..................
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
 a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

KEAMANAN DAN LINGKUNGAN

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
Ya 25

2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15

Tidak 0
3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0
Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)
4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak 0
Ya 20
5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah ( Tidak bertenaga) 10
Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)

6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Keterangan : Tidak Berisiko 0-24

Resiko Rendah 25-50
Resiko Tinggi >50

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Hasil Laboratorium
Jenis Tanggal
Tanggal ……….
Pemeriksaan 12 Tanggal Tanggal Tanggal
MRS
Laboratorium JANUARI ………….. ………….. …………..
(Saat di IGD)
(Ruangan
Rawat Inap)
Hb 11.0 g/Dl(Normal
13,0-16,0)
Leukosit 5,0 – 10,0 103/µl

HT

Trombosit

Ureum
Creatinin

SGOT

SGPT

GDS

Hba1C
OBAT YANG DITERIMA

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian
Focimin Natrium Fosfomisin Obat keras 2x2 CAIRAN INJEKSI IV

Vicilin Ampicillin 250 3x1 Oral

mg/kapsul.
Ampicillin 500 mg
/ kapsul.
Ampicillin 125
mg/ 5 ml syrup
kering.
Ampicillin 250 mg
/ 5 ml syrup forte.
Natrium ampicillin
setara ampicillin
250 mg
OBH SIRUP Succus liquiritiae SIRUP Oral
extract 167 mg,
ammonium
Chloride 50 mg,
anise oil 0.99 mg,
ammon liqduid 7
microliter, menthol
crystal 4.44 mg,
peppermint oil 3.16
mg, alcohol 2%
FDC Rifampicin,Isoniazid, Obat keras 1X3 TABLET Oral
Pyrazinamide, dan
Ethambutol.
RANITIDIN Ranitidine HCl 150 2X1 CAIRAN INJEKSI IV
mg
KSR kalium klorida 3X1 TABLET ORAL

Bontang,07 Desember 2021

Perawat

Keltywanasari
 DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:
Ny. M mengatakan:
- Batuk berdahak sejak 1 bulan terakhir
-Dahak susah untuk dikeluarkan

-Ny.M mengatakan nafas sesak

-Ny. M mengatkan susah untuk bernafas jika batuk,karena dahak tidak bisa dikeluarkan

-Ny.Mengatakan membutuhkan bantuan ketika harus beranjak dari tempat tidur

-Ny. M mengatakan tidak nafsu makan sejak seminggu terakhir

-Ny.M mengatakan jika makan terasa pahit

-Ny M mengatakan jika makan rasa ingin muntah

-Ny M mengatakan berat badan menurun

-Ny M dan keluarga mengatakan tidak tahu dengan penyakit yang diderita Ny.M

-Pasien Mengatakan Ketika Batuk keras dada terasa sakit

-Dada Terasa tertekan ketika batuk

-Rasa Nyeri Hilang Timbul

2. DATA OBJEKTIF:
-Ny.M tampak batuk dan susah mengeluarkan dahaknya
-Ny.M tampak sesak dan demam
-Porsi makanan yang diberikan tampak tidak dimakan
-Ny.M tampak Kurus
-Ny.M Tampak bingung saat ditanyakan tentang penyakit dan cara perawat penyakitnya
-TD:100/80
-N:90x/menit
-RR:28x/menit
-BB sekarang:45kg
-BB sebelum sakit:55kg
-Skala nyeri 4
-Skor Mobilisasi barthel indeks 14
-Pola pernapasan Takipnea
-Terdapat pernapasan cuping hidung
-Posterior dada terdengar redup
-Suara nafas Rongkhi
Tanggal, 07 Desember 2021
Perawat,

Keltywanasari
 ANALISA DATA

NAMA :Ny.M RUANG :Bougenvile

NO. REG : TANGGAL : 07 Desember 2021

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

1 DS: -skresi yang tertahan Bersihan jalan nafas tidak
-batuk berdahak sejak 1 bulan terakhir -respon infeksi efektif
-Dahak susah untuk dikeluarkan
DO:
-Ny M batuk dan susah mengeluarkannya
dahaknya.TTV:-TD
100/80,N:90x/menit,RR:28x/menit,S:38C
BB sekarang:45Kg,BB sebelum sakit:55kg

2 DS:
Pola Nafas Tidak Efektif
Ny. M mengatkan susah untuk bernafas jika -Hambatan Upaya nafas
batuk,karena dahak tidak bisa dikeluarkan

DO:

-Terdapat pernafasan cuping Hidung

-Pola pernapasan Takpinea

-Suara nafas Rongkhi

-posterior dada terdengar redup Linea axilara

sinestra

3
DO:

-Pasien Mengatakan Ketika Batuk keras -Agenn Nyeri akut

pencedera
terasa sakit fisiologis
-Dada Tertekana ketika batuk

-Rasa Nyeri hilang timbul

DS:

-Skala Nyeri 4

DO: Gangguan Mobilitas fisik

4 -Ketidakbugaran fisik
-Ny.Mengatakan membutuhkan bantuan
ketika harus beranjak dari tempat tidur
DS:
Skor Mobilisasi Barthel Indeks 14

5
DS:-Ny.M mengatakan:-Ny M mengatakan -faktor Psikologis
 tidak nafsu makan sejak seminggu terakhir -Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
-Ny.M mengatakan jika makan terasa pahit menelan makanan
-Ny.M Mengatakan jika makan rasa ingin -ketidakmampuan
muntah mencerna makanan
-Ny M mengatakan berat badan menurun
DO:-Ny M tampak Lemah
-Porsi makan yang diberikan tersisa di meja
-Ny M kurus BB sekarang 45kg sebelum nya
55Kg

DS:
6. -Kurang terpapar nya
-Ny M tidak tahu dengan penyakit yang
informasi
Defisit pengetahuan
diderita oleh Ny.M -ketidaktahuan tentang
DO: Ny M dan keluarga bertanya kepada informasi
perawat tentang penyakit yang diderita
-Ny.M tBingung ketika di tanya soal penyakit
nya
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Bersihan jalan napas tidak efektif b.d adanya penumpukan sekret(D.0001)

2.Pola Nafas Tidak Efektif b.d Hambatan upaya Nafas(D.0005)

3.Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis(D.0007)

4.Gangguan Mobilitas fisik b.d Ketidakbugaran fisik(D.0054)

5.Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksiaD.0019)

6.Defisit pengetahuan b.d kurangnya informasi(D.0111)

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 50
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA :Ny.M
RUANG :Bougenvil
NO. REG. :17239374
TANGGAL :07 Desember

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI

KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1 07 Desember 2021 Bersihan jalan nafas tidak Bersihan jalan Latihan Batuk
efektif(D.0001) nafas(L.01001) Efektif
Setelah dilakukan Observasi
Intervensi Keperawatan 1.1Identifikasi
selama minimal 3x8 kemampuan batuk
jam Diharapkan ketidak 1.2Monitor adanya
efektifan jalan nafas Restensi sputum
membaik,dengan 1.3Monitor Tanda
kriteria hasil: dan Gejala infeksi
1.Batuk Efektif saluran nafas
meningkat Terapeutik
2.Produksi sputum 1.4Atur posisi semi
menurun fowler atau Fowler
3.Frekuensi nafas Edukasi
membaik 1.5 Jelaskan Tujuan
4.pola Nafas membaik dan prosedur batuk
efektif
1.6 anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik nafas dalam
yang ke 3 kalinya

2 Pola Nafas tidak Efektif b.d Manajemen Jalan

Pola Napas(L.01004)
Hambatan Upaya Nafas(D.0005) Nafas(I.01011)
Setelah dilakukan
Intervensi Keperawatan Observasi
selama minimal 3x8 2.1 Monitor Pola
jam Pola napas Nafas
membaik,dengan 2.2 Monitor Bunyi
kriteria hasil: Nafas
1.Dispnea Menurun 2.3 Monitor sputum
2.Bunyi Napas Terapeutik
Tambahan Menurun 2.4 Posisikan semi
3.Napas Cuping Fowler atau Fowler
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 51
 Hidung Menurun 2.5 Lakukan
Fisioterapi dada
Bila Perlu
Edukasi
2.6 Ajarkan Teknik
Batuk Efektif

Tingkat Nyeri(I.08066) Manajemen

3
Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Setelah dilakukan Nyeri(L.08238)
Fisiologis(D.0007) Intervensi Keperawatan Observasi
selama minimal 3x8 3.1 Identifikasi
jam Nyeri akut skala nyeri
membaik,dengan 3.2 Identifikasi
kriteria hasil: Respon Nyeri
1.Keluhan nyeri
Menurun
2.Kemampuan
Menuntaskan Aktivitas
Meningkat

Mobilitas Dukungan
4 Gangguan Mobilitas Fisik b.d
Fisik(L.05042) Mobilisasi(I.05173)
Ketidakbugaraan(D.0054)
Setelah dilakukan Observasi
Intervensi Keperawatan 4.1 Identifikasi
Defisit nutrisi(D.0019)
selama minimal 3x8 adanya nyeri atau
jam Gangguan keluhan fisik
Mobilitas Fisik lainnya
membaik,dengan 4.2 Identifikasi
kriteria hasil: Toleransi fisik
1.Pergerakan melakukan
Ekstermitas Meningkat pergerakan
2.Rentang Gerak 4.3 Monitor Kondisi
Meningkat Umum selama
3.Nyeri Menurun melakukan
Mobilisasi
Terapeutik
4.4 Fasilitasi
Aktivitas Mobilisasi
Dengan Alat Bantu
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 52
 Menejemen
Status Nutrisi(L.03030) Nutrisi(I.03119)
5 Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan Observasi
Anoreksia(D.0019) Intervensi Keperawatan 5.1 Identifikasi
selama minimal 3x8 status gizi
jam Defisit Nutrisi 5.2 Identifikasi
Membaik,Dengan kebutuhan kalori
Kriteria Hasil: dan jenis nurien
1.Frekuensi makan 5.3 Monitor asupan
membaik makanan
2.Nafsu makan 5.4 Monitor berat
membaik badan
3.Membran Mukosa Terapeutik
Membaik 5.5 sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
5.6 berikanan
mkanan tinggi
kalori
5.7 Berikan
suplemen makanan
bila perlu
Edukasi
5.8 Anjurkan posisi
duduk jika mampu

Tingkat Edukasi Kesehatan

6 Defisit Pengetahuan b.d Kurang
Pengetahuan(L.12111) Observasi
Informasi(D.0111)
Setelah dilakukan 6.1 Identifikasi
Intervensi Keperawatan Kesiapan dan
selama minimal 3x8 kemampuan
jam,Tingkat menerima informasi
Pengetahuan membaik Terapeutik
dengan kriteria hasil: 6.2 Sediakan materi
1.Kemampuan dan media penke
Menjelaskan Edukasi
Meningkat 6.3 Jelaskan faktor
2.Kemampuan suatu risiko yang dapat
mempengaruhi
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 53
 topik Meningkat kesehatan
3.Presepsi yang keliru
menurun

Yang Membuat Intervensi

Keltywanasari

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 54
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA:Ny.M
RUANG:Bouge
TANGGAL:08 Desember 2021

NO TANGGAL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD/PARA

F
08 Desember 2021
08:00 Melakukan Bina Hubungan Saling percaya
Pada Klien dan Keluarga klien serta
melakukan Komunikasi Terapeutik

09:30 Monitor Status Respirasi untuk mengetahui -Nadi:80x/menit,RR

kondisi Respirasi Pasien 20X/Menit
Memposisiskan Pasien untuk -Dengan posisi Semi
memaksimalkan ventilasi fowler Pasien dapat
Melakukan Fisioterapi dada bila perlu bernafas lebih mudah
10:30 Mengeluarkan sekret dengan batuk atau -Pasien sudah bisa
suction Mengeluarkan Sekret.
Aukskultasi suara nafas -Masih Terdapat
Ajarkan Batuk efektif Bunyi Nafas
Tambahan
-pasien Sudah bisa
Melakukan batuk
Efektif

09 Desember 2021
08:30 Melakukan Komunikasi Terapeutik
Melakukan auskultasi bunyi nafas, dan
catat adanya suara tambahan. -Tidak terdapat bunyi
10:00 Melakukan TTV nafas tambahan
Mengkaji skala nyeri pasien -TD
Mengkaji adanya alergi Dan 120/70,N:80X/MENIT
Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk ,RR 23X/MENIT
menentukan jumlah kalori dan Nutrisi yang -Nyeri yang dirasakan
dibutuhkan pasien mulai bekurang yang
Menganjurkan pasien untuk meningkatkan sebelumnya skala 4
inte kebutuhan fe Menjadi skala 2
Menganjurkan pasien untuk meningkatkan -Pasien sudah dapat
protein dan vitamin C menghabiskan 7
sendok makan

13:00 Melakukan pengukuran Barthel indeks

Mengkaji pengetahuan keluarga tentang -pergerakan pasien
cara penularan dan pencegahan TB paru Kini dapat mandiri
Memberikan Penkes tentang TB paru walaupun masih
Mendiskusikan dengan keluarga tentang dibantu dengan
proses penularan TB berpegangan ketiak
Mendiskusikan dengan keluarga cara berjalan
pencegahan Penyakit TB -Keluarga sudah
Memberikan kesempatan kepada keluarga memahami tentang
untuk memberikan pemahaman nya atas Penyakit Tbc
penkes yang di sampaikan -Keluarga dapat
menjelaskan
Pemahaman nya
tentang Penkes yang
telah disampaikan
 EVALUASI

NAMA :Ny.M RUANG : Bougenvile

NO. REG. : TANGGAL :07 Desember 2021

Tgl. Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/Paraf

Keperawat
an
SELASA, Bersihan jalan S: Pasien mengatakan sesak berkurang jika posisi duduk
07
Desember napas tidak O: Pasien terlihat sesak jikaberbaring
efektif -Pasien dalam posisi semifowler
(D.0001)berhub -Pola pernapasan pasien cepat RR: 28X/MENIT
ungan dengan A:- Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
adanya P:-lanjutkan Intervensi
penumpukan -Monitor frekuensi,irama kedalaman dan upaya napas
sekret -Monitor pola nafas
-Monitor kemampuan batuk efektif
-Monitor adanya sumbatan jalan nafas

Pola Nafas S:Pasien mengatakan Bernafas agak susah

Tidak Efektif O:Pernapasan Cuping Hidung
b.d hambatan A:Masalah Belum Terastasi
Nafas(D.0005) P:Lanjutkan Intervensi I.01011 Manajemen Jalan Napas

Nyeri Akut b.d S:Pasien Mengeluh Sakit di bagian dada ketika Batuk
Agen Pencedera O:Skala Nyeri 4
Fisik(D.0007) A:Masalah Belum teratasi
P:lanjutkan Intervensi I.08238 Manajamen Nyeri

Gangguan S:Pasien Mengatakan Perlu bantuan ketika beraktivitas

Mobilitas Fisik O:Gerakan Terbatas
Ketidakbugaran A:Masalah Belum Teratasi
b.d P:Lanjutkan Intervensi I.05173 Dukungan Mobilisasi
fisik(D.0054)

Defisit Nutrisi S:Pasien Mengatakan Jika Makan Ingin Muntah

b.d O:Badan Kursu KU:Lemah,BB:45 Kg.
Anoreksia(0007 A:Masalah Belum Teratasi
) P:Lanjutkan Intervensi I.03119 Manajemen Nutrisi
 Defisit S:Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengerti penyakitnya
Pengetahuan
O:pasien dan keluarga menjadwalkan penkes
b.d Kurang
Informasi A:Masalah defisit pengetahahuan Teratasi
P:Hentikan Intervensi

Bersihan jalan
Rabu,08 S:Pasien Mengatakan sesak nya sudah mulai bekurang
Desember napas tidak
O:TD:120/80 N:90 R:24X/Menit
efektif
A:Masalah Bersihan jalan nafas Tidak Efektif Teratasi sebagian
(D.0001)berhub
P:Lanjutkan Intervensi
ungan dengan
1.1Identifikasi kemampuan batuk
adanya
1.2Monitor adanya Restensi sputum
penumpukan
1.3Monitor Tanda dan Gejala infeksi saluran nafas
sekret

Pola Nafas
Tidak Efektif
b.d hambatan
Nafas(D.0005) S:Pasien mengatakan sesak bekurang jika duduk
O:pasien dengan posisi semi fowler
A:Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P:Lanjutkan Intervensi I.01011 Manajemen Jalan nafas
Nyeri Akut b.d
Agen Pencedera
Fisik(D.0007
S:Pasien mengatakan Nyeri ketika batuk sudah tidak dirasakan
O:SKALA 1 Sudah hampir tidak terasa Nyeri
A:Masalan Nyeri Akut Teratasi
Gangguan P:Hentikan Intervensi
Mobilitas Fisik
Ketidakbugaran S:Pasien mengatakan dapat Berjalan Tanpa bantuan Keluarga
b.d O:Rentang Gerak Mulai lebih aktif
fisik(D.0054) A:Gangguan Mobilitas Fisik Teratasi
P:Hentikan Intervensi
Defisit Nutrisi
b.d
Anoreksia(0007 S:Pasien Mengatakan sudah dapat menghabiskan Makanan yang
) disediakan
O:berat badan pasien bertambah 2kg
A:Defisit Nnutrisi Teratasi
P:Hentikan intervensi
 Bersihan jalan
Kamis,09
Desember napas tidak
efektif S:Pasien Mengatakan Tidak lagi ada sekret saat batuk
(D.0001)berhub O:Hasil TTV TD:120/80 N:80X/menit RR:20X/Menit
ungan dengan A:Masalah Bersihan Jalan Napas Teratasi
adanya P:Hentikan Intervensi
penumpukan
sekret

Pola Nafas
Tidak Efektif
b.d hambatan S:pasien Tidak Merasakan Sesak
Nafas(D.0005) O:Tidak Terdapat Pernafasan Cuping Hidung
-Di auskultasi tidak Terdengar Suara Rongkhi
A:Masalah Pola nafas Tidak Efektif Teratasi
P:Hentikan Intervensi