LAPORAN PENDAHULUAN

Asuhan Keperawatan Pada Ny. X dengan

Gangguan Sistem......Pada Kasus ……. diruang …… RSUD/PKM.........

Oleh:
......................................, S.Kep
NIM : ..........

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
MATARAM
2023/2024

1
Cover
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Lampiran
BAB I
Tinjauan Teori
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Manifestasi Klinis
D. Patofisiologi
E. Pemeriksaan Penunjang
F. Penatalaksanaan
G. Komplikasi
H. Pathway
BAB II
Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Biodata pasien, biodata keluarga
2. Keluhan utama
3. Riwayat perjalan penyakit
a. Riwayat penyakit Sekekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit keluarga
4. Keadaan umum
5. Pemeriksaan fisik (head to toe )
6. Terapi
7. Diet
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Intervensi Keperawatan
E. Implementasi Keperawatan
F. Evaluasi

Daftar Pustaka

2
 FORMAT ASKEP
KEPERAWATAN GADAR KRITIS

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : ……………………….. ( L / P )
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………..
Gol Darah : O/A/B/AB
Agama : …………………………………………
Pendidikan : …………………………………………
Suku / Bangsa : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Tanggal / Jam MRS: ……………………… Register : …………

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : ………………………..
Umur : ………………………..
Jenis Kelamin :L/P
Agama : ……………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Suku / Bangsa : ……………………………………………
Hubungan dg. Pasien : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
……………………………………………

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami: (kaitannya dengan penyakit saat ini)
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
b. Operasi : …………………………………………………..
c. Alergi : …………………………………………………..
d. Kebiasaan : merokok/kopi//alkohol/obat ………………
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Genogram :
b. Keterangan :

3
PENGKAJIAN PERSISTEM
5. SYSTEM PERNAFASAN
a. Gejala (subyektif)
Batuk :………………sputum : warna : putih, kuning, kehijauan,
Jumlah sputum………..cc
Bau :
Berdarah : jumlah darah :…..cc

Sesak nafas :………….aktivitas , saat istirahat

Nyeri dada :………..lokasi :…………lama :………
b. Tanda (obyektif)
Pernafasan : ….. Frekuensi ………… Kedalaman ……….
Simetris …………………………………………………
Penggunaan otot-otot aksesoris …….. Nafas cuping hidung ….
Fremitus ……………………….. Bunyi nafas …………
Egofoni ……………. Sianosis …………… Jari tabuh …
Karakteristik sputum …………… Fungsi mental/gelisah
Frekuensi : ………. x/menit, kualitas : Normal
Dangkal, Cepat, Batuk : ya/tidak
Suara nafas : bersih, ronchi, wheezing
Lain-lain ……………..

6. SYSTEM CARDIOVASKULER
a. Gejala (subyektif)
Nyeri dada : ……………. Lokasi : …….Masalah jantung : …
Demam rematik : ……………….. Edema : ……………
Flebitis : ……………… Penyembuhan lambat : ………
Ekstrimitas : ……… Kesemutan …………. Kebas ……
Perubahan frekuensi / jumlah urine : ……………………

b. Tanda (obyektif)
Tekanan Darah : duduk/berbaring/berdiri, ka/ki : ……mmHgTekanan nadi : ………
Nadi (palpasi) : ………… Karotis…….. Temporal : ……
Jugularis : ……………… Radialis : ……………
Femoralis : ……………… Poplitea …………….
Postibia : ………………… Dorsalis pedis : ……
Jantung :
Bunyi jantung : …… Frekuensi …… irama ……
kualitas …….. Friksi gesek …………. Murmur …
Bunyi nafas : …... vesikuler…… distensi vena jugularis
Ekstremitas : ….. suhu …….. warna ……………
Pengisian kapiler : ………. Tanda Homans ……
Varises ……….. Abnormalitas kuku …………….
Penyebaran/kualitas rambut …………………
Oedema tungkai………………………………
Petting oedema :………………………………….

Warna : … membran mukosa ………… Bibir …………

4
 Punggung kuku ………… Konjungtiva ……....
Sklera ………………………, Diaphoresis ………
Lain-lain : ……………………………………………

7. SYSTEM GASTROINTESTINAL
a. Gejala (subyektif)
Diit biasa (tipe) : ……………… Jumlah makan/hari …
Makan terakhir/masukan ………………. Pola diit ……
Kehilangan selera makan ………….. Mual/muntah …..
Nyeri ulu hati/salah cerna …………… yang berhub.dg …
Alergi/intoleransi makanan ……………………………
Masalah mengunyah/menelan …………………………
Gigi : ………………………
Berat badan ……………………. Perubahan BB ……
Eliminasi BAB :…………….frekwensi :………….
Konsistensi :………..
Bau :………………..
b. Tanda (obyektif)
BB sekarang ……… TB ……… Bentuk badan ………..
Turgor kulit ………………. Kelembaban/Kering membran mukosa …..……………
Edema : ……. Umum ……….Periorbital ……… Asites...
Pembesaran tiroid ……. Hernia/massa ………….
Bibir :……………………………………………
Kondisi gigi/gusi ………………………………………
Penampilan lidah …………………….
Palatum :…………..tonsil :…….uvula :………..
Membran mukosa ………………………………….
Bising usus ……………………………………
Nyeri tekan abdomen :……………….
Adanya massa abdomen :……………
Distensi abdomen :…………………..
Haemorhoid :………………………..
Lain-lain ………………………….

8. SISTEM NEURO
a. Gejala (subyektif)
Rasa ingin pingsan/pusing : ………………
Sakit kepala : .. Lokasi nyeri…………… Frekuensi ……
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : ..………..
Kejang : …………… Tipe…………… Frekuensi …….…
Faktor pencetus ………………………………………..
Cara menghilangkan, factor yang berhubungan…………..
Memori : ….. Saat ini ………… Yang lalu ………………

b. Gejala (obyektif)
Lokasi : …………… Intensitas ………… Frekuensi ……
Kualitas …………… Durasi ………… Penjalaran ………
Status mental : ………………………..…….

5
 Orientasi/disorientasi : …….. Waktu ………………..
Tempat ………………..
Orang …………………
Stupor : …………… Koma …………………
Kesadaran : CM, apatis, somnolen, stupor, coma
GCS …......(E)……..(M)……..(V)
Bicara : normal, tidak jelas, kacau, afasia
Pupil : isokor, unisokor
Orientasi : waktu : baik, buruk
tempat : baik, buruk
orang : baik, buruk

9. SISTEM MUSCULOSKELETAL
a. Gejala (subyektif)
Pekerjaan : …………………………………...
Aktivitas waktu luang : …………………………………...
Keterbatasan karena kondisi: ……………………………
Tidur : malam ….. jam, siang : ………
Kebiasaan tidur : …………………………………..
Perilaku resiko tinggi …………… Pemeriksaan …………
Riwayat cedera/kecelakaan …………………………
Fraktur/dislokasi ……………………………………
Arthritis/sendi tidak stabil ………………………………
Masalah punggung ……………………………………

b. Tanda (obyektif)
Respon terhadap aktivitas yang diamati :
Pengkajian neuromuskuler : ….…………………..
Massa/tonus otot : ……………………..
Postur/tremor : ……………………..
Rentang gerak/kekuatan : ……………………..
Deformitas : ……………………..
Suhu tubuh : ……………… Diaforesis ………………….
Integritas kulit : …………………………………
Jaringan parut ………………… Kemerahan ……
Laserasi …………………… Ulserasi ……………
Ekimosis …………………… Lepuh ……………
Luka bakar : (derajat/persen) : …………… Drainase ….....
Keadaan umum : ………………… Tonus otot …………
Cara berjalan : …………………… ROM : ……
Parestesia/paralisis : ……………………………
Rentang gerak : penuh, terbatas
Keseimbangan dan cara jalan : tegap, tidak tegap
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari : mandiri,
dibantu sebagian, dibantu sepenuhnya alat bantu
Genggaman tangan : sama kuat, lemah kanan/kiri
Otot kaki : sama kuat, lemah kanan/kiri
Phalen’s test :………………………………………………..

6
 Tinel’s test :…………………………………………………..
Bulge test……………………. :…………………………….
Mcmurray’s test :………………………………………………..
Lasegue’s test :…………………………………………………
Lain-lain : …………………………………………..

10. SISTEM PERKEMIHAN

Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
Pola BAK : ………………… Inkontinensia/Kapan ……
Dorongan ……………… Frekuensi ……………….
Karakteristik urin ……………..
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK ……………………
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih ……………
Penggunaan diuretika ……………………………..

b. Tanda (obyektif)
Abdomen : nyeri tekan ………… lunak/keras …………
Masa …………… ukuran/lingkar abdomen ……
Bising usus …………… Hemoroid ………………
Perubahan kandung kemih …………. BAK terlalu sering……
BAK : ………….x/hari, jumlah …………., warna ………….
disuria, nokturia, retensi, hematuri, nyeri
lain-lain : ……………………………………………………..

11. SISTEM ENDOKRIN

Perubahan berat badan; sebelum ;……kg, sesudah :………kg
Mudah lelah : ya/tidak; bekerja istirahat
Lebih mudah emosi : ya tidak
Perubahan haid : 28 hari 30 hari tidak teratur
Hasil lab : prothrombin time (PT)…….
Partial thromboplastin time (PTT)…….
Haemoglobin (HB)……..
Haematrokit (HCT)……..
Gula darah sewaktu (GDS)……..
Gula darah 2 jam post PP………
Frekwensi miksi……x/hari
Perubahan rasa haus :…..x/hari,……gelas, air putih , teh manis susu
khusus ,lainnya sebutkan…….….
Nafsu makan : bertambah berkurang ; …………x/hari; jenis makanan : nasi :
…….kal
Lauk : (jenis)……………
Serat : (buah/sayur)………..
Nyeri abdomen : ya/tidak, kuadaran …………….
Disfungsi seksual : berpa lama………….
Perubahan kulit : miksedema , hipoparatoidisme , akromegali
Takikardi : …….x/menit

7
 Kelemahan, fatigue: Addison disease , chusing syndrome , DM , diabetes
Insipidus
Perubahan ketajaman visus : ………dioptri
Oedema pada ekstremitas:………….

12. SISTEM INTEGUMEN

Rambut : distribusi…………Hirsutisme…………….Alopesia…………..
Tekstur : kasar, halus, sangat kusut, mudah rontok
Warna rambut : hitam, putih
Kuku : bentuk…… kelengkungan…….. permukaan kuku……..CRT……..
Ketebalan :…………………………………………………………….
Kondisi kuku : clubbing finger, paronika, onikolisis, kuku
terry’s, pitting, leukonisia
Warna kulit : normal, merah muda, hitam, putih
Tekstur kulit : normal, lembut, kering
Suhu : ……………………
Kelembapan :…………………….
Bau :…………………….
Perubahan warna kulit: cyanosis, jaundice/ikterik, pallor,
eritema, ungu, bintik merah
Les primeri : macula, papula, nodula, tumor, vesikula, pustule
Lesi sekunder : erosi, ulkus, fisura
Turgor : baik, buruk
Luka : tidak ada, ada, pada ……………………….
Memar : tidak ada, ada, pada ……………………….
Kemerahan : tidak ada, ada, pada ………………
lain-lain …………………………………..

13. SISTEM IMUN

a. Gejala (subyektif)
Aktivitas sehari-hari : .. terganggu/mandiri …………
Mobilitas …………. Makan …………………….
Higiene ………… Berpakaian …………. Toileting ……
Pemakaian alat bantu/protestik ………………..
Bantuan diberikan oleh ……………………………
Alergi/sensitivitas : ……………… Reaksi ………………
Perubahan system imun sebelumnya …… Penyebab .....

b. Tanda (obyektif)
Penampilan umum ………………………..…….
Cara berpakaian ………………… Kebiasaan pribadi ……
Penggunaan otot-otot aksesoris …….. Nafas cuping hidung ….
Bau badan ……………… Kondisi kulit kepala…………
Adanya kutu…………………………….. ……….
Personal hygiene : Bersih Kotor Lain-lain………
Hasil kultur, pemeriksaan system imun …………

8
 14. SISTEM PERSEPSI SENSORI
a. Data Subyektif : Pandangan kabur, silau, penurunan fungsi pendengaran, lidah terasa pahit,
b. Data Obyektif :
c. Pemeriksaan Fisik :
Pendengaran : Normal Kerusakan Ka/Ki ……
Tuli Ka/Ki ….. Alat bantu dengar ….
Tinitus:………, serumen:……………….
Penglihatan : Normal Kaca mata Lensa kontak
Konjungtiva………. Sklera ……….katarak : ka/ki
Pupil:……………
Gerakan bola mata: simetris tidak simetris
Kelainan bentuk penglihatan …………………..
Visus:…………………, Hitungan Jari:……........,
Lambaian tangan:……………Cahaya:……………
Pengecap : Normal, Gangguan indra pengecap
Penghidu :Bentuk:………,Tersumbat:………….., Epistaksis:……….
Peraba : Gangguan indra peraba

15. Data penunjang : (hasil pemeriksaan penunjang)

Hari/Tgl/Jam Jenis Hasil Normal Interprestasi

Pemeriksaan dan
Hasil

16. Terapi yang diberikan :

No Hr/tgl/jam Jenis Rute Dosis Indikasi

terapi Pemberian Terapi

PSIKOSOSIAL, BUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah ……
Cara mengatasi perasaan tersebut ……………..
Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada ……
Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah …………
Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah …………….
Cara mengatasinya ……………………..
9
 Pandangan klien tentang aktivitas sosial lingkungan ………
Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya ……………
Keberatannya mengikuti budaya tersebut adalah ………………
Cara mengatasi keberatan tersebut ……………………
Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan adalah ……………….
Kegiatan keagamaan yang bisa dilakukan adalah ……………….
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan adalah ………….
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut adalah ……
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut ……………….
Apa keyakinan tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami
…………………

ANALISA DATA

NO SIGN/SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………..

10
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
Program Studi Pendidikan Ners Tahap Profesi
Tahun Akademik 2022-2023
Jln. TGH. Ali Batu Lingkar Selatan Mataram

Nama Pasien : Tanggal :

No. RM : Jam :

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN: BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

TTD
Diagnosa SIKI &
SLKI
Keperawatan Nama
No. Tindakan
Bersihan Jalan Napas Dalam ……x 24 jam 1 2 3 4 5  Identifikasi
Tidak Efektif setelah dilakukan kemampuan batuk
tindakan  Monitor adanya
Batasan keperawatan klien retensi sputum
Karakteristik: menunjukkan:  Monitor tanda dan
 Dispnea gejala infeksi saluran
 Batuk tidak 1 = menurun napas
efektif 2 = cukup menurun  Monitor input dan
 Sianosis 3 = sedang output cairan (mis.
 Bunyi napas 4 = cukup meningkat jumlah dan
menurun 5 = meningkat karakteistik)
 Frekuensi napas  Batuk efektif  Atur posisi semi-
berubah Fowler atau Fowler
 Pola napas 1 = meningkat  Pasang perlak dan
berubah 2 = cukup meningkat bengkok
 Ortopnea 3 = sedang  Buang sekret pada
4 = cukup menurun
 Sputum berlebih tempat sputum
5 = menurun
 Obstruksi jalan  Jelaskan tujuan dan
 Produksi sputum prosedur batuk efektif
napas
 Mengi  Anjurkan tarik napas
 Mengi
 Wheezing  Wheezing melalui hidung
 Dispnea selama 4 detik,
 Ronkhi kering
 Ortopnea ditahan selama 2
Faktor yang  Sulit bicara detik, kemudian
berhubungan  Sianosis keluarkan dari mulut
 Gullian barre  Gelisah dengan bibir mencucu
syndrome (dibulatkan selama 8
 Sklerosis 1 = memburuk detik)
multipel 2 = cukup memburuk  Anjurkan mengulangi
 Myasthenia 3 = sedang tarik napas di dalam
gravis 4 = cukup membaik hingga 3 kali
5 = membaik  Anjurkan batuk
 Prosedur
11
 diagnostik (mis.  Frekuensi napas dengan kuat langsung
bronkoskopi,  Pola napas setelah tarik napas
TEE) dalam ke tiga
 Depresi sitem  Kolaborasi pemberian
saraf pusat mukolitik atau
 Cedera kepala ekspektoran
 Stroke
 Kuadriplegia
 Sindrom aspirasi
mekonium
 Infeksi saluran
napas
 Asma

4. IMPLEMENTASI
Nama Pasien : No RM :
Umur : Dx Medis :
Dx TTD/
Hr/Tgl/Jam Implementasi Respon Hasil
Keperawatan Nama

5. EVALUASI
Nama Pasien : No RM :
Umur : Dx Medis :

Hr/Tgl/Jam Diagnosa Kep SOAP TTD/Nama

S:

O:

A:

P:

12
 FORMAT ASKEP GADAR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA .................... DENGAN
DIAGNOSA MEDIS ...................... DI RUANG IGD…….
RSUD……………..

NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN : IGD
NAMA PRESEPTOR :

NamaPasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Ruang Rawat :
No. RM :
Diagnosa Medis :
Tanggal MRS : Jam :
Tanggal Pengkajian : Jam:
Sumber Informasi :□Pasien □Keluarga
□ Lainnya (…....................)
TRIAGE
P1 P2 P2 P3 P4

Cara Datang:
□Sendiri □Rujukan □ Lainnya:…………………
Transport ke IGD:
□ Ambulance □Kendaraan Sendiri □Keadaan Umum
□ Lainnya…………………
Tindakan Pra Hospital (bila ada):
□ CPR □ Suction
□ Oksigen □ Bebat tekan
□ Infus □ Bidai
□ NGT □ Penjahitan
□ ETT □ Obat-Obatan
□ OPT/NPT □ Lainnya…………………..
Keluhan Utama:

13
Riwayat Keluhan Utama (RPS)

14
 PENGKAJIANPRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah/Dx.Kep. Tindakan Keperawatan
A.Airway
□ Bebas □ Aktual
□ Tidak Bebas □ Risiko
□ Palatum mole jatuh
□ Sputum Diagnosa Keperawatan
□ Darah ……………….......................
□ Spasme ...............................................
□ Benda asing ...............................................
Suara Nafas: ...............................................
□ Normal ...............................................
□ Gargling
□ Stridor
□ Tidak ada suara nafas
□ Lain-lain……………. Kriteria hasil:

B.Breathing □ Aktual
Pola nafas: □ Risiko
□ Apneu
□ Bradipneu Diagnosa Keperawatan
□ Orthopneu ……………….......................
□ Dyspneu ...............................................
□ Takipneu ...............................................
Frekuensi nafas: …x/m ...............................................
SaO2:….. % ...............................................
Bunyi Nafas:
□ Vesikuler
□ Wheezing
□ Stridor Kriteria hasil:
□ Ronkhi
IramaNafas:
□ Teratur
□ Tidak Teratur
Penggunaan Otot Bantu
Nafas:
□ Retraksi Dada

15
□ Cuping Hidung
Jenis Pernafasan:
□ Pernafasan Dada
□ Pernafasan
Perut
□ Hasil AGD:

Lain-lain:

16
C.Circulation □ Aktual
Akral: □ Risiko
□ Hangat □Dingin
Pucat: Diagnosa Keperawatan
□ Ya □ Tidak ……………….......................
Cianosis: ...............................................
□ Ya □ Tidak ...............................................
Pengisian Kapiler: ...............................................
□ <2 detik ...............................................
□ >2detik
Nadi:
□ Teraba
□ Tidak teraba Kriteria hasil:
Frekuensi: …… x/menit
Irama:
□ Reguler □ Ireguler
Kekuatan:
□ Kuat □ Lemah
Tekanan Darah: .........
mmHg
Adanya riwayat
kehilangan cairan dalam
jumlah besar:
□ Diare
□ Muntah
□ Luka Bakar
□ Perdarahan
Perdarahan:
□ Ya □ Tidak
Jika Ya:
Lokasi perdarahan:
…………………………
Kelembaban Kulit:
□ Lembab □ Kering
Turgor:
□ Normal □ Kurang
Edema:
□ Ya □ Tidak
Output urine: …….
ml/jam

17
 Lukabakar:...............%
Grade:

Lain-lain:

D. Disability □ Aktual
Tingkat Kesadaran: □ Risiko
…………………………
Nilai GCS: Diagnosa Keperawatan
Pada Dewasa, GCS: ……………….......................
E … V… M…. ...............................................
Pada Anak, GCS: ...............................................
A…V…P…U… ...............................................
Pupil: ...............................................
□ Normal □ Tidak
Respon
cahaya:…/….Ukuran
pupil: Kriteria hasil:
□ Isokor □Anisokor

Diameter:
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5

Penilaian
ekstremitas: Sensorik:
□ Ya □ Tidak

Motorik
Ya □ Tidak

Kekuatan otot:

Lain-lain

18
E. Exposure □Aktual
(untuk kasus trauma) □Risiko
Adanya trauma pada
daerah:………………... Diagnosa Keperawatan
………………...........................
...................................................
...................................................
...................................................
...............................
Adanya jejas/luka pada
daerah:………………...
Ukuran luka:…………
Kedalaman luka:……… Kriteria hasil:
Keluhan nyeri:
□Ya □Tidak
Pengkajian nyeri:
P:

Q:

R:

S:

T:

EKG:

Lain-lain:

F.Fahrenheit □ Aktual
(Suhu Tubuh) □ Risiko
Suhu:............0C
Lamanya terpapar suhu
panas/dingin:…….. Diagnosa Keperawatan :
jam ………………………………
Riwayat pemakaian obat: ………………………………
………………….. ………………………………
………………………... ………………………………
………………………… ………………………………
…………………………
Riwayatpenyakit: Kriteria Hasil :
□ Metabolik
□ Kehilangan cairan
□ Penyakit SSP
Riwayat:
□ Cidera kepala
□ Dampak tindakan
19
 medis
□ Pemberian cairan
infuse yang terlalu
dingin
□ Pemberian
transfuse darah
yang masih dingin
Hipoglikemia Lain-lain:
PENGKAJIAN SEKUNDER
1.Riwayat Penyakit
Tidak ada Diabetes Mellitus □ PJK
□ Hipertensi Asma □ Lain-lain:………………..
2.Riwayat Alergi
□Ya □Tidak
3.Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS:

4.Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi

□ Tidak □Ya, penyakit CKD
5.Intake makanan per oral terakhir
Jam: ……… Jenis:………………………….

6.Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecideraan /penyakit:

7. Pengkajian Fisik:
a. Kepala dan wajah:
Inspeksi:

Palpasi:

b. Leher dan cervical sipne:

Inpeksi:

Palpasi:

c. Dada:
20
 Inpeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

d. Perut ndan pinggang (flanks):

Inpeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

e. Pelvis dan perineum:

Inpeksi:

Palpasi:

f. Ekstremitas:
Inpeksi:
21
 Palpasi:

Perkusi:

g. Punggung&tulangbelakang
Inpeksi:

Palpasi:

8. Psikososial Kecemasan dan ketakutan

□ Ringan □Sedang □ Berat ‫ם‬Panik
Mekanisme koping
□ Merusak diri sendiri □Perilaku Kekerasan ‫ ם‬Menarikdiri / isolasi sosial
9.Seksualitas:
□ Pelecehan seksual □Trauma seksual
9. Pemeriksaan Penunjang

b. X-Ray:

22
 c.CT Scan:

h. Terapi:

23
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

24
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.

RENCANA INTERVENSI

DIAGNOSA
HARI /
jam KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL
(Tujuan, Kriteria Hasil)

25
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PAR

AF
TGL DK
 FORMAT RESUME
KEPERAWATAN GADAR KRITIS

1. IDENTITAS
A. DATA PASIEN
B. B DATA KELUARGA
2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
3. PENGKAJIAN (data focus)
A. DATA SUBYEKTIF
B. DATA OBYEKTIF
 PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
C. TERAPI
D. DIET
4. ANALISA DATA
5. PENENTUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. INTERVENSI
7. IMPLEMENTASI
8. EVALUASI

27
DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

URAIAN TTD
NO KOMPETENSI
Melihat Bantuan Mandiri Pembimbing
1 KOMPETENSI KEPERAWATAN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

2 KEGAWATAN SISTEM PERNAFASAN

a. Mampu mengenal tanda-tanda
gawat nafas / gagal nafas.
b. Mampu melakukan
pertolongan pada klien gawat / gagal nafas.
c. Membebaskan jalan nafas
tanpa alat :
- Head Tilt&Chin Lift: Memberi
posisi kepala & mengangkat dagu.
- Jaw Trust :Mendorong mandibula sampai baris
gigi bawah berada didepan gigi atas.
d. Mampu mengenal tanda-tanda
gawat nafas / gagal nafas.
- Memasang Oropharingal Air Way.
- Memasang Nasopharingeal Air
Way.
- Menyiapkan dan melakukan
intubasi.
- Melakukan suctioning.
- Fisiotherapi nafas
e. Mampu melakukan
pertolongan pada klien gawat / gagal nafas.
Memberi nafas buatan dengan cara mouth to mouth.
Memberi nafas buatan dengan cara mouth to nouse.
f. Membebaskan jalan nafas
tanpa alat :
- Ambu Bag, Bag dan mask
- Ventilator : Setting cubing
- Menentukan mode
g. Mampu mengenal tanda-tanda
gawat nafas / gagal nafas.
1. Mengambi
l sampel (darah arteri).
2. Melakuka
n pemeriksaan BGA.
3. Melakuka
n interprestasi hasil BGA.
4. Menentuk
an & melakukan Follow up untuk hasil BGA yang abnormal.
5. SpO2 :Satu
rasi oksigen
- Memasang alat monitoring
SpO2 dg benar.
- Mampu menginterpretasi
hasil.
- Mampu melakukan follow
up
h. Mampu memberikan asuhan
keperawatan pada klien yang pernafasannya dibantu
 ventilator.

3 KEGAWATAN SISTEM KARDIOVASKULER

a. Mampu mngenal tanda-tanda
henti jantung & memberikan pertolongan :
b. Mampu melakukan RJPO
(Resusitasi Jantung Paru & otak).
c. Mampu mengenal ,
menyiapkan & memberikan obat-obat untuk penanganan
kegawatan kardiovaskuler.
d. Mampu melakukan cardioversi
:Sinckronized& unsinkronized.
e. Mampu mengoperasikan dan
memberikan Pace maker eksternal
f. Mampu menyiapkan dan
memasang alat-alat untuk monitoring : CVP, EKG,
Temperatur, NBP, ABP, dll
g. Mampu menginterprestasi
hasil monitoring & menentukan follow up
h. Mampu memberikan asuhan
keperawatan pada klien post cardiac arrest (hentijantung).
a. Mampu mengenal tanda-tanda & gejala shock apapun
penyebabnya
- Mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien shock.
- Mampu melakukan pertolongan pada klien yang mengalami
shock apapun penyebabnya :
b. Mengenal tanda dan gejala internal bleeding
4 KEGAWATAN SISTEM PERSYARAFAN
a. Mampu mengenal tanda-tanda & gejala
gangguan kesadaran apapun penyebabnya dengan cara
mengukur GCS, AVPU
- Mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan kesadaran.
- Mampu mengenal tanda-tanda TIK meningkat
- Mampu mencegah peningkatan TIK
- Mampu mengenal, menyiapkan dan memberikan
obat-obat untuk menurunkan TIK dan pencegahan TIK
- Mampu menyiapkan dan memasang alat
monitoring ICP
b. Mampu melakukan asuhan keperawatan klien dengan cidera
tulang belakang / trauma spinal.
c. Mampu melakukan / memberikan asuhan keperawatan klien
dengan cidera otak berat.
d. Mampu memberikan asuhan keperawatan klien dengan COB
Post Trepanasi.
e. Mampu melakukan asuhan keperawatan klien dengan cidera
tulang belakang / trauma spinal.
f. Mampu melakukan / memberikan asuhan keperawatan klien
dengan cidera otak berat.
URAIAN
NO KOMPETENSI KET
Melihat Bantuan Mandiri
5 KEGAWATAN SISTEM PERKEMIHAN
a. Mampu mengenal tanda-tanda
TUR Syndrome
b. Menyiapkan dan melakukan
Spooling Post TUR
c. Mampu mengenal tanda-tanda
TUR Syndrome

6 KEGAWATAN SISTEM PENCERNAAN

a. Mampu
memberikan pertolongan pada klien yang mengalami
hematemisis melena dengan pendekatan askep.

29
 b. Melakukan
kumbah lambung
c. Mengenal,
menyiapkan & memberikan obat-obatan untuk menghentikan
perdarahan lambung.
7 KEGAWATAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
a. Mengenal tanda-tanda fraktur
b. Mengenal tanda-tanda compartemen syndrome.
c. Melakukan teknik pembidaian
d. Melakukan teknik pembalutan
e. Menyiapkan dan melaksanakan prosedur pemasangan gips
f. Menyiapkan dan melaksanakan heacthing
8 KEGAWATAN SISTEM ENDOKRIN
a. Mengenal tanda-tanda shock hiperglikemi
b. Mengenal tanda-tanda shock hipoglikemi
c. Memberikan regulasi cepat insulin
d. Melakukan pemeriksaan GDA/PP
e. Mengenal tanda-tanda pasien dengan
hyperthyroid
f. Mengenal tanda-tanda thyroid krisis.

30
 g. Memberikan pertolongan pada pasien thyroid
krisis
9 KEGAWATAN KARENA KERACUNAN
a. Mampu mengenal tanda-tanda keracunan
dengan berbagai penyebabnya.
b. Mampu memberi pertolongan pada klien
dengan keracunan dengan pendekatan askep :
- Keracunan insektisida.
- Keracunan karena
NAPZA
- Keracunan makanan &
minuman
- Keracunan karena gigitan
binatang berbisa.
10 JIWA
a. Mampu memberikan pertolongan & asuhan keperawatan
pada klien yang mengalami kegawatdaruratan jiwa.
11 KETERAMPILAN PERIOPERATIF
a. Melakukan persiapan fisik pada klien preop
b. Melakukan persiapan mental pada klien preopp
c. Mengecek dokumentasi persiapan klien pre op dikamar
operasi
d. Menerima klien memakai baju operasi
e. Memakai APD
f. Melakukan cuci tangan desinfeksi
g. Melakukan cuci tangan steril
h. Memakai sarung tangan steril
i. Mempersiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk
operasi
j. Menjadi perawat sirkuler operasi
k. Mengobservasi desinfeksi kulit klien sesuai daerah operasi
l. Mengatur posisi klien dimeja operasi
m. Mengobservasi vital sign selama operasi

31