RS.
MEDIKA DRAMAGA
Tanggal :
1. Triage Non Bencana Masal :
Non Mass Disaster Triage
Triage Bencana Masal :
Mass Disaster Triage
Cara Pasien Datang/
The Patient Presented
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tanda – Tanda Vital
RIWAYAT ALERGI
RESIKO JATUH / CIDERA
Dewasa
Anak (Humpty Dumpty)
PENGKAJIAN NYERI
A. Umur/ Age : 2 bulan/month-7tahun/years
FLACC Pain Scale *
PENGKAJIAN NUTRISI
 Tidak Berisiko
 Risiko Malnutrisi
 Malnutrisi
PENGKAJIAN SOSIAL
Pasien tinggal di :
Bantuan yang dibutuhkan pasien
di rumah:
Jalan Raya Dramaga KM 7,3 Margajaya, Bogor Barat Nama : ..............................
Bogor 18880, Telp : (0251) 8308900 Tanggal Lahir : ..............................
No RM : ...............................
Email : rsmedikabogor@gmail.com
ASESMEN AWAL IGD
Jam :
ASESMEN KEPERAWATAN
 P1  P2  P3  P4  P5
 Merah/Red  Kuning/ Yellow  Hijau/Green  Hitam/Black
 Sendiri/ By Him Self  Diantar Oleh :
Come with
 KU : ................................................................................
 TD : ............................. Nadi :................................ Suhu : ...........................
 BB : ................................................................................
 Tidak
 Ya, Sebutkan................................................................................................
 Rendah, skor : 0 - 24  Sedang,Skor: 25-44  Tinggi, skor : > 45
 Rendah > 7 - 11  Tinggi > 12
PENGKAJIAN NYERI
B. Umur / Age : 7 tahun/ years – Dewasa/ Adult
PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
 Tenang
 Cemas/Gelisah
 Marah/Mudah tersinggung
 Sedih/Menangis/Menarik Diri
 Takut terhadap terapi/tindakan/lingkungan
 Rumah Sendiri  Rumah Orang Tua  Kos/Kontrak
 Lainnya ..............
 Makan/Minum
 Mobilisasi
 Pemberian obat
 Perawatan Luka
 BAB/BAK (................................................................................)
 Lainnya : ................... Tanda Tangan dan Nama Perawat
..
  FLACC PAIN SCALE

KATEGORI SCORING NILAI

0 1 2
Wajah / Face Tidak ada ekspresi Kadang meringis, menarik Sering cemberut
tertentu atau diri, tidak tertarik, wajah konstan, rahang
tersenyum, kontak cemas, alis turun, mata terkatup, dagu
mata dengan sebagian tertutup, pupu bergetar, kerutan
lingkungan terangkat, mulut dalam di dahi, mata
mengerucut tertutup, mulut
terbuka, garis yang
dalam sekitar
hidung/bibir
Kaki / Leg Posisi normal/ santai Tidak nyaman, gelisah, Menendang/kaki
tegang, tonus meningkat, disusun, hipertonisitas
kaku, fleksi/ekstensi fleksi/ekstensi anggota
anggota badan intermiten badan berlebihan,
tremor
Aktivitas / Activity Berbaring dengan Menggeliat, menggeser Melengkung, kaku
tenang, normal, maju mundur, tenang, atau menyentak,
bergerak dengan ragu-ragu untuk posisi tetap goyang,
mudah dan bebas bergerak, menjaga gerakan kepala dari
tekanan pada bagian sisi ke sisi, menggosok
tubuh bagian tubuh.
Menangis / Cry Tidak ada terikan/ Erangan atau rengekan, Terus menerus
erangan sesekali menangis, menangis, menjerit,
mendesah, seskali isak tangis,
mengeluh menggeram, sering
mengeluh
Dapat dihibur / Tenang, santai, tidak Perlu keyakinan dengan Sulit untuk dibujuk/
Consolability perlu dihibur sesekali menyentuh, dibuat nyaman
memeluk, atau berbicara.
Perhatian mudah beralih

Total Skor / Total Score :

Skor / Score 0 : Tidak nyeri / No Pain

1–3 : Nyeri ringan / Mild Pain
4–6 : Nyeri sedang / Moderate Pain
7 – 10 : Nyeri Berat / Severe Pain
 ASESMEN MEDIS
Jam : Nama Dokter :
Data Objektif / Objective Data

GCS : E ................... M ................... V ....................

Anggota tubuh Normal Jika Tidak Normal, Jelaskan

Part of Body If not Normal, Please explain
Kepala
Head
Mata
Eyes
Mulut
Mouth
Leher
Neck
Dada
Chest
Perut
Abdomen
Alat Gerak
Extremity
Anus – Genetalia
Anogenital

PEMERIKSAAN PENUNJANG / SUPPORTING ASSESSMENT

Laboratorium :
Radiologi :
Lain – Lain :
DIAGNOSA KERJA / WORKING DIAGNOSIS

DIAGNOSA BANDING / DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

TATA LAKSANA / TREATMENT - THERAPY

KONSUL / CONSULTATION

OPERASI CITO / IMMIDIATE SURGERY

RENCANA TINDAK LANJUT :

 Pulang / Discharge
 Meninggal / Death : ............................................
 Pulang Paksa / Refused Treatment : .............................................
 Rujuk Ke/ Reffered to : .............................................
 Rawat Inap/ Admitted on
Ruangan : ............................. Indikasi Rawat : ................... DPJP : ................................
Tanggal : ............................... Jam : ................ WIB
(Tanda Tangan dan Nama Terang DPJP )