No. MR : .................................

P/L
Nama : ......................................
Tgl. Lahir : ......................................
Alamat : ......................................
Ruang / Kelas : ......................................

( Tempel stiker bila ada )

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal / Jam Kunjungan : / WIB Sumber Data : Pasien Keluarga
Hubungan dengan Pasien : suami / istri / orang tua / kakak / adik /
Dibawa ke Klinik Bakti Husada oleh : Datang sendiri Keluarga Polisi Lain-lain
Tanggal Kecelakaan : Tempat Terjadinya
Psikososial, Spiritual dan Ekonomi
Status Psikologi Tenang Takut Marah Sedih Lainnya ..............................
Status Mental Sadar dan orietasi penuh
Ada kelainan perilaku, sebutkan jika ada, ..............................................................................
Ada perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya :
Status Sosial Hubungan Pasien dan Keluarga Baik Kurang Baik
Status Pembiayaan BPJS Biaya Sendiri Perusahaan Lainnya ..................
Kebutuhan spiritual khusus : Tidak Ya, sebutkan ................................................
Memerlukan rohaniawan, sebutkan ..................................................
Riwayat Alergi :
Resiko Jatuh Fungsional
1. Cara berjalan tidak seimbang HASIL DAN TINDAKAN Alat Bantu :
atau Ya Tidak PENCEGAHAN Protheaa :
menggunakan alat bantu jalan Tidak Beresiko : Cacat Tubuh :
Semua jawaban tidak ADL : Mandiri Dibantu
2. Menopang saat berdiri / duduk Tindakan : Tidak Ada
Ya Tidak
Resiko Rendah :
Terdapat 1 jawaban YA Skrining Nutrisi
Tindakan : Berikan BB : Kg
Edukasi TB : Cm
IMT : (Kg/M2)
Resiko Tinggi : Status Gizi
Semua jawaban YA Kurang Cukup Lebih
Tindakan : Berikan
Edukasi
dan beri tanda

AIRWAY Masalah / Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan

Bebas Jalan nafas tidak efektif Bersihkan jalan nafas
Tidak Bebas Aktual Memasang collar neck
Pangkal Lidah Jatuh Resiko Suction / Penghisapan
Sputum Melakukan head tit chin lift
Darah Melakukan jaw thruat
Spaam Melakukan ara / nacfaringeal
Benda Asing airway
Suara Nafas Melakukan helmlick manuver
Normal Melakukan posisi nyaman
Strider Fowler / semifowler
Tidak ada suara nafas Mengajarkan teknik batuk efektif
Lain-lain : ......................................... Lainnya : .............................

A. BREATHING Masalah / Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan

1. Pola Nafas Pola Nafas Tidak Efektif Observasi frekuensi, irama,
Apnea Sesak Bradipnea Aktual kedalaman pernafasan
Takipnea Ortopnea Resiko Observasi tanda-tanda distress
2. Frekuensi Nafas ................ / menit Gangguan Pertukaran Gas Pernafasan, penggunaan otot
3. Bunyi Nafas Aktual bantu, retraksi interonstae,
Veakuler Wheexing Resiko nafas cuping hidung
Strider Ronchi Memberikan posisi semi fowler,
4. Irama Nafas jika tidak ada kontraindikasi
Teratur Melakukan fisioterapi dada jika
Tidak Teratur tidak ada kontraindikasi
5. Tanda Distress Pernafasan Kolaborasi
Penggunaan Otot Bantu Berikan oksigen /pm
Retraksi Dada / Interonstae Via : ................................
Cuping Hidung Pemeriksaan AGD
6. Jalan Pernafasan Lainnya : .................................
Pernafasan Dada
Pernafasan Perut
B. CIRCULATION Masalah / Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan
1. Akral Perfusi jaringan perifer Mengkaji Nadi:Frekuensi,irama
Hangat Dingin tidak dan kekuatan
2. Pucat efektif Menilai akral
Ya Tidak Aktual Resiko Mengukur TD
3. Sianosis Memberikan cairan peroral
Ya Tidak Defisit Volume Cairan Monitor perubahan turgor,
4. Pengisian Kapiler Aktual Resiko membran mukosa, capillary
<2 detik >2 detik refill time
5. Nadi Mengidentifikasi sumber
Frekuensi : ........ x/menit pendarahan
Irama : Memberikan penekanan
Kekuatan : Langsung ke sumber
6. Tekanan Darah : ..... Mmgh pendarahan
7. Kelembaban Kulit Memberi posisi syock ( tungkai
Lembab Kering lebih tinggi dari jantung )
8. Turgor Memasang kateter
Normal Lainnya Memonitor intake-output cairan
Kurang Kolaborasi
9. Suhu : o
C Memasang infus IV, cairan
sebanyak : ...................... cc
Transfusi darah : .................. cc
Lainnya

C. DISABILITY Masalah / Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan

1. GCS : E .......... M ......... V ........... Perfusi jaringan crebal tdk efektif Observasi tingkat kesadaran
2. Kesadaran Aktual Resiko Mengkaji pupil: isokor,diameter
Composmentis Apatis Intoleransi aktifitas dan respon cahaya
Somnolen Sopor Coma Aktual Resiko Mengukur kekuatan otot
3. Pupil Kendala komunikasi Mengkaji karakteristik nyeri
Isokor Antisokor Aktual Resiko Menginggikan kepala 15-30
4. Respon Cahaya : +/- Kejang ulang jika tidak ada kontraindikasi
5. Diameter : 0,1 mm – 0,2 mm Aktual Resiko Kolaborasi
Penurunan kesadaran Memberikan terapi sesuai
Aktual Resiko indikasi
Lainnya
D. EXPOSURE Masalah / Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan
1. Deformitas Nyeri Mengkaji karakteristik nyeri
Tidak Ya, daerah ............. Skala Perawatan luka
2. Confusion Nyeri ............................... Heacting
Tidak Ya, daerah ............. Mengajarkan teknik relaksasi
3. Abrasi Membatasi aktivitas yang
Tidak Ya, daerah ............. meningkatkan nyeri
4. Penetrasi Mengobservasi adanya tanda-
Tidak Ya, daerah ............. tanda adanya sindrom compar
5. Laserasi lemen (nyeri lokas daerah cidera,
Tidak Ya, daerah ............. pucat, penurunan tekanan nadi,
NIPS FLACC
6. Ederma nyeri saat bergerak, perubahan
(0<1 bulan) (1 bulan–6 thn)
Tidak Ya, daerah ............. sensori/baal dan kesemutan)
0 Tdk Nyeri 0 Tidak Nyeri
7. Kedalaman Luka Melakukan pembalutan
1-2 Ringan 1-3 Ringan
Tidak Ya, daerah ............. Melakukan pembidaian
3-4 Sedang 4-6 Sedang
8. Lainnya : Kolaborasi
4 Berat 7-10 Berat
..................................................... Analgetik
COMFORT SCALE
Lainnya
9-18 Nyeri terkontrol .....................................................
19-26 Ringan
27-35 Sedang
35 Berat
Kerusakan Mobilitas Fisik
Aktual Resiko
Kerusakan Integritas Jaringan
Aktual Resiko
Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

Tanggal / Jam : / WIB

Perawat / Bidan
 ( )
tanda tangan dan nama jelas

No. MR : ................................. P/L

Nama : ......................................
Tgl. Lahir : ......................................
Alamat : ......................................
Ruang / Kelas : ......................................

( Tempel stiker bila ada )

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal Masuk : Jam : WIB
Alloanarmesis :

KELUHAN UTAMA

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

( Lokasi, onset, dan kronologis, kualitas, kuantitas, Faktor memperberat, Faktor memperingan, Gejala penyerta )

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

RIWAYAT ALERGI

PEMERIKSAAN FISIK
Keterangan
Kepala

Leher

Thorax
Abdomen

Ekstremitas

Genetalia

Pemeriksaan Penunjang :

DIAGNOSA BANDING :

DIAGNOSA KERJA :

MASALAH MEDIS :

PERENCANAAN
RENCANA PENATALAKSANAAN DAN INSTRUKSI MEDIS
TARGET TERUKUR

R
E Kondisi saat Keluar IGD
N Pukul :
C
A
Tanda-tanda Vital : GCS : E ................. W ................... V ..................
N
Tekanan darah : ............. mmhg
A
Nadi : ............... x/menit
Respirasi : .......................... x/menit
T Suhu : ................ oC
I ( catatan penting kondisi saat ini )
N
D
............................................................................................................
A
K

L Pengantar Pasien : Ada Tidak Ada

A
N Rujuk ke : ...........................................................................................
J
U Dipulangkan Diijinkan Dokter
T Atas Permintaan Sendiri
Meninggal, Pukul ..........................................

Transportasi Pulang : Kendaraan Sendiri

Ambulance
Lainnya
 E Edukasi awal disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada :
D Pasien ............................................................... Paraf ...........................
U
K Keluarga Pasien :
A Nama : Paraf ...........................
S
I
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga karena :

...............................................................................................................

Tanggal : Jam : WIB

Dokter

( )
tanda tangan dan nama jelas

No. MR : ................................. P/L

Nama : ......................................
Tgl. Lahir : ......................................
Alamat : ......................................
Ruang / Kelas : ......................................

( Tempel stiker bila ada )

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi

Tanggal

TANDA
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
TANGAN
1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Resiko

11

12

13
Dengan ini menyataan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya