LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL

PADA NY.H DIRUANGAN KEBIDANAN SAFAH RUMAH SAKIT ISLAM SITI

KHADIJAH PALEMBANG

Eka Nur Safitri

22.14901.10.29

Mata Kuliah : Keperawatan maternitas

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA HUSADA PALEMBANG

2022
1.1 DEFINISI
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila
tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat,
2015).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
tubuh ibu (Mitayani, 2017).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin
(Prawirohardjo, 2018).

2.1 ETIOLOGI
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain:
1. Teori oxytocin :Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu
timbul kontraksi otot-otot Rahim
2. Keregangan otot-otot :Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila
dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk
mengeluarkan isinya.Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan
makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
3. Pengaruh janin:Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang
peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
4. Teori Plasenta Menjadi Tua: Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone
menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan konstraksi rahim.
5. Teori Iritasi Mekanik: Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan
timbul kontraksi uterus.
3.1 ANATOMI FISOLOGI
Anatomi Panggul
Untuk memahami mekanisme persalinan, terlebih dahuluku dibicarakan panggul
wanita yang memegang peranan penting dalam proses kehamilan, persalionan, dan kala
nifas.
Panggul wanita terdiri dari :
I. Bagian keras yang dibentuk oleh empat buah tulang :
 2 tulang pangkal paha (os coxea)
 1 tulang kelangkang (os sacrum)
 1 tulang tungging (os cocygis)
II. Bagian lunak : diafragma pelvis, dibentuk oleh :
1. Pars muskularis levator yang terdiri dari :
 Muskulus pubococcygeus dari pubis ke septum anococcygeum
 Muskulus iliococcygeus dari arkus tendineus muskulus levator ani ke
oscocygis dan septum anococcysigeum
 Muskulus ischiococcygeus dari spina ischiadica ke pinggir os sacrum dan os
coccygis
2. Pars membranase
a. Hiatus urogenitalis
 Terletak antara kedua muskulus pubococcygeus
 Berbentuk segitiga
b. Diafragma urogenitalis
 Menutupi hiatus urogenitalis
 Dibagian depannya ditembus oleh uretra dan vagina
3. Region perineum
Merupakan bagian permukaan pintu bawah panggul terbagi menjadi :
a. Bagian anal : (sebelah belakang )
Terdapat muskulus sfingier ani eksternum yang mengelilingi anus dan liang
senggama bagian bawah
b. Regio urogenitalis
Terdapat muskulus ischiokavernosus dan muskulus transversus perinci
superfisialis.
Fungsi Umum Panggul Wanita
Fungsi umum panggul wanita adalah sebagai berikut :
1. Bagian keras panggul wanita terdiri dari dan berfungsi :
a. Panggul besar (pelvis mayor)
 Menyangga isi abdomen (perut)
b. Panggul kecil (pelvis minor)
 Membentuk jalan lahir
 Tempat alat genetalia
2. Bagian lunak panggul wanita berfungsi :
a. Membentuk lapisan dalam jalan lahir
b. Menyangga alat genetalia agar tetap dalam posisi yang normal saat hamil maupun
saat kala nifas.
c. Saat persalinan, berperan dalam proses pelahiran dan kala uri.
Pembahasan tentang panggul wanita dalam kebidanan diamksudkan adalah
panggul kecil yang menentukan jalannya persalinan. Untuk mendapatkan gambaran lebih
jelas inilah penjelasan tentang panggul kecil (pelvis minor).

Panggul Kecil (pelvis minor)

Panggul kecil dalam ilmu kebidanan mempunyai arti yang penting karena
merupakan tempat alat reproduksi wanita dan membentuk jalan lahir. Jalan lahir
berbentuk corong dengan luas bidang yang berbeda-beda sehingga dapat menentukan
posisi dan letak bagian terendah janin yang melalui jalan lahir itu.
Ciri-ciri khas jalan lahir adalah :
1. Terdiri dari 4 bidang :
a. Pintu atas panggul
b. Bidang terluas panggul
c. Bidang tersempit panggul
d. Pintu bawah panggul
2. Jalan lahir merupakan corong yang melengkung ke depan dengan sifat :
 Jalan lahir depan panjangnya 4,5 cm.
 Jalan lahir belakang panjangnya 12,5 cm.
 Pintu atas panggul menjadi pintu bawah panggul seolah-olah berputar 90 0.
  Bidang putar atas panggulmenjadi pintu bawah panggul terjadi pada bidang
tersempit.
 Pintu bawah panggul bukan merupakan satu bidang, tetapi dua segitiga dengan
dasar pada :
Segitiga belakang pangkal (dasar) pada tuber ossis ischii dan ujung belakangnya
os sacrum (tulang belakang).
Segitiga depannya dengan ujung (puncak) pada simfisis pubis.
a. Pintu atas panggul
Pintu atas panggul merupakan bulatan oval dengan panjang ke samping dan
dibatasi oleh :
 Promotorium
 Sayap os sacrum
 Linia terminalis kanan dan kiri
 Ramus superior ossis pubis kanan dan kiri
 Pinggir atas simfisis pubis
Pada pintu atas panggul (PAP) ditentukan tiga ukuran penting, yaitu ukuran muka
belaang (koyungata vera), ukuran lintang (diameter transversa), dan ukuran
serong (diameter obliqua).
 Konyugata vera
Panjangnya sekitar 11 cm, tidak dapat diukur secara langsung, tetapi ukurannya
diperhitungkan pengukuran konyugata diagonalis. Panjang konugata diagnolis
antara promotorium dan tepi bawah simfisis pubis. Konyugata vera (CV): CD-1,5
cm. Konyugata obstetrika: ukuran antara promotorium dengan tonjolan simpisis
pubis.
 Ukuran lintang
Jarak antara kedua linea terminalis (12,5 cm).
 Ukuran oliqua
Jarak antara artikulasio sacro-iliaca menuju tuberkulum pubikum yang
bertentangan. Kedua ukuran ini tidak dapat diukur ada wanita yang masih hidup.
 Gambar : bentuk PAP dg ukuran-ukurannya
b. Bidang luas panggul
Bidang terluas dalam panggul wanita membentang antara pertengahan simpisis
menuju pertemuan tulang belakang (os sacrum) kedua dan ketiga. Dalam proses
persalinan bidang ini tidak menimbulkan kesukaran.
c. Bidang sempit panggul
Bidang sempit panggul mempunyai ukuran terkecil jalan lahir. Bidang ini
merupakan titik putar dari pintu atas panggul menjadi pintu bawah panggul. Pada
kesempitan pintu bawah panggul, bidang ini mengalami penyempitan.
d. Pintu bawah panggul
Pintu bawah panggul buknlah merupakan satu bidang tetapi terdiri dari dua
segitiga dengan dasar yang sama.
 Segitiga depan : dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi arkus pubis.
 Segitiga belakang : dasranya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi oleh
ligaentum sacrotuberosum kanan dan kiri.

Gambar : tulang-tulang panggul

Sumbu Panggul atau Sumbu Jalan Lahir
Dengan menghubungkan titik tengah bidang pada jalan lahir akan dijumpai garis
melengkung ke depan mulai dari spina ischiadica. Jalan lahir merupakan silinder yang
melengkung ke depan, dari intu atas panggul sampai menjadi pintu bawah panggul
dengan perbedaan panjang 4,5 cm di bagian depan dan 12,5 cm di bagian belakang.
Di samping itu terdapat perubahan ukuran pintu atas panggul yang lebih panjang ke
samping, dan menjadi pintu bawah panggul dengan ukuran muka belakangnya lebih
panjang. Situasi demikian seolah-olah terjadi perputaran sebilan puluh derajat dari pintu
atas panggul menjadi pintu bawah panggul.

Gambar : jalan lahir yang lengkap (diagram)

Garis hitam menandai sumbu jalan lahir. Perhatikan lengkungan tajam pada bidang
sempit panggul. Di atas lingkaran retraksi terdapat bagian uterus yang berkontraksi dan
beretraksi, di bawahnya terdapat bagian yang berdilatasi.

Gambar : Sumbu Panggul

Sistem Bidang Hodge
Untuk menentukan seberapa jauh bagian terdepan janin turun ke dasar panggul.
Hodge menentukan bidang penurunan sebagai berikut:
H I : bidang yang sama dengan pintu atas panggul
H II : bidang sejajar dengan H I setinggi tepi bawah simfisis
H III : bidang sejajar dengan H I setinggi spina ischiadica
H IV : bidang sejajar dengan H I setinggi ujung tulang kelangkung (os sacrum)
Dengan menetukan penurunan sesuai dengan bidang hodge dapat ditetapkan
kemungkinan persalinan melalui vaginal, atau persalinan dengan operasi seksio sesarea.

Gambar : turunnya kepala menurut bidang hodge

Bila kepala atau bagian terendah masih tinggi, di atas bidang H II, persalinan
pervaginam sulit dilakukan tanpa trauma persalinan.
Persalinan pervaginam yang aman, dengan trauma minimal, bila penurunan
terendah telah melampaui batas H III.

Ukuran-ukuran panggul
Ukuran panggul penting diketahui terutama pada kehamilan pertama. Sehingga
ramalan terhadap jalannya persaliann daqpat persalinan dapat ditentukan. Ukuran panggul
luar tidak banyak artinya, untuk kepentingan ramalan persalinan, dan ditetapkan melalui
pemeriksaan :
 Secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan dalam
 Ritgen abdomen dan pelvis
 Ultrasonografi
Pemeriksaan foto rotgen panggul sudah lama ditinggalkan karena dapat
memebahyakan janin sehingga pemeriksaan dalam menjadi lebih penting penting untuk
menentukan persalinan.
 Ukuran-ukuran secara klinis :
1. Ukuran pintu atas panggul
Ukuran pintu atas panggul yang utama adalah konyugata vera, yang dapat diukure
secara tidak langsung. Dengan pemeriksaan dalam, dapat diukur panjang konyugata
diagonalis sehingga konyugata vera = CD – 1,5cm. pada panggul normal
promontorium tidak teraba. Bila ukuran CV di atas 10 cm dianggap panggul dalam
batas normal.
2. Ukuran panggul tengah
Ditentukan dengan mengukur distansia interspinarum
3. Ukuran pintu bawah panggul
Ditentukan dengan mengukur jarak tuber ossis iskium dari luar.

Pemeriksaan dalam
Pada waktu melakukan pemeriksaan dapat diperkirakan ukuran panggul bagian
dalam dengan memperhatikan apa yang harus diperiksa :
1. Apakah promotorium dapat diraba dan berapa jaraknya.
2. Apakah linea terminalis dapat diraba seluruhnya atau sebagian.
3. Bagaimana bentuk dinding samping jalan lahir.
 Lurus-sejajar
 Divergen
 Konvergen
 Terdapat benjolan tambahan
4. Apakah spina ischiadica menonjol dan berapa jaraknya.
5. Bagaimana keadaan tulang kelangkang.
 Melengkung atau merata
 Terdapat benjolan
6. Bagaimana sudut arkus pubis.
 Tumpul
 Runcing atau tajam
 Gambar mengukur konjugata diagonalis

Bentuk panggul wanita

Menurut Caldwell dan Molloy terdapat empat bentuk panggul pada wanita.
Bentuk panggul ini akan menentukan jalan lahir dan mekanisme persalinan. Bentuk-
bentuk tersebut adalah :
1. Panggul ginekoid
Panggul paling baik untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hampir bulat. Panjang
diameter antero-posterior kra-kira sama dengan diameter transversal. Jenis ini
ditemukan pada 45% wanita.
2. Panggul android
Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Umumnya pria mempunyai jenis seperti
ini, panjang diameter antero-posterior hampir sama dengan diameter transversal, akan
tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum. Dengan demikian, bagian
belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke muka.
Jenis ini ditemukan pada 15% wanita.
3. Panggul anthropoid
Bentuk pintu atas panggul ini agak lonjong seperti telur. Panjang diameter antero-
posterior lebih besar daripada diameter transversal. Jenis ini ditemukan pada 35%
wanita.
4. Panggul platipeloid
Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang.
Ukuran melintang jauh lebih besar daripada ukuran muka belakang. Jenis ini
ditemukan pada 5% wanita.
Tidak jarang dijumpai jenis kombinasi keempat jenis klasik ini. Disinilah letak
kegunaan pelvimetri rotgen, untuk mengetahui jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran pelvis
secara cepat. Untuk menyebut jenis pelvis kombinasi, disebutkan jenis pelvis bagian
belakang dahulu, kemudian bagian depan. Misalnya, jenis android – ginekoid : itu berarti
jenis pelvis bagian belakang adalah jenis android dan bagian depan adalah ginekoid.
Dapat disini dikemukan bahwa pelvimetri rotgen itu hanya dilakukan pada indikasi
tertentu, misalnya adanya dugaan ketidakseimbangan antara janin dan panggul (feto-
pelvic disproportion) adanya riwayat trauma atau penyakit tuberkolosis pada tulang
panggul, bekas SC dan akan direncanakan partus pervaginam pada letak sungsang,
presentasi muka atau kelainan letak lain. Pembatasan pemakaian sinar rontgen
berdasarkan pengaruhnya terhadap sel-sel kelamin janin yang masih amat muda itu serta
ovaria ibu. Dewasa ini dapat digunakan MRI (Magnetic Resonance Imagine).

Gambar bentuk PAP dari empat tipe dasar panggul wanita.

Letak, Presentasi, Posisi Dan Sikap-Badan Janin
Bagaimana letak janin berada di dalam uterus ditentukan dengan istilah tertentu.
1. Letak janin dipakai bila ingin mengemukakan bagaimana sumbu janin berada
terhadap sumbu ibu umpamanya janin letak memanjang (pada presentasi kepala atau
presentasi sungsang), atau letak lintang, atau letak miring atau mengolak (oblik).
Untuk 99% fetus presentasi kepala, dan 4% presentasi sungsang, 1% letak lintang dan
miring.
2. Sikap badan(attitude) janin menunjukkan hubungan bagian-bagian janin terhadap
sumbunya, khususnya terhadap tulang punggungnya. Pada umumnya kepala, tulang
punggung, dan kaki janin dalam keadaan fleksi, dan dalam hal demikian disebut janin
dengan sikap fleksi.
3. Presentasi dipakai untuk menentukan pada pemeriksaan dalam bagian janin yag ada
di bagian bawah uterus. Jika kepala di tempat tersebut, dan jika janin letak mengolak,
maka bahu biasanya berada dibagian bawah uterus dan dalam hal ini dinamakan
presentasi bahu. Dapat pula ditemukan presentasi kaki, presentasi rangkap belakang-
kepala, presentasi muka dan sebagainya.
4. Posisi dipakai untuk menetapkan apakahbagian janin yang ada di bagian bawah
uterus disebelah kiri, sebelah kanan, sebelah belakang, atau sebelah depan terhadap
sumbu tubuh ibu, misalnya ubun-ubun kecil kiri depan.
Dengan demikian dapat ditemukan bermacam-macam presentasi, dengan
kombinasi posisi di kiri atau di kanan, didepan atau dibelakang. Dengan dilakukan
pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam biasanya presentasi dan posisi janin dalam jalan
lahir dapat ditetapkan.
4.1 PATWAY

Kehamilan (37-42 Minggu)

Tanda-Tanda Inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Uterus Partus Pelepasan Plasenta Post Partum

Nyeri Partus Resiko Perdarahan Resiko Perdarahan

Kerja Jantung Devisit Volume Cairan Resiko Infeksi

Kelelahan (O2 )

Gangguan Respirasi

5.1 MANIFESTASI
TANDA-TANDA PERSALINAN
Apabila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti dibawah ini, mengindikasikan
bahwa proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua macam tanda persalinan :
1. Tanda persalinan asli (true labor)
a) Kontraksi
- Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan
dalam waktu yang semakin berdekatan
- Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
- Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian bawah
abdomen.
 b) Serviks
- Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai dengan
adanya perdarahan)
- Perubahan keposisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina.
c) Janin
- Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering disebut
“lightening/dropping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas, dan
pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan
bagian presentasi janin kearah rongga pelvis).
2. Tanda persalinan palsu (false labor)
a) Kontraksi
- Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
- Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
- Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel.
b) Serviks
- Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya perdarahan
- Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksan vagina
c) Janin
- Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis.

Tanda Persalinan Sudah Dekat :

1. Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan:
- Kontraksi Braxton Hicks
- Ketegangan dinding perut
- Gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah
2. Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil
- Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
- Dibagian bawah terasa sesak
- Terjadi kesulitan saat berjalan
- Sering miksi (beser kencing)
3. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks ditemukan sebagai
keluhan karenadirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
 keseimbangan estrogen, progesteron, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesteron makin
berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his
palsu. Sifat his permulaan (palsu) adalah rasa nyeri ringan di bagian bawah, datangnya
tidak teratur, tidak ada perubahan pada serviks, durasinya pendek, tidak ertambah bila
beraktifitas.
Tanda Persalinan Lainnya:
1. Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat:
- Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
- Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
- Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
- Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.
2. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan terjadi
perubahanpada serviks yang menimbulkan
- Pendataran dan pembukaan
- Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
- Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
3. Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan.
Sebagianketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya
ketuban diharapan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

6.1 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Sulistyawati (2011), yang terdiri dari pemeriksaan penunjang antara
lain :
a) Tes Urine Kehamilan (Tes HCG). Dilaksanakan seawal mungkin begitu diketahui
ada amenore (satu minggu setelah koitus). Upayakan urine yang digunakan adalah
urine pagi hari.
b) Pemeriksaan USG. Dilaksanakan sebagai salah satu diagnosis pasti kehamilan.
Gambaran yang terlihat, yaitu adanya rangka janin dan kantong kehamilan.
c) Pemeriksaan Rontgen. Merupakan salah satu alat untuk melakukan penegakkan
diagnosis pasti kehamilan. Terlihat gambaran kerangka janin, yaitu tengkorak dan
tulang belakang
d) Pemeriksaan Hb
7.1 PENATALAKSANAAN MEDIS
Menurut Wiknjosastro (2010), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan
plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
a. Kaji kondisi fisik klien
b. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
c. Menganjurkan klien istirahat
d. Mengobservasi perdarahan
e. Memeriksa tanda vital
f. Memeriksa kadar Hb
g. Berikan cairan pengganti intravena RL
h. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih premature

8.1 ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

a. Pengkajian Teoritis
1. KALA I (fase laten)
a. Pengakajian
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau
terdiri dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan
kontaminasi fekal.
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan
 sistem pendukung.
c. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan asuhan 1. Orientasikan klien pada
situasi kebutuhan keperawatan selama lingkungan, staf dan prosedur
tidak terpenuhi ……..diharapkan ansietas 2. Berikan informasi tentang
pasien berkurang dengan perubahan psikologis dan
kriteria hasil: fisiologis pada persalinan
1. TTV 3. Kaji tingkat dan penyebab
2. Pasien dapat ansietas
mengungkapkan 4. Pantau tekanan darah dan nadi
perasaan cemas-nya sesuai indikasi
3. Lingkungan sekitar 5. Anjurkan klien mengungkapkan
pasien tenang dan perasaannya
kondusif 6. Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien
2. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji persiapan,tingkat
tentang kemajuan keperawatan pengetahuan dan harapan klien
persalinan b/d selama….,pengetahuan 2. Beri informasi dan kemajuan
kurang mengingat pasien tentang persalinan persalinan normal
informasi yang meningkat dengan criteria 3. Demonstrasikan teknik
diberikan, kesalahan hasil: pernapasan atau relaksasi
interpretasi 1. Pasien dapat dengan tepat untuk setiap fase
informasi. mendemonstrasikan persalinan
teknik pernafasan dan
posisi yang tepat untuk
fase persalinan
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji latar belakang budaya
terhadap infeksi keperawatan klien.
maternal b/d selama….diharapkan 2. Kaji sekresi vagina, pantau
pemeriksaan vagina infeksi maternal dapat tanda-tanda vital.
berulang dan terkontrol dengan criteria 3. Tekankan pentingnya mencuci
kontaminasi fekal. hasil: tangan yang baik.
1. TTV 4. Gunakan teknik aseptic saat
2. Tidak terdapat tanda- pemeriksaan vagina.
tanda infeksi 5. Lakukan perawatan perineal
setelah eliminasi.
4. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau masukan dan haluaran.
terhadap kekurangan keperawatan 2. Pantau suhu setiap 4 jam atau
cairan b/d masukan selama…,diharapkan lebih sering bila suhu tinggi,
dan peningkatan cairan seimbang dengan pantau tanda-tanda vital. DJJ
kehilangan cairan kriterian hasil: sesuai indikasi.
melalui pernafasan 1. TTV 3. Kaji produksi mucus dan turgor
mulut. 2. Input dan output cairan kulit.
seimbang 4. Kolaborasi pemberian cairan
3. Turgor kulit baik parenteral.
5. Pantau kadar hematokrit.
 5. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan pemahaman dan
terhadap koping keperawatan harapan terhadap proses
individu tidak efektif selama…..,diharapkan persalinan
b/d koping pasien efektif 2. Anjurkan mengungkapkan
ketidakadekuatan dengan criteria hasil: perasaan
system pendukung. 1. Pasien dapat 3. Beri anjuran kuat thd
mengungkapkan mekanisme koping positif dan
perasaannya 4. Bantu relaksasi

2. KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih.
3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan
mobilitas gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen
dan aliran darah
c. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan
dengan tekanan
mekanik dari bagian
presentasi.
2. Perubahan eliminasi
urin b/d perubahan
masukan dan kompresi
mekanik kandung
kemih.
3. Risiko tinggi terhadap
koping individu tidak
efektif b/d krisis situasi.
4. Risiko tinggi terhadap
cedera maternal b/d efek
obat-obatan
pertambahan mobilitas
gastrik.
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji derajat
keperawatan ketidaknyamanan secara
selama…..,diharapkan verbal dan nonverbal    
nyeri terkontrol dengan 2. Pantau dilatasi servik
criteria hasil: 3. Pantau tanda vital dan DJJ
1. TTV 4. Bantu penggunaan teknik
2. Pasien dapat pernapasan dan relaksasi
mendemonstrasikan 5. Bantu tindakan
kontrol nyeri kenyamanan spt.
6. Gosok punggung, kaki
7. Anjurkan pasien berkemih
1-2 jam
8. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
9. Dukung keputusan klien
menggunakan
obat-obatan/tidak
10. Berikan  lingkungan yang
tenang
Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi di atas simpisis
keperawatan pubis
selama….,diharapkan 2. Monitor masukan dan
eliminasi urine pasien haluaran
normal dengan criteria 3. Anjurkan upaya berkemih
hasil: sedikitnya 1-2 jam
1. Cairan seimbang 4. Posisikan klien tegak dan
2. Berkemih teratur cucurkan air hangat di atas
perineum
5. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa
Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan pemahaman dan
keperawatan harapan terhadap proses
selama….,diharapkan persalinan
koping pasien efektif 2. Anjurkan mengungkapkan
dengan criteria hasil: perasaan
1. Pasien dapat 3. Beri anjuran kuat terhadap
mengungkapkan mekanisme koping positif
peraannya dan bantu relaksasi 
Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau aktivitas uterus
keperawatan secara manual
selama….,diharapkan 2. Lakukan tirah baring saat
cidera terkontrol dengan persalinan menjadi intensif
criteria hasil: 3. Hindari meninggikan klien
 1. TTV
2. Aktivitas uterus baik
3. Posisi pasien nyaman
5. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan
kerusakan gas janin b/d keperawatan
perubahan suplay selama….,diharapkan janin
oksigen dan aliran darah dalam kondisi baik dengan
criteria hasil:
1. DJJ
2. Presentasi kepala (+)
3. Kontraksi uterus teratur
tanpa perhatian
4. Tempatkan klien pada
posisi tegak, miring ke kiri
5. Berikan perawatan perineal
selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)
1. Kaji adanya kondisi yang
menurunkan situasi uteri
plasenta
2. Pantau DJJ dengan segera
bila pecah ketuban
3. Instuksikan untuk tirah
baring bila presentasi tidak
masuk pelvis
4. Pantau turunnya janin pada
jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ selama
kontraksi

3. KALA II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
- Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
 6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm)
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik
c. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan
mekanis pada bagian keperawatan
presentasi selama….,diharapkan nyeri
terkontrol dengan criteria
hasil:
1. TTV
2. Pasien dapat
mendemostrasikan nafas
dalam dan teknik
mengejan
2. Perubahan curah Setelah dilakukan asuhan
jantung b/d fluktasi keperawatan
aliran balik vena selama…..,diharapkan
kondisi cardiovaskuler
pasien membaik dengan
criteria hasil:
1. TD dan nadi
2. Suplay O2 tersedia
3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan
kerusakan integritas keperawatan
kulit b/d pada selama….,diharapkan
interaksi hipertonik integritas kulit terkontrol
dengan criteria hasil:
1. Luka perineum tertutup
(epiostomi)
4. KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal    dengan cepat
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
- Nadi melambat
NIC
1. Identifikasi derajat
ketidaknyamanan
2. Berikan tanda/ tindakan
kenyamanan seperti
perawatan kulit, mulut,
perineal dan alat-alat tahun
yang kering
3. Bantu pasien memilih posisi
yang nyaman untuk
mengedan
4. Pantau tanda vital ibu dan
DJJ
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
1. Pantau tekanan darah dan
nadi tiap 5 – 15 menit
2. Anjurkan pasien untuk
inhalasi dan ekhalasi selama
upaya mengedan
3. Anjurkan klien / pasangan
memilih posisi persalinan
yang mengoptimalkan
sirkulasi
1. Bantu klien dan pasangan
pada posisi tepat
2. Bantu klien sesuai kebutuhan
3. Kolaborasi epiostomi garis
tengah atau medic lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung kemih
dan kateterisasi
 3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
- Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan
oral, muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
c. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien untuk
terhadap asuhan keperawatan mendorong pada kontraksi
kekurangan volume selama….,diharapkan 2. Kaji tanda vital setelah pemberian
cairan b/d kurang cairan seimbang oksitosin
masukan oral, denngan criteria 3. Palpasi uterus
muntah. hasil: 4. Kaji tanda dan gejala shock
1. TTV 5. Massase uterus dengan perlahan
2. Darah yang setelah pengeluaran plasenta
keluar ± 200 – 6. Kolaborasi pemberian cairan
300 cc parentral
2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan teknik
trauma jaringan asuhan keperawatan pernapasan
setelah melahirkan selama….,diharapkan 2. Berikan kompres es pada
nyeri terkontrol perineum setelah melahirkan
dengan criteria hasil: 3. Ganti pakaian dan liner basah
1. Pasien dapat 4. Berikan selimut penghangat
control nyeri 5. Kolaborasi perbaikan episiotomy
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus uteri dan massase
terhadap cedera asuhan keperawatan dengan perlahan
maternal b/d posisi selama….,diharapkan 2. Kaji irama pernafasan
selama persalinan cidera terkontrol 3. Bersihkan vulva dan perineum
dengan criteria hasil: dengan air dan larutan antiseptic
1. Plasenta keluar 4. Kaji perilaku klien dan perubahan
utuh system saraf pusat
2. TTV 5. Dapatkan sampel darah tali pusat,
kirim ke laboratorium untuk
menentukan golongan darah bayi
 6. Kolaborasi pemberian cairan
parenteral
5. KALA IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada
respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama
persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk
kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma, edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota
leluarga
c. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat
hormone, asuhan keperawatan ketidaknyamanan
trauma,edema selama….,diharapkan 2. Beri informasi yang tepat
jaringan, kelelahan nyeri terkontrol dengan tentang perawatan selama
fisik dan psikologis, criteria hasil: periode pascapartum
ansietas 1. Pasien dapat control 3. Lakukan tindakan kenyamanan
nyeri 4. Anjurkan penggunaan teknik
relaksasi
5. Beri analgesic sesuai
kemampuan
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien pada posisi
kekurangan volume asuhan keperawatan rekumben
cairan b/d selama….,diharapkan 2. Kaji hal yang memperberat
kelelahan/ketegangan cairan simbang dengan kejadian intrapartal
miometri criteria hasil: 3. Kaji masukan dan haluaran
1. TD 4. Perhatikan jenis persalinan dan
2. Jumlah dan warna anastesi, kehilangan daripada
lokhea persalinan
5. Kaji tekanan darah dan nadi
setiap 15 menit
6. Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
7. Kaji jumlah, warna dan sifat
aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian cairan
parentral

3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk

proses keluarga b/d asuhan keperawatan menggendong, menyentuh bayi
transisi/peningkatan selama…..,diharapkan 2. Observasi dan catat interaksi
anggota keluarga proses keluarga baik bayi
dengan criteria hasil: 3. Anjurkan dan bantu pemberian
1. Ada kedekatan ibu ASI, tergantung pada pilihan
dengan bayi klien
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based

Guide to Planning Care. United Stated of America : Elsevier.

Bobak LJ. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Carpenito LJ. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC.

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Depkes.2008.Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID.

T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI. NANDA Internasional Inc. Nursing

Diagnoses, 10th edition 2015 – 2017.

FKUI.2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta: Media Aesculapius.

Manuaba IBG. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi

dan KB. Jakarta: EGC.

Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis & NANDA (NORTH

AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION) NIC-NOC
Yogyakarta: Mediaction publishing

Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. Mochtar. 2005. Perawatan

Persalinan Ibu. Jakarta:MedikaPustaka. Retno, dkk.2011. Buku Panduan
Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas. Program Studi
Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta.

Waspodo, dkk. 2007. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal.Jakarta : JNPK-KR,

Maternal & Neonatal Care, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.