Asuhan Keperawatan Kritis pada Ny. L.

D dengan gangguan sistem

………………… : …………………………………………….. di Ruang …………….
Rumah Sakit ………………………………………………….

Disusun guna sebagai salah satu syarat menyelesaikan tugas MK Keperawatan

KRITIS

Oleh :
Vanny Leutualy
220120180052

Program Studi Keperawatan

Fakultas Kesehatan - UKIM
Ambon - 2021
 Keperawatan UKIM
Nama : Tn.Y.
Tgl.Lahir :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny/Tn/Nn/An
JK : laki-laki
DI RUANG INTENSIF
No RM :
Alamat :
Tgl Pengkajian : Sumberdata : Ruangan : …………………………….
Jam : ( ) Pasien, ( ) keluarga ( )Lainnya: Rekam Medik Tanggal masuk : …………………….

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, () Islam, ( )Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ()
Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP () SMA (√ ) PT
Kewarganegaraan : ( ) WNI, ( ) WNA
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Ruma Sakit :
Tn. Y mengatakan dengan keluhan irama jantung berdebar – debar dan tiba – tiba pasien mengatakan
sesak nafas dan bahkan tidak bisa bernafas

Diagnosa medis saat ini :

Riwayat keluhan/penyakit saat ini:

Pasien mengatakan sesak nafas dan bahkan tidak bisa bernafas

Riwayat penyakit terdahulu :

pasien pernah dirawat dengan masalah yang sama

PROSEDUR INVASIF

KONTROL RESIKO INFEKSI

Pneumonia : ( ) tidak diketahui ( ) diketahui: ( ) HCAP, ()HAP, ( ) VAP

KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, () Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
GCS (E, M, V),
Antopometri :
Tanda-tanda vital :
Suhu : 0C , Pernafasan: 26x/menit, HR = x/menit, BP : mmHg, MAP : , SaO2 : %,
PENGKAJIAN SKALA NYERI
C-CPOT SCALE
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang (misalnya membuka mata
atau menangis selama prosefur nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat (Pasien
dapat mengalami mulut terbuka, mengigit selang ETT)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan abnormal 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak ada gerakan lokalisasi
nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti perintah, mencoba keluar
dari tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien kooperatif terhadap kerja 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator mekanik ventilator mekanik
(Pasien Alarm aktif tapi mati sendiri 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan
diintubasi) Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara jika Berbicara dalam nada normal atau 0 Bicara dengan nada pelan
pasien tidak ada suara
1
 diekstubasi Mendesah, mengeran 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada ketegangan otot 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Total Skor 3-4 : nyeri sedang
Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat
Keluhan lain :

PEMERIKSAAN FISIK
SISTEM PERNAPASAN

SISTEM KARDIOVASKULER

SISTEM PERSYARAFAN

SISTEM PERKEMIHAN

SISTEM PENCERNAAN

SISTEM MUSKULOSKELETAL
Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ekstremitas atas dan bawah
Dekubitus :  Ya  Tidak  Lokasi sakrum
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase:………………..%

SISTEM PENGINDRAAN

SISTEM ENDOKRIN

DATA PSIKOLOGIS
2
DATA SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
Tinggal bersama : Pekerjaan : Pembiayaan Kesehatan : Perlu Rohanian : ( ) Tidak
Kegiatan beribadah :

SKRINING NUTRISI DENGAN MST ( Malnutrisi Screening Tools)

1. Apakah berat badan (BB) anda menurun
akhir-akhir ini tanpa direncanakan? Total Skor 4
□ Tidak 0 Catatan :
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? Nilai MST : □ Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□ 1 – 5 kg 1 □ Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 6 – 10 kg 2  Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 11 – 15 kg 3 Monitoring lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
□ > 15 kg 4 *Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
 Tidak yakin 2 *Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh
2. Apakah nafsu makan anda berkurang? ahli gizi,
 Tidak 0 *Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu DM,Gangguan
□ Ya 1 ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric, geriatric, Gastro, Hipertensi, HIV,
3. Sakit Berat SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi slauran cerna, penurunan imun, kanker
□ Tidak 0 dan pasien tidak sadar dilakukan pengkajian oleh ahli gizi
 Ya 2 *Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan pengkajian langsung oleh dr gizi
klinik

PENILAIAN RESIKO JATUH

SKALA MORSE
Factor resiko Keterangan Nilai Skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam satu bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosa Medis sekunder >1 Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan
Bed Rest atau dibantu perawat 0
Penopang tongkat/ walker 15
Berpegangan pada Furniture 30
Terapi Intravena infus / Lock Heparin Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan dan berpindah
Normal / Bedrest / Immobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Lupa / keterbatasan diri 15
Jumlah Skor Skala Morse

Kriteria Skala Morse

Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 50 Intervensi jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 50 Intervensi jatuh Resiko tinggi

PENGKAJIAN PRESSURE ULCER

BRADEN SCALE

3
 1 2 3 4 Skor
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan
Kelembaban Lembab terus menerus Sangat lembab Kadang-kadang lembab Tidak ada lembab
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang berjalan Sering berjalan
Mobilisasi Tidak Dapat bergerak Pergerakan sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Tidak ada masalah
Total Skor
Kesimpulan Tingkat risiko,
<10 = risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi,15-18= berisiko , > 19= risiko rendah/ tidak berisioko

ASESSMEN FUNSIONAL
No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur (perlu 0 6 Berpindah tempat dari Tidak mampu 0
enema) tidur ke duduk
Kadang-kadang inkontinen (1x 1 Perlu banyak bantuan untuk 1
seminggu) bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi/ berjalan Tidak mampu 0
(max 1x24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi 1
roda
3 Membersihkan Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalandengan bantuan satu 2
diri( lap muka, sisir Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan orang 0 8 Berpakaian (Memakai Tergantung orang lain 0
pegi ke dalamdari WC lain baju
(melepas, memakai Perlu pertolongan pada 1 Sebagian di bantu 1
celana, menyeka, beberapa aktivitasterapi, dapat ( mis: mengancing baju)
menyiram) mengerjakan sendiri beberapa
aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik-turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
Kesimpulan skor : 2
( )Mandiri 20 ( )Ketergantungan ringan 12-19 ( )Ketergantugan sedang 9-11 ( )Ketergantungan berat 5-8 ( )Ketergantungan total 0-4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi

2. Laboratorium
4
TERAPI OBAT
No. Nama Terapi Dosis Rute Waktu Pemberian Keterangan (Kegunaan Obat)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit klien :

2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga :

3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya :

PERENCANAAN PULANG (DISCARGE PLANING)

Tempat tingal klien setelah pulang :
No Kriteria pasien Ya Tidak Ket
1 Usia diatas 70 tahun
2 Pasien tinggal sendiri
3 Tempat tinggal klien memiliki tangga
4 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah
5 Memiliki keterbatasan kemampuan merawat diri
6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis/macam obat
7 Kesulitan gerak/ mobilitas
8 Memerlukan alat bantu
9 Memerlukan pelayanan medis
10 Memerlukan pelayanan keperawatan
11 Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat
Kesimpulan :

Ket : jika “ya”, rujuk ke formulir edukasi

ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasa nmengenai)
Lokasi ruangan : ( ) ya ( ) tidak Keamanan ruangan : ( ) ya ( ) tidak
Tata tertib ruangan : ( ) ya ( ) tidak Waktu dokter visite : ( ) ya ( ) tidak
Jam berkunjung : ( ) ya ( ) tidak Administrasi awal : ( ) ya ( ) tidak
Fasilitas ruangan : ( ) ya ( ) tidak Rencana perawatan : ( ) ya ( ) tidak
Hak dan kewajiban : ( ) ya ( ) tidak
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS :pasien mengatakan gangguan Perubahan irama jantung Penurunan curah
irama jantung jantung
DO : pasien kehilangan kesadaran dan
5
 terjadi perubahan pada monitor EKG,
kompleks QRS tidak terlihat jelas dan
pemanjangan interval QT

- TD : 100/60 mmHg,

- RR : 26x/menit,

- HR:75x/menit,

- adanya suara tambahan

jantung (S3 Gallop-

ventrikel).

- kesadaran pasien semi-coma.

2 DS : Sindrom Hipoventilasi Ketidakefektifan pola
tiba - tiba pasien tersebut mengatakan nafas
sesak nafas bahkan Tidak bisa
bernafas.

DO :

-RR : 26x/menit,

- HR:75x/menit,

- Pernapasan Cheyne-Stokes
3 DS :

DO :

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d sindrom hipoventilasi

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT YANG MENGKAJI DAN MENDIAGNOSIS

Ambon, tgl/bln/yhn
Perawat yang mendiagnosis

(nama perawat)

6
NURSING CARE PLAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi

1 Penurunan curah jantung b.d Tujuan : INTERVENSI MANDIRI: Biasanya terjadi takikardi
perubahan irama jantung Setelah dilakukan perawatan selama 3 x
(meskipun pada saat istirahat)
24 jam pasien dapat mempertahankan 1. Auskultasi nadi apical; untuk
curah jantung yang adekuat. mengkompensasi
Kriteria Hasil : kaji frekuensi, irama penurunan kontraktilitas
1. Tanda vital dalam rentang normal jantung; ventrikuler. KAP, PAT, MAT, PVC
(Tekanan darah.nadi, respirasi) (dokumentasikan
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada dan AF disritmia umum
disritmia bila tersedia berkenaan dengan GJK
kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan telemetri) meskipun lainnya juga terjadi.
tidak ada asites
Catatan: disritmia ventrikuler
yang tidak responsive terhadap
obat diduga aneurisma
ventrikuler

2. Catat bunyi jantung

S1 dan S2 mungkin lemah
karena menurunnya kerja
pompa. Irama gallop umum (S3
dan S4) dihasilkan sebagai aliran
darah kedalam serambi yang
distensi. Murmur dapat
menunjukkan inkompetensi/
stenosis katup

3. Palpasi nadi perifer

Penurunan curah jantung dapat

menunjukkan menurunnya
menurunnya nadi radial,
popliteal, dorsalis pedis, dan
postibial. Nadi mungkin cepat
7
 4. Pantau TD hilang atau tidak teratur untuk
dipalpasi, dan pulsus alterans
(denyut kuat lain dengan denyut
lemah) mungkin ada.

Pada CHV sedang atau kronis TD

dapat meningkat sehungan
dengan SVR. Pada HCF lanjut
tubuh tidak mampu lagi
mengkompensasi dan hipotensi
tidak dapat normal lagi.

5. Kaji kulit terhadap pucat

dan sianosis
Pucat menunjukkan
menurunnya perfusi perifer
sekunder tterhadap tidak
adekuatnya curah jantung,
vasokonstriksi dan anemia.
Sianosis dapat terjadi sebagai
refraktori CHV Area yang sakit
sering berwarna biru atau
belang karena peningkatan
kongesti vena.

6. Pantau haluaran urin, catat

penurunan haluaran dan Ginjal berespon untuk
kepekatan/ konsentrasi menurunkan curah jantung
urin dengan menahan cairan dan
natrium. Haluaran urin biasanya
menurun selama sehari karena
perpindahan cairan ke jaringan

8
 tetapi dapat meningkat pada
malam hari sehingga cairan
berpindah kembali ke sirkulasi
bila pasien tidur.

7. Kaji perubahan pada

sensori, contoh letargi, Dapat menunjukkan tidak
bingung, disorientasi, adekuatnya perfusi serebral
cemas dan depresi. sekunder terhadap penurunan
curah jantung.

8. Berikan istirahat semi

rekumben pada tempat Istirahat fisik harus
tidur. Kaji dengan dipertahankan selama CHV akut
pemeriksaan fisik sesuai atau refraktori untuk
indikasi memperbaiki efisiensi kontraksi
jantung dan menurunkan
kebutuhan/ konsumsi oksigen
miokard dan kerja berlebihan.

9. Berikan lingkungan tenang,

jelaskan manajemen medik/
keperawatan; membantu
pasien menghindari situasi Stress emosi menghasilkan
stress, mendengar/berespon vasokonstriksi, yang
terhadap ekspresi perasaan meningkatkan TD dan
takut. meningkatkan kerja jantung.

9
 INTERVENSI KOLABORASI :

1. Berikan oksigen
tambahan dengan
kanula nasal/ masker
Meningkatkan sediaan oksigen
sesuai indikasi
untuk kebutuhan miokard untuk
melawan efek hipoksia/ iskemia.

2. Berikan obat sesuai

indikasi:
Banyaknya obat dapat
digunakan untuk meningkatkan
volume sekuncup, memperbaiki
kontraktilitas dan menurunkan
3. Diuretik
kongesti

- tipe dan dosis diuretk

tergantung pada derajat gagal
jantung dan status fungsi ginjal.
Penurunan preload banyak
digunakan dalam mengobati
pasien dengan curah jantung
relatif normal ditambah dengan
gejala kongesti. Diuretic blok
reabsorpsi diuretic, sehingga
4. vasodilatasi, prazosin mempengaruhi reabsorpsi
natrium dan air

- vasodilator digunakan untuk

meningkatkan curah jantung,
menurunkan volume sirkulasi
(vasodilator) dan tahanan
vaskuler sistemik
10
 (arteriodilator), juga kerja
5. Digoksin, lanoksin ventrikel

- meningkatkan kekuatan
kontraksi miokard dan
memperlambat frekuensi
jantung dengan menurunkan
konduksi dan memperlama
periode refraktori pada
hubungan AV untuk
meningkatkan efisiensi/ curah
6. captopril
jantung

- inhibitor ACE digunakan untuk

mengontrol gagal jantung
dengan menghambat konversi
angiotensin dalam paru dan
menurunkan

2 Ketidakefektifan pola nafas Tujuan : INTERVENSI MANDIRI : 1. Menigkatkan pengiriman oksigen

b.d sindrom hipoventilasi 1. Berikan oksigen sesuai dengan ke paru untuk kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan indikasi 2. Pemberian terapi oksigen
selama 3×24 jam diharapkan pola nafas 2. Pasang alat bantu oksigen
menggunakan nasal canul
tidak efektif pada pasien dapat teratasi

Kriteria Hasil :
Pasien mampu mempertahankan pola
nafas Yang efektif.

INTERVENSI KOLABORASI : Monitor pernafasan

Status pernafasan ventilasi
1. Frekuensi pernafasan 2-5 1. Monitor kecepatan irama
2. Penggunaan oto bantu

11
 pernafasan 3-5 ,kedalaman,kesulitan bernafas
3. Gangguan suara Auskultasi 2- 2. Monitor suara nafas tambahan
5 seperti suara menggi atau ngorok
3. Monitor pola nafas hiperventilasi
4. Monitor keluhan sesak nafas
pasien termasuk kegiatan yang
meningkat
5. Auskultuasi suara nafas catat
area dimana terjadi penurunan
atau tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara tambahan
6. Posisikan pasien miring
kesamping sesuai indikasi untuk
mencegah aspirasi
7. Berikan terapi nafas jika
diperlukan

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT PEMBUAT NCP

Ambon, tgl/bln/yhn
Perawat yang mendiagnosis

(nama perawat)

12
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. DX. Hari, Tanggal Jam Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf
1
2
3

13