Asuhan Keperawatan Kritis pada dengan gangguan sistem

integumen : di Ruangan Instalasi Gawat Darurat

Rumah Sakit Umum Daerah Larantuka

Disusun guna sebagai salah satu syarat menyelesaikan tugas

Mata Kuliah Keperawatan KRITIS

Oleh :
Nama Mahasiswa : Jetti Ines Darisera
NPM : 12114201230235

Program Studi Keperawatan

Fakultas Kesehatan - UKIM
Ambon - 2023
KEPERAWATAN UKIM

Nama : An. Y.N

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Y.N
Tgl.Lahir : 29-09-2010
dengan gangguan system integumen
JK : Laki-laki
DI RUANG IGD No RM : 51-61-91
RSUD LARANTUKA Alamat : Larantuka

Tgl Pengkajian : 16-07-2021 Ruangan : IGD

Jam : 08.15 WIT Sumber data : ( ) Pasien, (√) Orang tua ( )Lainnya: Rekam Medik

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, () Islam, ( ) Protestan, (√ ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : () Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, (√ ) SD, ( ) SMP
Kewarganegaraan : (√) WNI, ( ) WNA
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama saat MRS : Nyeri pada kulit yang mengalami luka bakar
Diagnosa medis saat ini : Combostio

Riwayat keluhan/penyakit saat ini :

Keluarga pasien mengatakan bahwa adanya luka bakar pada bagian tangan kiri, ketiak kiri dan dan dada sebelah kiri, kurang lebih 1
minggu yang lalu diakibatkan oleh tersiramnya air panas. Pasien selalu merasakan nyeri ketika pasien melakukan aktivitas, ibu
pasien juga mengatakan bahwa pasien sulit dalam melakukan aktivitas sehingga perlu dibantu saat melakukan aktivitas, lokasi
nyeri di ketiak kiri dan dada sebelah kiri. Dan ibu pasien mengatakan nyeri pada luka jika disentuh atau ditekan. Dan pasien juga
dirawat di RSUD Larantukan sudah 1 minggu. Pasien juga terpasang kateter urine.
Riwayat penyakit terdahulu :
Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat penyakit.
RIWAYAT KELAHIRAN
Pasien lahir di Puskesmas Larantuka, pada tanggal 29-09-2010 dengan BB : 3,8kg dan PB : 52 cm, dan proses persalian dibantu oleh
bidan dan dokter puskesmas, pasien lahir spontan dan tidak ada keluahn abnormal selama masa kehamilan, rutin melakukan
kontrol ke Puskesmas selama masa kehamilan.

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Merangkak : 7 bulan Berdiri : 10 bulan Berjalan : 1 tahun 4 bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan : (√) Tidak ( )Ya : () Down Syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) Autis ( ) Hiperaktif
Riwayat Imunisasi :
(√) BCG pada usia 1 bulan (√) Hepatitis B I pada saat lahir (√) DPT I pada usia 2 (√) Campak pada usia 9 bulan
bulan
(√) Polio I pada usia 1 bulan (√) Hepatitis B II pada usia 2 bulan (√) DPT II pada usia 3 ( ) MMR
bulan
(√) Polio II pada usia 2 bulan (√) Hepatitis B III pada usia 3 bulan (√) DPT III pada usia 4 (√ ) HIB pada usia 2 bulan
bulan
(√) Polio III pada usia 3 bulan (√) Varicela pada usia 1 tahun 2 bulan ( ) Typhus ( ) Influenza
PROSEDUR INVASIF
1. Kateter urin
2. IVFD NaCl 0,9%
3. Pengambilan sampel darah

KONTROL RESIKO INFEKSI

Status : (√) tidak diketahui, ( )Suspect, ( ) diketahui : ( ) MRSA, ( ) TB, ( ) Infeksi
Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( )Contact Multi-Resistent Organisme
Pneumonia : (√) tidak diketahui () diketahui: () HCAP, ( )HAP, ( ) VAP
KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√ ) Compos mentis, ( ) Apatis, () Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
Antopometri : BB = 28 Kg, TB = 133 cm,
Tanda-tanda vital :
Suhu : 37,00C , Pernafasan: 22 x/menit, Nadi : 85x/menit, Tekanan Darah : 110/70mmHg
Skala nyeri: FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun
WBS (Skala Wajah) untuk usia > 3 tahun s/d 7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
 NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun
CPOT: untuk pasien tidak sadar dengana ventilator

PENGKAJIAN SKALA NYERI

CPOT SCALE
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang (misalnya membuka
mata atau menangis selama prosefur nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat
(Pasien dapat mengalami mulut terbuka, mengigit selang ETT)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan abnormal 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak ada gerakan
lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti perintah, mencoba
keluar dari tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien kooperatif terhadap kerja 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator ventilator mekanik
mekanik (Pasien Alarm aktif tapi mati sendiri 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan
diintubasi) Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara jika Berbicara dalam nada normal atau 0 Bicara dengan nada pelan
pasien tidak ada suara
diekstubasi Mendesah, mengeran 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada ketegangan otot 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
Skor 0 : tidak nyeri Skor 1-2 : nyeri ringan Skor 3-4 : nyeri sedang
Total
Skor 5-6 : nyeri berat Skor 7-8 : nyeri sangat berat
FLACC SCALE

Kategori 0 1 2
Face Tidak ada Merintih, merengek, Dagu gemetar,
ekspersi kadang-kadang gigi
khusus, mengeluh gemeretak
senyum (sering)
Legs Normal, rilex Gelisah, tegang Menendang,
kaki tertekuk
Activity Berbaring Menggeliat, tidak bisa kaku atau
tenang, posisi diam, tegang tegang
normal,
gerakan mudah

Cry Tidak Merintih, merengek, terus

menangis kadang-kadang menangis,
mengeluh berteriak,
sering
mengeluh
Consolability Rilex Dapat ditenangkan Sulit dibujuk
dengan sentuhan,
pelukan, bujukan,
dapa t dialihkan
Total Skor
Lokasi Nyeri : Ketiak kiri dan dada kiri
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( √ )Hilang timbul ( )Terus-menerus
Lama Nyeri : 3-5 menit
Menjalar : ( √)Tidak ( )Ya, ke ______
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul (√)Tertusuk-tusuk ()Panas/Terbakar

Faktor pemicu/yang memperberat : saat berakitvitas

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : kurangi aktivitas
Keluhan lain : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
SISTEM PERNAPASAN
Jalan Nafas :  Tidak Paten √ Paten, terpasang ETT
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor √ Tidak ada
Nafas : √ Spontan, tidak adekuat  Tidak Spontan
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Jenis : √ Eupneoe  Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke  Lain… …
Suara Nafas : √ Vesikuler  Stidor Wheezing Ronchi
Sesak Nafas :  Ada √  Tidak Ada
Cuping hidung :  Ada √ Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada √ Tidak Ada
Batuk :  Ya √ Tidak ada
Sputum :  Ya ,Warna: bening, bersih Konsistensi: Slem , Bau: Tidak berbau √ Tidak
Alat bantu nafas:  ETT  Trakeostomi
Ventilator : Pola: , FiO2 %, RR: 22x/m Pressure: PEEP: I:E:
 Oksigenasi : .. ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask Head box √Tidak ada
Keluhan/Data lain :
SpO2 = 99%
SISTEM KARDIOVASKULER
Pucat :  Ya √ Tidak
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT :  < 2 detik √ > 2 detik
Akral : √ Hangat  Dingin
Pendarahan : Ya, Lokasi: .................................. Jumlah ....……...cc √ Tidak
Turgor : √ Elastis  Lambat
Diaphoresis :  Ya √ Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah √ Luka bakar  Tidak ada
Keluhan/Data lain : tidak ada
SISTEM SARAF
Kesadaran : √  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye ( 4 ) Verbal ( 5 )  Motorik ( 6 )
Pupil : √Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya : √ Ada  Tidak Ada
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+)  Refleks Moro (+)  Refleks Sucking (+)
Bicara :√  Lancar  Cepat  Lambat Tidak dapat dikaji
Ansietas : √ Ada  Tidak ada tidak dapat dikaji
Keluhan lain : tidak ada

SISTEM URINARIA
Nyeri pinggang :  Ada √ Tidak
BAK : √ Lancar  Inkontinensia  Anuri  oliguri
Nyeri BAK :  Ada √ Tidak ada  tidak dapat dikaji
Frekuensi BAK : 2-3x/hari
Warna : kuning jernih
Darah pada urin :  Ada √ Tidak ada
Kateter : √ Ada Tidak ada, Urine output: 250-500cc (pkl 08.13 WIT )
Keluhan lain : tidak ada
SISTEM PENCERNAAN
Nafsu makan : √ Baik  Menurun( tidak terkaji)  tidak dapat dikaji
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
Makan : Frekuensi x /hr Jumlah : ................. porsi
Minum : Frekuensi 1-3 gls /hr Jumlah : 450 cc/hr
Lain-lain : -
Perut kembung :  Ya √  Tidak
Keluhan lain : tidak ada

SISTEM MUSKULOSKELETAL
Deformitas :
 Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :
 Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :
 Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :
 Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Edema :
Ya √ Tidak  Lokasi ......
Dekubitus :
Ya √ Tidak  Lokasi ......
Luka Bakar :
√ Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade: grade 2 persentase 23 %
Drop Foot :  Ya √ Tidak
Tanda Kompartmen/DVT:
 √ tidak ada
 diketahui:  bengkak nadi bagian distal tidak teraba
4 5 Kulit pada luka tampak kemerahan
Keluhan lain : tidak ada
5 5

Kekuatan otot
DATA PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi : ( )Spontan (√)Lambat ( )Pemalu Kekerasan Fisik : √ Tidak pernah
Sekolah : ( )Tidak, ( √)Ya : ( )TK ( √)SD ( )SMP  Pernah, jelaskan : _______________________________
Penurunan prestasi sekolah : ( √)Tidak, ( )Ya Penelantaran fisik/mental :  Pernah √ Tidak
Keluhan lain: tidak ada Perawatan anak dibantu oleh : √Orang tua  Wali
 Pengasuh

DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Anak Kandung : √ Ya  Tidak
Tinggal bersama : √Orang tua  Kakek/Nenek  Lain-lain, jelaskan :
______________________________________________________
Pekerjaan Orang Tua :  Pegawai Swasta √ PNS  TNI/POLRI Wiraswasta  lain-lain :
________________
Pembiayaan Kesehatan :  Biaya sendiri  Asuransi  Perusahaan √ Lain-lain, jelaskan : BPJS
Kegiatan beribadah :  Selalu √ Kadang  Tidak pernah  Tidak dapat dikaji
Perlu Rohanian :  Tidak  Ya, jelaskan_________________ √ Tidak dapat dikaji

Keluhan lain:
Tidak ada keluhan lain
SKRINING NUTRISI
No. Kriteria Skor
1 Status antopometri
BB/TB untuk anak < 5 tahun ≥ (- 2 SD) 0 2
BMI/U untuk anak ≥ 5 tahun < (- 2 SD) 2
2 Kehilangan atau penurunanberat Tidak ada 0
0
badan akhir-akhir ini Ada 1
3 Asupan makan dalam 1 minggu Makan Seperti biasa 0
terakhir Ada penurunan 1
1
Tidak makan sama sekali atau 2
sangat sedikit
4 Anak sakit berat *) Tidak 0
0
Ya 2
Skor Total 3
Kesimpulan Tanpa risiko
Risiko rendah
Risiko tinggi
Tindakan Skrining ulang 1 minggu kemudian
Skrining ulang 3 hari lagi
Rujuk ke dietisien/ dokter divisi nutrisi penyakit metabolic
*)
penyakit yang berisiko terjadi gangguan diantaranya : dirawat di HCU, ICU, penurunan kesadran, kelainan abdomen (perdarahan,
ileus, peritonitis, asiters massif, tumor, post oprasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplkasi, gagal jantung, gagal
ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus atau kondisi sakit berat lain
Skor ≥ 2 : risiko tingi, perlu assessment lebih lanjut oleh dietisien dan atau dokter divisi nutirisi penyakit metabolic
Skor 1 : Risiko rendah, perlu dilakukan skrining kembali 3 hari
Skor 0 : tanpa risiko, perlu dilakukan skrining kembali 1 minggu

SKOR RISIKO JATUH

Skor Resiko Jatuh (Humty Dumpty) : 10
Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Skor
Di bawah 3 tahun
3 - 7 tahun
Usia
7 - 13 tahun 2
> 13 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki 2
 Perempuan
Kelainan Neurologi
Perubahan oksigenasi (Masalah Saluran Nafas. Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/sakit kepala, dll)
Diagnosa
Kelainan Psikis/ Perilaku
Diagnosis Lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan
Gangguan Kognitif Lupa keterbatasan
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak
Pasien menggunakan alat bantu /box /mebel.
Faktor Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat
Respon Operasi/ Dalam waktu 24 jam
Obat Penenang/ Dalam waktu 48 jam Riwayat Jatuh
Anestesi > 48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan:
Obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis),
Penggunaan Obat Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/ Diuretika,Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas
Pengobatan lain 1
Jumlah Skor Skala Humpty Dumpty
Kriteria Skala Humpty Dumpty
Tingkat Resiko Skor Humpty Dumpty Tindakan
Tidak beresiko 0–7 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 44 Intervensi jatuh standar
Resiko Tinggi ≥ 45 Intervensi jatuh Resiko tinggi

PENGKAJIAN PRESSURE ULCER (BRADEN SCALE)

1 2 3 4 Skor
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 3
Kelembaban Lembab terus menerus Sangat lembab Kadang-kadang embab Tidak ada lembab 4
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang berjalan Sering berjalan 1
Mobilisasi Tidak Dapat bergerak Pergerakan sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 2
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 3
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Tidaka ada masalah 3
Total Skor 16
Kesimpulan Tingkat risiko,
< 10= risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi, 13 – 14= risiko sedang, 15-18= berisiko , > 19= risiko rendah/ tidak berisioko
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Radiologi : foto thorax hasilnya : Ukuran, bentuk, ruang pleura, dan kondisi jaringan di sekitar paru-paru terlihat normal
dan tidak ada pertumbuhan massa di dalam rongga paru-paru. Ukuran, bentuk, dan jaringan jantung terlihat normal, yakni
ditunjukkan dengan tidak ada massa yang terlihat di jantung.

2. Laboratorium :
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
1. Hb 13,3 g/dL g/dl 13-18 g/dl Normal
2. Eritrosit 4,9 juta/ µl Juta/µl 4-5,5 Juta/µl (Anak-anak) Normal
3. Leukosit 9.200 10^3/mm3 5.000-10.000/mm3 Normal
4. Thrombosit 163 10^3/ul 10^3/ul 150-400 10^3/ul Normal
5. Hematocrit 43% % 40-50% Normal
6. GDS 79 mg/dl mg/dl 70-115mg/dl Normal
7. Neutrophil 67,6 103/mm3 28-68 103/mm3 Normal
8. Limfosit 20,5 % 20,0-40,0% Normal

TERAPI OBAT
No. Nama Terapi Dosis Rute Waktu Pemberian
1 Paracetamol 500mg Oral /8 jam
2 IVFD NaCl 0,9% 500ml IV 20tts/menit
3 Salep Burnazin Krim 10g integumen 2x/hari

KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak : mereka mengetahui bahwa pasien dengan kondisi luka bakar, dan perlu
penangan dan menjaga luka tetap steril

2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga : waktu perawatan pasien dengan luka bakar, proses
penyembuhan luka bakarnya.
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya : keluarga pasien dalam hal ini ibu kandung
pasien Ny. M. H

PERENCANAAN PULANG (DISCARGE PLANING)

No Kriteria pasien Ya Tidak Ket
1 Penyakit kronik √
2 Oprasi besar/ berkelanjutan √
3 Penatalaksanaan perawatan di rumah yang kompleks √
4 Neglected √
5 Multiple diagnose dan risiko kematian yang tinggi √
6 Keterbatasan mobilitas fisik √
7 Antisipasi perawatan jangka Panjang : kasus neuropediatric/ asma √
Kesimpulan :

Ket : jika “ya”, rujuk ke formulir edukasi

ORIENTASI PASIEN BARU(diberikan penjelasan mengenai)

Lokasi ruangan : ( √) ya ( ) tidak Keamanan ruangan : (√ ) ya ( ) tidak Tata tertib ruangan : (√ ) ya ( ) tidak
Waktu dokter visite : (√ ) ya ( ) tidak Jam berkunjung : (√ ) ya ( ) tidak Administrasi awal : (√ ) ya ( ) tidak
Fasilitas ruangan : (√ ) ya ( ) tidak Rencana perawatan : ( √) ya ( ) tidak Hak dan kewajiban : (√) ya ( ) tidak

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS : Agen pencedera kimiawi Nyeri akut
a. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien (luka bakar)
merasakan nyeri pada luka di bagian dada kiri
dan ketiak kiri.
b. Ibu pasien mengatakan nyeri yang di rasakan
hilang timbul, dan nyeri seperti tertusuk-tusuk.
c. Ibu pasien mengatakan nyeri timbul pada saat
pasien melakukan aktifitas atau bergerak.
DO :
a. Wajah tampak meringis kesakitan
b. Pasien tampak mengeluh nyeri
c. PQRST :
1) P : nyeri yang di rasakan timbul pada saat
pasien melakukan aktifitas atau bergerak
2) Q : nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
3) R : nyeri di rasakan di bagian dada kiri dan
ketiak kiri
4) S : skala nyeri 6.
5) T : nyeri yang di rasakan tersebut hilang
timbul
d. Skala nyeri sedang
e. TTV :
TD : 110/70mmHg
N : 85x/m
S : 37°C
RR : 22x/m
SpO2 : 99%
2 DS : kerusakan barier kulit Kerusakan integritas kulit
a. Ibu pasien mengatakan bahwa ada luka bakar
pada bagian tangan kiri, dada kiri dan juga
ketiak bagian kiri.
b. Ibu pasien mengatakan pasien mengalami luka
bakar akibat tersiram air panas.
c. Ibu pasien mengatakan nyeri pada saat area
luka di sentuh atau di tekan
DO :
a. Tampak terlihat adanya luka pada daerah dada
kiri, tangan kanan dan juga pada daerah ketiak
bagian kiri pasien
b. Luka bakar tampak berwarna kemerahan
 c. Luka terasa nyeri saat disentuh atau ditekan
d. TTV :
TD : 110/70mmHg
N : 85x/m
S : 37°C
RR : 22x/m
SpO2 : 99%
3 DS : Gangguan mobilitas fisik Intoleransi aktifitas
a. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
tidak dapat melakukan beberapa
aktifitas dengan sendirinya
b. Ibu pasien mengatakan pasien sulit
beraktivitas karena nyeri pada dada kiri
dan ketiak bagian kiri
DO :
a. Pasien tampak sulit melakukan aktivitas
b. Pasien tampak terlihat ada beberapa
aktifitas pasien yang dibantu oleh
keluarga maupun perawat.
c. Kekuata otot :
4 5
5 5
d. TTV :
TD : 110/70mmHg
N : 85x/m
S : 37°C
RR : 22x/m
SpO2 : 99%

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera kimiawi (luka bakar) ditandai dengan luka pada dada kiri, tangan kiri
serta ketiak kiri, dan skala nyeri 6 nyeri sedang (D.0077)

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan barier kulit ditandai dengan luka bakar terbuka, dan kulit
daerah luka tampak kemerahan (D.0056)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik ditandai dengan ketidakmampuan dalam melakukan
aktivtas karena nyeri (D.0129)
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT YANG MENGKAJI DAN MENDIAGNOSIS
Perawat

Jetti Ines Darisera

(………………………………………..)
NURSING CARE PLAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi

1. Nyeri akut berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi I.08238 Observasi :

dengan agen pencedera keperawatan 1x24 jam maka pemenuhan Observasi : 1. Mengetahui lokasi, durasi dan frekuensi
kimiawi (luka bakar), manajemen nyeri terpenuhi. Dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi, serta intensitas dari nyeri yang
(D.0077) kualitas dan intensitas nyeri dirasakan pasien
hasil (L.08063) :
2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui skala nyeri meningkat atau
1. Nyeri terkontrol menurun (1) 3. Identifikasi respon nyeri non verbal menurun
2. Keluhan nyeri menurun (1) 4. Monitor efek samping penggunaan 3. Mengetahui respon nyeri non-verbal
3. Skala nyeri menurun (1) analgetik dari pasien
Terapeutik : 4. Mengetahui efek samping therapy
1. Kontrol lingkungan yang memperberat algetik untuk menghindari munculnya
nyeri masalah keperawatan yang baru
2. Fasilitasi istirahat dan tidur Terapeutik :
3. Berikan teknik non-farmakologis 1. Membantu meminimalisir lingkungan
(relaksasi nafas dalam) yang memperberat nyeri
Edukasi : 2. Memfasilitasi pasien untuk istirahat dan
1. Jelaskan penyebab, pemicu, dan tidur untuk memanilisir nyeri
periode nyeri 3. Memperbaiki pola nafas dan memanilisir
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri Edukasi :
Kolaborasi : 1. Pasien dan keluarga mengetahui
1. Kolaborasi pemberian therapy penyebab, pemicu dan periode nyeri
analgetik : yang dirasakan pasien
a. Paracetamol 500 mg/ 8 jam (oral) 2. Membantu keluarga dan pasien
mengetahui cara untuk meredakan nyeri
secara non farmakologis apabila nyeri
muncul
3. Mengajarkan keluarga dan pasien untuk
memonitor nyeri secara mandiri pada
pasien
Kolaborasi :
1. Therapy paracetamol untuk nyeri ringan
sampai sedang
2. Kerusakan integritas Tujuan : Setelah dilakukan intervensi I.11353
kulit berhubungan keperawatan 1x24 jam maka pemenuhan Observasi : Observasi :
dengan kerusakan barier integritas kulit terpenuhi. Dengan kriteria hasil 1. Identifikasi penyebab gangguan 1. Membantu mengetahui penyebab
kulit, (D.0056) integritas kulit terjadinya gangguan integritas kulit
(L.14125) :
Terapeutik : Terapeutik :
1. Kerusakan jaringan menurun (5) 1. Hindari produk berbahan dasar alkohol 1. Alkohol dapat membuat kulit semakin
2. Kemerahan menurun (5) pada kulit yang kering kering dan mengurangi perlindungan
 3. Kerusakan lapisan kulit menurun (5) 2. Gunakan produk berbahan ringan dan skin barrier.
hipoalergik pada kulit senstif 2. Karena produk hipoalergik tersebut
3. Lakukan pemijatan pada area diformulasikan untuk sebisa mungkin
penonjolan tulang jika perlu tidak menimbulkan reaksi alergi.
4. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring 3. Untuk membantu memperbaiki
Edukasi : elastisitas kulit
1. Anjurkan menggunakan pelembab 4. Mencegah terjadinya luka tekan pada
2. Anjurkan minum air yang cukup kulit, dan untuk mendistribusikan
3. Anjurkan mengkonsumsi makanan tekanan baik dalam posisi duduk atau
tinggi kalori dan protein berbaring, serta memberikan rasa
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah nyaman.
dan sayur
Edukasi :
1. Untuk melembabkan kulit dan mampu
menjaga lapisan sel kulit tetap terhidrasi
2. Asupan air yang cukup juga membantu
memberikan nutrisi penting untuk sel-
sel kulit sekaligus meningkatkan
elastisitas kulit, sehingga membuat kulit
tampak sehat dan kenyal.
3. Untuk memperbaiki jaringan tubuh yang
rusak serta membangun sel dan jaringan
tubuh yang baru
4. Buah dan sayur diperlukan tubuh
sebagai zat gizi mikro dan sumber
berbagai vitamin, mineral, dan serat
pangan yang penting bagi pertumbuhan,
perkembangan, dan kesehatan tubuh.
3. Intoleransi aktivitas Tujuan : Setelah dilakukan intervensi
berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam maka pemenuhan Observasi : Observasi :
gangguan mobilitas fisik, mobilitas fisik terpenuhi. Dengan kriteria hasil 1. Identifikasi tingkat aktivitas 1. Mengetahui tingkat aktivitas pasien
(D.0129) 2. Identifikasi kemampuan dalam 2. Mampu mengenali kemampuan pasien
(L.05042) :
aktivitas tertentu dalam melakukan aktivitas
1. Kekuatan otot meningkat (5) 3. Monitor respon emosional, dan fisik 3. Mengetahui perubahan emosional dan
2. Pergerakan ekstermitas (5) terhadap aktivitas fisik pasien terhadap aktivitas
3. Nyeri menurun (5)
4. Gerakan terbatas menurun (5) Terapeutik : Terpeutik :
1. Fasilitasi focus pada kemampuan 1. Membantu pasien focus pada
melakukan aktivitas kemampuannya dalam melakukan
2. Fasilitasi aktivitas motoric untuk aktivitas
merelaksasikan otot 2. Membantu pasien dalam aktivitas
3. Libatkan keluarga dalam aktivitas motoric
4. Berikan penguatan positif atas 3. Keluarga membantu aktivitas pasien
partisipasi dalam melakukan aktivitas salaam pasien mengalami keterbatasan
Edukasi : dalam aktivitas
1. Ajarkan cara melakukan aktivitas fisik 4. Memberikan dukungan yang dapat
yang dipilih menjadi semangat untuk pasien
2. Anjurkan melakukan aktivitas fisik melakukan aktivitas
dalam menjaga fungsi dan kesehatan Edukasi :
3. Anjurkan keluarga memberikan 1. Mengetahui cara melakukan aktivitas
dukungan positif atas partisipasi dalam fisik secara mandiri
melakukan aktivitas. 2. Memberikan motiviasi dan dorongan
bagi psien dalam melakukan aktivitas
fisik
3. Memberikan edukasi bagi keluarga
untuk memberikan motivasi positif bagi
pasien selama melakukan latihan
aktivitas