LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

OLEH:

AYU GEDE INTAN ASTRI DEWI

P07120013064
III.2 REGULER

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2015
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN PERSALINAN NORMAL

A. KONSEP DASAR PERSALINAN NORMAL

1. Pengertian
Intranatal care adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran
bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari
tubuh ibu. ( Nugroho, 2011)
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang
dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain
(Sofian, 2013). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir, dengan
bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Persalinan dapat dibagi menjadi tiga
bagian, yaitu: Persalinan spontan adalah persalianan berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri melaluai jalan lahir. Persalianan buatan adalah persalinan dibantu dengan
tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps atau dilakukan dengan operasi
cesarean. Persalianan anjuran adalah persalinan tidak dimulai dengan sendirinya, baru
berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian phytomenadione. (Rukiyah, dkk.,
2012)
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke
dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan, tanpa
komplikasi baik ibu maupun janin. (Sukarni & Margareth, 2013)
Jadi persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal
proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu.

2. Tanda dan Gejala  

Menurut Rukiyah, dkk (2012), tanda–tanda permulaan persalinan :
a. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara. 
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun. 
 c. Perasaan sering–sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit di perut dan di pegang oleh adanya kontraksi. Kontraksi lemah di
uterus, kadang–kadag di sebut “ traise labor pains”.
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah juga
bercampur darah (bloody show)
f. Tanda – tanda inpartus.

Menurut (Nugroho, 2011) tanda–tanda inpartu adalah :

a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan
kecil pada serviks
c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

3. Penyebab
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada
hanyalah teori-teori yang kompleks. Teori-teori yang dikemukakan antara lain faktor-
faktor humoral, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf, dan
nutrisi.
a. Teori penurunan hormon
1-2 minggu sebelum partus, mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen
dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim.
Karena itu, akan terjadi kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan his
jika kadar progesteron turun.
b. Teori plasenta menjadi tua
Penuaan plasenta akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron
sehingga terjadi kekejangan pembuluh darah. Hal tersebut akan menimbulkan
kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
 d. Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks, terletak ganglion servikale (pleksus Frankenhauser).
Apabila ganglion tersebut digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin,
akan timbul kontraksi uterus.
e. Induksi partus (induction of labour)

Menurut Sofian (2013) partus dapat pula ditimbulkan dengan :

a. Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servisis dengan
tujuan merangsang pleksus Frankenhauser,
b. Amniotomi : pemecahan ketuban
c. Tetesan oksitosin : pemberian oksitosin melalui tetesan per infus.

4. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

Faktor yang mempengaruhi persalinan adalah :
a. POWER (Tenaga yang mendorong anak)
Power atau tenaga yang mendorong anak adalah :
1) His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan
a) His persalinan yang menyebabkan pendataran dan pembukaan
serviks.Terdiri dari : his pembukaan, his pengeluaran dan his pengeluaran
uri.
b) His pendahuluan tidak berpengaruh terhadap serviks.
2) Tenaga menejan :
a) Kontraksi otot-otot dinding perut
b) Kepala di dasar panggul merangsang mengejan
c) Paling efektif saat kontraksi/his.

b. PASSAGE/Panggul
Panggul terdiri dari empat buah tulang :
1) Dua Os Coxae :
a) Os ischium
b) Os pubis
c) Os sacrum
d) Os illium
2) Os cossigys
Pelvis mayor dicebelah atas pelvis minor, superior dari linea
terminalis. Fungsi obstetriknya menyangga uterus yang membesar
waktu hamil.
Bagian-bagian pelvis mayor :
a) Os illium, titik penting :
(1) Spina illiaka anterior superior : tempat perlekatan ligamentum
inguinale.
(2) Spina illiaka posterior superior : setinggi vertebra sacral kedua,
dari luar tampak sebagai lekuk pada kulit.
(3) Crista illiaka yang memanjang dari spina illiaka anterior
superior ke spina illiaka posterior superior.
b) Os Ischium, terdiri atas corpus tempat bersatunya ramus inferior
dan superior
(1) Corpus membentuk acetabulum
(2) Ramus superior terletak di belakang dan bawah corpus
(3) Ramus inferior menjadi satu dengan ramus inferior osis pubis
(4) Spina isciadika memisahkan insisura isciadika mayor dengan
insisura isciadika minor.
(5) Tuber isciadikum adalah bagian terbawah iscium dan
merupakan tulang duduk pada manusia.
c) Os Pubis, terdiri dari corpus dan dua buah rami
(1) Corpus mempunyai permukaan medial yang kasar. Bagian ini
menjadi satu dengan bagian yang sama pada os pubis sisi yang
lain sehingga membentuk sympisis pubis. Muskulus lefator ani
melekat pada permukaan dalam os pubis.
(2) Crista pubis adalah tepi atas corpus
(3) Tuberculum pubicum adalah ujung lateral crista pubica
(4) Ramus superior bertemu dengan corpus osis pubis pada
tuberculum pubicum dan dengan corpus osisi illiii pada linea
illiopectinea. Ramus superior membentuk sebagian acetabulum.
(5) Ramus inferior menjadi satu dengan ramus superior ischii.
d) Os Sacrum
(1) Berbentuk segitiga, basis di atas, apek di bawah.
(2) Terdiri dari 5 os vertebra yang tumbuh menjadi satu.
(3) Diantara os coxae, melekat pada tulang tersebut melalui
articulatio sacroiliaka.
(4) Permukaan atas vertebra sacralis pertama bersendi dengan
permukaan bawah vertebra lumbal ke lima.
(5) Permukaan depan cekung, belakangnya cembung.
(6) Promontorium, adalah tepi anterior superior vertebra sacralis
pertama. Bagian ini sedikit menonjol kedalam cavum pelvis,
sehingga mengurangi diameter antero posterior aditus pelvis.

Pelvis minor dibagi menjadi 3 bagian :

a. Pintu atas panggul (PAP)

1) Anterior : crista dan spina pubica
2) Lateral linea illiopectinea pada os coxae
3) Posterior : tepi anterior ossis sacri dan promontorium
b. Cavum pelvis
1) Dinding depan lurus dan dangkal os pubis panjangnya 5 cm
2) Dinding belakang cekung dan dalam. Panjang os sacrum
10-15 cm
3) Os ischium dan sebagian corpus ossis illii terdapat
disebelah lateral
c. Pintu Bawah Panggul (PBP)
Berbentuk jajaran genjang, batas-batasnya :
1) Anterior : ligamentum arcuatum pubis dan artcus pubis
2) Lateral : tuber ischiadikum dan ligamentum sacrotuberosum
3) Posterior : ujung os sacrum
Inclinatio pelvis : diperiksa pada wanita dengan sikap
berdiri tegak. Bidang PAP membuat sudut lebih kurang 60 o
SIAS terletak pada satu bidang vertikal yang sama dengan
spina pubica. Sumbu jalan lahir adalah jalan jalan yang
ditempuh oleh bagian terendah janin waktu melewati
panggul. Mula-mula sumbu ini jalan kebelakang sampai
 setinggi spina isciadicayang merupakan tempat peletakan
otot-otot dasar panggul. Disini arahnya berubah menjadi ke
atas depan.

Bidang Panggul adalah bidang datar imajiner yang melintang

terdap panggul pada tempat yang berbeda. Bidang ini digunakan
untuk menjelaskan proses persalinan.

a. PAP
b. Bidang terbesar pada cavum pelvis
c. Bidang terkecil dari cavum pelvis
d. PBP

c. PASSAGER/Fetus
Hal yang menentukan kemampuan untuk melewati jalan lahir dari faktor
passager adalah :
1) Presentasi janin dan bagian janin yang terletak pada jalan lahir,
seperti :
a) Presentasi kepala (Verteks, muka, dahi)
b) Presentasi bokong (bokong murni/ Frank Breech), bokong kaki
(complete breech), letak lutut atau letak kaki (incomplete
breech)
c) Presentasi bahu (letak lintang)
2) Sikap janin
Hubungan bagian janin (kepala) dengan bagian janin lainnya
(badan), misalnya fleksi, defleksi, dll.
3) Posisi janin
Hubungan bagian/point penentu dari bagian terendah janin dengan
panggul ibu, dibagi dalam 3 unsur :
a) Sisi panggul ibu : kiri, kanan, dan melintang
b) Bagian terendah janin, oksiput, sacrum, dagu dan scapula
c) Bagian panggul ibu : depan belakang
4) Bentuk/ukuran kepala janin menentukan kemampuan kepala untuk
melewati jalan lahir.
a) Panjang rata-rata janin cukup bulan 50 cm
 b) Berat rata-rata janin laki-laki 3400gr/perempuan 3150 gr
c) Janin cukup bulan lingkar kepala dan bahu hampir sama.
(Icesmi SK & Margareth ZH, 2013)

5. Mekanisme Persalinan Normal

a. Kala Persalinan
1) Kala I (Kala Pembukaan)
Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur
darah (bloody show) karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan
mendatar (effacement). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah
kapiler di sekitar kanalis servisis akibat pergeseran ketika serviks mendatar
dan membuka. Kala pembukaan dibagi atas 2 fase :
a) Fase laten : pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan
3 cm, lamanya 7-8 jam.
b) Fase aktif : berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase :
Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
Periode dilatasi maksimal (steady) : selama 2 jam, pembukaan
berlangsung cepat menjadi 9 cm.
Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam
pembukaan menjadi 10 cm (lengkap).
Pada multi gravida mendatar dan membuka dapat terjadi bersamaan,
sehingga kemungkinan lebih cepat.
2) Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinasi, kuat, cepat, dan
lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janintelah turun dan masuk
ke ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul
yang melalui legkung refleks menimbulkan rasa mengedan. Karena
tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan
tanda anus terbuka.
Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan
perinium meregang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin, akan lahir
kepala, diikuti pleh seluruh badan janin. Kala II pada primi berlangsung
selama 1 ½ -2 jam, pada multi ½-1 jam.
 3) Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
Setelah bayi lahir, kontraksi rahim beristirahat sebentar. Uterus teraba
keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi
dua kali lebih tebal dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his
pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta
terlepas, terdorong ke dalam vagina, dan akan lahir spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simpisis atau fundus uteri. Seluruh proses
biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta
disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
4) Kala IV
Kala IV adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir
untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya perdarahan
postpartum. (Sofian, 2013)

b. Mekanisme Persalinan
Gerakan utama kepala janin pada proses persalinan :
1) Engagement
Pada minggu-minggu akhir kehamilan atau pada saat persalinan
dimulai kepala masuk lewat PAP, umumnya dengan presentasi
biparietal (diameter lebar yang paling panjang berkisar 8,5-9,5 cm)
atau 70% pada panggul ginekoid. Masuknya kepala :
a) Pada primi terjadi pada bulan terakhir kehamilan
b) Pada multi terjadi pada permulaan persalinan

Kepala masuk pintu atas panggul dengan sumbu kepala janin dapat
tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau
miring/membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus
anterior/posterior). Masuknya kepala ke dalam PAP diikuti dengan
fleksi ringan, sutura sagitalis (SS) melintang.

a) Bila SS di tengah-tengah jalan lahir : synklitismus

b) Bila SS tidak di tengah-tengah jalan lahir : asynklitismus
c) Asynklitismus posterior : SS mendekati simfisis
d) Asynklitismus anterior : SS mendekati promontorium
2) Desent
Penurunan kepala janin sangat tergantung pada arsitektur pelvis
dengan hubungan ukuran kepala dan ukuran pelvis sehingga
penurunan kepala berlangsung lambat. Kepala turun ke dalam rongga
panggul, akibat : tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke
bokong, tekanan dari cairan amnion, kontraksi otot dinding perut dan
diafragma (menejan), dan badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
3) Flexion
Pada umumnya terjadi fleksi penuh/sempurna sehingga sumbu
panjang kepala sejajar sumbu panggul sehingga membantu penurunan
kepala selanjutnya. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke
toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak
kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
Dengan majunya kepala menyebabkan fleksi bertambah sehingga
ukuran kepala yang melalui jalan lahir lebih kecil (diameter
suboksipito-bregmatikus menggantikan oksipito-frontalis). Fleksi
terjadi karena anak didorong maju, sebaliknya juga mendapat tahanan
PAP, serviks, dinding panggul/dasar panggul. Fleksi terdiri atas :
a) Poor flexi
b) Flexi moderate
c) Flexi advanced
d) Flexi complete
4) Internal rotation (putaran paksi dalam)
Rotasi interna : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun
kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala
melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
Perptaran kepala (penunjuk) dari samping ke depan atau ke arah
posterior (jarang) disebabkan :
a) Ada his selaku tenaga/gaya pemutar
b) Ada dasar panggul beserta otot-otot dasar panggul selaku tahanan.

Bila tidak terjadi putaran paksi dalam umumnya kepala tidak turun
lagi dan persalinan diakhiri dengan tindakan vakum ekstrasi.
 Pemutaran bagian depan anak sehingga bagian terendah memutar ke
depan ke bawah simfisis :

a) Mutlak perlu terjadi, karena untuk menyesuaikan dengan bentuk

jalan lahir
b) Terjadi dengan sendirinya, selalu bersamaan dengan majunya
kepala
c) Tidak terjadi sebelum Hodge III

Sebab-sebab putaran paksi dalam :

a) Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian

terendah
b) Bagian terendah mencari tahanan paling sedikit, yaitu di depan
atas (terdapat hiatus genitalis)
c) Ukuran terbesar pada bidang tengah panggul (diameter
anteroposterior).

5) Extension
Dengan kontraksi perut yang benar dan adekuat kepala makin turun
dan menyebakan perinium distensi. Pada saat ini puncak kepala berada
di simfisis dan dalam keadaan ini kontraksi uterus ibu yang kuat
menndorong kepala ekspulsi dan melewati introitus vagina.
a) Defleksi dari kepala
b) Pada kepala bekerja 2 kekuatan, yaitu yang mendesak kepala ke
bawah dan tahanan dasar panggul yang menolak ke atas karena
resultantenya kekuatan ke depan atas
c) Pusat pemutaran : hipomoklion
d) Ekstensi terjadi setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi
setelah oksiput melewati bawah simpisis pubis bagian posterior.
Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
6) Eksternal rotation (putaran paksi luar)
Setelah seluruh kepala sudah lahir terjadi putaran kepala ke posisi
pada saat engagement. Dengan demikian bahu depan dan belakang
 dilahirkan lebih dahulu dan diikuti dada, perut, bokong dan seluruh
tungkai.
a) Setelah kepala lahir kemudian memutar kembali ke arah punggung
untuk menghilangkan torsi pada leher (putaran resutitasi)
b) Selanjutnya putaran dilanjutkan sampai belakang kepala
berhadapan dengan tuber ischiadikum sefinak (putaran paksi luar
sebenarnya)
c) Putaran paksi luar disebabkan ukuran bahu menempatkan diri
dalam diameter anteroposterior dari PAP
d) Setelah putaran paksi luar kemudian bahu depan di bawah simfisis
menjadi hipomoklion kelahiran bahu belakang
e) Bahu depan menyusul lahir, diikuti seluruh badan anak. (Icesmi
SK & Margareth ZH, 2013)

6. Fisiologi Persalinan
a. Fisiologi Persalinan Kala I
Kontraksi uterus pada persalinan merupakan kontraksi otot fisiologis
yang menimbulkan nyeri pada tubuh. Kontraksi ini merupakan kontraksi
yang involunter karena berada di bawah pengaruh saraf intrinsik, wanita
tidak memiliki kendali fisiologis terhadap frekuensi dan durasi.
Perubahan-perubahan fisiologi kala I adalah :
1) Perubahan hormon
2) Perubahan pada vagina dan dasar panggul :
a) Kala I : ketuban meregang vagina bagian atas
b) Setelah ketuban pecah : perubahan vagina dan dasar panggul
karena bagian depan anak
3) Perubahan serviks : pendataran dan permukaan
4) Perubahan uterus
Segmen atas dan bawah rahim :
a) Segmen atas rahim : aktif, berkontraksi, dinding bertambah tebal
b) Segmen bawah rahim : pasif, makin tipis
c) Sifat khas kontraksi rahim : setelah kontraksi tidak relaksasi
kembali (retraksi), kekuatan kontraksi tidak sama kuat, paling kuat
di fundus
 d) Karena segmen atas makin tebal dan bawah makin tipis terjadi
lingkaran retraksi fisiologis
e) Jika segmen bawah rahim sangat diregang mengakibatkan
lingkaran retraksi patologis (lingkaran Bandl)
f) Lingkaran Bandl merupakan ancaman robekan rahim.
Bentuk rahim :
a) Kontraksi menyebabkan sumbu panjang bertambah ukuran
melintang dan muka belakang berkurang
b) Lengkung punggung anak berkurang menyebabkan kutub atas anak
ditekan oleh fundus, kutub bawah ditekan masuk PAP
c) Bentuk rahim bertambah panjang menyebabkan otot-otot
memanjang diregang, menarik segmen bawah rahim dan serviks
menyebabkan pembukaan
5) Penurunan janin

b. Fisiologi Persalinan Kala II

Respon fisiologis Persalinan Kala II :
1) Sistem cardiovaskuler
a) Kontraksi menurunkan aliran darah menuju uterus sehingga jumlah
darah dalam sirkulasi ibu meningkat
b) Resistensi perifer meningkat sehingga tekanan darah meningkat
c) Saat mengejan, cardiac output meningkat 40-50%
d) TD sistolik meningkat rata-rata 15 mmHg saat kontraksi
e) Janin normalnya dapat beradaptasi tanpa masalah
f) Oksigen yang menurun selama kontraksi menyebabkan hipoksia tetapi
dengan kadar yang masih adekuat tidak menimbulkan masalah serius.
2) Respirasi
a) Respon terhadap perubahan kariovaskuler menyebabkan konsumsi
oksigen meningkat
b) Percepatan pematangan surfaktan (fetus-labor speeds maturation os
surfactant), menebabkan penekanan pada dada selama proses
persalinan membersihkan paru-paru janin dari cairan yang berlebihan.
3) Pengaturan suhu
a) Aktivitas otot yang meningkat menyebabkan sedikit kenaikan suhu
 b) Keseimbangan cairan, kehilangan cairan meningkat oleh karena
meningkatnya kecepatan dan kedalaman respirasi (retriksi cairan).
4) Urinaria
a) Perubahan : ginjal memekatkan urin, berat jenis meningkat, ekskresi
protein trace
b) Penekanan kepala janin menyebabkan tonus vesica kandung kencing
menurun.
5) Musculoskeletal
a) Hormon relaxin menyebabkan perlunakan kartilago di antara tulang
b) Fleksibilitas pubis meningkat
c) Nyeri punggung
d) Janin, tekanan kontraksi mendorong janin sehingga terjadi fleksi
maksimal
6) Saluran cerna
a) Praktis inaktif selama persalinan
b) Proses pencernaan dan pengosongan lambung memanjang
7) Sistem syaraf
a) Janin, kontraksi menyebabkan penekanan pada kepala
b) Janin, DJJ menurun.

c. Fisiologi Persalinan Kala III

1) His pelepasan uri/plasenta
2) Tanda pelepasan plasenta :
a) Uterus menjadi bundar
b) Perdarahan sekonyong-konyong
c) Tali pusat yang lahir memanjang
d) Fundus uteri naik
3) Perdarahan dianggap patologis bila melebihi 500 cc
4) Terdiri dari :
a) Pelepasan plasenta
b) Pengeluaran plasenta
5) Sebab-sebab pelepasan plasenta :
a) Pengecilan rahim yang sekonyong-konyong akibat retraksi dan
kontraksi otot-otot rahim menyebabkan perlekatan plasenta sangat
mengecil.
b) Di tempat plasenta lepas hematoma menyebabkan plasenta terangkat
dari dasarnya.
 Pathway Asuhan Persalinan Normal

Kehamilan (37-42 minggu)

Tanda-tanda Inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi uterus Partus Pelepasan placenta Post partum

partum

Kerja jantung

Risiko
Nyeri
perdarahan luka episiotomi
Keletihan
Nyeri
Perubahan psikologis
(O2 )
Kekurangan volume
cairan Risiko infeksi
Ansietas/
kecemasa Ketidakefektifan
n pola nafas

7. Pemerikasaan Ibu yang Hendak Bersalin

 Pemeriksaan wanita hamil meliputipemeriksaan seluruh tubuh, begitu juga
pemeriksaan wanita yang akan melahirkan yaitu :
a. Pemeriksaan umum :
Tekanan darah, nadi, pernapasan, refleks, jantung paru, berat badan, tinggi
badan, dsb.
b. Pemeriksaan obstetrikus :
1) Letak dan posisi janin, taksiran berat badan janin
2) Denyut jantung janin
3) His dan sifat-sifatnya, dsb.
c. Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal) :
a. Pembukaan serviks dalam cm atau jari
b. Turunnya kepala diukur menurut bidang hotge
c. Ketuban sudah pecah atau belum, menonjol atau tidak.
d. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan urin : protein dan gula
b. Pemeriksaan darah : Hb, golongan darah
e. Persiapan bagi ibu
a. Bersihkan dan cukur daerah genitaliaeksterna
b. Ibu hamil diminta buang air kecil atau dikateterisasi guna mengosongkan
kandung kemih. (Icesmi SK & Margareth ZH, 2013)

8. Penatalaksanaan/Penanganan
a. Kala I
Pekerjaan penolong (dokter, bidan, penolong lainnya) dalam kala I
adalah mengawasi ibu inpartu sebaik-baiknya serta menanamkan semangat
kepada ibu tersebut bahwa proses persalinan adalah fisiologis. Tanamkan rasa
percaya diri dan percaya pada penolong. Pemberian obat atau tindakan hanya
dilakukan apabila perlu dan ada indikasi. Apabila ketuban belum pecah, ibu
inpartu boleh duduk atau berjalan-jalan. Jika berbaring sebaiknya kesisi
terletaknya punggung janin. Jika ketuban sudah pecah, ibu tersebut dilarang
berjalan-jalan, harus berbaring. Periksa dalam per vaginam dilarang, kecuali
ada indikasi, karena setiap pemeriksaan akan membawa risiko infeksi, apalagi
jika dilakukan tanpa memperhatikan sterilitas (asepsis). Pada kala pembukaan
dilarang mengedan karena belum waktunya dan hanya akan menghabiskan
 tenaga ibu. Biasanya kala I berakhir apabila pembukaan sudah lengkap sampai
10 cm.
b. Kala II
Pada permulaan kala II, umumnya kepala janin telah masuk dalam
ruang panggul. Ketuban yang menonjol biasanya akan pecah sendiri. Apabila
belum pecah, ketuban harus dipecahkan. His datang lenih sering dan lebih
kuat, lalu timbullah his mengedan. Penolong harus telah siap untuk memimpin
persalinan.

Ada 2 cara ibu mengedan :

1) Posisi berbaring sambil merangkul kedua pahanya dengan kedua lengan
sampai batas siku. Kepala diangkat sedikit hingga dagu mengenai dada.
Mulut dikatupkan.
2) Dengan sikap seperti diatas, tetapi badan miring kearah terdapatnya
punggung janin dan hanya satu kaki yang dirangkul, yaitu yang sebelah
atas.
Apabila kepala janin telah sampai di dasar panggul, vulva mulai terbuka
(membuka pintu), rambut kepala kelihatan. Setiap kali his, kepala lebih
maju, anus terbuka, perinium meregang. Penolong harus menahan
perineum dengan tangan kanan beralaskan kain doek steril supaya tidak
terjadi robekan (ruptur perinei). Pada primigavida dianjurkan melakukan
episiotomi.
a) Episiotomi
Dilakukan jika perineum sudah menipis dan kepala janin tidak masuk
lagi ke dalam vagina, yaitu dengan jalan mengiris dan menggunting
perineum. Ada 3 arah irisan, yaitu medialis, mediolateralis, dan
lateralis. Tujuan episiotomi adalah supaya tidak terjadi robekan
perineum yang tidak teratur dan robekan pada m. Sphincter ani (ruptur
perinei totalis) yang jika tidak dijahit dan dirawat dengan baik akan
menyebabkan inkontinensia alvi.
b) Ekspresi Kristeller
Mendorong fundus uteri sewaktu ibu mengedan, tujuannya membantu
tenaga ibu untuk melahirkan kepala. Cara ini kurang dibenarkan, jika
akan dilakukan juga hanya boleh 2-3 kali saja. Bahayanya adalah
 ruptur uteri, atonia uteri, trauma organ-organ dalam perut, dan solusio
plasenta.
c) Perasat Ritgen
Apabila perineum meregang dan menipis, tangan kiri penolong
menekan bagian belakang kepala janin kearah anus, tangan kanandi
perineum. Dengan ujung-ujung jari tangan kanan, dicoba mengait
dagu janin untuk didorong pelan-pelan ke arah simpisis. Dengan
pimpinan yang baik dan sabar, lahirlah kepala dengan ubun-ubun kecil
(suboksiput) di bawah simpisis sebagai hipomoklion, kemudian secara
berturut-turut tampaklah bregma (ubun-ubun besar), dahi, muka, dan
dagu. Perhatikan apakah tali pusat melilit leher, kalau ada lepaskan.
Kepala akan mengadakan putaran resusitasi ke arah terdapatnya
punggung janin. Lahirkan bahu depan dengan menarik kepala kearah
anus (bawah), lalu bahu belakang dengan menarik pelan-pelan kearah
simpisis (atas). Melahirkan badan bokong dan kaki lebih mudah, yaitu
dengan mengait kedua ketiak janin.
d) Bayi Baru Lahir
Bayi baru lahir yang sehat dan normal akan segera menarik napas dan
menangis, menggerakkan tangan dan kakinya. Bayi diletakkan dengan
kepala lebih rendah, kira-kira membuat sudut 300 dengan bidang datar.
Mulut dan hidung dibersihkan, dan lendir dihisap menggunakan
penghisap lendir. Tali pusat diklem pada 2 tempat : 5 dan 10 cm dari
umbilikus, lalu digunting/dipotong di antaranya. Ujung tali pusat pada
bayi diikat kuat dengan pita atau benang atau klem plastik sehingga
tidak ada perdarahan. Akhirnya, bayi diurus sebaik-baiknya.
Lakukanlah pemeriksaan pada ibu : kontraksi atau palpasi rahim,
kandung kemih penuh atau tidak. Kalau penuh kandung kemih harus
dikosongkan sebab dapat menghalangi kontraksi rahim dan
menyulitkan kelahiran plasenta.

c. Kala III
 1) Manajemen aktif kala III
a) Jepit dan gunting tali pusat sedini mungkin
b) Memberikan injeksi oksitosin (IM)
c) Lakukan PTT
d) Masase fundus

Segera setelah bayi lahir, bayi diurus dan tali pusat diklem. Biasanya
rahim yang telah menyelesaikan tugas berat, yaitu mengeluarkan bayi, akan
beristirahat beberapa menit. Dalam masa istirahat ini tugas kita adalah :
1) Memeriksa keadaan ibu tentang
a) Status lokasi obstetrik dengan cara palpasi fundus uteri dan
konsistensinya.
b) Memerikasa keadaan vital ibu : tekanan darah, nadi, dan pernapasan.
2) Mengawasi perdarahan
3) Mencari tanda-tanda pelepasan plasenta, kalau sudah lepas segera
melahirkannya. Kalau tidak ada perdarahan dan konsistensi uterus baik
(keras), kita hanya menunggu dan mengawasi , jangan buru-buru
melahirkan plasenta. Jika rahim memerlukan stimulasi setelah beberapa
menit lakukanlah pemijatan pelan-pelan. Apabila kita sabar menunggu,
biasanya plasenta akan lahir spontan, dan jika sudah ada tanda-tanda
lepasnya plasenta, plasenta segera dilahirkan dengan menyuruh ibu
mengedan dan memberi tekanan pada fundus uteri.
Dorongan pada fundus hanya boleh dikerjakan pada rahim yang
kontraksinya baik sebab pada rahim yang kontraksinya lembek dapat
menimbulkan inversio uteri. Jangan mendorong sampai serviks melewati
introitus vagina karena akan menimbulkan bahaya infeksi.

d. Kala IV
Pada kala IV, kita melakukan pengawasan selama 1-2 jam setelah
plasenta lahir. Darah yang keluar harus ditakar sebaik-baiknya. Kehilangan
darah pada persalinan biasanya disebabkan oleh luka pada pelepasan plasenta
dan robekan pada serviks dan perineum. Jumlah perdarahan rata-rata yang
dianggap normal adalah 250 cc, biasanya 100-300 cc. Apabila perdarahan
lebih dari 500 cc, hal tersebut sudah dianggap tidak normal dan harus dicari
 sebab-sebabnya. Penting untuk diingat : jangan meninggalkan ibu bersalin 1
jam setelah bayi dan plasenta lahir. Sebelum meninggalkan ibu yang baru
melahirkan, periksa ulang dahulu dan perhatikanlah 7 pokok penting berikut :
1) Kontraksi rahim : baik atau tidaknya dapat diketahui dengan palpasi. Jika
perlu, lakukanlah pemijatan dan berikan uterotonika : methergin,
ergometrin, dan pitosin.
2) Perdarahan : ada atau tidak, banyak atau biasa
3) Kandung kemih : harus kosong. Kalau penuh ibu disuruh berkemih, jika
tidak bisa, pasang kateter.
4) Luka : jahitannya baik atau tidak, ada perdarahan atau tidak.
5) Plasenta dan selaput ketuban harus lengkap.
6) Keadaan umum ibu : tensi, nadi, pernapasan, dan nyeri.
7) Bayi dalam keadaan baik.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. KALA I
a. Pengkajian
1) Nama, umur, dan alamat
2) Gravida dan para
3) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
4) Riwayat alergi obat
5) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan
seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,
apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan
berkemih?
6) Riwayat kehamilan sebelumnya
7) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
8) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium)
9) Pemeriksaan fisik
 10) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
11) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
12) Pemeriksaan abdomen
13) Menentukan tinggi fundus
14) Kontraksi uterus
15) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
16) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
17) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
18) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
19) Pemeriksaan dalam
20) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
21) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul.
Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

b. Diagnosa keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02
plasenta sekunder akibat kontraksi uterus
2) Nyeri Akut berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
3) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
4) Defisiensi pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan
kurangnya informasi yang dimiliki ibu
5) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional akibat proses persalinan

c. Perencanaan
1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai O2
plasenta sekunder akibat kontraksi uterus
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan  tidak
terjadi fetal distress dengan KE : DJJ 120-160x/menit

Intervensi:
 a) Kaji DJJ tiap 30 menit
Rasional: untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan
dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan.
b) Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit
Rasional: jika terlentang maka berat janin, uterus, air ketuban akan
menekan vena cava inferior, hal ini dapat mengakibatkan turunnya
sirkulasi darah dari ibu ke plasenta
c) Catat kemajuan persalinan
Rasional: persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten
dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan
hemoragi karena atonia/ruptur uterus
d) Catat DJJ bila ketuban pecah,  periksa lagi 5 menit kemudian dan
observasi perineum terhadap prolaps tali pusat
Rasional: perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan
prolaps tali pusat dapat menurunkan transfer oksigen ke janin
e) Kolaborasi pemberian oksigen
Rasional: meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal

2) Nyeri Akut berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu

mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria evaluasi ibu
menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis
persalinan

Intervensi:

a) Kaji TTV pasien

Rasional : untuk mengetahui perkembangan umum pasien
b) Kaji Tingkat Karakteristik Nyeri dengan Teknik PQRST
Rasional: untuk mengetahui sejauh mana tingkat stres dan penyebab stress
agar segera diatasi

c) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui  dan dialami

 Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda – beda tiap individu.
Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu
dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan
d) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional: mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
e) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola
pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu,
oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya
Ajarkan Teknik distraksi dan relaksasi
Rasional : Agar pandangan pasien tidak tertuju pada nyeri yang dirasakan
dan pasien menjadi lebih relax
f) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, jika di tempat
tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi
nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena
memaksimalkan curah jantung ibu.
g) Ajarkan teknik distraksi dan teknik napas dalam
Rasional: agar pandangan pasien tidak tertuju pada nyeri yang dirasakan
dan pasien menjadi lebih relax.

3) Kelelahan  berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat

peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak

mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi: nadi:60-
80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup
tenaga

Intervensi:
a) Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap  status
hidrasi dan energi ibu.

b) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi

 Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy
yang dibutuhkan untuk persalinan
c) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti
bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu
d) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau
makanan kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih
banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau
kontraksi tidak teratur.

4) Defisiensi pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan

kurangnya informasi yang dimiliki ibu

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama … diharapakan ibu

dapat memahami proses persalinan dengan kriteria evaluasi : ibu
menyatakan dapat menerima penjelasan perawat, ibu kooperatif

Intervensi :
a) Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima
informasi
Rasional: untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan
b) Jelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu
Rasional: untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan terjadi
perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu
kooperatif
c) Jelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi  serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan
Rasional: memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang sedang
dijalani, mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang
yang dapat mempengaruhi intensitas his

d) Beri pujian atas sikap kooperatif ibu

 Rasional: pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi
motivasi untuk melakukannya lagi

5) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional akibat proses persalinan

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan
kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi : tampak rileks, ibu
kooperatif dalam teknik relaksasi dan napas dalam, ibu melaporkan
cemas berkurang, TD stabil.
Intervensi:
a) Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada
persalinan sesuai kebutuhan
Rasional: pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan
meningkatkan kemajuan persalinan
b) Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan anak, latar
belakang budaya dan peran orang terdekat
Rasional: memberikan informasi dasar, ansietas memperberat persepsi
nyeri, mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi
pelepasan aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air
c) Pantau TTV sesuai indikasi
Rasional: stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik,
yang meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan
eksresi kalium. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat
perkembangan toksemia intapartal/hipertensi, kehilangan kalium dapat
memperberat penurunan aktivitas miometrik.
d) Pantau pola kontraksi uterus, laporkan disfungsi persalinan
Rasional: pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres
menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin
e) Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut
Rasional: stres, rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada
proses persalinan, sering memperlama fase pertama  karena penggunaan
cadangan glukosa ; menyebabkan kelebihan epinefrin yang dilepaskan dari
stimulasi adrenal, yang menghambat aktivitas miometrial ; dan
 meningkatkan kadar norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas
uterus.
f) Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi, berikan tindakan
kenyamanan
Rasional: menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas;
memberikan strategi koping

2. KALA II

a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
a) Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan  sendiri/
relaksasi.
b) Letargi.
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon  emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini
klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eliminasi
a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan
uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidaknyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat terjadi  1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 
60-90 dtk.
 f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
a) Diaforesis  sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
f) Crowning  terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi  vertex

b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi ,
dilatasi/ peregangan  jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin
intense
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik
vena, perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.
3) Risiko terhadap kerusakan integritas  kulit / jaringan berhubungan dengan
pencetusan persalinan, pola kotraksi hipertonik, janin besar.
4) Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
kompresi mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan
yang lama, hiperventilasi maternal.
5) Risiko terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan aktif, penurunan masukan , perpindahan cairan.
6) Risiko infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasive berulang,
trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah
ketuban.
c. Intervensi Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/

peregangan jaringan,

Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan klien dapat

mengontrol rasa nyeri

Kriteria evaluasi :

a) Nyeri berkurang

b) Pasien mampu mengontrol nyeri

c) Skala nyeri 0-2 dari 10 skala nyeri

Intervensi :

a) Observasi TTV
Rasional: Agar mengetahui keadaan umum pasien
b) Kaji Tingkat Karakteristik Nyeri dengan teknik PQRST
RasionaL: Agar mengetahui sejauh mana nyeri yang dialami pasien
c) Ajarkan teknik distraksi dan teknik napas dalam
Rasional: Agar pandangan pasien tidak tertuju pada nyeri yang
dirasakan dan pasien menjadi lebih relax
d) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.
Rasional: Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya
yang telah dilakukan berarti.
e) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
Rasional: Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan
f) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
Rasional: Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,
menurunkan risiko trauma kantung kencing.
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik
vena, perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.
Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi
perubahan curah jantung dan perubahan tahanan vaskuler
sistemik
Kriteria evaluasi
a. Tanda- tanda vital dalam batas normal

b. Djj dan variabilitas dalam batas normal.

Intervensi :
a) Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan
konsentrasi haluaran urine, tes terhadap albuminuria.
Rasional: Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi
uterus
b) Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan
menggunakan tehnik glottis terbukaan.
Rasional: Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien
menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang tertutup.yang
dapat mengganggu aliran balik vena.
c) Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.
Rasional: Mendeteksi bradikardi pada janin dan hipoksia .
d) Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan
sirkulasi.
Rasional: Posisi persalinan yang baik mempertahankan aliran balik
vena dan mencegah hipotensi.
e) Pantau TD dan  nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien
stabil.
Rasional: Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok
epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan
menurunkan curah jantung
f) Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan
turunkan kecepatan bila perlu.
Rasional: Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki
hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan
3) Risiko terhadap kerusakan integritas  kulit / jaringan berhubungan dengan
pencetusan persalinan, pola kotraksi hipertonik, janin besar.
Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi
kerusakan kulit/  jaringan
Kriteria evaluasi :
a) Otot-otot perineal  rileks selama upaya mengedan
b) Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Intervensi :
a) Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks.
Rasional: dengan posisi yang tepat, pernafasan yang baik membantu
meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina
dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks
b) Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila
nyaman.
Rasional: Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal
,meningkatkan peregangan bertahap, dan menurunkan perlunya
episiotomy
c) Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada
poplitea,sokong telapak kaki.
Rasional: Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis,dan
ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca partum.
d) Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan , berikan tekanan pada
dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada
oksiputdengan tangan lain.
Rasional: Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah
distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada jaringan
ibu.
e) Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p.
Rasional: Episiotomy dapat mencegah robekan perineum pada kasus
bayi besar, persalinan cepat,dan ketidak cukupan relaksasi perineal.
4) Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
kompresi mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan
yang lama, hiperventilasi maternal.
Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi
gangguan pertukaran gas,pada janin
Kriteria evaluasi :
a) Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas
normal.
b) Pada klien mempertahankan control pola pernafasan.
c) Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/
sirkulasi plasenta.
Intervensi :
a) Kaji stasion janin , presentasi, dan posisi.
Rasional: Selama persalinan tahap II , janin palin rentan bradikardia
dan hipoksia yang dihubungkan dengan stimulasi vegal selama
kompresi kepala.
b) Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring
dari sisi ke sisi sesuai indikasi.
Rasional: Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindroma
hipotensi supine , meningkatkan oksigenasi janin dan memperbaiki
pola DJJ.
c) Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben.
Rasional: Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin, menurunkan
variabilitas dan sirkulasi plasenta.
d) Kaji pola pernafasan klien
Rasional: Mengindentifikasi pola pernafasan yang tidak efektif yang
dapat menyebabkan asidosis.
e) Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap
kontrasi.
Rasional: Deselerasi dini karena stimulasi vegal dari kompresi kepala
harus kembali pada pola dasar diantara kontraksi
f) Lakukan pemeriksaan vagina steril ,rasakan prolaps.
Rasional: Peninggian verteks membantu membebaskan tali pusat, yang
dapat ditekan diantara bagian presentasi jalan lahir.
 g) Siapkan untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau forcep
rendah tidak memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt
dan pH janin  <7,20
Rasional: Cara kelahiran yang paling cepat harus diimplementasikan
bila janin mengalami hipoksia atau asidosis berat.

5). Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan
masukan , perpindahan cairan.

Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat

terpenuhi dengan kriteria eveluasi  :

-          Tanda-tanda vital dalam batas normal.

-          Haluaran urine adekuat

-          Membrane mukosa lembab.

Intervensi

Mandiri :
-  Ukur masukan dan haluaran , dan berat jenis urine.
R/ Pada dehidrasi haluaran urine menurun, beratjenis urine menurun.

-Kaji turgor kulit, dan produksi mucus.

R/ Turgor kulit yang menurun dan penurunan poduksi mucus menandakan adanya
dehidrasi.

-Pantau suhu sesuai indikasi.

R/ Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi.

-Lepaskan pakaian yang berlebihan, pertahankan lingkugan sejuk, lindungi dari

menggigil.
R/ Menyejukkan tubuh dari evaporasi dapat menurunkan kehilangan
diaforetik.Tremor otot yang dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu
tubuh dan ketidaknyamanan secara umum menimbulkan perubahan pada
keseimbangan cairan dan elektrolit.
 Kolaborasi :
-Berikan cairan per oral (menyesap cairan jernih atau es batu), atau secara
parenteral
R/ Menggantikan kehilangan cairan.Larutan seperti RL membantu memperbaiki

6). Risiko infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasive berulang, trauma
jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi infeksi

dengan kriteria evaluasi :

-          Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.

Intervensi :

Mandiri :
-Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus
asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran
asenden dan kemungkinan sepsis.

-Catat  tanggal  dan waktu pecah ketuban.

R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .

-Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan

tehnik aseptik
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan risiko infeksi endometrial.

-  Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.

R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi.

-Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.

R/ Menurunkan risiko kontaminasi.

Kolaborasi :
-Berikan antibiotik sesuai indikasi
 R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat
merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme  resisten

4. Implementasi

Sesuai dengan rencana intervensi

5.  Evaluasi

Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang

diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.

3. KALA III
1.      Pengkajian
1)      Aktivitas/istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

2)      Sirkulasi

-  Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke

tingkat normal dengan cepat.
-  Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
-  Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3)      Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.

4)      Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan
adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir
mungkin ada.

5)      Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.

6)      Pemeriksaan fisik

 -Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien.
-Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
-Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta

2. Diagnosa keperawatan
1)      Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya masukan oral,
muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia
uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.

2)      Risiko cedera (meternal) berhubungan dengan posisi selama

melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.

3)      Perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi (penambahan

anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab).

4)      Nyeri Akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah
melahirkan.

5)      Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.

3. Perencanaan
1)      Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya masukan oral,
muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus,
laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi

kekurangan volume cairan dengan kriteria evaluasi :
-          Tanda vital dalam batas normal.

-          Kontraksi uterus baik.

-          Input dan output seimbang

Intervensi :

Mandiri
-Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. Bantu mengarahkan
perhatiannya untuk mengejan.
R/ Perhatikan klien secara alami pada bayi baru lahir, selain itu keletihan dapat
mempengaruhi upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan
pelepasan plasenta. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran,
menurunkan kehilangan darah, dan meningkatkan kontraksi uterus.

-Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin.

R/ Efek samping oksitosin yang diberikan adalah hipertensi

-Palpasi uterus. Perhatikan ballooning.

R/ Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus.

-Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok. Misal
perhatikan tanda vital, perabaan kulit.
R/ Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml
dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan tekanan darah, sianosis,
disorientasi, peka rangsang dan penurunan kesadaran.

-Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI.

R/ Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisi posterior,
meningkatkan kontraksi miometrik dan menurukan kehilangan darah.

-Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.

R/ Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil lembut,
karenanyan menurunkan aliran lokhea dan menunjukkan bekuan darah.

-Catat waktu dan pelepasan plasenta, missal mekanisme Duncan VS Schulze.

R/ Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Kegagalan untuk
lepas memerlukan pelepasan manual. Lebih banyak waktu diperlukan bagi
 plasenta untuk lepas dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks,
lebih banyak darah hilang.

-Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. Perhatikan ukuran, insersi tali
pusat, keutuhan, perubahan vaskular berkenaan dengan penuaan dan kalsifikasi
(yang mungkin meninggalkan abrupsi).
R/ Membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan
ibu atau bayi baru lahir, jaringan plasenta yang tertahanmenimbulkan infeksi
pasca partum dan hemoragi segera atau lambat.

Kolaborasi

-Hindari menarik tali pusat secara berlebihan

R/ Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen
plasenta, meningkatkan kehilangan darah.

-Berikan cairan melalui rute parenteral.

R/ Membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.

-Berikan oksitosin melalui IM atau drip diencerkan dalam larutan elektrolit.

R/ Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan
pasca partum

-Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir
terhadap laserasi. Bantu dengan perbaikan serviks, vagina, dan luasnya
episiotomi.
R/ Laserasi menimbulkan kehilangan darah; dapat menimbulkan hemoragi.

-Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah

anastesi umum dan kondisi steril.
R/ Intervensi manual perlu memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan
hemoragi.

2)      Risiko cedera (meternal) berhubungan dengan posisi selama

melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak
terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi :

-          Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.

-          Kesadaran pasien bagus.

Intervensi :

Mandiri
-Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.

-Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.

R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
-Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat
masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.

-Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut
perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi
saluran asenden selama periode pasca partum.

-  Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.

R/ Membantu menghindari regangan otot.

-Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.

R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah
jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya
berisiko terhadap ruptur.

-Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.

R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi
dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.

Kolaborasi
-Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
 -Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan
berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu
dengan tampon sesuai dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.

-Berikan antibiotik profilatik.

R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.

3)      Perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi (penambahan

anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab).

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … tidak terjadi perubahan

proses dalam keluarga dengan kriteria evaluasi :

-       Klien atau keluarga mendemonstrasikan perilaku yang menandakan

kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu
dan bayi secara fisik stabil

Intervensi :

Mandiri
-Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah
melahirkan.
R/ Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara anggota-
anggota keluarga ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitive pada
waktu dimana kemampuan interaksi ditingkatkan.

-Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera
setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.
R/ Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. Ayah juga lebih
mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan
emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi.

-Tunda penetesan salep profilaksis mata sampai klien/pasangan dan bayi telah
berinteraksi.
R/ Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orang tua dan secara
aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan
oleh obat.

4)      Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah

melahirkan.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan nyeri

hilang atau berkurang dengan kriteria evaluasi :
-          Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).

-          Wajah tampak tenang.

-    Wajah tampak tidak meringis.

Intervensi :

Mandiri
-Kaji TTV pasien
R/ Agar mengetahui keadaan umum pasien

-Kaji Tingkat Karakteristik Nyeri dengan teknik PQRST

R/ Agar mengetahui sejauh mana nyeri yang dialami pasien

-Mengajarkan Teknik Distraksi dan Relaksasi

R/ Agar pandangan pasien tidak tertuju pada nyeri yang dirasakan dan pasien
menjadi lebih relax

-Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat.

R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan,
meningkatkan relaksasi.

Kolaborasi
-Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
 5)      Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak

terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi :

-       Tanda vital stabil.

-       Nilai lab (WBC) dalam batas normal.

Intervensi :

Mandiri
-Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam. Ganti linen/pembalut sesuai
kebutuhan.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan, mencegah kontaminasi bakteri,
mencegah infeksi.

-Pantau suhu, nadi, tekanan darah, dan WBC sesuai indikasi.

R/ Peningkatan suhu, nadi, dapat menandakan infeksi.

- Gunakan teknik aseptik pada persiapan peralatan.

R/ Menurunkan risiko kontaminasi.

-Berikan pengertian kepada keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung.

R/ Menurunkan risiko infeksi karena kontaminasi silang.

Kolaborasi
-Berikan antibiotik sesuai indikasi.
R/ Penanganan terhadap infeksi.

4. Implementasi
Sesuai dengan rencana intervensi

5. Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang
diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.
4. KALA IV
1. Pengkajian
1)      Aktivitas / Istirahat

Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk

2)      Sirkulasi

-Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal

-TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia,
atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi
karena kehamilan

-Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau
dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi
pada kehamilan)

-Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria

3)      Integritas Ego

- Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau

perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa
 - Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum
atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi
baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.

4)      Eleminasi

- Hemoroid sering ada dan menonjol

- Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius
mungkin dipasang

- Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran

urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.

5)      Makanan / Cairan

Dapat mengeluh haus, lapar, mual

6)      Neurosensori

Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,

khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)

7)      Nyeri / Ketidaknyamanan

Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah

nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau
perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”

8)      Keamanan

- Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)

- Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat

9)      Seksualitas

- Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus

- Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
 - Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas

- Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara

- Payudara lunak dengan puting tegang

10)  Penyuluhan / Pembelajaran

Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah

11)  Pemeriksaan Diagnostik

Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan

lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

2. Diagnosa keperawatan
1)      Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan / kegagalan miometri
dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut,
vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek – efek
hipertensi saat kehamilan)

2)      Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas

3)      Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi / peningkatan

perkembangan anggota keluarga

3. Perencanaan
1.       Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan / kegagalan miometri
dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi
tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek-efek hipertensi saat
kehamilan)

Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan

volume cairan
Kriteria evaluasi :

-          TTV dalam batas normal

-          Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan
-          Menunjukkan perbaikan episiotomi, luka kering, dan utuh

Intervensi :
-Tempatkan pasien pada posisi rekumben
Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan pematauan fundus
dan aliran vaginal

-  Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan lama
persalinan tahap II
Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta
dapat menimbulkan kehilangan darah

-Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit

Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan
pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. Perubahan
posisi dapat menandakan kandung kemih penuh, tertahannya bekuan darah atau
relaksasi uterus

-Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit
Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan
servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. Atonia uteri
dapat meningkatkan aliran lokhea.

-Kaji penyebab perdarahan

Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu histerektomi karena ruptur
uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.

-Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit

Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan sedang diastolik dan
sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada
respon terhadap magnesium sulfat, atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap
oksitosin. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan
curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran.
Takikardia lanjut dapat disertai syok.

-Kaji intake dan output cairan

Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar, dan untuk
menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila perdarahan berlebihan

-Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan

Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahan

Kolaborasi :

-Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera

Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah

-Pasang infus IV larutan isotonik

Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk
pemberian obat-obatan darurat

-Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan kecepatan infus

oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap
Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah yang
terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah

-Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa protrombin, dan
masa tromboplastin
Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi

-Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi
Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume
sirkulasi dan mencegah syok

-Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi hematoma, perbaiki
laserasi jalan lahir, histerektomi
Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif / pemberian
oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan

2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologi
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :

-          Pasien melaporkan nyeri berkurang

-          Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks

-          Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)

Intervensi :

-Kaji TTV pasien

R/ Agar mengetahui keadaan umum pasien

-Kaji Tingkat Karakteristik Nyeri dengan teknik PQRST

R/ Agar mengetahui sejauh mana nyeri yang dialami pasien

-Mengajarkan Teknik Distraksi dan Relaksasi

R/ Agar pandangan pasien tidak tertuju pada nyeri yang dirasakan dan pasien menjadi
lebih relax

-Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat.

R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan,
meningkatkan relaksasi.

-Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan

Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin
yang merangsang timbulnya nyeri

3) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi / peningkatan

perkembangan anggota keluarga
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan keluarga dapat
menerima kehadiran anggota keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :

-Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan

-Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :

-Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi

Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya
ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang
menimbulkan kedekatan dan penerimaan

-Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah
yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama
dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi

-Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan
ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara
dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu
dan bayi

-Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat /

kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan
menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru
ke dalam keluarga yang ada.

-Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila
diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses
adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.

-Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan /
praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak
kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan

-Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran

Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau
hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir
 DAFTAR PUSTAKA

Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Yogyakarta : Nuha
Medika
Rukiyah, Ai Yeyeh dkk. 2012. Asuhan Kebidanan II Persalinan Edisi Revisi. Jakarta : Buku
Kesehatan
Sofian, Amru. 2013. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jilid 1. Jakarta :
EGC
Sukarni K, Icesmi & Margareth ZH. 2013. Kehamilan, Persalinan, dan Nifas. Yogyakarta :
Nuha Medika

Wilkinson, Judith M.. Nancy R. Ahern. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Diagnosis
NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC Edisi 9. Jakarta : EGC
 Mengetahui Denpasar, September 2015

Pembimbing Praktik Mahasiswa

AA. Dewi Purnami, S.ST Ayu Gede Intan Astri Dewi

NIP: 198511272009032010 NIM: P07120013064

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Nengah Runiari, S.Kp., S.Pd., M.Kep., Sp.Mat

NIP: 197202191994012001