FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………

Unit : ……………………… Tanggal Pengkajian : …………

Ruang / Kamar : ……………………… Waktu Pengkaji : …………
Tgl. Masuk RS : ……………………… Auto Anamnese : …………
Allo Anamnese : …………

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama Initial :…………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir/jam : ………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Bayi lahir : R. Bersalin / R. Sakit / lain-lain
Ditolong oleh : Bidan / Dokter / Dukun / lain-lain
Anak ke : ………………………………………….
Golongan darah bayi : ………………………………………….
Warga Negara :Indonesia / Asing

B. ORANG TUA/PENANGGUNG JAWAB

Ayah Ibu Penanggungjawab

Nama (Initial) ………………… ………………… …………………
Umur ………………… ………………… …………………
Agama/Suku ………………… ………………… …………………
Kebangsaan ………………… ………………… …………………
Pendidikan ………………… ………………… …………………
Pekerjaan ………………… ………………… …………………
Alamat rumah ………………… ………………… …………………
Alamat kantor ………………… ………………… …………………

II. DATA MEDIK

a. Dikirim oleh : UGD / Dokter Praktek
b. Alasan dirawat : …………………………………………………………
c. Diagnosa Medik :
Saat masuk : …………………………………………………
 Saat pengkajian : …………………………………………………
III. KEADAAN UMUM
A. Keadaan sakit :
Alasan : Tak bereaksi/baring lemah/aktif/gelisah/posisi
tubuh……./………pucat/sianosis/sesak nafas/penggunaan alat medik/ terpasang infus ditangan
kiri/kanan atau kaki kiri/kanan.
Lain-lain : …………………………………………………

Tanda –tanda vital :

1. Kesadaran :………………
2. Suhu : ……. Oral/Axillar/Rectal
3. Nadi : Frekuensi ……… x /menit
Teratur/Tidak teratur
Penuh /Lemah
4. Pernapasan : Frekuensi ……… x/menit
Irama : Teratur/ Kusmaul/ Cheynes Stokes
Jenis : Dada/Perut

B. Pengukuran

Panjang Badan … cm Kesimpulan : ……………………………….

Berat Badan … gr Kesimpulan : ……………………………….
Lingkar Kepala … cm Kesimpulan : ……………………………….
Lingkar Dada … cm
Lingkar Abdomen …. cm

2. GENOGRAM

3. PEMERIKSAAN FISIK :

A. Kulit : merah muda /Acrocyanosis/ /cyanosis sekitar mulut/ plethora/pucat

/cyanosis/keriput/erithema/terkelupas/ tanda lahir/petichiae/rash / daging tumbuh/tanda forcep/ vacum
/ lecet

B. Edema :ada/ tidak ada tangan /kaki /muka /palpebrae /seluruh tubuh

C. Kepala-Leher : bulat / oulage /caput succdaneum/ cephal hematoma

Muka : simetris / tidak simetris

Ubun-ubun : datar / lunak /tegang /menonjol /cekung
Mata : keduanya ada/tidak: berair /conjunctiva/haemorrhagia/ transient strabismus
 Hidung : paten / tidak paten
Mulut :selaput lendir merah dan basah
bibir/ palata/ gusi utuh/sekresi mucus berlebihan
Telinga : kenyal / fleksibel
Leher : pendek / lebar / normal

D. Dada symetri/ tidak symetri

pembesaran payudara/ gerakan sternum

Pernapasan : teratur / tidak teratur periodic/ dangkal / cuping hidung / merintih / stridor
tachypnae / lambat
gasping / apnea
Retraksi : ada/ tidak ada /
Jenis : intercostals/ suprasternal

Bentuk dada : xiphoid /clavicular/

Tingkat ringan / sedang / berat
Bunyi nafas :bersih dan sama keduanya
rales / ronchi / wheezing

Bunyi jantung (lokasi apika) : teratur / tidak teratur

Murmur tidak ada / ada
Nadi lokasi brachial / femoral
kuat / lemah / tidak teraba

E. Abdomen : lemas / tegang / kembung

bentuk …………………
Bising usus: ada / tidak ada
Tali pusat: basah /layu /kering

F. Genitalia
Laki testis kanan testis kiri
penyimpangan meatus/ pembengkakan scrotum /meragukan

Perempuan edema / haid / secret/hymen menonjol

B.A.K……………………..

Anus: lubang anus ada/tertutup / paten

Imperforate / salah letak
B.A.B …………………………………

G. Punggung :
- Spinal : lurus / lekukan di sacrum

- Lipatan gluteal : symetris / asymetris .

H. Ekstremitas
Ekstermitas Atas :
- Pergerakan: symetris / asymetris
- Grasp palmar refleks: ada / tidak ada
- Kekuatan tonus otot: kuat / lemah
- Tangan : jari 5/5

Extremitas Bawah :
 - Bentuk : normal / pervarus /pervalgus
…………...
- Kaki: jari 5/5 pergerakan………..
- Grasp plantar refleks: ada / tidak ada

Penilaian neurological
- Tingkah laku : menangis/ aktif / tenang/ mengantuk /tidur
- Keadaan neuro : jittery / gelisah /letargi/ kejang / koma .
- Gerak motorik : symetri / asymetri
- Tonus otot : hypertonik / hypotonic

- Refleks rooting: ada/ tidak ada/ lemah

- Refleks Sucking : ada / tidak ada/ lemah
- Refleks Swaling : ada / tidak ada/ lemah
- Refleks Tonic Neck: ada / tidak ada/ lemah
- Refleks Moro: ada / tidak ada/ lemah
- Refleks Stepping : ada / tidak ada/ lemah
- Babinski: ada / tidak ada/ lemah
- Menangis: kuat / melengking/lemah
- Merintih : kuat / melengking/ lemah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

• Riwayat Prenatal
G ……….P…….A…….
Golongan darah ibu: ………Rh : ……..
Riwayat kesehatan ibu :
Infertilitas

Hepatitis akut/ carrier

Diabetes Millitus

Hipertensi

Penyalahgunaan obat

Ibu muntah berlebihan

Ibu perdarahan
Kebiasaan minum obat/jamu/makanan tertentu/mnuman keras /merokok

....................................................................................................................

Vaksinasi TT : ya / tidak

Kapan ……………………………………………

• Riwayat Kelahiran :
Cukup bulan kurang bulan lewat bulan
Spontan mudah/sulit
Dengan alat vakum/forceps …..
Sectio Caesaria
 Ditolong oleh Dukun/Bidan/Dokter/lain-lain :
Lamanya ketuban pecah ………….. .........
Warna
Lama kala I ................................................ …
Lama kala II ............................................... …
Perdarahan ......................... Partus lama
Ketuban pecah dini ............ Ketuban hijau Cairan ketuban berlebihan
Apgar Score/ down score ........................................................................
Bayi lama tidak menangis ......................................................................
Kelainan bawaan (sebutkan) ....................................................................
Trauma kelahiran (sebutkan) ...................................................................

V. RIWAYAT KELUARGA
Dukungan dari keluarga …………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Bagaimana respon ayah/ibu ketika melihat bayinya ………………………….
………………………………………………………………………………….
Masalah psikologis yang dialami oleh keluarga ………………………………
………………………………………………………………………………….
Riwayat penyakit dalam keluarga ; ayah/ibu/saudara sekandung ……………..
………………………………………………………………………………….
Bagaimana proses menyusui/ makanan lain : …………………………………
………………………………………………………………………………….

INFORMASI LAIN-LAIN
i. Pemeriksaan Laboratorium/ Penunjang :
…………………………………….……………………………………………
ii. Penatalaksanaan :
………………………………………………………………………….………
iii. Resume :
…………………………………………………………………………………

Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji

( …………………………….. )