ASESMEN AWAL No.

RM :……………………………………………………
KEPERAWATAN Nama :……………………………………………………
GAWAT DARURAT Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

1. Informasi didapat dari :

 Auto anamnesa
 Allo anamnesa Nama: ………………………….. Hubungan : …………………………

2. Primary Survey
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY/NEUROLOGICAL
 Bebas Spontan Nadi :  Kuat  Lemah Respon :  Alert  Pain  Verbal
 Gargling Tachipneu CRT :  <2  >2  Unrespon
 Stridor Dispneu Warna Kulit :  Normal  Pucat Pupil :  Isokor  Anisokor
 Wheezing Apneu  Kuning  Pin Pont  Medriasis
 Ronchi Ventilasi mekanik Perdarahan :  Tidak ada  Terkontrol Reflek : ......../.......
 Terintubasi Memakai Ventilator Tidak terkontrol GCS : ……. E...... V..... M.....
Turgor Kulit :  Baik  Buruk

3. Keluhan saat ini : ...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Keadaan Umum : Baik / Sedang / Buruk
Kesadaran :  Compos mentis  Apatis  Delirium  Somnolent
 Sopor  Coma
4. Vital Sign
TD : ……… mmHg Nadi : …… x/mnt RR : ….. x/mnt
T : …. o C SpO2 : …% Skala nyeri : …….
Kadar Gula Darah Sewaktu : ……. mg/dl (pukul ………..) *Diisi bila ada pemeriksaan
5. Riwayat Alergi :  Makanan ....……………………..  Obat ……………………….  Lain-lain ……………
6. Riwayat Kemoterapi/radioterapi :  Belum Pernah  Pernah, kapan? ............... Sudah berapa kali? .....................
7. Skrining Nyeri
a. Intensitas nyeri “Wong Baker Faces Pain Rating Scale” dan Numeric Rating Scale untuk anak ≥ 6 tahun dan dewasa

Tidak Sedikit Agak Mengganggu Sangat Tak

Sakit Sakit Mengganggu Aktifitas Mengganggu Tertahankan

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri

Ada Nyeri Ringan Sedang Berat

RM/RSUBM/08
 b. SKALA FLACC UNTUK ANAK ≤ 6 TAHUN

PENGKAJIAN 0 1 2 NILAI
Wajah Tersenyum / tidak Terka ang meringis / menarik
ada ekspresi khusus diri
Sering menggetarkan
dagu dan mengatupkan
rahang
Kaki Gerakan normal / Tidak t nang / tegang
relaksasi Kaki dibuat menendang menari
k diri

Aktivitas Tidur posisi normal, Gerakan Melengkungkan

mudah bergerak menggeliat, punggung / kaku /
berguling, kaku menghentak
Menangis Tidak nangis (bangun Mengerang, Menangis terus-menerus,
/ tidur) merengek-rengek terisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila Sulit untuk meneangkan
tenang dipeluk, digendong
atau diajak bicara
TOTAL SKOR :

Skala : 0 : Nyaman 4-6 : Nyeri Sedang

1-3 : Kurang Nyaman 7-10 : Nyeri Berat

*Beri Tanda √ Sesuai Pilihan

Nyeri :  Ya  Tidak
Provocating (penyebab/pemicu) :
Quality (kualitas nyeri) :  tumpul  tajam  panas/ terbakar
Region (lokasi) :
Severity (skala nyeri ) :
Time (durasi, frekuensi) :  jarang  hilang timbul  terus menerus
Respon emosional :  mual  cemas  marah
Cara mengatasi nyeri :  obat  istirahat  relaksasi
 ubah posisi  lain-lain

8. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit dahulu :  HT  DM  TB Stroke  Gangguan Jiwa
b. Riwayat pengobatan sebelumnya : …………………………………………………………….
c. Kebiasaan: merokok :  Tidak  Ya
Alkohol/obat terlarang :  Tidak  Ya
d. Pengkajian fungsi
1) Sensorik
 Penglihatan  Normal  Kaca Mata  Lensa kontak  Kabur

 Pendengaran  Normal  Tuli Kanan/Kiri  Alat bantu dengar kanan/kiri

 Penciuman  Normal  Tidak

2) Kognitif
 Orientasi penuh  Pelupa
 Bingung  Tidak dapat dimengerti

3) Motorik
 Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Dengan bantuan
 Berjalan :  Tidak ada kesulitan  Perlu Bantuan
 Sering jatuh  Kelumpuhan

e. Status Fungsional :
Aktivitas Sehari-hari  Mandiri  dengan bantuan :

RM/RSUBM/08a

f. Penilaian Resiko Jatuh

1) Pengkajian Risiko Jatuh pasien anak (Humpty Dumpty), usia ≤ 18 tahun
No Parameter Kriteria Skor Hasil
1. Umur Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
2. Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
3. Diagnosis Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam oksigenisasi (masalah saluran
nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit 3
kepala, dll)
Kelainan psikis / perilaku 2 Skor 7-11
Diagnosis lain 1 Resiko Rendah
4. Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
kognitif Lupa keterbatasan 2 Skor ≥ 12
Mengetahui kemmpuan diri 1 Resiko Tinggi
5. Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/anak 4 Untuk Jatuh
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau box atau
3
mebel
Pasien berada ditempat tidur 2
Diluar ruangan rawat 1
6. Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
operasi/obat >48 jam
penenang efek 1
anastesi
7. Penggunaan Bermacam-macam obat yang digunakan: obat
obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan
sedasi & peralisasi), hipnotik, barbiturat, 3
fenotiazin, antidepresan, laksans/diuretika,
narkotik.
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL SKOR
Paraf Perawat

2) Pengkajian resiko jatuh pasien dewasa (Morse Fall Scale), usia 18-89 tahun
 FAKTOR RESIKO JATUH SKALA MORSE
skor 7-11 resiko
SKOR
rendah
RIWAYAT JATUH
Pernah jatuh 25
Skor ≥ 12 resiko
Tidak pernah jatuh 0
tinggi untuk
DIAGNOSA SEKUNDER
Ada, lebih dari satu diagnosa 15 jatuh
Hanya satu diagnosa Resiko Sedang:
0
24-44 Lakukan
AKTIVITAS
Mandiri tanpa alat bantu 0 intervensi Jatuh
Menggunakan alat bantu kruk/tongkat/walker 15 Standar
Berpegangan pada kursi/meja/lemari topangan 30
TERPASANG INFUS
Tidak 0
Ya 20
Resiko Tinggi:
≥45 Lakukan
GAYA BERJALAN intervensi Jatuh
Normal 0 Standar
Lemah, membungkuk, langkah pendek/diseret 10
Terganggu, sulit bangkit dari kursi, kepala tertunduk, 30
menggunakan alat bantu berjalan
STATUS MENTAL
Normal 0
Tidak realistis/over estimate/lupa keterbatasan 15
TOTAL SKOR
Paraf Perawat
RM/RSUBM/08b
9. Nutrisi
Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… kg
Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
( Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari )
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunnya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor
3 Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati/ jantung / paru / stroke / kanker /
penurunan imunitas Geriatri, lain-lain (sebutkan) ……………………………………………….
 Ya  Tidak

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
 Ya, tanggal & jam ……………………….  Tidak

8. Riwayat Psiko-Sosial-kultural-Spritual-Ekonomi
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha  Khong Hu Cu
Nilai-nilai yang diyakini :  Pantangan ……………………………………………………………..
 Tradisi …………………………………………………………………
Nilai-nilai pribadi : ……………………………………………………………………………
Pendidikan :  Tidak ada  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi
Kemampuan Membaca :  Mampu  Tidak mampu
Pekerjaan :  Tidak bekerja  PNS  TNI/POLRI  Swasta  Lain-lain
Kewarganegaraan :  WNI  WNA
 Status psikologis/emosional :  Cemas  Takut  Marah  Kooperatif
Status mental :  Sadar dan orientasi baik  Perilaku kekerasan  ……….
Riwayat Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri :  Tidak ada Ada Skor Sad Person
Kategori :  Ringan  Sedang Berat
Tinggal bersama :  Orang tua  suami/istri  anak  Lainnya………..
Hubungan pasien dengan keluarga :  Baik Tidak baik

9. Kebutuhan edukasi :
 Proses penyakit  Pengobatan/tindakan  terapi/obat
 Nutrisi  Support/psikologi
 lain-lain…………………………………
10. Rencana Tindak Lanjut
 Pindah ke Ruang Rawat : …………….. (isi Formulir Transfer Pasien Intra Rumah Sakit),
Kebutuhan pelayanan  Preventif  Paliatif  Kuratif  Rehabilitatif
 Dirujuk ke rumah sakit, pukul :
 Meninggal, pukul :
 Dipulangkan, pukul : ……… TD …….. Nadi ……..Suhu …….. RR ………. SpO2 ………….
Transportasi pulang :  Kendaraan pribadi  Ambulance  Kendaraan Jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang :
 Makan/ minum obat teratur  Jaga kebersihan luka
 Lain-lain : ……………………  Diet : ………………..

RM/RSUBM/08c
11. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
 Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru  Berikan O2 sesuai kebutuhan
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d secret tertahan  Lakukan manufer jawtrust, head thilt dan chin lift,
disaluran nafas, obstruksi trakeobronkial lakukan suction
 Risiko aspirasi b.d penurunan tingkat kesadaran  Monitor saturasi oksigen
 Penurunan curah jantung b.d perubahan irama  Monitor tanda-tanda vital
 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah  Monitor tingkat kesadaran secara periodik
 Ketidakefektifan perfusi jaringan jantung / paru /  Berikan cairan intravena
jaringan otak/perifer b.d penurunan pertukaran sel  Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut
 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan  Awasi tetesan cairan, berikan sesuai kebutuhan
aktif, kerusakan mekanisme regulasi  KIE banyak minum
 Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang  Berikan posisi semifowler
terganggu
 Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetik, relaksasi
 Diare b.d proses infeksi, malabsorbsi
 Berikan kompres hangat
 Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius
 Monitor intake dan output cairan
 Hipertermia b.d peningkatan kecepatan metabolism
 Pasang pengaman, lakukan imobilisasi,
 Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletal
 Pasang stiker kuning pada pasien sebagai penanda
 Konstipasi b.d asupan cairan pasien perlu pengawasan
 Nyeri b.d traumajaringan, spasme otot dan jaringan  Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur
 Risiko infeksi b.d prosedur invasif, kerusakan terkunci dengan baik.
jaringan, imunosupresi, trauma  Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat
 Risiko jatuh b.d gangguan keseimbangan penenang
 Risiko mencederai diri dan orang lain b.d agresif  Lakukan perawatan luka dengan teknik septik-
 ……………………………………………………. aseptik
 ……………………………………………………
12. Follow Up
 Tidak  Ya, tanggal : ………………..
Hasil :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Lhokseumawe, tgl/jam :
Nama Perawat

(....................................)

RM/RSUBM/08d