SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MITRA HUSADA MEDAN

PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN

FORMAT MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHHUNEONATUS
PENGKAJIAN TAHUN AJARAN 20....20..
No. Dokumen Halaman Tgl Berlaku Revisi
FM-PM-I.IV.Pd2-05/05-08/NEO 1-3 18 Oktober 2017 00
Disahkan Diperiksa Disetujui Dibuat
Ketua STIKes Ke ua LP I Waket Bid.Akademik Ka.Prodi Kebidanan Program
Sarj a erapan
OTORISASI

Siti Nurinawan Sinaga,SKM, M.Kes Isyos Se biring,SST Marli ni,SST,M.Kes Fe riana Sari, ,M.Keb
Nama Mahasiswa :
NPM
Tingkat

PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama Bayi
Umur Bayi
Tgl/jam/lahir
Jenis Kelamin
Berat Badan
Panjang Badan

Nama Ibu Nama Ayah

Umur Umur
Suku / Kebangsaan Suku /
Agama Kebangsaan
Pendidikan Agama
Peke aan Pendidikan
Alamat Rumah Pekerjaan
Telp. : ....................................AlamatRumah.....................:..............................
Alamat Kantor Telp.
Telp. Alamat Kantor
Telp.
B. ANAMNESE (DATA SUBYEKTIF)
Pada tanggal . Pukul .. ...... . ...... ........
1. Riwayat Penyakit Kehamilan :
Perdarahan
- Pre eklampsia
Penyakit kelamin
- Lain-lain
2. Kebiasaan Waktu Hamil :
Makanan
Obat/obatan/jamu
- Merokok
- Lain-lain
3. Riwayat Persalinan Sekarang :
a. Jenis persalinan
b. Ditolong oleh
c. Lama persallnan
Kala I :............................ Jam : .......................... menit :........... ......... ..... ........ ..
Kala II :............................ Jam ......... .... . .. ..... menit :...................... ............
d. Ketuban Pecah : spontan / amniotomi Lamanya : .. . .... ............... .......
Wama : .. .............. ....... ..... Bau / tıdak : ... ............ ............ Jumlah : .. ... cc
e. Komplikasi Persalinan :
Ibu
Bayi
 f. Keadaan bayi bam lahir :
Nilai Apgar : 1 — 5 : ...................................................................... 5 — 10 : .......
Jlh
Tanda 0 1 2
Nilai
Menit ( ) Frekwensi ( ) Tidak ada. ( ) <100 ( ) >100
Ke I Jantung. ( ) Tidak ada ( ) Lambat tak teratur ( ) Menangis
( ) Usaha ( ) Lumpuh ( ) Ext. flexi sedikit kuat
bemafas ( ) Tak berekasi ( ) Gerakan sedikit ( ) Gerakan aktiv
( ) Tonus Otot ( ) Biru / Pucat ( ) Tumbuh kemerahan ( ) Menangis
( ) Reflex tangan dan kaki ( ) Kemerahan
( ) Wama
Menit ( ) Frekwensi ( ) Tidak ada. ( ) <100 ( ) 100
Ke 5 J; jj{jjng ( ) Tidak ada ( ) Lambat tak teratur ( ) Menangis
( ) Usaha ( ) Lumpuh ( ) Ext. flexi sedikit Kuat
bemafas ( ) Tak berekasi ( ) Gerakan sedikit ( ) Gerakan aktiv
( ) Tonus Otot ( ) Biru / Pucat ( ) Tumbuh kemerahan ( ) Menangis
( ) Reflex tangan dan kaki ( ) Kemerahan
( ) Wama

Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi Sidik Telapak kaki kanan Bayi

Sidik Jempol Tangan Kiri Ibu Sidik Jempol Tangan Kanan Ibu

RESUSITASI
Pengisapan lendir Tidak / Ya Tidak / ya
Rangsangan Ambu Tidak / Ya Lamanya ...................................................... . menit
Massage jantung Tidak / Ya lamanya ...................................................... . menit
Intubasi Endutrahcat Tidak / Ya Nomor
Oksigen Tidak / Ya Lamanya ................................................................ ...menit
Therapi
Keterangan

C. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBYEKTIF )

- Keadaan Umum """"""""""""""o"""""""" " " """" """ """"""" ""
- Suhu :.. ......................... C, Axılla/Rectal, Pukul .............................
Pernapasan .................... x/menit, Teratur/Tidak, Pukul ....................
- HR ..................... x/menit, Teratur/Tidak, Pukul....................
Berat Badan sekarang...........................gr

Pemeriksaan Fisik
Kepala
- Ubun-ubun
- Wajah
Mata
Telinga
Mulut
Hidung
Leher
Dada
Tali Pusat
Punggung
Ekstremitas
- Genetalia
Anus

Refleks
- Refleks Moro
Refleks Rooting
Refleks
Walking
- Refleks Graphs / Plantar :................... ............................... ... ................. ..................
Refleks Sucking
- RefleksTonic Neck :......

Antropometri :
- Lingkar kepala
- Lingkar dada
- Lingkar Lengan atas :. .... ............ .... ...................

Elîminasi :
- Miksi : Sudah / belum Warna : ...............tg1 : ...............Pk : ........... ..
- Meconeum : Sudah / belum Warna : ...............tg1 : ...............Pk : .............