LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI PKM KARANG TALIWANG

DISUSUN OLEH

HIPZUL KHAER

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI NERS JENJANG PROFESI

MATARAM

2023
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PRAKTIK NERS TAHAP PROFESI

MAHASISWA KELAS TRANSFER STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PUSKESMAS KARANG TALIWANG

Waktu Pelaksanaan
27 November – 9 Desember 2023

Laporan pendahuluan dan laporan kasus ini telah diperiksa, dievaluasi dan disetujui oleh
pembimbing lahan dan pembimbing akademik pada :

Hari/Tanggal :

Tahun :

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Baiq Nurul Hidayati,S.Kep.,Ners.M.Kep) (Nova Tirta Zahara Saidi, S.Kep., Ners)

 BAB 1
LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL

A. KONSEP PERSALINAN
1. Pegertian Persalinan
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu ) lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam,tanpa komplikasi baik
pada ibu maupun pada janin (Prawihardjo,2008)

Persalinan normal WHO adalah persalinan yang dimulai secara

spontan beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikian selama
proses persalinan,bayi dilahirkan spontan dengan presentasi belakang pada
usia kehamilan antara 37 hingga 42 minggu lengkap.

Persalinan adalah proses dimana bayi,plasenta,dan selaput ketuban

keluar dari uterus ibu.Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi
dan menyebabkan perubahan pada servick (membuka dan menipis) (JNPK-
KR DepKes Ri,2008;37 ) .

2. Tanda – Tanda Persalinan

Menurut Indiarti (2015) tanda – tanda persalinan adalah :
a. Mulainya kontraksi Rahim
Secara umum, pertanda awal bahwa ibu hamil siap untuk melahirkan
adalah mengejangnya rahim atau di kenal dengan istilah kontraksi.
Kontraksi disertai rasa mulas serta sakit pinggang dan paha.
b. Keluarnya lendir bercampur darah
Sumbatan yang tebal pada mulut rahim terlepas sehingga menyebabkan
keluarnya lender yang berwarna kemerahan bercampur darah.
Pengeluaran darah dan lender dapat terjadi beberapa hari sebelum
persalinan.
 c. Keluarnya air-air (ketuban)
Proses penting menjelang persalinan adalah pecahnya air
ketuban.jika ketuban yang menjadi tempat perlindungan bayi
saja sudah pecah, maka sudah saatnya sang bayi harus keluar.
d. Pembukaan Serviks
Membukanya leher rahim sebagai repon terhadap kontraksi yang
berkembang.Tanda ini tidak dirasakan oleh pasien tetapi dapat
diketahui dengan pemeriksaan dalam. Petugas akan melakukan
emeriksaan untuk menentukan pematangan, penipisan, dan
pembukaan leher rahim.servik menjadi matang selama periode
yang berbeda-beda sebelum persalinan, kematangan servik
mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan

3. Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan

Faktor yang mempengaruhi persalinan menurut Walyani (2019), yaitu:
1. Passage (Jalan
Lahir) Jalan
lahir dibagi atas
:
1) Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
2) Bagian lunak : otot-otot, jaringan - jaringan, ligament-
ligament, ukuran -ukuran panggul
a) Ukuran- ukuran panggul menurut Walyani (2019)
• Distansia spinarum :
Jarak antara kedua spina iliaka anterior superior 24 - 26 cm
• Distansia kristarum
Jarak antara kedua Krista iliaka kanan dan kiri 38 - 30 cm
• Konjungata eksterna : 18 - 20 cm
• Lingkaran panggul : 80 - 100 cm
• Conjugate diagonalis : 12,5 cm
• Distansia tuberum : 10,5 cm

b) Ukuran-ukuran daalam panggul

 • Pintu Atas Panggul
Merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh
promontorium, linea innuminata dan pinggir atas
simpisis pubis.
• KonjugataVera
Dengan periksa dalam di peroleh konjugata diagonalis
10,5 - 11 cm
• Konjugata Tranversa : 12 - 13 cm
• Konjugata Oblingua : 13
• Konjungata Obstetrika adalah jarak bagian tengah
simfisis ke promontorium
c) Ruang Tengah Panggul
• Bidang terluas ukurannya 13 x 12,5 cm
• Bidang tersempit ukurannya 11,5 x 11 cm
• Jarak antara spina isciadika 11 cm
d) Pintu Bawah Panggul (outlet)
• Ukuran anterior - posterior 10-12 cm
• Ukuran Melintang 10,5 cm
• Arcus pubis membentuk sudut 90 derajat lebih, pada
laki- laki kurang dari 80 derajat
2. Power (His dan mengejan)
Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his,
kontraksi otot otot perut, kontraksi diafragma dan aksi dari
ligament
1) His (kontraksi uterus)
His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding
uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri dimana tuba
falopi memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut
didapat dari “pacamaker” yang terdapat dari dinding uterus
daerah tersebut. Pada waktu kontraksi, otot otot polos rahim
bekerja dengan baik dan sempurna dan memiliiki sifat:
i. Kontraksi simetris
ii. Fundus dominan
 iii. Relaksasi
Pada waktu berkontraksi, otot-otot rahim menguncup
sehingga menjadi menebal dan lebih pendek. Cavum uteri
menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantong
amnion ke arah segmen bawah rahim dan servik. His
memiliki sifat :
(1) Involutir
(2) Intermiten
(3) Terasa sakit
(4) Terkoordinasi
(5) Serta kadang dipengaruhi oleh fisik,kimia,psikis
Perubahan- perubahan akibat His
(a) Pada uterus dan servik
Uterus teraba keras / padat karena kontraksi.
Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan
intrauteri naik serta menyebabkan servik menjadi
mendatar (affecement) dan terbuka ( dilatasi)
(b) Pada ibu
Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi
uterus. Juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah.
(c) Pada janin
Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero plasenta
kurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut
jantung janin melambat kurang jelas didengar
karena adanya iskemia fisiologis, jika benar-benar
terjadi hipoksia janin yang agak lama, misalnya
pada kontraksi tetanik, maka terjadi gawat janin
asfiksia dengan denyut jantung janin di atas 160 per
menit, tidak teratur.

2) Mengejan
 Dalam proses persalinan normal ada 3 komponen yang amat
menentukan, yakni passenger (janin), passage (jalan lahir)
dan power (kontraksi). Agar proses persalinan berjalan
lancar, ketiga komponen tersebut harus sama-sama dalam
kondisi baik. Bayi yang ukurannya tidak terlalu besar pasti
lebih mudah melalui jalan lahir normal, jalan lahir yang baik
akan memudahkan bayi keluar, kekuatan ibu mengejan akan
mendorong bayi cepat keluar. Yang pegang kendali atau
yang paling menentukan dalam tahapan ini adalah proses
mengejan ibu yang dilakukan dengan benar, baik dari segi
kekuatan maupun keteraturan. Ibu harus mengejan sekuat
mungkin seirama dengan instruksi yang diberikan. Biasanya
ibu diminta menarik nafas panjang dalam beberapa kali saat
kontraksi terjadi lalu buang secara perlahan. Ketika
kontraksi mencapai puncaknya, doronglah janin dengan
mengejan sekuat mungkin
2. Passenger (Isi Kehamilan)
Menurut Walyani (2015) Passenger terdiri dari :
1) Janin
Selama janin dan plasenta berada dalam rahim belum tentu
pertumbuhannya normal, adanya kelainan genetik dan kebiasaan
ibu yang buruk dapat menjadikan pertumbuhannya tidak normal
antara lain:
1. Kelainan bentuk dan besar janin anensefalus hindrosefalus
janin makrosomia.
2. Kelainan pada letak kepala : presentasi puncak, presentasi
muka, presentasidahi dan kelainan oksiput
3. Selain letak janin : letak sungsang, letak lintang, letak
mengelak, presentasi rangkap (kepala tangan, kepala kaki,
kepala tali pusat).
4. Kepala janin (bayi) merupakan bagian penting dalam proses
persalinan dan memiliki ciri sebagai berikut:
(1) Bentuk kepala oval, sehingga setelah bagian besar lahir
lahir, maka bagianlainnya lebih mudah lahir.
 (2) Bentuk kepala oval, sehingga setelah bagian besar lahir
lahir,

(3) Persendian kepala terbentuk kogel, sehingga dapat

digerakkan kesegala arah dan memberikan kemungkinan
utnuk melakukan putaran paksi dalam.
(4) Letak persendian kepala sedikit kebelakang, sehingga
kepala melakukan fleksi untuk putaran paksi dalam.
Setelah persalinan kepala badan janin tidak akan
mengalami kesulitan.
2) Plasenta
Plasenta terbentuk bundar atau oval, ukuran diameter 15 cm – 20
cm tebal 2 cm – 3 cm, berat 500 gram - 600 gram.
Sebab - sebab terlepasnya plasenta adalah waktu bayi dilahirkan
rahim sangat mengecil dan setelah bayi lahir uterus merupakan
alat dengan dinding yang tebal sedangkan rongga rahim hampir
tidak ada.
Fundus uteri terdapat sedikit di bawah pusat, karena pengecilan
rahim
yang tiba - tiba, ini tempat perlekatan plasenta jika sangat
mengecil. Plasenta sendiri harus mengikutipengecilan ini hingga
menjadi dua kali setebal pada permulaan persalinan dan karena
pengecilan tempat melekatnya plasenta dengan kuat, maka
plasenta juga berlipat - lipat dan ada bagian - bagian yang
terlepas dari dinding rahim karena tak dapat mengikuti
pengecilan dari dasarnya.
3) Air Ketuban

Sebagai cairan pelindung dalam pertumbuhan dan

perkembangan janin, air ketuban berfungsi sebagai „bantalan‟
untuk melindungi janin terhadap trauma dari luar. Tak hanya itu
saja, air ketuban juga berfungsi melindungi janin dari infeksi,
menstabilkan perubahan suhu dan menjadi sarana yang
memungkinkan janin bergerak bebas. Seiring dengan
 pertambahan usia kehamilan, aktifitas organ tubuh janin juga
memengaruhi cairan ketuban. Saat usia kehamilan mulai
memasuki 25 minggu, rata - rata air ketuban di dalam rahim 239
ml, yang kemudian meningkat menjadi 984 ml pada usia
kehamilan 33 minggu.
Kelebihan air ketuban dapat berdampak pada kondisi janin.
Untuk menjaga kestabilan air ketuban, bayi meminum air
ketuban didalam tubuh ibunya dan kemudian mengeluarkannya
dalam bentuk kencing Jadi jika terdapat volume air ketuban yang
berlebih, diprediksi terdapat gangguan pencernaan atau
gangguan pada saluran pembuangan sang bayi yang ditandai
dengan kencingnya yang tidak normal.
Kekurangan cairan ketuban biasanya disebabkan berbagai hal, di
antaranya menurunnya fungsi plasenta akibat kehamilan yang
melebihi waktu, ketuban yang bocor atau kelainan janin yang
berhubungan dengan penyumbatan kandung kemih.

5. Mekanisme Persalinan
Mekanisme Persalinan menurut Indiarti (2015) terdiri dari :
a. Engagement
Pada tahap engagement (kepala terfiksasi pada PAP), terjadi

peristiwa sinklitismus. Menambahkan sinklitimus yaitu bila

arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu
atau panggul.

Engagement terjadi untuk posisi LOT dan ROT dengan

sutura sagitalis janin dengan diameter transversum pada
pintu atas panggul dan diameter biparietal janin dalam
diameter anteroposterior pada pintu atas panggul.
b. Descent
Penurunan kepala janin sangat tergantung pada arsitektur
pelvis dengan hubungan ukuran kepala dan ukuran pelvis
sehingga penurunan kepala berlangsung lambat. Kepala
turun ke dalam rongga panggul, akibat:tekanan langsung dari
 his dari daerah fundus kea rah daerah bokong, tekanan dari
cairan amnion, kontraksi otot dinding perut dan diafragma
(mengejan) dan badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
c. Fleksi
Fleksi adalah ketika kepala janin fleksi, dagu menempel ke
toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito –
frontalis (puncak kepala) menjadi diameter sub oksipito –
bregmatikus (belakang kepala). Dengan majunya kepala
fleksi bertambah sehingga ukuran kepala yang melalui jalan
lahir lebih kecil (Diameter sub oksipito bregmatika
menggantikan sub oksipito frontalis).
d. Rotasi internal (Putar Paksi Dalam)
Rotasi Internal (Putar paksi Dalam) selalu disertai turunnya
kepala, putaran ubun - ubun kecil kearah depan (kebawah
simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia
interspinarum dengan diameter biparientalis.
e. Ekstensi
Dengan kontraksi perut yang benar dan adekuat kepala
makin turun dan menyebabkan perineum distensi. Pada saat
puncak kepala berada di simfisis dan dalam keadaan begini
kontraksi perut ibu yang kuat mendorong kepala ekspulsi dan
melewati introitus vagina.
f. Rotasi eksternal (Putar Paksi Luar)
Setelah seluruh kepala sudah lahir terjadi putaran kepala ke
posisi pada saat engagement. Dengan demikian bahu depan
dan belakang dilahirkan lebih dahulu dan diikuti dada, perut,
bokong dan seluruh tungkai
g. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan di bawah simfisis
menjadi hipomoklion kelahiran bahu belakang, bahu depan
menyusul lahir, diikuti seluruh badan anak: badan (toraks,
abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan
belakang, tungkai dan kaki.
6. Tahapan Persalinan
Proses persalinan terdiri atas empat kala yaitu sebagai
berikut :
a. Kala I (Pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus
yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya)
hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Persalinan kala
I dibagi menjadi dua fase, yaitu
1. Fase Laten
Fase laten dimana pembukaan serviks berlangsung
lambat dimulai sejak awal kontraksi, yang menyebabkan
penipisan dan pembukaan secara bertahap sampai
pembukaan 3 cm, berlangsung dalam 7-8 jam.
2. Fase aktif (pembukaan serviks 4-10 cm)
Berlangsung selama 6 jam dan dibagi menjadi periode
akselerasi, dilatasi maksimal dan deselerasi, kala I fase
aktif,

berlangsung selama enam jam dan dibagi atas tiga

subfase yaitu sebagai berikut
a. Periode akselerasi:
Berlangsung selama 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
b. Periode dilatasi maksimal (steady)
Berlangsung selama dua jam pembukaan berlangsung
cepat menjadi 9cm.
c. Periode deselarasi: berlangsung lambat, dalam
waktu dua jam pembukaan menjadi 10 cm
(lengkap).
b. Kala II (Kala Pengeluran Janin)
Kala II disebut juga kala pengeluaran. Kala ini dimulai dari
pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini
berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada
multigravida. Persalinan kala II (kala pengeluaran) dimulai
dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
 Perubahan fisiologis secara umum terjadi pada persalinan
kala II adalah:
1) His menjadi lebih kuat dan lebih sering (Fetus Axis Pressure)
2) Timbul tenaga untuk meneran.
3) Perubahan dalam dasar panggul
4) Lahirnya Fetus.

c. Kala III (Kala Pengeluran Uri)

Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai
10 menit. Dengan lahirnya bayi, mulai berlangsung
pelepasan plasenta pada lapisan Nitabusch, karena sifat
retraksi otot rahim. Lepasnya plasenta sudah dapat
diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda uterus
menjadi bundar, uterus terdorong ke atas karena plasenta
dilepas kesegmen bawah rahim, tali pusat bertambah
panjang, terjadi perdarahan, melahirkan plasenta dilakukan
dengan dorongan ringan secara Crede pada fundus uteri.
Persalinan Kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan
berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.
Berlangsung selama 15-30 menit. Kala III terdiri atas dua
fase yaitu sebagai berikut
1) Fase pelepasan uri
2) Fase pengeluran uri
Tujuan Manajemen aktif kala III adalah untuk
menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga
dapat mempersingkat waktu kala, mencegah perdarahan
dan mengurangi kehilangan darah kala III persalinan jika
dibandingkan kala III fisiologis.
d. Kala IV
Kala IV persalinan adalah dimulai dari lahirnya plasenta
sampai 2 jam pertama postpartu. Dimulai dari saat lahirnya
plasenta sampai 2 jam pertama setelah lahir. Masa ini
merupakan masa paling kritis untuk mencegah kematian
ibu, kematian di sebabkan oleh perdarahan.
 Penanganan pada kala IV
1) Memeriksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama
dan setiap 30 menit pada jam kedua. Jika kontraksi tidak
kuat, massase terus sampai menjadi keras.
2) Memeriksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap
30 menit pada jam kedua.
4) Menganjurkan ibu untuk minum untuk mencegah dehidrasi.
5) Membersihkan perineum ibu dan mengenakan
pakaian ibu yang bersihdan kering.
6) Membiarkan ibu istirahat dan membiarkan bayi pada
dada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
dan inisiasi menyusu dini.
7) Memastikan ibu sudah BAK dalam 3 jam setelah melahirkan.
8) Mengajari ibu atau anggota keluarga tentang bagaimana
memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi serta
tanda - tanda bahaya bagi ibu dan bayi.

6. Kebutuhan dasar ibu bersalin

Kebutuhan dasar ibu selama persalinan menurut Indiarti
(2015) meliputi :
a. Asuhan fisik dan psikologis
b. Kehadiran seorang pedamping secara terus – menerus
c. Pengurangan rasa sakit
d. Penerimaan atas sikap dan perilakunya
e. Informasi dan kepastian tentang hasil persalinan aman.
Adapun kebutuhan dasar ibu selama persalinan menurut
(Sukarni, 2013) yaitu :
1) Kebutuhan Oksigen
Pemenuhan kebutuhan oksigen selama proses persalinan
 perlu diperhatikan oleh bidan, terutama pada kala I dan kala
II, di mana oksigen yang ibu hirup sangat penting artinya
untuk oksigenasi janin melalui plasenta. Suplai oksigen yang
tidak adekuat, dapat menghambat kemajuan persalinan dan
dapat mengganggu kesejahteraan janin. Oksigen yang
adekuat dapat diupayakan dengan pengaturan sirkulasi udara
yang baik selama persalinan. Ventilasi udaraperlu
diperhatikan, apabila ruangan tertutup karena menggunakan
AC, maka pastikan bahwa dalam ruangan tersebut tidak
terdapat banyak orang. Hindari menggunakan pakaian yang
ketat, sebaiknya penopang payudara (BH) dapat dilepas atau
dikurangi kekencangannya. Indikasi pemenuhan kebutuhan
oksigen adekuat adalah Denyut Jantung Janin (DJJ) baik dan
stabil
2) Kebutuhan Cairan dan Nutrisi
Kebutuhan cairan dan nutrisi (makan dan minum)
merupakan kebutuhan yang harus dipenuhi dengan baik oleh
ibu selama proses persalinan. Pastikan bahwa pada setiap
tahapan persalinan (kala I, kala II, kala III, maupun IV), ibu
mendapatkan asupan makan dan minum yang cukup.
Asupan makanan yang cukup (makanan utama maupun
makanan ringan), merupakan sumber dari glukosa darah,
yang merupakan sumber utama energi untuk sel-sel tubuh,
kadar gula darah yang rendah akan mengakibatkan
hipoglikemia, sedangkan asupan cairan yang kurang, akan
mengakibatkan dehidrasi pada ibu bersalin.
3) Kebutuhan Eliminasi
Pemenuhan kebutuhan eliminasi selama persalinan perlu
difasilitasi oleh bidan, untuk membantu kemajuan
persalinan dan meningkatkan kenyamanan pasien.
Anjurkan ibu untuk berkemih secara spontan sesering
mungkin atau minimal setiap 2 jam sekali selama
persalinan. Kandung kemih yang penuh, dapat
 mengakibatkan:
a) Menghambat proses penurunan bagian terendah janin ke
dalam rongga panggul, terutama apabila berada di atas
spina isciadika
b) Menurunkan efisiensi kontraksi uterus atau his.
c) Mengingatkan rasa tidak nyaman yang tidak di kenali
ibu karena bersamadengan munculnya kontraksi uterus
d) Meneteskan urin selama kontraksi yang kuat pada kala II
e) Memperlambat kelahiran plasenta pasca persalinan,
karena kandung kemihyang penuh menghambat
kontraksi uterus.
4) Kebutuhan hygiene (kebersihan personal)
Kebutuhan hygiene (kebersihan) ibu bersalin perlu
diperhatikan bidan dalam memberikan asuhan pada ibu
bersalin. Personal hygiene yang baik dapat membuat ibu
merasa aman dan releks, mengurangi kelelahan, mencegah
infeksi, mencegah gangguan sirkulasi darah,
mempertahankan integritas pada jaringan dan memelihara
kesejahteraan fisik serta psikis.
5) Kebutuhan istirahat
Selama proses persalinan berlangsung, ibu bersalin harus
tepat memenuhi kebutuhan istirahat secara cukup. Istirahat
selama proses persalinan (kala I, II, III maupun IV) yang
dimaksud adalah bidan memberikan kesempatan pada ibu
untuk mencoba releks tanpa adanya tekanan emosional dan
fisik. Hal ini dilakukan selama tidak ada his (di sela-sela
his). Ibu bisa berhenti sejenak untuk melepas rasa sakit
akibat his, makan atau minum, atau melakukan hal
menyenangkan yang lain untuk melepas lelah, atau apabila
memungkinkan ibu dapat tidur. Namun, pada kala II,
sebaiknya ibu mengusahakan untuk tidak mengantuk.
6) Posisi dan Ambulasi
Posisi persalinan yang akan dibahas adalah posisi meneran
pada kala II. Ambulasi yang dimaksud adalah mobilisasi ibu
 yang dilakukan pada kala I sebaiknya tidak mengatur posisi
persalinan dan posisi meneran ibu. Bidan harus
memfasilitasi ibu dalam memilih sendiri posisi persalinan
dan posisi meneran serta menjelaskan alternatif - alternatif
posisi persalinan dan posisi meneran bila posisi yang dipilih
ibu tidak efektif. Bidan harus memahami posisi - posisi
melahirkan, bertujuan untuk menjaga agar proses kelahiran
bayi dapat berjalan senormal mungkin. Memahami posisi
persalinan yang tepat, maka diharapkan dapat menghindari
intervensi yang tidak perlu, sehingga meningkatkan
persalinan

normal. Semakin normal proses kelahiran, semakin aman

kelahiran bayi itu sendiri. Hal - hal yang perlu diperhatikan
dalam menentukan posisi dalam persalinan adalah sebagai
berikut.
a. Klien atau ibu bebas memilih, agar meningkatkan
kepuasan, serta dapat menimbulkan rasa nyaman,
sejahtera secara emosional dan ibu dapat mengendalikan
persalinannya secara alamiah.
b. Peran bidan adalah membantu atau memfasilitasi ibu agar
senantiasa merasaaman dan nyaman.
c. Secara umum, pilihan posisi melahirkan secara alami atau
naluri bukanlah posisi berbaring. Posisi berbaring
diciptakan agar penolong lebih nyaman dalam bekerja,
sedangkan posisi tegak, merupakan cara yang umum
dilakukan.
7) Pengurangan Rasa Sakit

Hal yang perlu diperhatikan dalam mengatasi rasa sakit

selama persalinan adalah : cara pengurangan rasa sakit
sebaiknya sederhana, efektif dan biaya murah. Pendekatan
pengurangan rasa sakit menurut Varney‟s Midwifery, sebagai
berikut :
a) Adanya seorang yang dapat mendukung dalam persalinan.
 b) Pengaturan posisi.

c) Relaksasi dan latihan pernafasan.

d) Istirahat dan privasi

e) Penjelasan mengenai proses kemajuan / prosedur yang

akan dilakukan.
f) Asuhan diri.

g) Sentuhan.

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan darah lengkap

1) Hb normal = 11,4 – 15,1 gr/dl
2) Golongan darah = A, B, AB, & O
3) Faktor RH = +/-
4) Waktu pembekuan
5) Protein urine
6) Urine reduksi
b. Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat mengidentifikasi kehamilan ganda, animaly janin, atau
melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
c. Amniosintesis
d. Guna mengidentifikasi secara dini adanya kelainan kongenital yang dialami oleh
janin sehingga dapat ditentukan tindakan untuk terminasi kehamilan atau
melanjutkan kehamilan.
e. Amnioskopi
 Guna membantu menseleksi kasus secara cermat untuk dilakukan induksi
persalinan bila pada kehamilan ditemukan risiko janin.

C. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

Menurut Halminton (2005) penatalaksanaan Pre-eklampsi berat pada kehamilan 37
minggu:

1. Jika janin belum menunjukkan tanda-tanda maturitas paru-paru, dengan

pemeriksaan shake dan rasio L/S maka penangannya adalah sebagai berikut:
a) Berikan suntikan sulfas magnesikus dosis 8 gr intramuskuler, kemudian
disusul dengan injeksi tambahan 4 gr intramuskuler setiap 4 jam (selama
tidak ada kontra-indikasi).
b) Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesikus dapat
diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria preeklampsi ringan
(kecuali jika ada kontra-indikasi).
c) Selanjutnya wanita dirawat diperiksa dan janin dimonitor, penimbangan berat
badan seperti pre-eklampsi ringan sambil mengawastii mbul lagi gejala.
d) Jika dengan terapi di atas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi kehamilan
: induksi partus atau cara tindakan lain, melihat keadaan.
2. Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka
penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan di atas 37 minggu.
Sedangkan penatalaksanaan untuk Pre-eklampsi berat pada kehamilan 37 minggu
ke atas adalah sebagai berikut:

1. Pasien di rawat inap

a. Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi

b. Berikan diit rendah garam dan tinggi protein
c. Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr intramuskuler 4 gr bokong kanan
dan 4 g bokong kiri
d. Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam
e. Syarat pemberian MgSo4 adalah : refleks patela (+); diurese 100 cc dalam 4
jam yang lalu; respirasi 16 permenit dan harus tersedia antidotumnya:
kalsiumg lukonas 10%a mpul 10 cc.
f. Infus dekstrosa 5 % dan Ringer laktat
2. Obat antihipertensif : injeksi katapres I ampul i.m dan selanjutnya dapat
diberikan tablet katapres 3x½ tablet sehari.
3. Diuretika tidak diberikan, kecuali terdapat edema umum, edema paru dan
kegagalan jantung kongestif. Untuk itu dapat disuntikkan inhavena lasix 1
ampul.
4. Segera setelah pemberian sulfas magnesikus kedua, dilakukan induksi partus
dengan atau tanpa amniotomi. Untuk induksi dipakai oksitosin (pitosin atau
sintosinon) 10 satuan dalam infus tetes.
5. Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau forseps, jadi wanita
dilarang mengedan
6. Jangan berikan methergin postpartum, kecuali terjadi perdarahan disebabkan
atonia uteri.
7. Pemberian sulfas magnesikus kalau tidak ada kontraindikasi, diteruskan dosis
4 gr setiap 4 jam dalam 24 jampostpartum.
8. Bila ada indikasi obstetik dilakukan seksio cesaria.
G. PATHWAY

Progesteron ↓ oksitosin ↑ oto-otot rahim pengaruh janin

prostaglandin
Estrogen ↑ pd akhir kehamilan meregang

Kerentanan otot kontraksi otot

rahim ↑ rahim

Kala I

Laten aktif

estrogen dan rahim besar napas mulut kontraksi ↑

progesteron dan meregang

oksitosin ↑ iskemia alat sirkulasi O2 dilatasi uterus

rahim maternal 4-8 cm

kadar sirkulasi uretroplasenta hipoksia tekanan pada

prostaglandin↑ terganggu jaringan janin jaringan

kontraksi uterus hipoksia jaringan

nyeri Resti cedera Resti kerusakan Resti kerusakan

pd janin pertukaran gas pertukaran gas

Transisi

metabolisme ↑ kepala bayi turun

kadar aliran darah ↓ menekan janin

aliran balik vena ↓ Hipoksia jaringan

Resti penurunan
curah jantung
 Kala II

Kontraksi uterus Kelelahan Pada ibu pada

kala I

Dorongan fetus ke Dorong kuat pada janin ke

uterus dan serviks arah serviks dan perinium Upaya meneran lemah dan
terputus putus

regangan pada Terjadi peregangan yang

uterus dan serviks ↑ sangat besar di daerah Tahanan serviks terhadap
serviks&perinium janin

Perangansangan
reseptor nyeri pada Resiko Kerusakan Janin terjepit di jalan lahir
uterus dan serviks Integritas Kulit (Ibu)

Risiko Cidera Janin

Nyeri
 Kala III
(Pelepasan dan Pengeluaran Uri)

Terlepasnya plasenta dari endometrium

Trauma Jaringan Kesulitan dengan pelepasan Diikuti oleh pengeluaran

plasenta sisa plasenta

Terputusnya klien Teknik pelepasan dan Keluarnya darah (normal

kontinuitas jaringan pengeluaran uri yang tidak 150-300 cc)
tepat

Pelepasan neurotransmitter Risiko Kekurangan

nyeri di korteks serebral Risiko Cedera Maternal Volume Cairan

Nyeri
 Kala IV

Plasenta lahir kelahiran bayi robekan pada

jalan lahir

kontraksi uterus pemulihan sistem tubuh pertambahan anggota keluarga trauma jaringan (perineum)

sirkulasi tremor otot Perubahan proses episiotomi

uteroplasenta keluarga
berlanjut trauma mekanis Resti infeksi

atau edema otot

perdarahan Nyeri

Resti kekurangan
volume cairan
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a. Pengkajian kala I
1. Integritas Ego

a) Dapat senang atau cemas

b) Nyeri/Ketidak nyamanan

c) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.

2. Keamanan Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus

(tergantung posisi janin)

3. Seksualitas

Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan,
atau terdiri dari plak lendir

4. Prioritas keperawatan

a) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.

b) Meningkatkan kemajuan persalinan
c) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
d) Mencegah komplikasi maternal/bayi.
5. Secara Khusus

a) Memeriksa tanda-tanda vital

b) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan
karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi, Interval,
Intensitas, Durasi dan Tonus istirahat
c) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
d) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan
bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan:
1) Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus,letrak janin,penurunan janin
 2) Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
3) Tes diagnostik dan laboratorium
4) Spesimen urin dan tes darah
5) Ruptur membran
6) Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah

b. Pengkajian kala II
1) Aktivitas Istirahat
a) Kelelahan
b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi
c) Latargi
d) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
3) Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
4) Eliminasi
a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi
disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama
upaya mendorong
5) Nyeri/ketidaknyamanan
a) Merintih/meringis selama kontraksi
b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
c) Rasa terbakar/meregang di perineum
d) Kaki gemetar selama upaya mendrong
6) Pernapasan : frekuensi napas meningkat
7) Keamanan
a) Diaporesis
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Seksualitas
a) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%
b) Peningkatan perdarahan pervaginam
c) Penonjolan rektum dengan turunya janin
d) Membran dapat ruptur jika masih utuh
 e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

c. Pengkajian kala III

1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
2) Sirkulasi
a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal
dengan cepat
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
3) Makanan/cairan: kehilangan darah
4) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil
5) Keamanan
a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya robekan atau
laserasi
b) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir
6) Seksualitas
a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
b) Tali pusat memanjang

d. Pengkajian kala IV
1) Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu berenergi.
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal
b) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap
pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
c) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
d) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml.
3) Integritas ego
a) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa
b) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
 b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang
kateter
c) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine.
5) Makanan/cairan: haus/lapar, mual
6) Neurosensasi
a) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal
b) hiperfleksi
7) Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
8) Keamanan
a) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)
b) Perbaikan epiostomi utuh
9) Seksualitas
a) Fundus keras terkontraksi
b) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan
kecil
c) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
e) Payudara lunak, puting tegang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal
4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai
darah
 5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran
darah
b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan,
pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama
melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan,
kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan
perkembangan anggota keluarga

C. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL

a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria evaluasi :
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi

Intervensi Rasional
 1. Kaji derajat nyeri secara verbal dan 1. Mengetahui skala nyeri pasien
non verbal. sehingga dapat ditentukan intervensi
yang tepat
2. Anjurkan berkemih 1-2 jam, 2. Mempertahankan kandung kemih
palpitasi di atas simpisis pubis. bebas distensi yang dapat
menyebabkan ketidaknyamanan.
3. Ajarkan pasien untuk mengedan 3. Mengejan yang efektif meminimalkan
yang efektif dan relaksasi saat tidak nyeri dan tenaga yang dikeluarkan
ada his. sehingga pasien tidak kelelahan.
4. Berikan analgetik/alfafrodin 4. Membantu meringankan rasa nyeri
hidroklorida atau meperidin
hidroklorida per IV/IM diantara
kontraksi.

2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea

Tujuan: tidak terjadi cerera janin
Kriteria evaluasi:
1. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
2. Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya

Intervensi Rasional
1. Pantau DJJ 1. DJJ harus di rentang 120-160 x/menit
dengan variasi rata-rata percepatan
dalam respon terhadap aktivitas
maternal, gerak janin dan kontraksi
uterus
2. Catat kemajuan persalinan 2. Persalinan lama dengan perpanjangan
fase laten dapat menimbulkan
masalah kelelahan ibu, stres berat,
infeksi dan hemorargi karena ruptur
uteri menempatkan janin pada resiko
tinggi terhadap hipoksia dan cedera
3) 3. Lakukan pemeriksaan leophod 3. Abnormalitas seperti presentasi
wajah, dagu dan posterior
memerlukan intervensi khusus untuk
mencegah persalinan lama.
4. Posisikan janin miring 4. Meningkatkan perfusi plasenta,
mencegah sindrome hipotensi
terlentang.
5. Kolaborasi dalam pemberian O2 5. Menambah O2 ibu untuk ambilan
fekal
Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal
Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan kemajuan
dalam persalinan
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat
 2. Pasien bebas dari cedera kandung kemih

Intervensi Rasional
1. Catat dan bandingkan masukan dan 1. Keseimbangan intake dan output
haluaran urine cairan sehingga tidak terjadi dehidrasi
2. Anjurkan untuk sering berkemih 1-2 2. Tekanan dari bagian presentasi dari
jam kandung kemih sering menurunkan
sensasi dan mengganggu
pengosongan komplit.
3. Palpasi di atas simpisis pubis 3. Mendeteksi adanya urine dalam
kandung kemih dan derajat
kepenuhan.
4. Kolaborasi dalam melakukan 4. Distensi kandung kemih dapat
kateterisasi menyebabkan atoni, menghalangi
turunnya janin, menimbulkan trauma
pada presentasi janin.

4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai

darah
Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
Kriteria evaluasi:
1. DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120-160x/menit)
2. TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (16-20x/menit)

Intervensi Rasional
1. Kaji adanya faktor maternal/kondisi 1. Situasi resiko tinggi mempengaruhi
yang menurunkan uteroplasenta. sirkulasi, kemungkinan
dimanifestasikan dengan hipoksia.
2. Pantau DJJ setiap 15-30 menit 2. Bradikardi atau takikardi merupakan
indikasi dari kemungkinan penurunan
yang memerlukan intervensi khusus.
3. Periksa DJJ segera setelah ketuban 3. Mendeteksi distres janin karena
pecah (periksa setiap 15 menit). prolaps tali pusat.
4. Pertahankan dan catat warna, jumlah 4. Pada presentasi vertex, hipoksia lama
amnion saat ketuban pecah. menyebabkan cairan amnion
berwarna mekonium karena vagal
yang merilekskan spingter anal.
5. Anjurkan pasien miring kiri. 5. Menurunkan resiko hipoksia pada
janin dan resiko prolaps plasenta.
6. Ajarkan pasien menarik napas dalam. 6. Napas dalam merilekskan otot-otot
sehingga tidak terjadi kelelahan.

5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran

darah
Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung
 Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
- TD : 100-120/60-80 mmHg
- RR : 16-20x/menit
- N : 60-80x/menit
- S : 36,5-37,4oC
2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)

Intervensi
1. Kaji TTV diantara kontraksi.
2. Pantau adanya edema dan luasnya, 2. Kelebihan
pantau DJJ.
3. Catat masukan parenteral dan oral 3. Tirah baring meningkatkan curah
dan haluaran secara akurat. Ukur
berat jenin bila fungsi ginjal
menurun.
4. Tes urin terhadap albumin
Rasional
1. Selama kontraksi TD biasanya
meningkat 5-10mmHg, kecuali
selama fase transisi. Peningkatan
tahanan curah jantung dapat terjadi
bila ada hipertensi intrapartal yang
selanjutnya meningkatkan tekanan
darah.
retensi cairan
menempatkan klien pada resiko
terhadap perubahan sirkulasi, dengan
kemungkinan insufisiensi
uteroplasenta dimanifestasikan
sebagai deselerasi lanjut.
jantung dan haluaran urine dengan
penurunan berat jenis urine.
Peningkatan berat jenis dan/atau
reduksi dalam haluaran urine
menandakan dehidrasi atau
kemungkinan terjadinya hipertensi.
4. Menandakan spasme glomerulus,
yang menurunkan reabsorpsi albumin.
Kadar lebih dari +2 menandakan
gangguan ginjal, kadar +1 atau lebih
rendah mungkin terjadi karena
katabolisme otot yang terjadi pada
latihan atau peningkatan metabolisme
pada periode intrapartal.

b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : nyeri berkurang
Kriteria hasil:
1. Mengungkapkan penurunan nyeri
 2. Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat di
antara kontraksi.

Intervensi
1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan
dan sumbernya
2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada
setiap kontraksi
3. Berikan dukungan dan informasi
yang berhubungan dengan kemajuan
persalinan
4. Anjurkan klien atau pasangan untuk
mengatur upaya mengejan dengan
spontan, daripada dilakukan terus-
menerus, mendorong selama
kontraksi
5. Pantau penonjolan perineal dan
rektal, pembukaan muara vagina dan
tempat janin
6. Bantu klien memilih posisi optimal
untuk mengejan (Mis jongkok,
rekumben lateral, posisi semi fowler
atau penggunaan kursi melahirkan).
Kaji keefektifan upaya untuk
mengejan ; bantu klien untuk
merelakskan semua otot dan
beristirahat diantara kontraksi
Rasional
1. Mengklarifikasi kebutuhan ;
memungkinkan intevensi yang tepat
2. Memberikan informasi/dokumentasi
legal tentang kemajuan kontinu ;
membantu mengidentifikasi pola
kontraksi abnormal, memungkinkan
pengkajian dan intervensi segera
3. Pertahankan supaya pasangan tetap
mendapatkan informasi tentang
perkiraan kelahiran ; menguatkan
bahwa upaya-upaya yang dilakukan
itu berarti
4. Upaya mengejan spontan yang bukan
terus menerus menghindari efek
negatif dai valsava manuver
berkenaan denan penurunan kadar
oksigen ibu dan janin
5. Pemutaran anal ke arah luar dan
penonjolan perineal terjadi saat
verteks janin turun, menandakan
kebutuhan untuk persiapan kelahiran
6. Posisi yang tepat dengan relaksasi
jaringan perineal mengoptimalkan
upaya mengejan, memudahkan
kemajuan persalinan, menurunkan
ketidaknyamanan dan menurunkan
kebutuhan terhadap penggunaan
forsep

2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
Tujuan : tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi :
1. Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan
2. Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal

Intervensi Rasional
1. Pantau TD dan nadi (setiap 5-15 1. Peningkatan curah jantung 30%-50%
menit). Perhatikan jumlah dan terjadi pada tahap pengeluaran,
konsentrasi haluaran urin penajaman pada puncak kontraksi
2. Anjurkan klien untuk uterus dan kembali secara lambat
inhalasi/ekhalasi selama upaya pada status prakontraksi, saat
 mengejan, dengan menggunakan kontraksi menurun atau berhenti
teknik glotis terbuka dan menahan 2. Valsava manuver yang lama dan
napas tidak lebih dari 5 detik. berulang, terjadi bila klien menahan
Katakan pada klien untuk mendorong napas saat mendorong terhadap glotis
hanya bila ia merasakan dorongan yang tertutup, akhirnya mengganggu
untuk melakukannya (dorongan tidak aliran bali vena dan menurunkan
boleh dipaksakan) curah jantung, TD dan tekanan nadi
3. Pantau DJJ setelah kontraksi atau 3. Mendeteksi bradikardia janin dan
upaya mengejan hipoksia berkenaan dengan
4. Anjurkan klien/pasangan memilih penurunan sirkulasi maternal dan
posisi persalinan yang penurunan perfusi plasenta yang
mengoptimalkan sirkulasi seperti disebabkan oleh valsava manuver
posisi rekumben lateral, posisi fowler atau posisi yang tidak tepat
atau berjongkok 4. Posisi rekumben tegak dan lateral
5. Atur infus IV sesuai indikasi ; pantau mencegah oklusi vena kava inferior
pemberian oksitosin dan turunkan dan obstruksi aorta, mempertahankan
kecepatan bila perlu aliran balik vena dan mencegah
hipotensi
5. Jalur IV harus tersedia pada kasus
perlunya memperbaiki hipotensi atau
menaikkan pemberian obat
kedaruratan
3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan,
pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kriteria evaluasi :
1. Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan
2. Bebas dari laserasi yang dapat dicegah

Intervensi Rasional

1. Bantu klien/pasangan dengan posisi 1. Membantu meningkatkan

yang tepat, pernapasan dan upaya
untuk rileks
2. Bantu sesuai kebutuhan dengan
manuver tangan ; berikan tekanan
pada dagu janin melalui perineum
ibu saat tekanan pengeluaran pada
oksiput dengan tangan lain
3. Bantu dengan episiotomi garis tengah
atau mediolateral bila perlu
4. Bantu dengan penggunaan forsep
pada kepala janin, bila perlu
peregangan bertahap dari perineal
dan jaringan vagina
2. Menungkinkan melahirkan lambat
saat kepala bayi telah distensi di
perineum 5 cm ; menurunkan
trauma pada jaringan ibu
3. Episiotomi dapat mencegah
robekan perineum pada kasus bayi
besar, persalinan cepat dan
ketidakcukupan relaksasi perineal
4. Trauma jaringan ibu meningkat
karena penggunaan forsep, yang
dapat mengakibatkan
kemungkinan laserasi atau
ekstensi episiotomi
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal

− TD : 100-120/60-80 mmHg

− RR : 16-20x/menit

− N : 60-80x/menit

− S : 36,5-37,4oC

2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Intervensi Rasional
1. Pantau TTV dan DJJ. 1. Monitor TTV dilakukan karena efek
samping okxytocin yang sering
terjadi adalah hipertensi dan
peningkatan DJJ menandakan
dehidrasi.
2. Segera beri minum melalui oral jika
2. Pantau tanda-tanda dehidrasi. ditemukan tanda-tanda dehidrasi.
3. Pelepasan harus terjadi dalam waktu
5menit setelah kelahiran, lebih
3. Catat waktu dan mekanisme banyak waktu yang diperlukan
pelepasan plasenta. plasenta untuk lepas makan lebih
banyak darah hilang.
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan 4. Membantu memenuhi kebutuhan
perenteral cairan.

2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan

Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien. 1. Skala nyeri yang tinggi atau berat
 diberikan obat sesuai indikasi.
2. Beri pasien posisi yang nyaman. 2. Posisi yang nyaman membuat pasien
relaks sehingga nyeri dapat
berkurang.
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi 3. Relaksasi napas dalam membantu
napas dalam. mengontrol nyeri sehingga nyeri
dirasakna berkurang.
4. Lakukan massage pada daerah 4. Massage membantu merelakskan otot-
fundus untuk menurunkan nyeri dan otot dan mencegah perdarahan.
resiko perdarahan

3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama

melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
Tujuan : tidak terjadi cedera terhadap ibu
Kriteria hasil
a. Bebas dari cedera maternal

Intervensi
1. Palpasi fundus dan masase dengan
perlahan
2. Masase fundus secara perlahan
setelah pengeluaran plasenta
3. Bersihkan vulva dan perineum
dengan air dan larutan antiseptik
steril, berikan pembalut.
4. Rendahkan kaki klien secara
simultan dari pijakan kaki
5. Kolaborasi pemberian oksitosin
IV, posisikan kembali uterus di
bawah pengaruh anastesi, dan
berikan ergonovin maleat IM
setelah penempatan uterus
kembali
6. Kolaborasi pemberian antibiotik
profilaktik
Rasional
1. Memudahkan pelepasan plasenta
2. Menghindari rangsangan/trauma
berlebihan pada fundus
3. Menghilangkan kemungkinan
kontaminan yang dapat
mengakibatkan infeksi saluran
asenden selama periode
pascapartum
4. Membantu menghindari regangan
otot
5. Meningkatkan kontraktilitas
miometrium uterus
6. Membatasi potensial infeksi
endometrial

d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan,
kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi
2. Haluaran urine adekuat
3. Mukosa bibir lembab
 Intervensi Rasional
1. Pantau TTV, terutama suhu. 1. Peningkatan suhu menandakan
dehidrasi
2. Pantau DJJ. 2. Pada awalnya DJJ meningkat karena
dehidrasi dan kehilangan cairan.
3. Ukur masukan cairan dan haluaran 3. Mengetahui adanya dehidrasi
urine. sehingga dapat segega dilakukan
intervensi yang tepat.
4. Berikan masukan cairan 4. Mengganti kehilangan cairan.
peroral/parenteral

2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan

Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien. 1. Skala nyeri yang tinggi atau berat
diberikan obat sesuai indikasi.
2. Beri pasien posisi yang nyaman. 2. Posisi yang nyaman membuat pasien
relaks sehingga nyeri dapat
berkurang.
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi 3. Relaksasi napas dalam membantu
napas dalam. mengontrol nyeri sehingga nyeri
dirasakna berkurang.
4. Lakukan massage pada daerah 4. Massage membantu merelakskan
fundus untuk menurunkan nyeri dan otot-otot dan mencegah perdarahan.
resiko perdarahan

3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi.

Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. TTV dalam batas normal terutama suhu

Intervensi Rasional
 1. Observasi TTV terutama suhu. 1. Perubahan suhu menandakan
terjadinya infeksi.
2. Kaji tanda-tanda infeksi. 2. Adanya tanda-tanda seperti kalor,
dolor, rubor, tumor dan fungsiolaesia
menandakan terjadinya infeksi segera
berikan intervensi yang tepat.
3. Pertahankan tehnik aseptik. 3. Tehnik aseptik menurunkan resiko
terjadinya infeksi kepada pasien
ataupun perawat.
4. Kolaborasi dalam pemberian 4. Antibiotik sesuai indikasi membantu
antibiotik dan kaji efek samping menghambat mekanisme terjadinya
infeksi sehingga pasien tidak
mengalami efek samping yang tidak
diinginkan.
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan
perkembangan anggota keluarga.
Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya
Kriteria evaluasi:
1. Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi.
2. Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta
3. Ibu tampak menerima kehadiran bayi.

Intervensi Rasional
1. Observasi interaksi ibu dan bayi 1. Kontak mata, posisi menghadap
serta keluarganya. wajah menandakan penerimaan yang
baik atas kehadiran bayinya.
2. Perilaku atau pengunggkapan secara
2. Catat adanya pengungkapan atau verbal mengenai kekecewaan
perilaku yang menunjukkan terhadap kelahiran, berikan KIE
kekecewaan. tentang keadaan bayi dan
penanganan yang tepat.
3. Berikan ibu menyusui bayinya. 3. Menyusui secara dini memberikan
kesempatan kepada bayi lebih dekat
dengan ibu dan mendapatkan nutrisi
penting dari ASI.
4. Anjurkan pasien dan keluarga 4. Kedekatan ibu, bayi dan keluarga
menggendong bayinya memberikan kehangatan pada bayi
sehingga bayi menjadi tenang.
D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan
keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana
tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri
dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003).
E. EVALUASI
a. Kala I
1) Nyeri berkurang dan terkontrol
2) Tidak terjadi cedera janin
3) Perubahan eliminasi urine teratasi
4) Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
5) Tidak terjadi penurunan curah jantung
b. Kala II
1) Nyeri berkurang atau terkontrol
2) Klien mempertahankan tanda vital yang tepat
3) Klien tampak mengejan
c. Kala III
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi cidera
d. Kala IV
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat.
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi infeksi.
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Johnson , Joyce Y. 2014. Keperawatan Maternitas. Diterjemahkan oleh: Diana Kurnia

S. Yogyakarta: Rapha Publishing.

Manurung, Suryani. 2011. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Asuhan Keperawatan

INTRANATAL. Jakarta: Trans Info Media

Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan

Keluarga. Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika

Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta: Bina Pustaka FKUI