MODUL III
DISTOSIA
KELOMPOK VIII
Irmawati
: 10542029111
: 10542029911
: 10542030311
: 10542046413
Indra Juniawan
: 10542046713
: 10542048613
: 10542051713
: 10542050113
Rasyidah Helviana
: 10542052313
Rezky Nurnadyah
: 10542052513
Sri Vitayanti
: 10542053513
BLOK REPRODUKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MAKASSAR
2015
BAB I
PENDAHULUAN
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam
uterus melalui vagina ke dunia luar. Partus prematurus adalah suatu partus dari hasil
konsepsi yang dapat hidup tetapi belum a term (cukup bulan). Partus postmaturus atau
serotinus adalah partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang
diperkirakan. Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah
seorang wanita yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang wanita yang pernah
melahirkan bayi yang dapat hidup. Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah
melahirkan bayi yang viable. Primipara adalh seorang wanita yang pernah melahirkan
bayi yang viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang wanita
yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali. Abortus adalah
pengehntian kehamilan sebelum janin viable; berat janin dibawah 1000 gram, atau tua
kehamilan dibawah 28 minggu. In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam
keadaan persalinan.
Partus biasa atau partus normal atau partus spontan adalah bila bayi lahir dengan
letak belakang kepala tanpa memakai alat alat atau pertolongan istimewa serta tidak
melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
Partus luar biasa atau partus abnormal adalah bila bayi dilahirkan pervaginam
dengan cunam, atau ekstraktor vacum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan
sebagainya.
Hampir 96 % janin berada dalam uterus dengan letak kepala dan pada letak kepala
ini ditemukan +- 58 % ubun ubun kecil terletak di kiri depan, +- 23% di kanan depan,
+- 11 % di kanan belakang, dan +- 8% di kiri belakang. Janin dengan presentase yang
tinggi berada dalam uterus dengan letak kepala disebabkan karena kepala relatif lebih
besar dan lebih berat. Mungkin pula bentuk uterus sedemikian rupa, sehingga volume
bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada di atas, di ruangan yang lebih luas,
sedangkan kepala berada di bwaha, di ruangan yang lebih sempit. Ini dikenal sebagai
teori akomodasi. 3 faktor penting yang memegang peranan pada persalinan, yaitu: 1)
kekuatan kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan, 2)
keadaan jalan lahir; 3) janinnya sendiri.
BAB II
ISI DAN PEMBAHASAN
SKENARIO KASUS 2 :
Wanita, 35 tahun, hamil anak ketiga dan persalinan tidak maju. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan bahwa tanda vital batas normal, tinggi fundus 3 jari bawah prosesus
xyphoideus, punggung dikanani ibu, bagian terendah kepala, pelimaan 2/5. Jarak
antara simfisis pubis tinggi fundus uteri 37 cm, lingkar perut ibu 95 cm. Denyut
jantung janin 130x/menit. His 2 x dalam 10 menit dengan durasi 30 35 detik.
Pembukaan serviks 4 cm. Ketuban uth, penurunan sesuai bidang hodge 2 dengan
kondisi panggul dalam cukup.
KATA SULIT
Bidang Hodge: garis khayal dalam panggul untuk mengetahui seberapa jauh
penurunan kepala janin dalam panggul, dalam persalinan.
Bidang 1 : dibentuk pada lingkaran Pintu Atas Panggul atau bagian atas
Simpisis
Bidang 2 : sejajar bidang 1, dibawah bagian simpisis
Bidang 3 : sejajar bidang 1 dan 2, setinggi spina ischiadica kanan dan kiri
Bidang 4 : sejajar dengan bidang 1, 2, dan 3, setinggi os coccygeus.
Perlimaan: penurunan bagian terbawah/ vertex atau persentase janin yang diukur
seberapa jauh dari tepi simfisis pubis.
HIS: Kontraksi uterus yang teratur dan kontinyu , minimal 3x dalam 10 menit
dengan durasi 20 detik dari permulaan partus , 60-90 detik akhir kala.
KATA KUNCI
Hamil anak ke 3
PERTANYAAN
1. Jelaskan Anatomi jalan lahir!
2. Jelaskan Fisiologi Persalinan normal!
c. 1 os coccyges
sebelah dalam
Diameter sagittalis posterior, dari ujung sakrum ke pertengahan ukuran
melintang
c. Bidang luas panggul
Adalah biang dengan ukuran yang terbesar. Bidang ini terbentang antara
pertengahan simfisis, pertengahan acetabulum, dan pertemuan antara ruas S-2 dan
S-3
d. Bidang sempit panggul
Bidang dengan ukuran yang terkecil. Bidang ini terdapat setinggi pinggir bawah
simfisis, kedua spina ischiadicus dan memotong sacrum 1-2 cm diatas ujung
sacrum.
CALDWELL MOLOY mengemukakan 4 bentuk dasar panggul ialah :
a) Panggul gynecoid
Bentuk ini ialah khas pada wanita
Diameter sagittalis posterior lebih pendek daripada diameter sagittalis anterior
Batas samping segmen posterior membulat dan segmen anterior juga membulat
dan luwes
Diameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter anteroposterior
b) Panggul android
Diameter sagittalis posterior jauh lebih pendek dari diameter sagittalis anterior
Batas samping segmen posterior tak membulat dan membentuk sudut yang
runcing dengan pinggir samping segmen anterior
c) Panggul anthropoid
Diameter anteroposterior dari PAP lebih besar dari diameter transversa hingga
bentuk PAP lonjong ke depan
d) Panggul platypelloid
Bentuk ini sebenarnya panggul gynecoid yang menyempit pada arah muka
belakang
Ukuran melintang jauh lebih besar daripada ukuran muka belakang
terkoordinasi, kuat, cepat, dan lebih lama kira kira 2-3 menit sekali. Kepala janin
telah turun dan masuk keruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot- otot
dasar panggul yang melalui lengkung refleks menimbulkan rasa mengedan. Karena
tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus
terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan
perineum meregang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala,
diikuti oleh seluruh badan janin. Kala 2 pada primi berlangsung selama 1 - 2 jam,
pada multi sampai 1 jam. Pada kala II terdapa seven cardinal movement, yang
terdiri, dari:
1. Engagement (kepala bayi masuk di pintu atas panggul)
2. Desensus (Kepala bayi sudah turun ke dasar panggul)
3. Fleksi (dagu bayi bertemu dengan dada bayi akibat dari tekanan diaphragma
pelvis)
4. Putaran paksi dalam / rotasi internal (kepala menurun ubun ubun memutar kearah
depan / dibawah symphysis)
5. Ekstensi (kepala telah mencapai vulva, occiput telah melewati bagian bawah
symphysis bagian posterior. Berturut turut lahirlah occiput, bregma, dahi,
hidung, mulut, dagu yang melewati perineum.
6. Putaran paksi luar / rotasi eksternal (kepala berputar sesuai dengan sumbu rotasi
tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anterior posterior di bawah
symphysis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang)
7. Ekspulsi (setelah bahu lahir, bagian tubuh lahir dilakukan dengan mudah.
Lahirlah abdomen, toraks, lengan, trochanter, tungkai, dan kaki.
genitalia lainnya.
Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap
Kandung kencing harus kosong
Luka luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma
Bayi dalam keadaan baik
Ibu dalam keadaan baik. Nadi dan tekanan darah normal, tidak ada
pengaduan sakit kepala atau enek. Adanya frekuensi nadi yang menurun
dengan volume yang baik suatu gejala baik.
3. Tanda-tanda inpartu
Keluarnya lendir bersemu darah (bloody show).
Lendir yang bersemu darah ini berasal dari kanalis servikalis karena serviks mulai
membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh
kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran
Teori induksi partus (induction of labour). Partus dapat pula ditimbulkan dengan :
Gagang laminaria : beberapa laminaria di masukkan dalam kanalis servisis
dengan tujuan merangsang pleksus Frankenhauser
Amniotomi : pemecahan ketuban
Tetesan oksitosin : melalui tetesan per-infus
Kelainan tenaga (kelainan power / his). His yang tidak normal dalam kekuatan
atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada
setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan
atau kemacetan.
Kelainan janin (Kelainan passanger) Persalinan dapat mengalami gangguan atau
POWER(KELAINAN HIS)
1. Pembagian dari kelainan HIS
a) Inersia Uteri
Disini his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan
lebih dahulu daripada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya
terletak dalam hal kontraksi uterus lebih aman dan singkat dan jarang daripada biasa.
Selama ketuban masih utuh umumnyaa tidak berbahaya baik bagi ibu maupun janin,
kecuali persalinan berlangsung terlalu lama, dalam hal terakhir ini morbiditas ibu dan
mortalitas janin baik. Keadaan ini dinamakan inersia uteri sekunder. Karena dewasa ini
persalinan tidak dibiarkan berlangsung demikian lama sehingga dapat menimbulkan
kelelahan uteru, maka inersia uteri sekunder seperti digambarkan dibawah jarang
ditemukan, kecuali pada ibu yang tidak diberi pengawasan baik waktu persalinan. Dalam
menghadapi inersia uteri, harus diadakan penilaian yang seksama untuk menentukan
sikap yang harus diambil. Jangan dilakukan tindakan yang tergesa-gesa untuk
mempercepat lahirnya janin. Tidak dapat diberikan waktu yang pasti yang dapat dipakai
sebagai pegangan untuk membuat diagnosis inersia uteri atau untuk memulai terapi aktif.
Inersia terbagi atas dua, yaitu primer dan sekunder. Kalau primer, yaitu dari awal HIS
tidak adekuat/lemah, tidak nyeri, belum pecah ketuban, tidak berbahaya untuk janin dan
ibu. Sedangkan Inersia sekunder, yaitu His normal dalam waktu yang lama, kadang
kontraksi baik, kadang tidak (jarang).
b) His terlampau kuat
His terlampau kuat atau disebut juga hypertonic uterine contraction. Walaupun
pada golongan coordinated hypertonic uterine contraction bukan merupakan penyebab
distosia. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam
waktu yang sangat sigkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dinamakan partus
presipitatus yang ditandai oleh sifat his yang normal, tonus otot diluar his juga biasa,
kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitatus bagi ibu adalah
terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya vagina dan perineum. Bayi bis
amengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat
dalam waktu yang singkat.
c) Incoordinate uterine contraction
Disini sifat his berubah. Tonus otot uterus meningkat , juga diluar his, dan
kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi kontraksi
bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah, dan
bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Disamping itu,
tonus otot uterus yang menaik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi
ibu dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His jenis ini juga disebut sebagai
incoordinated hypertonic uterine contractin, kadang-kadang pada persalinan lama dengan
ketuban yang sudah lama pecah, kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler
setempat, sehingga terjadi penyempitan kavum uteri pada tempat itu. Ini dinamakan
lingkaran kontraksi atau lingakaran konstriksi. Secara teoritis lingkaran ini dapat terjadi
dimana-mana, tetapi biasanya ditemukan pada batas antara bagianatas dengan segmen
bawah uterus.
2. Etiologi dari kelainan HIS
letak plasenta)
Salah satu penyebabnya, yaitu akibat intake yang berlebihan ataukah ibu yang
DM.
Taksiran Berat Janin(TBJ):
Lingkar perut ibu x tinggi fundus uteri: 95x37: 3515 gr = 3,5 kg
TBJ = NORMAL
PASSAGE
Tipe ukuran panggul
Kemampuan serviks untuk membuka
Salah satu penyebabnya, yaitu pengaruh pola gizi yang kurang / malnutrisi.
Berdasarkan skenario, bidang Hodge 2 perlimaan 2/5 = TIDAK SESUAI
Normal hodge 2 = perlimaan 3/5
7. Bagaimana proses pemeriksaan dan pemantauan persalinan?
1. Pemeriksaan Leopold
1.1.
Pemeriksaan Leopold I
Tujuan: untuk menentukan usia kehamilan dan juga untuk mengetahui bagian janin apa
yang terdapat di fundus uteri (bagian atas perut ibu).
Teknik:
Menengahkan
uterus
dengan
Hasil:
Apabila kepala janin teraba di bagian fundus, yang akan teraba adalah
keras,bundar dan melenting (seperti mudah digerakkan)
Apabila bokong janin teraba di bagian fundus, yang akan terasa adalah lunak,
kurang bundar, dan kurang melenting
Apabila posisi janin melintang pada rahim, maka pada Fundus teraba kosong.
Mulai dari bagian atas tekan secara bergantian atau bersamaan (simultan) telapak
Gambar 2: Palpasi Leopold 1I
Bagian punggung: akan teraba jelas, rata, cembung, kaku/tidak dapat digerakkan
Bagian-bagian kecil (tangan dan kaki): akan teraba kecil, bentuk/posisi tidak jelas
dan menonjol, kemungkinan teraba gerakan kaki janin secara aktif maupun pasif.
1.3. Pemeriksaan Leopold III
Meletakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding lateral kiri bawah, telapak
tangan kanan bawah perut ibu
Gunakan tangan kanan dengan ibu jari dan keempat jari lainnya kemudian
goyang bagian terbawah janin.
Hasil:
Bagian keras,bulat dan hampir homogen adalah kepala sedangkan tonjolan yang
lunak dan kurang simetris adalah bokong
Apabila bagian terbawah janin sudah memasuki PAP, maka saat bagian bawah
digoyang, sudah tidak bias (seperti ada tahanan).
1.4. Pemeriksaan Leopold IV
Tujuan: untuk mengkonfirmasi ulang bagian janin apa yang terdapat di bagian bawah
perut ibu, serta untuk mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu
atas panggul.
Teknik:
Perhatikan sudut yang terbentuk oleh jari-jari: bertemu (konvergen) atau tidak
bertemu (divergen)
Setelah itu memindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah
bayi (bila presentasi kepala upayakan memegang bagian kepala di dekat leher dan
bila presentasi bokong upayakan untuk memegang pinggang bayi)
Memfiksasi bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian meletakkan jarijari tangan kanan diantara tangan kiri dan simfisis untuk menilai seberapa jauh
bagian terbawah telah memasuki pintu atas panggul.
Hasil:
Penurunan kepala dinilai dengan: 5/5 (seluruh bagian jari masih meraba kepala,
kepala belum masuk PAP), 1/5 (teraba kepala 1 jari dari lima jari, bagian kepala yang
sudah masuk 4 bagian), dan seterusnya sampai 0/5 (seluruh kepala sudah masuk
PAP)
Meletakkan kedua tangan di atas uterus sambil melihat jam selama 10 menit
Menilai frekuansi his (ada berapa his dalam 10 menit) dan durasi his (lama his)
Memeriksa DJJ selama 1 menit sebelum, saat dan sesudah his (doppler) atau tiap
5 detik sebanyak 3 kali dikali 4 (laenec)
Mempersiapkan alat dan bahan (sarung tangan, savlon, kassa steril, klem kassa)
Mempersiakan pemeriksa (cuci tangan dan memakai sarung tangan dengan teknik
aseptik)
6.
Mengumpulkan alat yang telah digunakan dan dimasukkan dalam tempat yang
berisi larutan klorin 0,5 %
Memasukkan dan merendam sarung tangan dalam larutan klorin 0,5 %, dilepas
dan direndan selama 10 menit
Bila kemajuan persalinan tidak normal, menentukan adanya tindakan yang perlu
dilakukan dan merujuk pasien ke sarana pelayanan yang memadai
Meminta ibu berjalan-jalan jika ketuban belum pecah, miring ke kiri, cukup
intake makanan, cairan dan istirahat cukup
Mengajarkan bernapas saat kontraksi (tarik napas panjang lewat hidung, tahan
sebentar, lepaskan dengan cara meniup udara lewat mulut
PATOGRAF
Partograf adalah catatan grafik mengenai kemajuan persalinan untuk memantau
keadaan ibu dan janin, untuk menentukan adanya persalinan abnormal yang menjadi
petunjuk untuk tindakan bedah kebidanan dan menemukan disproporsi kepala panggul
(CPD) jauh sebelum persalinan menjadi macet (Sumapraja,1993).13 Sedangkan menurut
(WHO,1994) partograf merupakan suatu sistem yang tepat untuk memantau keadaan ibu
dan janin dari yang dikandung selama dalam persalinan waktu ke waktu.
Partograf APN dapat digunakan:
Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen
penting dari asuhan persalinan.
Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah, puskesmas,
klinik bidan swasta, rumah sakit, dan lain-lain).
Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan
persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya (dokter spesialis obstetrik, bidan,
dokter umum, PPDS obgin dan mahasiswa kedokteran).
Cara pengisian partograf APN Menurut WHO (2000) dan Depkes (2004)
Cara pengisian partograf modifikasi WHO atau yang dikenal dengan partograf APN
meliputi:
1 : Informasi tentang ibu
A. Identitas pasien.
Nama pasien, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, nomor register pasien, tanggal
dan waktu kedatangan dalam "jam" mulai dirawat, waktu pecahnya selaput ketuban.
Selain itu juga mencatat waktu terjadinya pecah ketuban, pada bagian atas partograf
secara teliti.
B. Kesehatan dan kenyamanan janin
(1) Hasil pemeriksaan DJJ setiap 30 menit atau lebih sering jika ada tanda-tanda gawat
janin.
(2) Warna dan adanya air ketuban, penilaian air ketuban setiap kali melakukan
pemeriksaan dalam, dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah.
(3) Molase atau penyusupan tulang-tulang kepala janin,
C. Kemajuan persalinan kolom dan lajur kedua pada partograf adalah untuk pencatatan
kemajuan persalinan.
Angka 0-10 yang tertera di tepi kolom paling kiri adalah besarnya dilatasi serviks.
Setiap angka/kotak menunjukkan besarnya pembukaan serviks. Kotak yang satu
dengan kotak yang lain pada lajur di atasnya, menunjukkan penambahan dilatasi
sebesar 1 cm. Skala angka 1-5 menunjukkan seberapa jauh penurunan kepala janin.
Masing-masing kotak di bagian ini menyatakan waktu 30 menit.
Kemajuan persalinan meliputi:
(1) Pembukaan serviks, penilaian dan pencatatan pembukaan serviks dilakukan setiap
4 jam atau lebih sering dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit.
(2) Pencatatan penurunan bagian terbawah atau presentasi janin, setiap kali melakukan
pemeriksaan dalam atau setiap 4 jam, atau lebih sering jika ada tanda-tanda penyulit.
(3) Garis waspada dan garis bertindak, garis waspada dimulai pada pembukaan
serviks 4 cm. dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap, diharapkan terjadi
laju pembukaan 1 cm per jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan harus dimulai di
garis waspada.
D. Pencatatan jam dan waktu, meliputi:
(1) Waktu mulainya fase aktif persalinan,
(2) Waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan,
F. Kesehatan dan kenyamanan ibu ditulis dibagian terakhir pada lembar depan partograf
berkaitan dengan kesehatan dan kenyamanan ibu, meliputi:
(1) Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh, angka di sebelah kiri bagian partograf
berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu. Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit
selama fase aktif persalinan atau lebih sering jika dicurigai adanya penyulit
(2) Volume urin, protein atau aseton, ukur dan catat jumlah produksi urin ibu
sedikitnya setiap 2 jam atau setiap kali ibu berkemih spontan atau dengan kateter.
G. Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya
Catat semua asuhan lain, hasil pengamatan dan keputusan klinik di sisi luar kolom
partograf, atau buat catatan terpisah tentang kemajuan persalinan. Cantumkan juga
tanggal dan waktu saat membuat catatan persalinan. Asuhan, pengamatan dan
keputusan klinik mencakup: 1) jumlah cairan per oral yang diberikan; 2) keluhan sakit
kepala atau pengelihatan kabur; 3) konsultasi dengan penolong persalinan lainnya
(spesialis obgin, ataupun dokter umurn); 4) persiapan sebelum melakukan rujukan; 5)
upaya rujukan.
Pada janin :
Caput suksedoneum
Molase kepala janin
Terjemahannya:
Dan Kami perintahkan kepada manusia (agar berbuat baik) kepada kedua orang tuanya.
Ibunya telah mengandungnya dalam keadaan lemah yang bertambah-tambah , dan
menyapihnya dalam usia dua tahun, bersyukurlah kepada-Ku dan kepada kedua orang
tuamu. Hanya kepada Aku kembalimu.
Sementara ayat yang menceritakan tentang rasa sakit dalam persalinan seperti
firman Allah Taala dalam QS. Maryam: 22-23 yang menjelaskan tentang proses
kelahiran Nabi Isa as.
Terjemahannya:
Maka dia (Maryam) mengandung, lalu dia mengasingkan diri dengan kandungannya
itu ketempat yang jauh. Kemudian rasa sakit akan melahirkan memaksanya (bersandar)
pada pangkal pohon kurma, dia Maryam berkata, Wahai, betapa (baiknya) aku mati
sebelum ini, dan aku menjadi seorang yang tidak diperhatikan dan dilupakan.
Dalam ayat tersebut, menunjukan bahwa Maryam mengandung dan melahirkan
nabi Isa sebagaimana seorang ibu biasa mengandung dan melahirkan anaknya. Hal ini
jelas membuktikan bahwa nabi Isa yang berkedudukan sebagai Rasul karena ia hanyalah
manusia biasa, akan tetapi Allah menunjukan kebesaran-Nya dengan proses kehamilan
dan kelahiran Maryam yang mengandung tanpa terlebih dahulu ada pembuahan. Tentunya
ini adalah mukjizat yang begitu luar biasa yang Allah.
DAFTAR PUSTAKA
Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan. P.T. Bina Pustaka:Jakarta.