STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ( SAK )

PERSALINAN NORMAL

A. Konsep Medis
1. Pengertian
persalinan adalah : proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandung
lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan snediri )

2. anatomi fisiologi
a. uterus
uterus berbentuk seperti buah pir yang sedikit gepeng kearah muka belakang,ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai ro
dindingnya terdiri dari otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7.5 cm, lebar 5.25 cm dan tebal dinding 1.25 cm.
letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksi. Uterus terdiri dari fundus uteri, korpus dan serviks uteri.
fundus uteri adalah bagian proksimal adri uterus, disini kedua tuba falopii masuk keuterus.
korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar, pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin ber
rongga yang terdapat dikorpus uteri disebut kavum uteri.serviks uteri terdiri atas pars vaginalis Servisis uteri dan pars supra
servisis uteri. Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis.
secara histologis uterus terdiri atas tiga lapisan :
1. endometrium atau selaput lendir yang melapisi bagian dalam
2. miometrium,lapisan tebal otot polos
3. perimetrium,peritonium yang melapisi dinding sebelah luar.
endometrium terdiri atas sel epitel kubis, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkelok.
endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid pada seorang wanita dalam masa re
dalam masa reproduksi. Dalam masa haid endometrium sebagian besar dilepaskan kemudian tumbuh lagi dalam masa prolifer
selanjutnya dalam masa sekretorik. Lapisan otot polos disebelah dalam berbentuk sirkuler,dan disebelah luar berbentuk longit
diantara lapisan itu terdapat lapisan oblik, berbentuk anyaman, lapisan ini paling penting pada persalianan karena sesudah pla
lahir, kontraksi kuat dan menjepit pembuluh darah. Uterus ini sebenarnya mengapung dalam rongga pelvis dengan jaringan ika
yang menyokongnya untuk terfiksasi dengan baik.
b. tuba falopii
tuba falopii terdiri atas :
1. pars intersisialis , bagian yang terdapat pada dinding uterus.
2. pars isthmika, bagian medial tuba yang seluruhnya sempit.
3. pars ampularis, bagian yang berbentuk saluran agak lebar, tempat konsepsi terjadi.
4. infudibulum, bagian ujung tuba yang terbuka kearah abdomen dan mempunyai fimbrae
c. fimbrae
fimbrae penting artinya bagi tuba untuk menangkap telur kemudian disalurkan kedalam tuba. Bagian luar tuba diliputi oleh pe
yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Otot dinding tuba terdiri atas otot longitudinal dan otot sirkuler. Lebih kedalam
selaput yang berlipat-lipat dengan sel-sel yang bersekresi dan bersilia yang khas, berfungsi untuk menyalurkan telur atau hasil
kearah kavum uteri dengan arus yang ditimbulkan oleh getaran silia tersebut.
d. ovarium
ovarium kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang sekitar 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1.5 cm. setiap bulan
akan keluar yang dalam perkembangannya akan menjadi folikel de graaf.

3. etiologi
apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya merupakan teori-teori kompleks antara la
a. teori penurunan hormon
terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja se
otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.
b. teori plasenta menjadi tua
hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Ha
menimbulkan konstraksi rahim.
c. teori distens rahim
rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga menggangu sirkulasi utero-plasenter
d. teori iritasi mekanik
dibelakang serviks terletak ganglion servikale ( fleksus frankerhauser ). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepa
akan timbul konstraksi uterus.
e. induksi partus
partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
● gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frankerhauser
● amniotomi : pemecah ketuban
● oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

4. proses persalinan
proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
a. kala 1
dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap ( 10cm ).
persalian kala 1 dibagi menjadi 2 fase yaitu :
● fase laten
dimulai sejak terjadinya kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap.
pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
● fase aktif
frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat ( kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi 3 kali atau lebih d
dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per
penurunan bagian bawah janin. Dapat dibedakan menjadi 3 fase :
1. akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam.
2. dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam.
3. deselerasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam.
fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif d
lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri i
membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka.
pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pe
dalam saat yang sama.
b. kala 2
kala 2 persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap ( 10 cm ) dan berakhir dari lahirnya bayi. Kala 2 dikenal juga
ada berapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
● ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
● ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
●perineum terlihat menonjol
● vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
● peningkatan pengeluaran lendir dan darah.
diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukan :
● pembukaan serviks telah lengkap
● terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina.
c. kala 3
kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta
tanda-tanda lepasnya plasenta :
● perubahan ukuran dan bentuk uterus
● tali pusat memanjang
●semburan darah tiba-tiba
d. kala 4
kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. Kala 4 dimaksudkan untuk melakukan obse
perdarahan post partum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan,antara lain :
● tingkat kesadaran ibu
● pemeriksaan TTV : tekanan darah,nadi,pernafasan
● kontraksi uterus
● terjadi perdarahan
perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-500cc.

5. mekanisme persalinan
mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri dengan pelvis ibu yakni penurunan, fleksi,rotasi luar. Dan
a. engangement, tertangkapnya kepala janin pada PAP
b. decent, turunnya kepala janin ke PAP
c. flexion ( menekuk ), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan d
belakang kepala ( oksiput ) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala janin dengan diameter terkecil me
jalan lahir terkecil melewati jalan lahir.
d. internal rotation
pemutaran bagian terendah kebawah simfisis menyesuaikan posisi kepala janin dengan bentuk jalan lahir.
e.extentition
setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput,dahi,hidung,mulut,dagu
f. expultion
pengeluaran bahu dan badan janin

6. bentuk persalinan
a. persalinan spontan
persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri,dan melalui jalan lahir
b. persalinan bantuan
persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio ses
c. persalinan anjuran
persalianan anjuran
persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban.

7. faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan :

a. power/tenaga
b. passages/lintasan
c. passanger
d. psikologis

8. tanda dan gejala awal persalinan

sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki bulannya atau minggunya atau har
kala pendahuluan. Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :
a. lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada mu
tidak begitu terlihat.
b. perut kelihat lebih melebar, fundus uteri turun
c. perasaan sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
d. perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus.
e. serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah.
tanda-tanda inpartu
inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan.
tanda-tanda inpartu adalah :
a. rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat,sering dan teratur.
b. keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks
c. kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya
d. pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

9. pemeriksaan diagnostik
a. USG
ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly janin, atau melokalisasi kantong amnion pada amniosinte
b. Amnionsintesis
cairan amnion dapat dikirim kelaboratorium untuk evaluasi kematangan paru janin
c. pemantauan janin
membantu dalam mengevaluasi janin
d. kertas lakmus
bila merah menujukan cairan mengandung urine yang bersifat asam, bila biru menunjukancairan mengandung air ketuban yan
)

au dapat hidup diluar kandungan melalui jalan

r telur ayam dan mempunyai rongga.

an tebal dinding 1.25 cm.
rpus dan serviks uteri.

tama sebagai tempat janin berkembang.

s Servisis uteri dan pars supravaginalis

uh darah yang berkelok.

seorang wanita dalam masa reproduksi.
mbuh lagi dalam masa proliferasi dan
disebelah luar berbentuk longitudinal.
ersalianan karena sesudah plasenta
ngga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamentum

agian luar tuba diliputi oleh peritoneum viseral

dan otot sirkuler. Lebih kedalam lagi didapatkan
k menyalurkan telur atau hasil konsepsi

al kira-kira 1.5 cm. setiap bulan 1-2 folikel

n teori-teori kompleks antara lain :

dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang
bila kadar progesteron turun.

ekejangan pembuluh darah. Hal ini akan

gangu sirkulasi utero-plasenter.

dan ditekan, misalnya oleh kepala janin,

rangsang fleksus frankerhauser.

engkap ( 10cm ).

ai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 mnt

kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi

api pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi

vida. Pada premi osteum uteri internum akan
eri eksternum membuka.
ternum serta penipisan dan pendataran terjadi

hirnya bayi. Kala 2 dikenal juga sebagai pengeluaran.

ksudkan untuk melakukan observasi karena

nurunan, fleksi,rotasi luar. Dan pengeluaran.

i kepala janin, dagu menekan dada dan

in dengan diameter terkecil melewati

au dengan dilakukan sectio sesario.

annya atau minggunya atau harinya yang disebut

ma pada primigravida. Pada multipara

ntong amnion pada amniosintesis

n mengandung air ketuban yang bersifat basa.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. KALA 1
Pengkajian
Anamnesa
● nama, umur dan alamat
● gravida dan para
● hari pertama haid terakhir ( HPHT )
● riwayat alergi obat
● riwayat kehamilan sekarang :
ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,
apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya cairannya warnanya apa? Kental/encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah
pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
● riwayat kehamilan sebelumnya
● riwayat medis lainnya
● riwayat medis saat ini ( sakit kepa, pusing, mual,muntah, nyeri epigastrium )
● pemeriksaan fisik :
▪ tunjukan sikap ramah
▪ minta mengosongkan kandung kemih
▪ nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan,status gizi dan kebutuhan
cairan tubuh
▪ nilai tanda-tanda vital ( TD,N,RR,SH ) untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
▪ pemeriksaan abdomen
▪ menentukan tinggi fundus
▪ kontraksi uterus. Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
● memantau denyut jantung janin ( normal 120-160 x/mnt )
● menentukan presentasi ( bokong atau kepala )
● menentukan bagian terbawah janin
● pemeriksaan dalam
▪ nilai pembukaan dan penipisan serviks
▪ nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
▪ jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya

2. KALA 2
pengkajian
1. aktivitas / istirahat
● adanya kelelahan , ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / relaksasi
● letargi
● lingkaran hitam dibawah mata
2. sirkulasi : tekanan darah dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi
3. integritas ego
● respon emosional dapat meningkat
● dapat merasa kehilangan kontrol atau kebalikannya seperti saat ini pasien terlihat mengejan secara aktif
4. eleminasi
● keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus
● dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
 ● distensi kandung kemih mungkin ada, dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong
5. nyeri / ketidaknyamanan
● dapat merintih/meringis selama kontraksi
● amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat
● melaporkan rasa terbakar/meregang dari perineum
● kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
● kontraksi uterus kuat terjadi 1.5-2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 detik
● dapat melawan kontraksi, khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak
6. pernafasan : peningkatan frekuensi pernafasan
7. keamanan
● diaforesis sering terjadi
● bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8. sexsualitas
● serviks dilatasi penuh ( 10 cm ) dan penonjolan 100%
● peningkatan penampakan perdarahan pervagina
● penonjolan rectal/perineal dengan turunnya janin
● membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh
● peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
● crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex

3. KALA 3
pengkajian
1. aktivitas/istirahat
perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan
2. sirkulasi
● tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ketingkat normal dengan cepat
● hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi
● frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung
3. makanan/cairan
kehilangan darah normal 200-300 ml
4. nyeri/ketidaknyamanan
inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi
atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
5. seksualitas :
darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 mnt
setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjan pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi
bentuk globular
6. pemeriksaan fisik
● kondisi umum ibu : TTV , status mental pasien
● inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta
● palpasi : tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta

4. KALA 4
pengkajian
1. aktivitas/istirahat
 pasien tampak berenergi atau keletihan,mengantuk
2. sirkulasi
● nadi biasanya lambat ( 50-70x/mnt ) karena hipersensitivitas vagal
● TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pada pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
● edema : bila ada mungkin dependen ( misal : pada ekstermitas bawah) atau dapat juga pada ekstermitas atas dan wajah
atau mungkin umum ( tanda hipertensi pada kehamilan )
● kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-500 ml untuk kelahiran pervagina
atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria.
3. intergritas ego
● reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-rubah misal : eksitasi atau prilaku menunjukan kurang kedekatan, tidak b
( kelelahan ) atau kecewa
● dapat mengepresikan masalh atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontril, dapat mengepresik
rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4. eliminasi
● hemoroid sering ada dan menonjol
● kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang
● diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama pe
dan kelahiran.
5. makanan /cairan
pasien dapat mengeluh haus, lapar, mual
6. neurosensori
hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes
remaja atau pasien primipara )
7. nyeri / ketidaknyamanan.
pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotom
kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan menggigil.
8. keamanan
● pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit ( dehidrasi )
● perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9. seksualitas
● fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus
● drainase vagina atau lochia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil
● perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis
● striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
● payudara lunak dengan putting tegang
10. penyuluhan
catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
11. pemeriksaan diagnostik
hemoglobin / hematokrit (hb/ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi d
temuan fisik.
◦
gerakan bayi masih terasa,
hnya? Apakah keluar darah

izi dan kebutuhan

dua kontraksi.
dengan cepat

asan episiotomi

a dalam 1-5 mnt

ngkat pada respon terhadap

a ekstermitas atas dan wajah

an kurang kedekatan, tidak berminat

n kontril, dapat mengepresikan

airan IV diberikan selama persalinan

pada pasien dengan diabetes militus,

ringan / perbaikan episiotomi,

n dilakukan sesuai indikasi dari

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

no diagnosa keperawatan tujuan dan kriteria hasil intervensi

1 kala 1 NOC NIC
1.1 nyeri berhubungan dengan kontrak
setelah diberikan perawatan diharapkan ibu mamapu ● kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan
uterus selama persalinan mengendalikan nyerinya ( frekuensi,durasi,intensitas dan gambaran
kriteria hasil : ketidaknyamanan )
● ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai ● kaji tentang metode pereda nyeri yang
proses fisiologis persalinan. diketahui dan dialami
● kaji faktor yang dapt menurunkan toleransi
terhadap nyeri
● jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti
relaksasi,massage,pola pernafasan,pemberian
posisi
● kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan
nyeri
● lakukan perubahan posisi sesuai keinginan ibu,
tetapi bila ibu ingin ditempat tidur anjurkan
untuk miring kekiri
● ajarkan teknik relaksasi massage
1.2 kelelahan berhubungan dengan setelah diberikan perawatan diharapkan ibu tidak ● kaji tanda-tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
peningkatan kebutuhan energi akimengalami keletihan ● anjurkan untuk telaksasi dan istirahat diantara
peningkatan metabolisme skunderkriteria hasil : kontraksi
akibat nyeri selama persalinan ● nadi 60-80x/mnt ( saat tidak ada his) ● sarankan suami atau kelurga untuk mendampingi
● ibu mngatakan masih memiliki cukup tenaga ibu
● sarankan keluarga untuk menawarkan dan
memberikan minuman atau makanan kepada ibu
2 kala 2
2.1 nyeri berhubungan dengan tekan setelah diberikan perawatan diharapkan ibu dapat ● identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya
pada presentasi,dilatasi/peregangmengontrol rasa nyeri ● pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
jaringan,kompresi saraf,pola kontrkriteria hasil : ● beri dukungan dan informasi yang berhubungan
semakin intensif. ● mengungkapkan penurunan nyeri dengan persalinan
● menggunakan tehnik yang tepat untuk ● anjurkan ibu untuk mengatur upaya untuk mengejan
 mempertahankan kontrol nyeri ● bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk
● istirahat diantra kontraksi mengejan
● kaji pemenuhan kandung kemih, katerisasi bila
terlihat distensi
2.2 resiko infeksi maternal berhubungsetelah diberikan perawatan diharapkan tidak terjadi ● lakukan perawatan perineal setiap 4 jam
dengan prosedur invasive berulaninfeksi ● catat tanggal dan waktu pecah ketuban
trauma jaringan, pemajanan terh kriteria hasil : ● lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu,
pathogen,persalinan lama atau ● tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi dengan menggunakan teknik aseptik
pecah ketuban ● pantau tanda-tanda vital
● gunakan tehnik asepsis pada persiapan peralatan
● berikan antibiotik sesuai indikasi ( kolaborasi )
3 kala 3
3.1 resiko cedera (maternal) berhubu setelah diberikan perawatan diharapkan tidak terjadi ● palpasi fundus uteri dan massage perlahan
dengan posisi selama melahirkan/cedera maternal ● massage fundus secara perlahan setelah pengeluaran
pemindahan,kesulitan dengan plakriteria hasil : plasenta
● tidak terjadi tanda-tanda perdarahan ● observasi tanda-tanda vital
● kesadaran pasien bagus ● bersihkan vulva dan perineum dengan antiseptik
● rendahkan kaki ibu secara simultan dari pijakan kaki
● kaji prilaku ibu, perhatikan perubahan SSP
● berikan oksitosin
3.2 nyeri berhubungan dengan traumasetelah diberikan perawatan diharapkan nyeri hilang ● bantu dengan teknik pernafasan selama proses
jaringan,respon fisiologis setelah atau berkurang hecting perineum
melahirkan kriteria hasil : ● ganti pakaian iby yang basah
● menyatakan nyeri berkurang dengan skala 0-3 ● berikan selimut hangat
● wajah tampak tenang
● wajah tampak tidak meringis
4 kala 4
4.1 nyeri akut berhubungan dengan t setelah diberikan perawatan diharapkan pasien dapat ●kaji sifat dan derajat ketidak nyamanan, jenis melahirkan,
mekanis/edema jaringan,kelelahanmengontrol nyeri,nyeri berkurang lama persalinan,krjadian intrapartum
dan psikologis,ansietas kriteria hasil : ● berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin
● pasien melaporkan nyeri berkurang selama periode pasca partum
● menunjukan postur dan ekspresi wajah rileks ● berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien
● pasien merasakan nyeri berkurang pada skal nyeri 0-2 istirahat

4.2 perubahan proses keluarga berh setelah diberikan perawatan diharapkan keluarga dapat ● anjurkan pasien untuk menggendong,menyentuh dan
dengan transisi/peningkatan menerima kehadiran anggota keluarga yang baru
perkembangan anggota keluarga kriteria hasil :
● menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus
memungkinkan
● mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan
anak
● anjurkan penggunaan tehnik relaksai
●massage uterus secara perlahan sesuai indikasi
memeriksa bayi
● anjurkan ayah untuk menyentuh dan mengendong bayi
dan membantu dalam perawatan bayi,sesuai kondisi
● observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan
perilaku untuk menunjukan ikatan dan kedekatan dalam
budaya khusus
● catat perilaku yang menunjukan kekecewaan atau
kurang kedekatan
● terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama
periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan
dimungkinkan oleh kondisi ibu/neonatus
dan lingkungan
● anjurkan dan bantu pemberian asi, tergantung pada
pilihan pasien dan keyakinan
● berikan informasi mengenai perawatan segera
pasca kelahiran
6. Konsep Keperawatan
A. Pengkajian
1. data diri pasien meliputu : nama,umur, pekerjaan,alamat,medical record dan lain-
2. Riwayat Kesehatan :
a. riwayat kesehatan dahulu
riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik,hemofilia, riwayat preekl
kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta,retensi sisa plasen
b. Riwayat kesehatan sekarang
keluhan yang dirasakan saat ini yaitu : kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500
lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah,ekstermi
c. Riwayat kesehatan keluarga
adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jan
penyakit keturunan hemopilia,dan penyakit menular
d. Riwayat obstetrik
√. Riwayat menstruasi meliputi : menarche,lamanya siklus,banyaknya,baunya,keluha
√. Riwayat perkawinan meliputi : usia kawin,kawin yang keberapa,usia mulai hamil
e. Riwayat hamil,persalinan,dan nifas yang lalu
√ Riwayat hamil meliputi ; waktu hamil muda,hamil tua,apakah ada abortus,retensi p
√. Riwayat persalinan meliputi : tua kehamilan,cara persalinan,penolong tempat ber
dalam persalinan anak lahir atau mati,berat badan anak waktu lahir,panjang waktu l
√. Riwayat nifas meliputi : keadaan lochea,apakah ada perdarahan,asi cukup atau tid
tinggi fundus uteri dan kontraksi
f. Riwayat kehamilan sekarang
√. Hamil muda,keluhan selama hamil muda
√. Hamil tua,keluhan selama hamil tua,peningkatan berat badan,tinggi badan,suhu,n
keadaan gizi akibat mual,keluhan lain
√. Riwayat antenatal care meliputi : dimana tempat pelayanan,beberapa kali perawa

B. Pemeriksaan Fisik
1. B1: Breathing
bila suhu dan nadi tidak normal,pernafasan menjadi tidak normal
2. B2: blood
denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang s
tekanan darah biasanya stabil,keluar darah pervagina,robekan,lochea ( jumlah dan je
3. B3 : Brain
kesadaran (GCS) normal/turun
4. B4 : Bowel
observasi terhadap nafsu makan dan defekasi. Fundus uteri/abdomen lembek/keras
5. B5 : Bladder
diobservasi tiap 2 jam selam 2 hari pertama.meliputi miksi lancar atau tidak,spontan
6. B6 : Bone
pola aktifitas sehari hari seperti makan dan minum, istirahat atau tudur, personal hy

C. Diagnosa Keperawatan
1. kekurangan volume cairan
2. gangguan perfusi jaringan
3. cemas
4. resiko infeksi
 ,alamat,medical record dan lain-lain

kronik,hemofilia, riwayat preeklamsia, trauma jalan lahir,

ntasi plasenta,retensi sisa plasenta

rah dalam jumlah banyak (>500ml), nadi lemah, pucat,

tekanan darah rendah,ekstermitas dingin dan mual

menderita hipertensi, penyakit jantung, dan preeklamsia,

siklus,banyaknya,baunya,keluhan waktu haid,HPHT

ang keberapa,usia mulai hamil

tua,apakah ada abortus,retensi plasenta

persalinan,penolong tempat bersalin,apakah ada kesulitan
nak waktu lahir,panjang waktu lahir
da perdarahan,asi cukup atau tidak dan kodisi ibu saat nifas,

berat badan,tinggi badan,suhu,nadi,pernafasan,peningkatan tekanan darah,

pelayanan,beberapa kali perawatan serta pengobatannya yang didapat

tidak normal

sanya terjadi hipovolemia yang semakin berat.

a,robekan,lochea ( jumlah dan jenis )

us uteri/abdomen lembek/keras,subinvolusi

ti miksi lancar atau tidak,spontan dan lain-lain

istirahat atau tudur, personal hygiene