JURUSAN

KEPERAWATAN
Fatmah M. Saleh,
S.Pd, M.Kes.

KEPERAWATAN
MATERNITAS 1
Materi Kuliah dan Standar Prosedur Operasional Praktikum

KONSEP DASAR INTRANATAL

A. Pengertian
Intranatal adalah kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup
bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
tubuh ibu. Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat
hidup di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain.
B. Jenis Persalinan
1. Menurut Cara Persalinan
a. Partus normal disebut juga partus spontan yaitu proses lahirnya bayi dengan
tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat, serta tidak melukai bayi dan ibu, yang
umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
b. Partus abnormal, Partus buatan yaitu persalinan pervaginam dengan bantuan alat
atau melalui dinding perut dengan operasi caesarea
c. Partus anjuran dimana kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan
dari luar dengan jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin
atau pemecahan ketuban.
2. Menurut Umur Kehamilan
a. Abortus (keguguran) adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup
(viables), Pengeluarannya sebelum kehamilan 22 minggu atau bayi dengan berat
badan kurang dari 500 gram.
b. Partus Prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada kehamilan antara
28-36 minggu, janin dapat hidup tetapi prematur, berat janin antara 1000-2500
gram.
c. Partus maturus atau aterm (cukup bulan) adalah partus pada kehamilan 37-40
minggu, janin matur, berat badan diatas 2500 gram
d. Partus post maturus (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau
lebih dari waktu partus yang ditaksir, janin disebut post matur.
3. Menurut Jumlah Kehamilannya
a. Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil
b. Primigravida adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat
hidup (viable)
c. Nulipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi viable
d. Primipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi hidup untuk
pertama kali
e. Multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi hidup beberapa kali (5
kali)

f. Grandemultipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau lebih
hidup/mati
C. Sebab-sebab yang menimbulkan persalinan.
1. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan
kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar
progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar
progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
2. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi
otot-otot rahim.
3. Teori placenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang
akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.
4. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium
pada setiap umur kehamilan.
5. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus,
kehamilan sering lama dari biasanya.
6. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

7. Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan
misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

D. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

1. Faktor Hormonal yang Menyebabkan Peningkatan Kontraksi Uterus
a. Rasio estrogen terhadap progesterone
Progesteron menghambat kontraksi uterus selama kehamilan, sedangkan estrogen
cenderung meningkatkan derajat kontraktilitas uterus.Baik estrogen maupun
progesteron disekresikan dalam jumlah yang secara progresif makin bertambah
selama kehamilan, tetapi mulai kehamilan bulan ke-7 dan seterusnya sekresi
estrogen terus meningkat sedangkan sekresi progesteron tetap konstan atau
mungkin sedikit menurun. Oleh karena itu diduga bahwa rasio estrogen terhadap
progesterone cukup meningkat menjelang akhir kehamilan, sehingga paling tidak
berperan sebagian dalam peningkatan kontraksi uterus.
b. Pengaruh oksitosin pada uterus
Oksitosin merupakan suatu hormon yang disekresikan oleh neurohipofise yang
secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. 3 alasan peranan oksitosin :
1) Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitoksin, oleh karena
itumeningkatkan responnya terhadap dosis oksitosin yang diberikan selama
beberapabulan terakhir kehamilan.
2) Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofise sangat meningkat pada saat
persalinan.
3) Iritasi oleh regangan pada serviks uteri, dapat menyebabkan kelenjar
hipofiseposterior meningkatkan sekresi oksitosinnya.
c. Pengaruh hormon fetus pada uterus
Kelenjar hipopisis fetus juga mensekresikan oksitoksin yang jumlahnya semakin
meningkat, dan kelenjar adrenalnya mensekresikan sejumlah besar kortisol
yangmerupakan suatu stimulan uterus. Selain itu, membran fetus melepaskan
prostagladindalam

kosentrasi

tinggi

meningkatkan intensitaskontraksi uterus.

pada

saat

persalinan.

Prostagladin

2.

Faktor mekanis yang meningkatkan kontraktilitas uterus

a. Regangan otot-otot uterus
Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkan kontraktilitas otot-otot
tersebut.Selanjutnya regangan intermiten seperti yang terjadi berulang-ulang pada
uterus karenapergerakan fetus juga meningkatkan kontraksi otot polos
b. Regangan atau iritasi serviks
Regangan atau iritasi saraf pada serviks mengawali timbulnya refleks pada korpus
uteri,tetapi efek ini juga secara sederhana dapat terjadi akibat transmisi iogenik
sinyal-sinyaldari serviks ke korpus uterus.

E. Tanda-tanda Permulaan Persalinan

Beberapa minggu sebelum

terjadi

persalinan,

wanita

hamil

akan

memasukibulannya atau minggunya atau harinya yang disebut dengan kala

pendahuluan(Prepatory Stage of Labor).Tandanya adalah sebagai berikut :
1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggulterutama pada primigravida.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering atau susah kencing (polikisuria) karena kandung kemih tertekan
olehbagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi lemah uterus, kadang
disebutfalse labor pains
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur
darah(bloody show).
F. Tanda-tanda Inpartum
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur
2. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak robekan kecil pada
serviks
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada

G. Faktor-Faktor yang Berperan dalam Persalinan

1. Kekuatan mendorong janin keluar (power)
His adalah kontraksi otot-otot Rahim pada persalinan. Pada waktu kontraksi
otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri
menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amnion ke arah segitiga,
bawah rahim dan serviks.
Sifat-sifat his adalah :
a. Kontraksi simetris dan terkoordinasi
b. Fundus dominan kemudian diikuti dengan relaksasi
c. Involunter, intermitten
d. Terasa sakit, kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan
psikis
Dalam mengawasi persalinan hendaknya selalu dibuat daftar tentang his:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Frekuensi
Amplitudo/intensitas
Aktivitas his
Durasi his
Datangnya his
Interval

: jumlah his dalam waktu tertentu biasanya per 10 menit

: kekuatan his diukur dalam satuan mmHg
: lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik
: lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik
: apakah datangnya sering, teratur dan tidak
: masa relaksasi

Perubahan-perubahan akibat his:

2.

a. Kontraksi otot-otot dinding perut

b. Kontraksi diafraghma
Faktor janin
Janin pada usia kehamilan 36 minggu sudah masuk PAP (Pintu Atas Panggul). Cairan
amnion yang mulai dihasilkan usia kehamilan 10-36 minggu dengan jumlah normal

3.

1000 cc
Faktor jalan lahir
a. Panggul
b. Otot-otot dasar panggul
c. Uterus

H. Tahap Persalinan
1. Kala I (kala pembukaan)
Inpartum (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah
(bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar
(effacement). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis
servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka. Tanda dan gejala
persalinan kala I adalah His sudah adekuat,Penipisan dan pembukaan serviks
sekurang-kurangnya 3 cm, keluarnya cairan dari vagina dalam bentuk lendir
bercampur darah, sering BAK, akhir kala I primigravida keluar darah menetas.
Kala pembukaan dibagi atas 2 fase yaitu:
a. Fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan
3 cmberlangsung dalam 7-8 jam
b. Fase aktif : berlasung selama 6 jam dan dibagi atas 3 sub fase :
1) Periode akselerasi ; berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm
2) Periode dilatasi maksimal (steady) : selama 2 jam pembukaan berlangsung
cepat menjadi 9 cm.
3) Periode deselarasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm
2. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama
kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga
terjadilah tekananpada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan
rasa mengedan. Karenatekanan pada rectum, ibu merasa seperti mau buang air
besar dengan tanda anus terbuka.
Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum
meregang.Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh
seluruh badanjanin. Kala II pada primi : 1 -2 jam, pada multi 1 -1 jam. Tanda
dan gejala pada kalaini adalah Ibu ingin meneran, Perineum menonjol, Vulva dan
anus membuka, meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, Kepala telah turun
didasar panggul.
3. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras
dengan fundusuteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali
sebelumnya. Beberapasaat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri.
Dalam waktu 5-10 menit seluruhplasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan
akan lahir spontan atau dengan sedikitdorongan dari atas simfisis atau fundus uteri.

Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30menit setelah bayi lahir. Pengeluaran

plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira100-200 cc.
4. Kala IV
Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan
hanya proses pemulihansecara fisik setelah melahirkan tetapi juga mengawali
hubungan yang baru selama satusampai dua jam. Pada kala IV ibu masih
membutuhkan pengawasan yang intensive karenaperdarahan dapat terjadi, misalnya
karena atonia uteri, robekan pada serviks dan perineum.
Rata-rata jumlah perdarahan normal adalah 100-300 cc, bila perdarahan
diatas 500 ccmaka dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan
sendiri dan belum bolehdipindahkan kekamarnya.

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

A. Kala I
1. Pengkajian
a. Riwayat sekarang, catat tanda persalinan seperti his yang teratur, frekuensi,
b.

interval, adanya ruptur, selaput ketuban dan status emosional.

Pemeriksaan fisik, dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his anatara 5-30 menit dan
berlangsung selama 10-30 menit vagina mengeluarkan cairan pink, coklat,

c.

ruptur, keluhan, DJJ terdengar lebih jelas di umbilikus

Kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik yang
menggambarkan kontraksi uterus : Frekuensi, internal, intensitas, durasi, tonus

d.

istirahat
Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan

e.

pertama dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya

Pembukaan cerviks, adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa

f.

kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan

Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus, letak

g.
h.

janin, penurunan janin.

Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, fetus, station.
Tes diagnostik dan laboratorium : spesimen urin, tes darah, ruptur membrane,

cairan amnion : Warna, karakter dan jumlah

2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
a. Fase laten
1) Nyeri berdasarkan intensitas kontraksi
Tujuan
: Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.
Intervensi :
a) Gunakan tehnik pernapasan (relaksasi)
Rasional : Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot abdomen
dengan demikian

menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga

mengurangi gesekan (priksi) antara uterus dan dinding abdomen

b) Lakukan masage atau gosokan pada pinggang (teori gate kontrol terhadap
nyeri)
Rasional : merupakan suatu tehnik untuk mengontrol dan digunakan untuk
mengalihkanperhatian ibu dari nyeri
c) Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengompres pinggang
bawah.
Rasional : Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan
2) Ketakutan berdasarkan persalinan dan menjelang kelahiran
Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.

Intervensi:
a) Perkenalkan diri pada klien dan berikan support
Rasional : memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan
kepada klien dan support yang diberikan dapat menambah semangat
hidup klien dalam menanti kelahiran
b) Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan
perawat secara verbal dannon verbal
Rasional : Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan,
peran perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan
tenang
c) Orientasikan klien ke lingkungan (tempat persalinan)
Rasional : orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih
mengetahui dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan
sehingga akan mengurangi rasa takut.
b. Fase aktif
1) Defisit volume cairan berdasarkan intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : klien akan menunjukkan defisit volume cairan adekuat
Intervensi:
a) Pertahankan kalori dan elekrolit
Rasional : Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses
persalinan
b) Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual
dan muntah
Rasional : Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan
dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi
c) Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)
Rasional : Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit, untuk
mencegah dehidrasi
2) Gangguan eliminasi BAK
Tujuan : klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal
Intervensi:
a) Catat tentang jumlah dan waktu berkemih
Rasional : Kandung kemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan
dan turunnya bayi ke pelvis
b) Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam
Rasional : Frekuensi lebih sering selama proses persalinan
c) Kolaborasi pemasangan kateter
Rasional : Membantu dalam pengosongan kandung kemih sehingga
penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat
3) Cemas berdasarkan ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada saat
persalinan

Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi

Intervensi:
a) Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan
Rasional : Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan
mentalnya, hal ini mengurangi kecemasan yang dialami
b) Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
Rasional : Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih
memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan
mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang
4) Koping tidak efektif berdasarkan kelemahan dan ketidaknyamanan dari
persalinan
Tujuan : klien menunjukkan koping efektif
Intervensi:
a) Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga
memudahkan dalampemberian tindakan
Rasional : Untuk mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga
memudahkan dalampemberian intervensi
b) Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan
berkomunikasi
Rasional : Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam
intervensi yang akan dilakukan
c) Menyarankan pada suami untuk memberi semangat atau dukungan moril
Rasional : Ibu membutuhkan seseorang untuk meminta bantuan dan
dorongan. Suami adalah seorang yang sangat penting
B. KALA II
1. Pengkajian
a. Data umum Peningkatan tekanan darah 5-10 mmhg, peningkatan RR, nadi kurang
dari 100, suhu tubuh dan diaphoresis.
b. Kontraksi 2-3 menit, intensitas kuat, lamanya 50-70 detik pembukaan servik 10
cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan lendir, cairan amnion,
perineum menonjol, keluar feses pada saat melahirkan dan distensi kandung
kemih.
c. Tanda yang menyertai kala II : Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, gerakan
ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan
pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva
membuka, gelisah, pada waktu his kepala janin tampak di vulva, meningkatnya
pengeluaran darah dan lendir, kepala turun di dasar panggul, perasaan panas dan

10

tegang pada perineum, tremor, kelelahan, emosi labil, takut, gelisah,

ketidakpercayaan dan merintih.
d. Monitoring terhadap : His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan
janin(penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan
tekanan darah
e. Durasi kala II kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45-60 menit,
multipara berlangsung 15-30 menit

11

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguann rasa nyaman nyeri berdasarkan mengedan dan meregangnya perineum
Tujuan : ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa
nyaman
Intervensi:
1) Anjurkan sebaiknya posisi miring kiri
Rasional : Menghindari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan
sirkulasi ke ibu maupun janin
2) Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong
Rasional : Kandung kemih yang kosong memperlancar penurunan bagian
3)
4)
5)
6)
7)

terendah janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar

Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering
Rasional : Meningkatkan rasa nyaman ibu
Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin
Rasional : Ibu merasa segar dan nyaman
Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting
Rasional : Ibu mengerti dan kooperatif
Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melalui hidung
Rasional : Nafas dalam untuk mengisi paru-paru
Lakukan masasse
Rasional : Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada
syaraf berdiameter besar sehingga rangsangan sakit tidak diteruskan ke

korteks cerebra
8) Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk menyokong tubuh
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi
tekanan pada daerah punggung yang dapat menghambat sirkulasi ke jaringan
b.

dan menimbulkan nyeri

Gangguan konsep diri b.d. hilangnya kontrol tubuh BAB
Tujuan :
1) Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif
2) Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan BAB selama melahirkan
3) Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang
normal
Intervensi
1) Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi
ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan
Rasional : Motilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan dan usaha
yang ekspulsif. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan
pengeluaran tinja.
2) Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya, sementara ibu memberikan timbal
balik yang positif dalam usaha mengedan.

12

Rasional : Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan
c.

dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan

Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin berdasarkan penggunaan secara tetap
manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
Tujuan : tidak terjadi cedera pada ibu maupun janin
Intervensi:
1) Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi litotomi dengan bahu dan
pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
2) Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
3) Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
4) Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan
dan rileks
5) Bila perinium menonjol, anus membuka kepala anak terlihat didepan vulva saat
kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai memimpin persalinan
6) Penolong cuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril
7) Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan :
a) Melahirkan kepala
b) Periksa lilitan tali pusat pada leher
c) Melahirkan bahu depan dan belakang
d) Melahirkan badan bayi
e) Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem tersebut
f) Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu
g) Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin
yang lain
h) Injeksi oksitoksin

C. KALA III
1. Pengkajian
a. Data umum Ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari 100/10 mmhg,
kemungkinan

sock,

nyeri

abdomen,

mules,

pusing,

tremor

dan

kedinginan, mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau

perubahan pernafasan
b. Data obstetric Perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar dan keras,
keadaan kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan pervagina, normalnya
250-300 ml, janin lahir efisiotomi
c. Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat, pelepasan
plasenta ada duamacam, yaitu:
1) Schulze, Pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta tidak ada
perdarahan sebelum plasenta lahir, ada perdarahan setelah plasenta lahir.

13

2) Duncan, Pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral ada

perdarahan sedikit-sedikit
Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
1) Adanya kontraksi vundus yang kuat
2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih
sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
3) Keluarnya darah hitam dari introuterus
4) Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.
5) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal,
atau membran poetus terlihat pada introitus)
2. Diagnosa Keperawatan
a. Koping individu tidak efektif berdasarkan: selesainya proses persalinan yang
berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga
persalinan.
Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta
Intervensi:
1) Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang diharapkan dalam tahap ke 3 dari

b.

persalinan
Rasional : Untuk mendapatkan kerja sama
2) Pertahankan posisi ibu
Rasional : Untuk memudahkan lahirnya plasenta
3) Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan cara khusus
Rasional : Mengikuti kebiasan budaya tertentu
Kelelahan berdasarkan pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran
Tujuan : energi ibu pulih kembali
Intervensi:
1) Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu
tertentu untuk istirahat dan tidur
Rasional : Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang

hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir

2) Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya
Rasional : Untuk memastikan pemulihan energi
c. Resiko defisit velume cairan b.d. penurunan intake cairan yang hilang selama
proses persalinan
Tujuan : keseimbangan cairan dipertahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi:
1) Monitor kehilangan cairan (darah urine, pernafasan) dan tanda-tanda vital,
inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan
Rasional : Untuk mempertahankan hidrasi
2) Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter
Rasional : Untuk menilai status dehidrasi
3) Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta

14

Rasional : Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah

kehilangan darah lebih lanjut
4) Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter .
Rasional : Untuk membantu kontraksi uterus
D. KALA IV
1. Pengkajian
a. Tanda tanda vital : Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa
potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi
vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti :
pulse biasanya stabilsebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami
perubahan setelah terjadi persalinanyaitu dari cardiovaskuler.
b. Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan kandung kemih
mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
c. Kandung kemih : Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung
kemih menegang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi.
d. Lochia : Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain
dibawah
bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan
bekuannya
e. Perineum : Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring
dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan
mengangkat bokong untuk melihat perineum
f. Temperatur : Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan
keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama
rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan
dengan dehidrasi atau kelelahan
g. Kenyamanan : Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan
selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya
2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko kekurangan volume cairan (perdarahan)b.d. Atonia uterus setelah
melahirkan
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang
Intervensi:
1) Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
Rasional : Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan
tonus uterus segara untuk menghentikan perdarahan post
2) Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus

15

Rasional : Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini
menunjukan distansia blas
3) Kaji distansia kandung kemih
Rasional : Distansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan
menambah atonia uterus. Masase fundus uterus merangsang otot-otot uterus
b.

untuk berkontraksi
Nyeri berdasarkan terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalinan
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang
sampai hilang
Intervensi:
1) Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk
beberapa waktu
Rasional : Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya
nyeri
2) Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
Rasional : Untuk meningkatkan kenyamanan
3) Pemberian analgetik sesuai program dokter
Rasional : Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa
nyeri
4) Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan
halus
Rasional : Penggunaan bantuan topikal meningkatkan kenyamanan di daerah

c.

perianal
Tidak efektifnya menyusui berdasarkan kurangnya pengalaman
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa
melaksanakan sesuai dengan cara menyusui yang baik
Intervensi:
1) Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusui yang baik
Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana pengetahuan ibu dalam menyusui
bayinya
sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik
2) Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage
Rasional : Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang
pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan
3) Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin
Rasional : Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga merangsang refleks let
down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus kemudian duktus yang
ada pada puting /areola

16

KONSEP DASAR BAYI BARU LAHIR

A.

Pengertian
Bayi baru lahir adalah hasil konsepsi yang baru keluar dari rahim seorang ibu
melalui jalan kelahiran normal atau dengan bantuan alat tertentu sampai usia 1
bulan.Bayi baru lahir fisiologis adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37-42 minggu
dan berat badan lahir 2500-4000 gram. (Depkes RI,2007)

B.

C.

Ciri-Ciri Bayi Baru Lahir Fisiologis

Ciri-ciri bayi normal terdiri atas :
1.
Dilahirkan pada umur kehamilan antara 37-42 minggu
2.
Berat lahir 2500-4000 gram
3.
Panjang badan waktu lahir 48 51 cm
4.
Warna kulit merah muda / pink
5.
Kulit diliputi verniks caseosa
6.
Lanugo tidak severapa lagi hanya pada bahu dan punggung
7.
Pada dahi jelas perbatasan tumbuhnya rambut kepala
8.
Bayi kelihatan montok karena jaringan lemak di bawah kulit cukup
9.
Tulang rawan pada hidung dan telinga sudah tumbuh jelas
10. Kuku telah melewati ujung jari
11. Menangis kuat
12. Refleks menghisap baik
13. Pernapasan berlangsung baik (40-60 kali/menit)
14. Pergerakan anggota badan baik
15. Alat pencernaan mulai berfungsi sejak dalam kandungan ditandai dengan adanya /
16.

keluarnya mekonium dalam 24 jam pertama

Alat perkemihan sudah berfungsi sejak dalam kandungan ditandai dengan

17.

keluarnya air kemih setelah 6 jam pertama kehidupan

Pada bayi laki-laki testis sudah turun ke dalam skrotum dan pada bayi perempuan

18.

labia minora ditutupi oleh labia mayora

Anus berlubang

PENILAIAN AWAL BAYI BARU LAHIR

Segera setelah bayi lahir, letakkan bayi di atas kain bersih dan kering yang
disiapkan pada perut bawah ibu. Segera lakukan penilaian awal dengan menjawab 4
pertanyaan:
1. Apakah bayi cukup bulan ?
2. Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium ?
3. Apakah bayi menangis atau bernapas ?
4. Apakah tonus otot bayi baik ?

17

Jika bayi cukup bulan dan atau air ketuban bercampur mekonium dan atau tidak
menangis atau tidak bernafas atau megap-megap dan atau tonus otot tidak baik lakukan
langkah resusitasi (APN, 2008).
Keadaan umum bayi dinilai setelah lahir dengan penggunaan nilai APGAR.
Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia atau tidak. Yang
dinilai ada 5 poin, yaitu
1.
2.
3.
4.
5.

Appearance (warna kulit)

Pulse rate (frekuensi nadi)
Grimace (reaksi rangsangan)
Activity (tonus otot)
Respiratory (pernapasan).
Setiap penilaian deberi nilai 0, 1, dan 2. Bila dalam 2 menit nilai apgar tidak

mencapai 7, maka harus dilakukan tindakan resusitasi lebih lanjut, oleh karena bila
bayi mendertita asfiksia lebih dari 5 menit, kemungkinan terjadinya gejala-gejala
neurologik lanjutan di kemudian hari lebih besar. berhubungan dengan itu penilaian
apgar selain pada umur 1 menit, juga pada umur 5 menit.
Tabel Nilai APGAR
Tanda

Skor
1

Appearance

Pucat

Badan merah, ektrimitas biru

Pulse

Tidak ada

Grimace

Tidak ada

Activity
Respiration

Tidak ada
Tidak ada

< 100 x/menit

Sedikit gerakan mimik/
menyeringai
Ekstrimitas dalam sedikit fleksi
Lemah/ tidak teratur

2
Seluruh tubuh
kemerahan
> 100 x/menit
Batuk/ bersin
Gerakan aktif
Baik/ menangis

Dari hasil penilaian tersebut dapat diketahui apakah bayi tersebut normal atau asfiksia.
1. Nilai Apgar 7-10 : Bayi normal
2. Nilai Apgar 4-6 : asfiksia sedang ringan
3. Nilai Apgar 0-3 : asfiksia berat
D.

PENILAIAN BAYI UNTUK TANDA-TANDA KEGAWATAN

Semua bayi baru lahir harus dinilai adanya tanda-tanda kegawatan yang
menunjukkan suatu penyakit.Bayi baru lahir sakit apabila mempunyai salah satu atau
beberapa tanda-tanda berikut:
1. Sulit minum

18

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Sianosis sentral (lidah biru)

Perut kembung
Periode apneu
Kejang/periode kejang-kejang kecil
Merintih
Perdarahan
Sangat kuning
Berat badan lahir < 1500 gram
Tabel Penilaian Score Down
PENILAIAN
Frekuensi
nafas

0
<60x/menit

Sianosis

Tidak ada

Retraksi

Tidak ada
Tidak ada
penurunan

Air Entry
Merintih

Tidak ada

60-80x/menit

>80x/menit

Hilang dengan
pemberian O2
Ringan

Tidak Hilang dengan

pemberian O2
Berat

Penurunan ringan

Penurunan berat

Dapat didengar
dengan stetoscope

Terdengar tanpa
stetoscope

Keterangan:

E.

Skor < 4

: tidak ada gawat nafas

Skor 4-7

: gawat nafas

Skor > 7

: ancaman gagal nafas

PERUBAHAN-PERUBAHAN PADA BAYI BARU LAHIR

Sebagai akibat perubahan lingkungan dalam uterus ke luar uterus, maka bayi
menerima rangsangan yang bersifat kimiawi, mekanik dan termik seperti:
1.
Perubahan Metabolisme Karbohidrat
Pada waktu 2 jam setelah lahir, akan terjadi penurunan kadar gula dalam darah tali
pusat yang semula 65 mg/100 ml, bila terjadi gangguan perubahan glukosa
menjadi glikogen sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan neonatus maka
2.

kemungkinan besar bayi akan mengalami rangsangan hipoglekemia.

Perubahan Suhu Tubuh
Sesaat sesudah bayi baru lahir, ia akan berada di tempat yang suhunya lebih
rendah dari dalam kandungan dan dalam keadaan basah. Pada suhu lingkungan
yang tidak baik akan menyebabkan bayi menderita hipertermi, hipotermi, atau
trauma dingin (cold injury). Kehilangan panas dapat dikurangi dengan mengatur

19

suhu lingkungan seeprti mengeringkan, membungkus badan dan kepala,

meletakkannya di tempat hangat seperti di pangkuan ibu, dalam inkubator, atau di
3.

bawah sorotan lampu.

Perubahan Sistem Pernafasan
Pernafasan pertama bayi normal terjadi dalam waktu 30 detik sesudah kelahiran.
Pernapasan ini terjadi akibat aktivitas normal susunan saraf pusat dan perifer yang
dibantu oleh beberapa rangsangan lainnya. Tekanan rongga dada bayi pada waktu
melalui jalan lahir pervaginam mengakibatkan bahwa paru-paru, yang pada janin
cukup bulan mengandung 80 sampai dengan 100 ml cairan, kehilangan 1/3 dari
cairan ini. setelah lahir cairan yang hilang diganti dengan udara. Paru-paru

4.

berkembang sehingga rongga dada kembali ke bentuk semua.

Perubahan Sistem Sirkulasi
Dengan berkembangnya paru-paru tekanan oksigen di alveoli meningkat.
Sebaliknya tekanan karbondioksida menurun. Hal tersebut mengakibatkan
turunnya resistensi pembuluh-pembuluh darah paru, sehingga aliran darah ke alat
tersebut meningkat. Ini meyebabkan darah dari arteri pulomonalis mengalir ke
paru-paru dan duktus arteriosus menutup. Dengan menciutnya arteri dan vena
umbilikalis dan kemudian dipotongnya tali pusat, aliran darah dari plasenta
melalui vena cava inferior dari foramen ovale ke atrium kiri terhenti. Dengan
diterimanya darah oleh atrium kiri dari paru-paru, tekanan di atrium kiri menjadi
lebih tinggi daripada tekanan di atrium kanan. Ini menyebabkan foramen ovale
menutup. Sirkulasi darah janin pun berubah menjadi sirkulasi yang hidup di luar
tubuh ibu.

F.

PENATALAKSANAAN AWAL PADA BAYI BARU LAHIR

1.
Membersihkan jalan nafas
Bayi normal akan menangis spontan segera setelah lahir. Bila bayi baru
lahir segera menangis spontan atau segera menangis, hindari melakukan
penghisapan secara rutin pada jalan nafasnya karena penghisapan pada jalan nafas
yang tidak dilakukan secara hati-hati dapat menyebabkan perlukaan pada jalan
nafas hingga terjadi infeksi, serta dapat merangsang terjadinya gangguan denyut
jantung dan spasme (gerakan involuter dan tidak terkendali pada otot, gerakan
tersebut diluar kontrol otak). Pada laring dan tenggorokan bayi.
Bayi normal akan segera menangis segera setelah lahir. Apabila tidak
langsung menangis maka lakukan:

20

a. Letakkan bayi pada posisi telentang di tempat yang keras dan hangat.
b. Posisi kepala diatur lurus sedikit tengadah ke belakang.
c. Bersihkan hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan jari tangan
yang dibungkus kassa steril.
d. Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2 3 kali atau gosok kulit bayi
2.

dengan kain kering dan kasar agar bayi segera menangis.

Memotong dan merawat tali pusat
Setelah bayi lahir, tali pusat dipotong 5 cm dari dinding perut bayi dengan gunting
steril dan diikat dengan pengikat steril. Luka tali pusat dibersihkan dan dirawat

3.

dengan perawatan terbuka tanpa dibubuhi apapun.

Mempertahankan suhu tubuh bayi
Cegah terjadinya kehilangan panas dengan mengeringkan tubuh bayi dengan
handuk atau kain bersih kemudian selimuti tubuh bayi dengan selimut atau kain
yang hangat, kering, dan bersih. Tutupi bagian kepala bayi dengan topi dan
anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya serta jangan segera
menimbang atau memandikan bayi baru lahir karena bayi baru lahir mudah

4.

kehilangan panas tubuhnya.

Pemberian vitamin K
Kejadian perdarahan karena defisiensi Vitamin K pada bayi baru lahir dilaporkan
cukup tinggi, sekitar 0,25 0,5 %. Untuk mencegah terjadinya perdarahan
tersebut, semua bayi baru lahir normal dan cukup bulan perlu diberi Vitamin K
peroral 1 mg/hari selama 3 hari, sedangkan bayi resiko tinggi diberi Vitamin K

5.

perenteral dengan dosis 0,5-1 mg IM.

Upaya profilaksis terhadap gangguan mata.
Pemberian obat tetes mata Eritromisin 0,5% atau Tetrasiklin 1%
dianjurkan untuk pencegahan penyakit mata karena klamidia (penyakit menular
seksual).Tetes mata / salep antibiotik tersebut harus diberikan dalam waktu 1 jam
pertama setelah kelahiran. Upaya profilaksis untuk gangguan pada mata tidak
akan efektif jika tidak diberikan dalam 1 jam pertama kehidupannya.
Teknik pemberian profilaksis mata :
a. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir.
b. Jelaskan pada keluarganya tentang apa yang anda lakukan, yakinkan mereka
bahwa obat tersebut akan sangat menguntungkan bayi.
c. Berikan salep / teki mata dalam satu garis lurus, mulai dari bagian mata yang
paling dekat dengan hidung bayi menuju ke bagian luar mata.
d. Jangan biarkan ujung mulut tabung / salep atau tabung penetes menyentuh
mata bayi.

21

e. Jangan menghapus salep / tetes mata bayi dan minta agar keluarganya tidak
6.

menghapus obat tersebut.

Identifikasi
Apabila bayi dilahirkan di tempat bersalin yang persalinannya mungkin
lebih dari satu persalinan, maka sebuah alat pengenal yang efektif harus diberikan
kepada setiap bayi baru lahir dan harus tetap di tempatnya sampai waktu bayi
dipulangkan.
Peralatan identifikasi bayi baru lahir harus selalu tersedia di tempat
penerimaan pasien, di kamar bersalin, dan di ruang rawat bayi. Alat yang
digunakan hendaknya kebal air, dengan tepi yang halus dan tidak mudah melukai,
tidak mudah sobek dan tidak mudah lepas. Pada alat identifikasi harus tercantum:
nama (bayi, nyonya), tanggal lahir, nomor bayi, jenis kelamin, unit, nama lengkap
ibu. Di setiap tempat tidur harus di beri tanda dengan mencantumkan nama,
tanggal lahir dan nomor identifikasi.
Sidik telapak kaki bayi dan sidik jari ibu harus dicetak di catatan yang
tidak mudah hilang. Sidik telapak kaki bayi harus dibuat oleh personil yang
berpengalaman menerapkan car ini, dan dibuat dalam catatan bayi. Bantalan sidik
jari harus disimpan dalam ruangan bersuhu kamar. Ukurlah berat lahir, panjang

7.

bayi, lingkar kepala, lingkar perut dan catat dalam rekam medik.
Mulai Pemberian ASI
Pastikan bahwa pemberian ASI dimulai dalam waktu 1 jam setelah bayi
lahir. Jika mungkin, anjurkan ibu untuk memeluk dan mencoba untuk
menyusukan bayinya segera setlah tali pusat diklem dan dipotong berdukungan
dan bantu ibu untuk menyusukan bayinya.
Keuntungan peberian ASI:
a. Merangsang produksi air susu ibu
b. Memperkuat reflek menghisab bayi
c. Mempromosikan keterikatan antara ibu dan bayinya
d. Memberikan kekebalan pasif segera kepada bayi melalui kolostrum
e. Merangsang kontraksi uterus
Posisi untuk menyusui :
a. Ibu memeluk kepala dan tubuh bayi secara urus agar muka bayi menghadapi ke
payudara ibu dengan hidung di depan puting susu ibu.
b. Perut bayi menghadap ke perut ibu dan ibu harus menopang seluruh tubuh bayi
tidak hanya leher dan bahunya.
c. Dekatkan bayi ke payudara jika ia tampak siap untuk menghisap puting susu.

22

d. Membantu bayinya untuk menempelkan mulut bayi pada puting susu di

payudaranya:
1) Dagu menyentuh payudara ibu.
2) Mulut terbuka lebar.
3) Mulut bayi menutupi sampai ke areola.
4) Bibir bayi bagian bawah melengkung keluar.
5) Bayi menghisap dengan perlahan dan dalam, serta kadang-kadang
berhenti.

G.

PEMANTAUAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tujuan pemantauan pada bayi baru lahir adalah untuk mengetahui aktivitas
bayi normal atau tidak dan identifikasi masalah bayi barur lahir yang memerlukan
1.

2.

perhatian keluarga dan epnolong persalinan setra tindak lanjut petugas kesehatan.
Dua jam pertama sesudah lahir
Hal-hal yang dinilai waktu pemantauan bayi pada jam pertama sesudah lahir
meliputi:
a. Kemampuan menghisap lemah atau kuat
b. Bayi tampak aktif dan lunglai
c. Bayi kemerahan atau biru
Sebelum penolong persalinan meninggalkan ibu dan bayinya, penolong persalinan
melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap ada tidaknya masalah kesehatan
yang memerlukan tindak lanjut, meliputi:
a. Bayi kecil untuk masa kehamilan atau bayi kurang bulan
b. Gangguan pernapasan
c. Hipotermi
d. Infeksi
e. Cacat bawaan dan trauma lahir
Yang perlu dipantau pada bayi baru lahir
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

Kesadaran dan reaksi terhadap sekeliling

Keaktifan
Simetri
Kepala
Muka/wajah
Mata
Mulut
Leher, dada, abdomen
Punggung
Bahu, tangan, sendi, tungkai
Kuku dan kulit
Kelancaran menghisap dan pertanyaan
Tinja dan kemih
Refleks

23

o.

Berat badan

24

Fatmah M. Saleh, S.Pd, M.Kes.

25

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : ________________________________________________________
NIM
: ________________________________________________________
Semester/Kelas
: ________________________________________________________
No

Kegiatan

A
1
2
B
1
2
3
C
1
2

Tahap Pra Interaksi

Mencuci tangan
Menyiapkan alat
Tahap Orientasi
Memberikan salam dan menyapa nama pasien
Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
Tahap kerja
Memberikan posisi yang nyaman untuk ibu
Mengkaji data demografi ibu
Mengkaji data kesehatan umum:
a. Tinggi badan dan berat badan saat ini
b. Berat badan sebelum hamil
c. Masalah kesehatan khusus
3 d. Riwayat obat-obatan
e. Riwayat alergi
f. Diet khusus
g. Apakah klien menggunakan prostesis
h. Pola fungsional
Mengkaji data umum kebidanan:
a. Apakah kehamilan direncanakan atau tidak
b. Status obstetri
c. HPHT dan HPL
4 d. Data anak yang sudah ada
e. Riwayat ANC kehamilan saat ini
f. Masalah kehamilan yang lalu dan saat ini
g. Rencana KB
h. Masalah pada persalinan sebelumnya
Mengkaji Riwayat Persalinan Saat ini:
a. Kapan mulai kontraksi (hari, tanggal, waktu)
b. Kontraksi saat ini (waktu dan kekuatan)
c. Pengeluaran per vaginam (waktu dan produk)
d. DJJ (frekuensi dan kekuatan)
5 e. Tanda-tanda vital
f. Ekstremitas (edema)
g. Pemeriksaan dalam (waktu, hasil)
h. Ketuban (utuh/pecah, waktu)
i.Pemeriksaan Penunjang
j.Terapi yang diberikan

26

Ya

Tidak

No

D
1
2

Kegiatan

Ya

Tidak

Mengkaji data psikososial:

a. Perasaan ibu terhadap kehamilan
b. Perasaan suami terhadap kehamilan
c. Respon saudara (anak sebelumnya) terhadap kehamilan
Mengkaji kemajuan persalinan setiap 30 menit:
a. Hari, tanggal, waktu
b. Berapa banyak his dalam satu satuan waktu
c. Berapa menit lamanya his
d. Denyut jantung bayi (frekuensi)
e. Kapan anak lahir
Tahap Terminasi
Berpamitan
Melakukan dokumentasi kegiatan
TOTAL

nilai akhir=

jumlah kegiatan yang dilakukan( ya) Ternate, __________________2015

x 100
jumlah item kegiatan
Penguji

________________________________

27

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

MENOLONG PERSALINAN NORMAL

Nama Mahasiswa : ________________________________________________________
NIM
: ________________________________________________________
Semester/Kelas
: ________________________________________________________
No

Kegiatan

A
1

Tahap Pra Interaksi

Mencuci tangan
Menyiapkan alat:
Troli berisi :
1) Saf 1 :
- Partus set
: 1 set
- Stetoskop leanec : 1 buah
- Kom obat berisi 4 ampul Oksitosin, 3 amp lidocain 1%, 3 amp
ergometrin
- Spuit 3 cc/5 cc
: 3 buah/1 buah
- Jarum & Catgut Chromic : 1
- Kom kapas kering
- Kom air DTT
- Betadine
- Klorin spray
- Hand Sanitizer
- Bengkok
: 2 buah
- Lampu Sorot
: 1 buah
- Bak berisi Kasa DTT, Kateter DTT, Sarung tangan DTT
2
- Pita ukur
- Salep Mata
2) Saf 2 :
- Hecting set
- Penghisap lendir DeLee
- Tempat plasenta
- Tempat klorin untuk sarung tangan
- Tempat spuit bekas
- Tempat ampul bekas
3) Saf 3 :
- Cairan RL
: 3- Abocath No. 16-18 : 2
- Infus set
: 1- Celemek
:2
- Waslap
: 2- Sarung tangan steril : 2
- Plastik merah
: 1- Plastik kuning
:1
- Plastik putih
: 1- Handuk
:1
- Duk
: 2- Kain bedong
:3
- Baju/popok/topi bayi : 1/1/1 - Kacamata
:1
- Masker
:1
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien

28

Ya

Tidak

No
C
1

2
3

Kegiatan
Tahap kerja
Melihat tanda gejala kala II :
- Adanya dorongan untuk meneran
- Tekanan pada anus
- Perineum menonjol
- Vulva membuka
Menggunakan celemek, mencuci tangan dengan sabun, dan menggunakan
sarung tangan.
Menyiapkan oksitosin pada spuit menggunakan teknik satu tangan (one
hand technic)
Memastikan pembukaan lengkap :
- Bersihkan Vulva
- Periksa Dalam (VT)
- Celupkan tangan di dalam larutan klorin dan lepaskan dalam keadaan
terbalik
- Dengar DJJ
Memimpin ibu untuk meneran :
- His ada : pimpin dan berikan pujian
- His tidak ada : anjurkan ibu untuk istirahat, minum dan periksa DJJ

Meletakkan handuk di atas perut ibu

7
8

Saat kepala lahir, bersihkan mulut dan hidung menggunakan kasa

Cek lilitan tali pusat, tunggu bayi melakukan putaran paksi luar
Melakukan biparietal (sangga kepala bayi), lahirkan bahu depan dan bahu
belakang mengikuti kurva jalan lahir

9
10

Menyangga badan bayi (jempol di dada bayi) dan menyusuri tubuh bayi
sampai seluruh tubuh bayi lahir

11

Menjepit tali pusat (2-3 cm dari pangkal pusat, urut tali pusat ke arah ibu
lalu letakkan klem kedua dgn jarak 2-3 cm dari klem pertama)

12

Memotong tali pusat (lindungi perut bayi dengan 2 jari)

13

Mengganti handuk yang basah dengan kain yang bersih dan hangat

14

Melakukan IMD

Melakukan manajemen aktif kala III :

- Cek fundus uteri
- Berikan oksitosin 10 IU/IM paha bagian lateral
- Cek kontraksi
15 - Cek pelepasan plasenta
- Lakukan peregangan tali pusat terkendali
- Lakukan dorongan dorsokranial
- Lahirkan plasenta mengikuti kurva jalan lahir
- Cek plasenta (kotiledon dan selaput plasenta)
- Meletakkan plasenta pada tempat plasenta
16

Mengikat tali pusat

29

Ya

Tidak

No

Kegiatan

Ya

Tahap Terminasi

1
2
3
4
5

Evaluasi (TD, kontraksi, kandung kemih)

Bersihkan ibu dan tempat persalinan
Merapikan alat dan mengembalikan ke tempat semula
Mencuci tangan
Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
TOTAL

nilai akhir=

Tidak

jumlah kegiatan yang dilakukan( ya) Ternate, __________________2015

x 100
jumlah item kegiatan
Penguji

________________________________

30

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

MENILAI APGAR SCORE

Nama Mahasiswa
NIM
Semester/Kelas
No
1
2
3

10
11
12

: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
Kegiatan

Mencuci tangan
Menyiapkan alat dan bahan
Menilai warna kulit (appearance):
0 Seluruh tubuh bayi berwarna kebiru-biruan atau pucat
1 Warna kulit tubuh normal, tetapi tangan dan kaki berwarna kebiruan
2 Warna kulit seluruh tubuh normal
Menilai denyut jantung (pulse)
0 Denyut jantung tidak ada
1 Denyut jantung kurang dari 100 kali per menit
2 Denyut jantung lebih atau diatas 100 kali per menit
Menilai respons refleks (grimance)
0 Tidak ada respon terhadap stimulasi
1 Wajah meringis saat distimulasi
2 Meringis, menarik, batuk, atau bersin saat stimulasi
Menilai tonus otot (activity)
0 Lemah, tidak ada gerakan
1 Lengan dan kaki dalam posisi fleksi dengan sedikit gerakan
2 Bergerak aktif dan spontan
Menilai pernapasan (respirasi)
0 Tidak bernapas
1 Menangis lemah, terdengar seperti merintih, pernapasan lambat dan
tidak teratur
2 Menangis kuat, pernapasan baik dan teratur
Menjumlahkan dan menginterpretasikan nilai skor
a. Adaptasi baik (bayi normal) : skor 7 10
b. Asfiksia ringan - sedang : skor 4 6
c. Asfiksia berat : skor 0 3
Melaksanakan tindak lanjut dari hasil penilaian APGAR
a. Adaptasi baik : perawatan bayi baru lahir normal
b. Asfiksia ringan - sedang : Memerlukan tindakan medis segera seperti
penyedotan lendir yang menyumbat jalan napas, atau pemberian oksigen
untuk membantu bernapas
c. Asfiksia berat : Memerlukan tindakan medis yang lebih intensif, lakukan
resusitasi
Melakukan perawatan bayi baru lahir
Mencuci tangan
Mendokumentasikan hasil tindakan
TOTAL

31

Ya

Tidak

nilai akhir=

jumlah kegiatan yang dilakukan( ya)

Ternate, __________________2015
x 100
jumlah item kegiatan
Penguji

______________________________
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

MANAJEMEN NYERI PERSALINAN

Nama Mahasiswa
NIM
Semester/Kelas
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
Kegiatan

Ya

Tidak

Mencuci tangan
Menyiapkan alat dan bahan
Menyapa klien dan memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Menanyakan persetujuan klien
Mengkaji skala nyeri klien
Selalu menemani ibu dan memberikan sentuhan
Anjurkan kepada orang terdekat untuk memberikan dorongan
Berikan posisi yang nyaman untuk ibu
Lakukan masase
Lakukan couter pressure
Lakukan penekanan pada lutut
Evaluasi respon klien
Mencuci tangan
Mendokumentasikan hasil tindakan
TOTAL

nilai akhir=

jumlah kegiatan yang dilakukan( ya)

Ternate, __________________2015
x 100
jumlah item kegiatan
Penguji

______________________________

32

DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. 2007. Buku Acuan & Panduan Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusu
Dini. JNPK-KR: Jakarta
Depkes RI. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. JNPK-KR: Jakarta
Hamilton Persis, 1995, Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas , Jakarta : EGC Edisi 6
Manuaba Ida, 1998, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga
Berencana, Jakarta: EGC
Prawirohardjo, S. 2009. Ilmu kebidanan. Jakarta: YBP-SP
Saifuddin, A. 2009.Buku Acuan NasionalPelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
JNPK-KR: Jakarta.
Verney Helen dkk, 2002, Buku Saku Bidan, Jakarta : EGC

33