Lampiran 2.

Format Laporan Kasus Kelolaan

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Tn B L/P *
Dx Medis : cedera kepala
Usia : 28 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain karyawan pabrik (Sebutkan)
Agama : islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : .....................................................................................................................
T/RW……/……Keluruhan…………………..…kecamatan……………….......
Kota………………………Provinsi…………………………………………….
Penanggung Jawab Klien
Nama : ..................................................................... L/P*
Usia : ................. tahun
Hubungan dengan Klien : .................................................................
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 21-05-2021 Waktu Masuk RS 07.00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain rujukan dari pkm

Saat Dikaji Tangga : 05-24-2021

Kesadaran apatis skor gcs 13 TD 150/90 mm/Hg , Nadi 110 x/menit RR 26 x/menit.
Suhu 37,80C

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak, sesak dirasakan setiap saat, tidak ada yg mencetus atau yang
meringankan. Pasien juga merasakan kepalanya sakit, bertambah jika berubah posisi
berkurang jika posisi diam, skala 7, nyeri dirasakan dari kening ke atas kepala, tidak
menyebar, nyeri seperti ditusuk2, durasi 15 menit-1 jam.

2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:

4 hari sebelum masuk RS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pasien mengendari motor
ditabrak oleh angkot, pasien terlempar ke depan dan kepala tebentur keras, untungnya pasien
mengenakan helm. Pasien sempat tidak sadar dan tersadar saat tiba di puskesmas. Esoknya
apasien segera dirujuk ke RS karena pasien merasa sesak dan sulit bernafas.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

tidak punya riwayat penyakit apapun sebelumnya.
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga
pasien anak bungsu dari 3 bersaudara. Ibu dan kakak perempuan pasien hipertensi. Ayah dan
kakak laki2 pasien tidak sakit apapun. Pasien belum menikah.

5. Genogram
pasien anak bungsu dari 3 bersaudara. Ibu dan kakak perempuan pasien hipertensi. Ayah dan
kakak laki2 pasien tidak sakit apapun. Pasien belum menikah.

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Pasien sempat tidak sadar dan tersadar saat tiba di puskesmas. Esoknya apasien segera
dirujuk ke RS karena pasien merasa sesak dan sulit bernafas.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: Frekuensi:

Riwayat diet: Etiket diet:

Keluhan:

Minum Frekuensi: Frekuensi:

Jumlah minuman: Pembatasan cairan:

Jenis minuman: Keluhan:

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: Jumlah jam istirahat/hr:

Keluhan : Keluhan :

Aktivitas Aktivitas rutin: Aktivitas rutin:

Keluhan: Keluhan:

Eliminasi urin Frekuensi: Frekuensi:

Jumlah : Jumlah :
Warna : Warna :
Keluhan : Keluhan :

Eliminasi fekal Frekuensi: Frekuensi:

Jumlah : Jumlah :
Konsistensi: Konsistensi:
 Warna : Warna :
Keluhan : Keluhan :

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab
25-5-2021 pH 7,20 7,35-7,45 Asidosis metabolik
- HCO3 27 mEq/L 22-28 mEq/L
- PO2 70 mmHg 75-100 mmHg
- PCO2 48 mmHg 38-42 mmHg
- Saturasi O2 92 % 95-100 %

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- CT –scan : hematoma di lobus frontal, lateral dan parietal.
- Analisa Gas Darah: pH 7,20, HCO3 27 mEq/L, PO2 70 mmHg, PCO2 48 mmHg,
saturasi O2 92%

TERAPI DI RUMAH SAKIT

- Obat
 Manitol 500 cc/4 jam
 Tramadol 3 x 50 mg IV
 Citikolin 4 x 250 mg IV
 Domperidone 3 x 20 mg IV

- Diet
Terpasang NGT, diet 1500 kkal/hr, cair.

MONITORING BALANS CAIRAN

PATOFLOW

Kecelakaan /jatuh

Cedera/ trauma
kepala

Pendarahan
hematoma pada
lobus frontal
lateral dan

Edema/ bengkak

Gangguan suplai
Peningkatan tik
darah Gangguan suplai darah
ke otak

Iskemik Penegangan duramen

pembuh darah Penurunan kesadaran

Hipoksia, hipoksemia
Sampai kerespon Pernafasan tidak efektif
nyeri
Ph2 po 2 menurun
Pco2 meningkat Gangguan pentilasi
Nyeri akut spontan

Resiko perfusi
serebral tidk
efektif
ANALISA DATA
Pindahkan dari patoflow, satu analisa data berisi satu alur diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 Ds : Kecelakaan /jatuh Resiko aspirasi d.d
- pasien mengeluh sesak penurunan tingkat
Cedera/ trauma kepala
- dirasakan setiap saat kesadaran
Pendarahan hematoma pada
- pasien perokok aktif sejak
lobus frontal
usia masih 17 thn
Edema/ bengkak
Do :
- pasien gelisah, Peningkatan tik
- pasien terlihat pucat
Gangguan suplai darah ke
- bibir mukosa dan otak
mukosa mulut kering
Penurunan kesadaran
- konjungtiva ananemis
Pernafasan tidak efektif
- mulut terlihat kotor
- pernafasan cuping Gangguan pentilasi spontan
hidung(+)
- terpasang oksigen
- CRT 3detik
- akral teraba dingin
- kekuatan otot 5/5, urin
output 500cc/12jam
2 Ds : Cedera kepala Risiko perfusi serebral
- klien merasakan sakit tidak efektif d.d
Pendarahan hematoma pada
kepala lobus prontal penurunan kesadaran,
- nyeri dirasakan dari sakit kepala, tek. darah
Peningkkatan TIK
kening ke atas kepala meningkat
Gangguan suplai darah
- nyeri seperti ditusuk
tusuk Iskemik
- durasi 15 mnt – 1 jam
Hipoksia, hipoksemia
Do :
Ph2 po2 menurun
- skala nyeri 7,
Pco2 meningkat
- pasien gelisah,
Resiko perfusi serebral tidak
- pasien terlihat pucat
efektif
- bibir mukosa dan
mukosa mulut kering
- konjungtiva ananemis
- mulut terlihat kotor
- pernafasan cuping
hidung(+)
- terpasang oksigen
- CRT 3detik
- akral teraba dingin
kekuatan otot 5/5, urin
output 500cc/12jam
3 Ds : Kecelakaan Nyeri akut b.d agen
- klien merasakan sakit pencedera fisik (trauma)
Cedera kepala
kepala d.d DS DO
Pendarahan hematoma pada
- nyeri seperti ditusuk
lobus prontal
tusuk
Peningkatan tik
- durasi 15 mnt – 1 jam
- jika berubah posisi Penegangan duramen
pembuluh darah
nyeri bertambah
 Do : Sampai kerespon nyeri
- skala nyeri 7
Nyeri akut
- pasien gelisah
- pasien terlihat pucat
- bibir mukosa dan
mukosa mulut kering
- konjungtiva ananemis
- mulut terlihat kotor
- pernafasan cuping
hidung(+)
- terpasang oksigen
- CRT 3detik
- akral teraba dingin
kekuatan otot 5/5, urin output
500cc/12jam

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. resiko aspirasi d.d penurunan tingkat kesadaran
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d penurunan kesadaran, sakit kepala, tek. darah
meningkat
3. Nyeri akut bd agen pencedera fisik (trauma) d.d DS DO

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGOSA TUJUAN DAN INTERVENSI AKTIVITAS (SIKI)

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL ( SIKI )
(SLKI)
1 Risiko Aspirasi d.d Setelah dilakukan Manajemen jalan Oservasi
penurunan tingkat intervensi selama 2x24 jam nafas
maka tingkat aspirasi - Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas
kesadaran menurun dengan kriteria Terapeutik
hasil:
- Pertahankan
- Tingkat kesadaran kepatenan jalan nafas
meningkat dengan head-tilt and
- Kebersihan mulut chin lift
meningkat - Posisikan semi fowler
- Dispnea menurun - Berikan minum
- Kelemahan otot hangat
menurun - Berikan oksigen
- Akumulasi sekret
menurun
- Gelisah menurun

Observasi
Pencegahan
- Monitor tingkat
aspirasi
kesadaran
,batuk,muntah dan
kemampuan menelan

- Monitor status cairan

- Periksa residu gaster

sebelum memberi
asupan aoral

Terapeutik

- Posisikan semi fowler

(30-45 derajat ) 30
menit sebelum
memberikan asupan
oral

- Pertahankan posisi
semi fowler (30-40
derajat ) pada pasien
tidak sadar

- Pertahankan
kepatenan jalan nafas
(mis. Teknk head tilt
chin lift, jaw thrust,
 in line)

- Pertahankan
pengembangan balon
endotracheal tube
(ETT)

- Berikan makan
dengan dengan
ukuran kecil atau
lunak

- Berikan obat oral

dalam bentuk cair
2 Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan manajemen observasi
tidak efektif d.d intervensi selama 2x24 jam peningkatan
 Indentifikasi
maka perfusi serebral tekanan
penurunan kesadaran, penyebab
meningkat dengan kriteria intrakranial peningkatan TIK
sakit kepala, tek. darah hasil: (mis. Lesi gangguan
meningkat metabolism edema
 Tingkat kesadaran serebral)
meningkat  Monitor tanda gejala
 Kognitif meningkat penngkatan TIK (mis.
 Tekanan Tekanan darah
intrakranial meningkat, tekanan
menurun nadi melebar,
 Sakit kepala bradikardia, pola
menurun napas ireguler,
 Gelisah menurun kesadaran menurun)
 Kecemasan  Monitor MAP (Mean
menurun Arterial Pressure)
 Demam menurun  Monitor CVP
 Nilai rata-rata (Central Venous
tekanan darah Pressure), Jika perlu
membaik  Monitor PAWP, jika
 Tekanan darah Perlu
sistolik membaik   Monitor PAP, Jika
 Tekanan darah Perlu
diastolik membaik  Monitor ICP (Intra
 Refleks saraf Cranial Pressure),
membaik Jika tersedia
 Monitor CPP
(Cerebral Perfusion
Pressure)
  Monitor gelombang
ICP
 Monitor status
pernafasan
 Monitor intake dan
output cairan
 Monitor cairan
serbro-spinal (mis.
warna, konsisten)
Terapeutik

 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang
 Berikan posisi semi
fowler
 Hindari maneuver
valava
 Cegah terjadi kejang
 Hindari penggunaan
PEEP
 Hindari pemberian I
hipotonik
 Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
 Pertahankan suu
tubuh normal
Kolaborasi

 Koaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi
pemberian deuretik
osmosis, jika
perluKolaborasi
pemberian pelunak
tinja, jika perlu

3 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Observasi

pencedera fisik intervensi selama 3x24 jam
(trauma) d.d DS DO maka tingkat nyeri  Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria
hasil: frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Keluhan nyeri  Identifikasi skala
menurun nyeri
 Meringis menurun  Identifikasi nyeri
 sikap protektif nonverbal
menurun  Ientifikasi faktor
 Gelisah menurun yang memperberat
 Kesulitan tidur dan memperingan
menurun nyeri
 Menarik diri  Identifikasi
menurun pengetahuan dan
 Diaforesis menurun keyakinan tentang
 Perasaan takut nyeri
mengalami cedera  Identifikai pengaruh
berulang menurun budaya terhadap
 Anoreksia menurun respon nyeri
 Pupil dilatasi  Identifikasi pengaruh
menurun nyeri pada kualitas
 Mual menurun hidup
 Muntah menurun  Monitor keberhasilan
 Frekuensi nadi terapi komplementer
membaik yang sudah diberikan
 Pola napas  Monitor Efek
membaik samping
 Tekanan darah pengguanaan
membaik analgetic
Terapeutik

 Berikan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri(mis. TENs,
hypnosis,akupresur,
terapi music,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin)
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
 tidur
 Pertimbangakan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi

 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strtegi
meredakan nyeri
 Ajurkan
mengguanakan
analgetic secara cepat
 Ajarkan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
analgetik, Jika perlu