FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL (ANTENATAL)

No Register / Rekam Medik :…………………………………………………….

Tanggal Masuk / Tanggal Kunjungan:…………………………………………………….
Jam Pengkajian :…………………………………………………….
Pengkaji :…………………………………………………….
Tempat Praktik :…………………………………………………….

BIODATA
Nama Ibu :………………………… Nama Suami :…………………..
Umur :………………………… Umur :…………………..
Agama :………………………… Agama :…………………..
Pendidikan :………………………… Pendidikan :…………………..
Pekerjaan :………………………… Pekerjaan :…………………..
Golongan Darah :………………………… Golongan Darah :…………………..
Alamat :…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

DATA SUBJEKTIF
Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT MENSTRUASI
Menstruasi pertama kali usia …………Tahun, Siklus ……….hari, teratur/tidak teratur,
lamanya ……….hari, konsistensi darah………………………., ganti pembalut………..sehari,
Dysmenorhoe/nyeri haid (ya/tidak), keluhan lain……………………………………………..

RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah …….kali, usia pertama menikah…….tahun, lamanya pernikahan………tahun

Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada ibu Hamil 1

 RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Ibu merasa hamil…………bulan, ini merupakan kehamilan ke……, ibu pernah/ tidak pernah
keguguran, berapa kali……. pemeriksaan kehamilan di…………………………………….
HPHT :…………………………………………………….
TP :…………………………………………………….
TT1 : …………………………………………………….
TT2 : …………………………………………………….
Obat – obatan yang dikonsumsi………………………………………………………………..
Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada umur kehamilan……………..bulan
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir…………….kali
Penyulit dalam kehamilan ini (bila ada jelaskan) :
Pergerakan janin tidak dirasakan : Ya / Tidak
Oedem pada wajah dan tangan : Ya / Tidak
Sakit kepala lebih dari biasa : Ya / Tidak
Gangguan penglihatan : Ya / Tidak
Rasa lelah yang berlebihan : Ya / Tidak
Mual dan muntah yang berlebihan : Ya / Tidak
Nyeri perut yang hebat : Ya / Tidak
Perdarahan pervaginam : Ya / Tidak
Jika ya, banyaknya perdarahan……………….cc, lamanya……………..hari
Panas : Ya / Tidak
Lain – lain……………………………………………………………………………….

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Persalinan Anak
Anak Penyulit
No Usia BB PB
Ke Tgl/ Tahun Tempat Jenis Penolong Kehamilan & JK Keadaan nifas
Kehamilan (gram) (cm)
Persalinan

1
2
3
4
5

Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada ibu Hamil 2

RIWAYAT GINEKOLOGI
Pernah menderita penyalit yang berhubungan dengan organ reproduksi seperti : Kista ovarium
(Ya / Tidak), Ca Cerviks (Ya / Tidak), Mioma (Ya / Tidak), Mola Hidatidosa (Ya / Tidak),
Lain-lain………………………………………………………………………………………...

RIWAYAT PENYAKIT
Mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan misal : DM (Ya
/ Tidak), Asma (Ya / Tidak), Hipertensi (Ya / Tidak), Jantung (Ya / Tidak),
Lain-lain………………………………………………………………………………………...

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga menderita penyakit keturunan (Ya / Tidak) ; Penyakit menular (Ya / Tidak)
Bila ada jelaskan………………………………………………………………………………

RIWAYAT SEKSUAL
Frekuensi……………….kali, Posisi…………………………………………….
Keluhan dalam hubungan seksual selama hamil……………………………………………….

RIWAYAT KONTRASEPSI
Jenis KB yang dipakai sebelum hamil………………………………………………………
sejak kapan………………………………………………………………………………….
lamanya…………tahun, keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi tersebut (Ada / Tidak)
Alasan ganti KB…………………………………………………………………………….
alasan berhenti……………………………………………………………………………….
rencana KB yang akan digunakan setelah melahirkan……………………………………….

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Respon ibu terhadap kehamilan…………………… Ibu tinggal dengan…………………….
dukungan keluarga terhadap kehamilan……………………………………………………….
pengambilan keputusan dlm keluarga………………………………………………………….
adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan (Ada / Tidak)
rencana persalinan dimana/ditolong siapa……………………………………………………..

Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada ibu Hamil 3

RIWAYAT NUTRISI
Pola makan…………………………………………./ hari
jenis makanan yang dikonsumsi…………………………………………………………….
makanan yang dipantang……………………………………………………………………
Perubahan pola makan (Ada / Tidak)
alergi terhadap makanan ( Ya/ Tidak)
makanan yang terakhir dimakan………………………………………….jam…………….

RIWAYAT AKTIFITAS
Aktifitas sehari – hari………………………………………………………………………….
beban kerja……………………………………………………………………………………..
Pola istirahat (teratur / tidak teratur), tidur siang……………..jam, tidur malam…………...jam
Terakhir istirahat (cukup / kurang)

RIWAYAT ELIMINASI
BAB : Frekwensi………../ hari ; konsistensi…………….. ; keluhan (Ada / Tidak)
terakhir BAB Pukul…………………
BAK : Frekwensi………../ hari; warna……………… jumlah…………….
Keluhan (Ada / Tidak)

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT – OBATAN DAN BAHAN LAIN

(KEBIASAAN HIDUP SEHAT)
Merokok, minum – minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya / tidak)
Minum jamu-jamuan selama hamil (Ada / Tidak); Suami perokok, minum-minuman keras dan
mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)
Obat-obatan dari bidan selama hamil
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

DATA OBJEKTIF
A. KEADAAN UMUM :………………………………………………………………….
B. KESADARAN : ………………………………………………………………….
C. TANDA-TANDA VITAL :
TD :……………………………….mmHg

Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada ibu Hamil 4

 Pulse/Nadi :………………………………./ Menit
Respirasi :………………………………./ Menit
Suhu :…………………….⁰C
D. BB Sekarang :…………….Kg BB sebelum hamil :……………..Kg
TB :………………Cm
E. PEMERIKSAAN FISIK
 KEPALA
Rambut : warna……………….., kebersihan (bersih / Tidak), benjolan (ada /
Tidak), lesi (Ada / Tidak)
Muka : Oedem / tidak oedem
Mata : Konjugtiva (Pucat / tidak), Sklera (kuning / tidak)
Hidung : Polip (Ada / Tidak) , nyeri tekan ( Ya / Tidak), pengeluaran (Ada/
Tidak)
Telinga : Benjolan (ada / Tidak) , nyeri tekan (ada / Tidak), pengeluaran (ada /
Tidak), kebersihan (bersih / Tidak), fungsi pendengaran (Baik / Tidak).
Mulut : Bibir kering/lembab, warna…………………, stomatitis (Ada / Tidak)
Gigi caries (Ada / Tidak), berlubang (Ada / Tidak), gigi palsu (Ada /
Tidak)
Leher : Pembesaran kel. Lymfe (Ada / Tidak), pembesaran vena jugularis
(Ada / Tidak), pembesaran kel. Thyroid (Ada / Tidak), refleks menelan
(Baik/ Tidak).
 DADA
Paru – paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan……………………………………
Jantung : ………………………………………………………………………….
Payudara : Bentuk (Simetris / Tidak), putting susu (menonjol/ tidak), colostrums
(ada / Tidak), benjolan (ada / Tidak), nyeri tekan (ada / Tidak),
pembesaran kelenjar axiller (ada / Tidak), retraksi/dimpling (ada /
Tidak).

 ABDOMEN : Luka bekas operasi / SC (Ada / Tidak), striae gravidarum (ada /

Tidak), linea alba (ada / Tidak), linea nigra (ada / Tidak), lesi (ada / Tidak), benjolan
abnormal (ada / Tidak), nyeri tekan (ada / Tidak).
TFU : ………..cm

Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada ibu Hamil 5

 Leopold I : teraba…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………..
Leopold II : teraba…………………………………………………………………...
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………...
Leopold III : teraba……………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………..….
Leopold IV : Konvergen / divergen, perlimaan……………………………………..
DJJ : …………………x/mnt, reguler/irregular
Kontraksi :………………………………………………………………………
TBF : (TFU – 11/12 x 155) = ………………………………………………

 ANOGENITAL : Pengeluaran pervaginam (Ada / Tidak ), warna………………,

jumlah…………………………., konsistensi………………….., bau………………….
Vulva : Lesi (ada / Tidak), varises (ada / Tidak)
Anus : Haemorroid (ada / Tidak)

 EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas : Oedem (ada / Tidak), kepucatan pada kuku (ada / Tidak),
turgor (Normal / Tidak), reflex (ada / Tidak)
Ekstremitas Bawah : Oedem (ada / Tidak), kepucatan pada kuku (ada / Tidak),
turgor (normal / Tidak), varises (ada / Tidak), reflex (ada /
Tidak).

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Darah : HB ………..gr%
Urine : Protein …………………….. Glukosa ………………………..
Lain – lain :………………………………………………………………………….
2. USG, Hasil : …………………………………………………………………………

Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada ibu Hamil 6

ANALISA
G……P…..A… ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Masalah Potensial :
Ibu :………………………………………………………………………………………….
Janin :………………………………………………………………………………………….

PENATALAKSANAAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada ibu Hamil 7

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....

Pembimbing Lahan Praktik Pembimbing Akademik

PembimbingAkademik…………………………………………………………………

(……………………………) (…………………………)

(……………………...………) (…………..……….………)

Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada ibu Hamil 8