No.RM:…………………………..

SKRINING NYERI CPOT

Nama :………………………….
( Critical Care Pain
Tgl/Lahir:…………………………
Observation Tool)
Jenis Kelamin: L/P)
CPOT (Critical Care Pain Observation Tool)
Variabel Deskripsi SKOR NILAI
Ekspresi wajah Tidak ada ketegangan otot, relaks, netral 0
Alis mengernyit, mengerut kening, menyeringai, tegang 1
Meringis, menutup mata, menggigit selang ETT 2
Gerrakan Tubuh Tidak ada gerakkan abnormal 0
Gerakkan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui 1
gerakkan
Mencabut ETT, gelisah, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti 2
perintah, mengamuk, memcoba keluar dari tempat tidur.
Ketegangan Otot Tidak ada ketegangan otot, relaks 0
Tegang, kaku 1
Sangat tegang, kaku 2
Kesesuaian dgn Alarm tidak berbunyi, pasien kooperatif terhadap kerja ventilator. 0
ventilator (pasien yang Alarm berbunyi tapi berhenti secara spontan, alarm aktif tapi mati 1
terintubasi) sendiri.
Alarm sering berbunyi, alarm selalu aktif 2
Vokalisasi (pasien yang Berbicara dalam nada normal, tidak ada suara 0
ekstubasi) Mendesah, mengerang 1
Menangis, berteriak 2
TOTAL SKOR
METODE INI DIGUNAKAN PADA PASIEN KONDISI TIDAK SADAR (> 1 tahun)
Tidak Nyeri : 0 Nyeri Berat : 4-6
Nyeri Ringan : 1-2 Nyeri Sangat Berat :7-8
Nyeri Sedang : 3-4