LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE (INC)

FITRI ANDRIYANI
5020031038

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG BANTEN
2020/2021
 KONSEP DASAR

A. DEFINISI
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin. Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan
plasenta keluar dari uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas myometrium
(frekuensi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah dari vagina.

Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya
terjadi pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa
disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan
menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan
belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks

B. ETIOLOGI
1. Penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah,
tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga
menimbulkan his.
2. Oksitosin
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot – otot rahim.
 3. Plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal
ini akan menimbulkan his.
4. Prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
5. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
6. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot
– otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
7. Iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser
dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

C. JENIS PERSALINAN
Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
a. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu,
berat janin di atas 2.500 gr.
b. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu,
berat janin kurang dari 2.499 gr.
c. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42
minggu, pada janin terdapat tanda postmaturitas
d. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari
3 jam.
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
a. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan
ibu sendiri dan melalui jalan lahir.
 b. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar
misalnya ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi
section caecarea.
c. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah
cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya
sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-
kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa
berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau
dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

D. TANDA DAN GEJALA MENJELANG PERSALINAN

1. Gejala awal
a. Lightening/drapping
Proses terjadinya penurunan bagian kepala janin memasuki pintu
bawah panggul. Lightening terjadi beberapa minggu atau beberapa jam
sebelum persalinan. Penurunan kepala janin biasanya bervariasi
waktunya pada primigravida maupun multigravida. Pada primigravida
penurunan kepala berlangsung pada usia kehamilan 36 minggu dan
pada multigravida berlangsung pada usia kehamilan 38 minggu.
Proses lightening dipengaruhi oleh adanya peregangan pada jaringan
otot dan bagian persendian tulang pelvis, diameter pelvis anterior-
posterior sedikit bertambah luas.
b. Perubahan bentuk perut
Penurunan kepala, berdampak terhadap fundus uteri. Fundus uteri
turun dan perut tampak melebar ke samping.
c. Perubahan pola berkemih
Terjadi lightening yakni penurunan kepala ke dalam rongga panggul
akan menekan kandung kemih yang ada di bagian anterior panggul.
Kondisi ini membuat ibu sering mengalami frekuensi berkemih yang
berlebihan dan hampir tidak dapat menahan kontraksi untuk berkemih.
 d. Braxton hicks
Braxton hicks diawal kehamilan telah ada, namun semakin usia
kehamilan matur intensitas braxton hicks semakin kuat dan tidak
menimbulkan nyeri. Kondisi ini dipengaruhi adanya penekanan kepala
janin di daerah lumbal dan thorakal pada saat kepala janin memasuki
rongga panggul. Faktor lain yakni pengaruh hormon estrogen dan
progesterone yang berkurang diakhir kehamilan sehingga memicu
sekresi oksitosis dari posterior hipofisis. Dengan demikian kontraksi
uterus akan muncul yang diawali dengan braxton hicks. Sehingga
braxton hicks sering disebut dengan gejala false labor.
e. Pengeluaran mucus vagina
Sekresi serviks meningkat yang dikeluarkan lewat vagina.
Konsentrasinya pada awalnya kental dan berangsur-angsur seperti
lender. Dengan demikian serviks mulai mengalami pendataran
(effacement) dan terjadi pengeluaran plug mucus. Plug mucus adalah
yang menutupi kanalis servikalis dan sering bercampur dengan darah
(blood sleem).
2. Gejala inpartu
Beberapa minggu menjelang persalinan, intensitas braxton hicks
contraction semakin meningkat. Pada masa-masa itu terjadi pembentukan
segmen bawah uterus untuk mengakomodasi bagian terbawah janin.
Proses dilatasi dan pendataran seringkali terjadi sebelum persalinan
terutama pada multipara. Pada multipara, tanda show jarang terlihat dan
untuk menetapkan awal persalinan seringkali diperlukan waktu yang agak
lama.
a. Kontraksi uterus
Kontraksi berlangsung teratur, intensitas semakin kuat, durasinya
semakin lama dan semakin sering. Kontraksi ini membuat miometrium
meregang sehingga membuat ibu merasa tidak nyaman. Munculnya
 kontraksi dalam 10 menit pada awalnya 2 kali dalam yakni 5 menit
sekali.
b. Pengeluaran
Mucus serviks yang keluar semakin sering, konsistensi encer dan
bercampur dengan darah.
c. Kadang disertai adanya ketuban pecah dini. Kondisi ini berlangsung
bila ada masalah pada selaput amnion. Dalam hal ini bukan merupakan
gejala persalinan normal.
d. Pada saat pemeriksaan dalam/vaginal touché, serviks sudah
mengalami effacement (pendataran) dan dilatasi (pembukaan).

E. FASE PERSALINAN
1. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan
pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks
membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin
kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir
yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa
dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban
biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
1. Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8
jam.
2. Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm
sampai 9 cm.
  Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai
lengkap (+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical
effacement) pada primigravida dan multipara:
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu
sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks
telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung
terjadi proses penipisan dan pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu
daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara,
ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo
ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam)
dibandingkan multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan
serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu
lebih lama.
Sifat His pada Kala 1:
 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30
detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus
meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60
mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks
terbuka sampai lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1:
 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat
mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di
kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan
 akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam
uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks
menipis dan mendatar.
 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan
menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan
ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I:
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan
durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam
selama persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung
atau ada disebelah kiri garis waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase
laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm
perjam selama persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada
disebelah kanan garis waspada).
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c. Kemajuan pada kondisi ibu.
 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam
keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang
cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik
secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
  Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan
nutrisi yang kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari
180 x / menit) curigai adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek
fleksi sempurna digolongkan dalam malposisi atau
malpresentasi.

2. KALA II
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada
saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih
sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru
pecah spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan
proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan
terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada
persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum.
Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding
abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada Kala II:
a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai
dasar panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya
dilahirkan badan dan anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang
kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak
lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring /
membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior /
posterior).
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung
dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari
cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma
(mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala
berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi
diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,
putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis),
membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter
biparietalis.
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah
oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir
berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai
dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan
posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan
bahu depan dan bahu belakang.
g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan
dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan,
pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.
3. KALA III
Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding
uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal
(Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin
juga serempak sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding
uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah
lepas dan berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus
setinggi sekitar / di atas pusat.
Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus
menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun
dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif
(manual aid).

4. KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam
setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
  Resume keadaan umum ibu dan bayi.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan darah lengkap
- Hb normal = 11,4 – 15,1 gr/dl
- Golongan darah = A, B, AB, & O
- Faktor RH = +/-
- Waktu pembekuan
- Protein urine
- Urine reduksi
2. Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat mengidentifikasi kehamilan ganda, animaly janin,
atau melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
3. Amniosintesis
untuk mengidentifikasi secara dini adanya kelainan kongenital yang
dialami oleh janin sehingga dapat ditentukan tindakan untuk terminasi
kehamilan atau melanjutkan kehamilan.
4. Amnioskopi
Untuk membantu menseleksi kasus secara cermat untuk dilakukan induksi
persalinan bila pada kehamilan ditemukan risiko janin

G. PATHWAY

Progesterone
Oksitosin meningkat Otot-otot rahim prostaglandin
menurun, estrogen Pengaruh janin
pada akhir kehamilan meregang
meningkat

Kontraksi otot
Kerentanan otot
rahim
rahim meningkat
 KALA I

Fase transisi
Fase Laten Fase Aktif

Meningkatnya
metabolisme
Estrogen dan Rahim besar Kontraksi
progesteron dan meregang Nafas mulut meningkat

Kadar aliran
darah menurun
Oksitosin Iskemia alat Dilatasi uterus 4-
rahim Sirkulas O2 8 cm
meningkat maternal
Aliran balik
vena
Perineum
Kadar Sirkulasi tertekan
prostaglandin uretroplasenta
meningkat terganggu Resiko
Penurunan
Curang
Jantung
Kontraksi Hipoksia
uterus jaringan

Gangguan
Pertukaran
Gas

Nyeri
Melahirkan
 KALA II

Dorongan fetus Dorong kuat pada janin

ke uterus dan kearah serviks dan
serviks perineum

Regangan pada Terjadi peregangan yg

uterus dan sangat besar didaerah
serviks ↑ serviks dan perineum

Kontraksi uterus

Risiko Gangguan
Integritas kulit dan
Nyeri jaringan
Melahirkan
 KALA III

Bayi lahir

Kesulitan dengan
Kontraksi pelepasan plasenta
uterus

Teknik pelepasan dan

Sirkulasi pengeluaran plasenta yang
uretroplasenta tidak tepat
berlanjut

Risiko Cedera Pada

Perdarahan Ibu

Risiko
Hipovolemia KALA IV

Kelahiran
Bayi
episiotomi

Robekan pada Kesiapan

jalan lahir Peningkatan
menjadi
orang tua

Resiko Infeksi
H. PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian KALA I
1. Integritas Ego
a. Dapat senang atau cemas
b. Nyeri/Ketidak nyamanan
c. Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
2. Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung
posisi janin)
3. Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda,
kecoklatan, atau terdiri dari  plak lendir
4. Prioritas keperawatan
a. Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap
persalinan.
b. Meningkatkan kemajuan persalinan
c. Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
d. Mencegah komplikasi maternal/bayi.
5. Secara Khusus
a. Memeriksa tanda-tanda vital
b. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan
karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi,
Interval, Intensitas, Durasi dan Tonus istirahat
c. Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada
kehamilan pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam
kehamilan berikutnya
 d. Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan
kemajuan persalinan:
 Palpasi abdomen  (Leopold) untuk memberikan informasi
jumlah fetus,letrak janin,penurunan janin
 Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
 Tes diagnostik dan laboratorium
 Spesimen urin dan tes darah
 Ruptur membran
 Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah
Pengkajian KALA II
1. Aktivitas Istirahat
a) Kelelahan
b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi
c) Latargi
d) Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
3. Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
4. Eliminasi
a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada
kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan
selama upaya mendorong
5. Nyeri/ketidaknyamanan
a) Merintih/meringis selama kontraksi
b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
c) Rasa terbakar/meregang di perineum
d) Kaki gemetar selama upaya mendrong
 6. Pernapasan : frekuensi napas meningkat
7. Keamanan
a) Diaporesis
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8. Seksualitas
a) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%
b) Peningkatan perdarahan pervaginam
c) Penonjolan rektum dengan turunya janin
d) Membran dapat ruptur jika masih utuh
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
Pengkajian KALA III
1. Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
2. Sirkulasi
a. TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali
normal dengan cepat
b. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
c. Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
3. Makanan/cairan: kehilangan darah
4. Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil
5. Keamanan
a. Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya
robekan atau laserasi
b. Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir
6. Seksualitas
a. Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
b. Tali pusat memanjang
Pengkajian KALA IV
1. Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu
berenergi.
2. Sirkulasi
a. Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal
b. TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat
terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
c. Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
d. Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml.
3. Integritas ego
a. Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah),
kecewa
b. Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
4. Eliminasi
a. Hemoroid sering ada dan menonjol
b. Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
terpasang kateter
c. Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran
urine.
5. Makanan/cairan: haus/lapar, mual
6. Neurosensasi
a. Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal
b. hiperfleksi
7. Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
8. Keamanan
a. Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)
b. Perbaikan epiostomi utuh
 9. Seksualitas
a. Fundus keras terkontraksi
b. Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan
bekuan kecil
c. Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis
d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
e. Payudara lunak, puting tegang

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. KALA I
1. Nyeri Melahirkan b.d dilatasi serviks dan pengeluaran janin
2. Gangguan Pertukaran Gas b.d kebutuhan oksigen yang tidak adekuat
3. Resiko Penurunan Curah Jantung b.d pemompaan jantung yang tidak
adekuat
b. KALA II
1. Nyeri Melahirkan b.d kontraksi uterus
2. Risiko Gangguan Integritas Kulit b.d kerusakan kulit
c. KALA III
1. Risiko Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif
2. Risiko Cedera pada Ibu b.d teknik pelepasan dan pengeluaran plasenta
yang tidak tepat
d. KALA IV
1. Risiko Infeksi b.d peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
2. Kesiapan Peningkatan menjadi orang tua b.d kelahiran bayi
 ANALISA DATA
KALA I
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. MAYOR Fase laten Nyeri Melahirkan b.d
DS : dilatasi serviks dan
- Mengeluh nyeri pengeluaran janin
- Perineum terasa tertekan Oksitosin meningkat
DO :
- Ekspresi wajah
meringis Kadar prostaglandin
- Berposisi meringankan
meningkat
nyeri
- Kontraksi uterus
MINOR
Kontraksi uterus
DS :
- Mual
- Nafsu makan menurun
Kontraksi meningkat
atau meningkat
DO :
- Tekanan darah
Dilatasi uterus 4-8 cm
meningkat
- Frekuensi nadi
meningkat
Perineum meningkat
- Tegangan otot
meningkat
- Pola tidur berubah
Nyeri Melahirkan b.d
- Fungsi berkemih
berubah dilatasi serviks dan
- Diaforesis
pengeluaran janin
- Gangguan perilaku
- Perilaku ekspresif
- Pupil dilatasi
- Muntah
- Fokus pada diri

2. MAYOR Sirkulasi uretroplasenta Gangguan Pertukaran Gas

DS : b.d kebutuhan oksigen
terganggu
- dipsnea yang tidak adekuat
DO :
- hiperkapnia atau
Hipoksia jaringan
hiperkarbia
- hipoksemia
- takikardia Gangguan Pertukaran Gas
 - kadar karbon dioksida b.d kebutuhan oksigen yang
abnormal
tidak adekuat
- pH arterni abnormal
- bunyi nafas tambahan
MINOR
DS :
- pusing
- penglihatan kabur
DO :
- sianosis
- diaphoresis
- gelisah
- pernafasan cuping
hidung
- pola nafas abnormal
(cepat/lambat, irama
ireguler, dalam/dangkal)
- warna kulit abnormal
(mis. Pucat, kebiruan)
- penurunan kesadaran

3. Faktor Resiko Fase transmisi Risiko Penurunan Curah

1. perubahan afterload Jantung b.d pemompaan
2. perubahan frekuensi jantung yang tidak
jantung Meningkatnya metabolisme adekuat
3. perubahan irama
jantung
4. perubahan Aliran balik vena
kontraktilitas
5. perubahan preload
Risiko Penurunan Curah
Jantung b.d pemompaan
jantung yang tidak adekuat
 KALA II
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. MAYOR Dorongan fetus ke uterus dan Nyeri Melahirkan b.d
DS : kontraksi uterus
serviks
- Mengeluh nyeri
- Perineum terasa
tertekan
Regangan pada uterus dan
DO :
- Ekspresi wajah serviks meningkat
meringis
- Berposisi
meringankan nyeri Kontraksi uterus
- Kontraksi uterus
MINOR
DS : Nyeri melahirkan b.d
- Mual
kontraksi uterus
- Nafsu makan
menurun atau
meningkat
DO :
- Tekanan darah
meningkat
- Frekuensi nadi
meningkat
- Tegangan otot
meningkat
- Pola tidur berubah
- Fungsi berkemih
berubah
- Diaforesis
- Gangguan perilaku
- Perilaku ekspresif
- Pupil dilatasi
- Muntah
- Fokus pada diri

2. Faktor Risiko Dorong kuat pada janin kearah Risiko Gangguan Integritas
1. Perubahan sirkulasi Kulit b.d kerusakan kulit
serviks dan perineum
2. Faktor mekanis
(penekanan atau
gesekan)

Terjadi peregangan yg sangat

besar didaerah serviks dan
 perineum

Risiko Gangguan Integritas

Kulit b.d kerusakan kulit

KALA III
No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. Faktor Risiko Bayi lahir Risiko Hipovolemia b.d

1. Kehilangan cairan kehilangan cairan aktif
secara aktif
2. Gangguan absorbs Kontraksi uterus
cairan
3. Usia lanjut
4. Kelebihan berat Sirkulasi nuretroplasenta
badan
berlanjut
5. Status
hipermetabolik
6. Kegagalan
Perdarahan
mekanisme
regulasi
7. Efek agen
Risiko Hipovolemia b.d
farmakologis
8. Evaporasi Kehilangan Cairan Aktif
9. Kekurangan intake
cairan

2. Faktor Risiko bayi lahir Risiko Cedera pada Ibu b.d

1. Besarnya ukuran teknik pelepasan dan
janin pengeluaran plasenta yang
2. Malposisi janin kesulitan dengan pelepasan tidak tepat
3. Induksi persalinan
plasenta
4. Persalinan lama
kala I, II, III
5. Disfungsi uterus
teknik pelepasan dan
6. Efek
metode/intervensi pengeluaran plasenta yang tidak
bedah selama
tepat
persalinan
7. Kurangnya
dukungan keluarga
Risiko Cedera pada Ibu b.d
dan orangtua
 8. Kurang adekuatnya teknik pelepasan dan
observasi dan
pengeluaran plasenta yang
antipasi
9. Keterlambatan tidak tepat
pengambilan
keputusan
manajemen
10. Skrining dan
perawat prenatal
yang tidak adekuat
11. Kecemasan dan
ketakutan yang
berlebihan tentang
proses persalinan
12. Riwayat cedera
pada persalinan
sebelumnya
13. Usia ibu <15 tahun
/ >35 tahun
14. Paritas
15. Perubahan
hormonal
16. Perubahan postur
tubuh
17. Ketuban pecah
18. Infeksi
19. Penyakit penyerta
20. Masalah kontraksi

KALA IV
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. Faktor Risiko Episiotomi Risiko Infeksi b.d
1. Penyakit kronis peningkatan paparan
2. Efek proseder organisme patogen
invasive Robekan pada jalan lahir lingkungan
3. Malnutrisi
4. peningkatan paparan
organisme patogen Risiko Infeksi b.d
lingkungan
peningkatan paparan
5. Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh organisme patogen
primer
lingkungan
- Gangguan peristaltik
- Kerusakan integritas
 kulit
- Perubahan sekresi Ph
- Penurunan kerja
siliaris
- Ketuban pecah lama
- Ketubah pecah dini
- Merokok
- Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
sekunder:
- Penurunan
hemoglobin
- Imununosupresi
- Leukopenia
- Supresi respon
inflamasi
- Vaksinasi tidak
adekuat
2. MAYOR Kelahiran bayi Kesiapan Peningkatan
DS : menjadi orangtua b.d
- Mengekspresikan kelahiran bayi
keinginan untuk Kesiapan Peningkatan
meningkatkan menjadi orang tua b.d
keinginan peran kelahiran bayi
menjadi orang tua
DO :
- Tampak adanya
dukungan emosi dan
pengertian pada anak
atau anggota keluarga
MINOR
DS :
- Anak atau anggota
keluarga lainnya
mengekspresikan
kepuasan dengan
lingkungan rumah
- Anak atau anggota
keluarga
mengungkapkan
harapan yang realistis
DO :
- Kebututan fisik dan
 emosi anak atau
anggota keluarga
terpenuhi
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Melahirkan b.d dilatasi
serviks dan pengeluaran janin
KALA I
Outcome (SLKI)
Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
keperawatan 3x24 jam maka Observasi
Tingkat Nyeri dapat teratasi,
dengan kriteria hasil :
- Kemampuan
menuntaskan aktivitas
meningkat
- Keluhan nyeri
menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif
menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur
menurun
- Menarik diri menurun
- Berfokus pada diri
sendiri menurun
- Diaphoresis menurun
- Perasaan depresi
(tertekan) menurun
- Perasaan takut
mengalami cedera
berulang menurun
- Anoreksia menurun
- Perineum terasa
tertekan menurun
- Uterus terasa
membulat menurun
- Pupil dilatasi menurun Terapeutik
- Mual menurun
- Muntah menurun
- Frekuensi nadi
membaik
- Pola nafas membaik
- Tekanan darah
Intervensi (SIKI)
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon
nyeri non verbal
- Identifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
- Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
- Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor keberhasilan
terapo komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu,

2. Gangguan Pertukaran Gas b.d
kebutuhan oksigen yang tidak
adekuat
membaik ruangan, pencahayaan,
- Fokus membaik kebisingan)
- Fungsi berkemih - Fasilitasi istirahat dan
membaik tidur
- Perilaku membaik - Pertimbangkan jenis
- Nafsu makan membaik dan sumber nyeri
- Pola tidur membaik dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
- Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurasi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Setelah dilakukan asuhan Terapi Oksigen
keperawatan 3x24 jam maka Observasi
Pertukaran gas membaik - monitor kecepatan
dengan kriteria hasil : aliran oksigen
- Tingkat kesadaran - monitor posisi alat
meningkat terapi oksigen
- Dipsnea menurun - monitor aliran oksigen
- Bunyi nafas tambahan secara periodik dan
menurun pastikan fraksi yang
- Pusing menurun diberikan cukup
- Penglihatan kabur - monitor efektifitas
menurun terapi oksigen
- Diaphoresis menurun - monitor kemampuan
- Gelisah menurun melepaskan oksigen
- Nafas cuping hidung saat makan
menurun - monitor tanda-tanda
- PCO2 membaik hipoventilasi
- PO2 membaik - monitor tanda dan
 - Takikardia membaik
- pH membaik
- sianosis membaik
- pola nafas membaik
- warna kulit membaik
3. Risiko Penurunan Curah Setelah diberikan asuhan
Jantung b.d pemompaan keperawatan selama 3x24
jantung yang tidak adekuat jam maka Curah jantung
dapat teratasi dgn kriteria
hasil :
- kekuatan nadi perifer
gejala toksikasi
oksigen dan atelektasi
- monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
- monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
- bersihkan secret pada
mulut, hidung, dan
trakea, jika perlu
- pertahankan kepatenan
jalan nafas
- siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
- berikan oksigen
tambahan, jika perlu
- tetap berikan oksigen
saat pasien
ditransportasi
- gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
- ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
- kolaborasi penentuan
dosis oksigen
- kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan atau tidur
Manajemen Syok
Observasi
- Monitor status
kardiopulmonal
(frekuensi dan
kekuatan nadi,
 meningkat
- palpitasi menurun
- brakikardia menurun
- takikardia menurun
- gambaran RKG
aritmia menurun
- lelah menurun
- edema menurun
- distensi vena jugularis
menurun
- dipsnea menurun
- oliguria menurun
- pucat/sianosis
menurun
- ortopnea menurun
- batuk menurun
- suara jantung S3
menurun
- suara jantung S4
menurun
- murmur jantung
menurun
- berat badan menurun
- hepatomegali menurun
- tekanan darah
membaik
- CRT membaik
KALA II
1. Nyeri Melahirkan b.d Setelah dilakukan asuhan
kontraksi uterus keperawatan 3x24 jam maka
Tingkat Nyeri dapat teratasi,
dengan kriteria hasil :
- Kemampuan
menuntaskan aktivitas
meningkat
frekuensi nafas,
tekanan darah, MAP)
- Monitor status
oksigenasi
- Monitor status cairan
- Monitor tingkat
kesadaran dan respon
pupil
- Periksan seluruh
permukaan tubuh
terhadap adanya
DOTS (deformitas,
luka terbuka, nyeri
tekan, bengkak
Terapeutik
- Pertahankan jalan
nafas paten
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%
- Persiapkan intubasi
dan ventilasi mekanis,
jika perlu
- Berikan posisi syok
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter urine
untuk menilai produksi
urine
- Pasang selang NGT
untuk dekompresi
lambung
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
transfuse darah, jika
perlu
Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri
menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif
menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur
menurun
- Menarik diri menurun
- Berfokus pada diri
sendiri menurun
- Diaphoresis menurun
- Perasaan depresi
(tertekan) menurun
- Perasaan takut
mengalami cedera
berulang menurun
- Anoreksia menurun
- Perineum terasa
tertekan menurun
- Uterus terasa Terapeutik
membulat menurun
- Pupil dilatasi menurun
- Mual menurun
- Muntah menurun
- Frekuensi nadi
membaik
- Pola nafas membaik
- Tekanan darah
membaik
- Fokus membaik
- Fungsi berkemih
membaik
- Perilaku membaik
- Nafsu makan membaik
- Pola tidur membaik
Edukasi
- Identifikasi respon
nyeri non verbal
- Identifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
- Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
- Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor keberhasilan
terapo komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu,
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 - Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
- Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurasi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Risiko Gangguan Integritas Setelah diberikan asuhan Perawatan Intergritas Kulit

Kulit b.d kerusakan kulit keperawatan 1x24 jam maka Observasi
Integritas kulit dan jaringan - Identifikasi penyebab
dapat teratasi dengan kriteria gangguan integritas
hasil : kulit
- Elastisitas meningkat - Ubah posisi tiap 2 jam
- Perfusi jaringan tirah baring
meningkat - Bersihkan perineal
- Kerusakan jaringan dengan air hangat
menurun - Hindari produk
- Kerusakan lapisan berbahan dasar alkohol
kulit menurun Terapeutik
- Nyeri menurun - Anjukan minum air
- Perdarahan menurun yang cukup
- Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan buah
dan sayur
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

1. Risiko Hipovolemia b.d
kehilangan cairan aktif
KALA III
Setelah diberikan asuhan
keperawatan dalam 3x24 jam
maka Status Cairan dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
- Kekuatan nadi
Manajemen Hipovolemia
Observasi
- Periksa tanda dan
gejala hipovolemia
(frekuensi nadi
 meningkat meningkat, nadi terasa
- Turgor kulit meningkat lemah, tekanan darah
- Output urine menurun, tekanan nadi
meningkat menyempit, turgor
- Ortopnea menurun kulit menurun,
- Dipsnea menurun membrane mukosa
- Distensi vena jugularis kering, volume urine
menurun menurun, haus, lemah)
- Suara nafas tambahan - Monitor intake dan
menurun ‘ output cairan
- Perasaan lemah Terapeutik
menurun - Hitung kebutuhan
- Keluhan haus menurun cairan
- Frekuensi nadi - Berikan asupan cairan
membaik oral
- Tekanan darah Edukasi
membaik - anjurkan
- Tekanan nadi memberbanyak asupan
membaik cairan oral
- Membrane mukosa - anjurkan menghindari
membaik perubahan posisi
- Intake cairan membaik mendadak
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
cairan IV
- kolaborasi pemberian
produk darah

2. Risiko Cedera pada Ibu b.d Setelah diberikan asuhan Perawatan Persalinan
teknik pelepasan dan keperawatan 1x24 jam maka Observasi
pengeluaran plasenta yang tingkat cedera dapat teratasi - Identifikasi kondisi
tidak tepat dengan kriteria hasil : persalinan
- Kejadian cedera - Monitor kondisi fisik
menurun dan psikologis pasien
- Luka/lecet menurun - Monitor kesejahteraan
- Ketegangan otot ibu (tanda vital,
menurun kontraksi:lama,
- Perdarahan menurun frekuensi dan
- Ekspresi wajah kekuatan)
kesakitan menurun - Monitor kesejahteran
- Tekanan darah janin (gerak janin 10
membaik kali dalam 12 jam)
- Frekuensi nadi secara berkelanjutan
membaik (DJJ dan volume air
 - Frekuensi nafas ketuban)
membaik - Monitor kemajuan
persalinan
- Monitor tanda-tanda
persalinan (dorongan
meneran, tekanan pada
anus, perineum
menonjol, vulva
membuka)
- Monitor tingkat nyeri
selama persalinan
Terapeutik
- Berikan metode
alternatif penghilang
rasa sakit (mis. Pijat,
aromaterapi)
Edukasi
- Jelaskan prosedur
pertolongan persalinan
- Informasikan
kemajuan persalinan
- Ajarkan teknik
relaksasi
- Anjurkan ibu
mengosongkan
kandung kemih
- Anjurkan ibu cukup
nutrisi
- Ajarkan ibu cara
mengenali tanda-tanda
persalinan
- Ajarkan ibu mengenali
tanda bahaya
persalinan

KALA IV
1. Risiko Infeksi b.d Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi
peningkatan paparan keperawatan selama 3x24 Observasi
organisme patogen jam, maka Tingkat Infeksi - Monitor tanda dan
lingkungan dapat teratasi, dengan kriteria gejala infeksi local dan
hasil : sistemik
- Nafsu makan Terapeutik
meningkat - Batasi jumlah
 - Kemerahan menurun
- Nyeri menurun
- Vesikel menurun
- Kadar sel darah putih
(leukosit) membaik
- Kultur darah membaik
- Kultur area luka
membaik
- Kultur feses membaik
2. Kesiapan Peningkatan Setelah diberikan asuhan
menjadi orang tua b.d keperawatan 1x24 jam maka
kelahiran bayi Proses Pengasuhan dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
- Terpapar informasi
tentang proses
persalinan atau
pengasuhan meningkat
- Kesesuaian kondisi
bayi meningkat
- Keamanan lingkungan
bayi meningkat
- Stress pskologis
menurun
- Kehamilan tidak
diinginkan atau
direncanakan menurun
- Kurang minat dalam
proses persalinan
pengunjung
- Berikan perawatan
kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
- Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
Promosi Pengasuhan
Observasi
- Monitor status
kesehatan anak dan
status imunitasi anak
Terapeutik
- Dukung ibu menerima
dan melakukan
perawatan prenatal
secara teratur dan
sedini mungkin
- Fasilitasi orang tua
dalam menerima
transisi peran
- Berikan bimbingan
antisipasi yang
diperlukan sesuai
dengan tahapan usia
perkembangan anak
 menurun - Fasilitasi orang tua
- Kurang proaktif dalam dalam
persalinan menurun mengidentifikasi
tempramen unik bayi