LAPORAN KASUS KGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.I DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

(CKR) DI RUANG IGD RS BHAYANGKARA KOTA MATARAM

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn.I
Umur : 50 Tahun
Alamat : Cakranegara, Kota mataram
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS : 03/02/2024
Tanggal pengkajian : 03/02/2024
Penanggung jawab :
No RM : 154378
Diagnosa medis : Cedera kepala ringan (CKR)

B. KELUHAN UTAMA
1. Saat MRS:
px datang ke ruangan IGD Rs Bhayangkara hari sabtu
tanggal 3 Februari jam 18:54 dengan luka dikepala, benjolan
dan memar akibat kecelakaan lalu lintas,nyeri kepala(+), mual
(+) dan lemas (+)
p : luka kepala
Q : terasa panas
R : bagian frontal
S : skala nyeri berat (7)
T : terus-menerus

2. Saat pengkajian :
Pada saat pengkajian di lakukan px mengatakan nyeri pada
kepala, dan terasa mual, dan pasien tampak meringis.
Keluarga px mengatakan sangat khawatir dengan keadaan px.
Keluarga px juga mengatakan aktivitas selama dirumah
sakit dibantu dan px mengatakan ketika berjalan terasa
berputar-putar atau pusing
C. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA
Pasien datang dengan keluhan dikepala setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor tanggal 3
Februari 2024.
TD : 158/69 mmHg, S : 36,40C, RR : 22x/m N : 81x/m
Spo2 : 99%
diagnosa medis saat ini CKR
D. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

E. PEMERIKSAAN FISIK
 AIRWAY
Tingkat kesadaran : composmentis (E4V5M6)
Pernapasan : spontan
Upacaya bernapas : Ada
Benda asing dijalan napas: tidak ada (clear)
Bunyi nafas : vesikuler
Hembusan nafas : Ada
 BREATING
Jenis pernapasan : takipnea (napas cepat)
Frekuensi pernapasan : 22x/menit
Retraksi otot bantu napas: ada
Dinding thoraks :Tidak ada kelainan,bentuk simetris
Bunyi napas : vasikuler
 CIRKULATION

Tingkat kesadaran : composmentis (E4V5M6)

Pendarahan :

Tekanan darah : 158/69 mmHg

Nadi : 81x/menit

Akral perifer : hangat

 DISABILITY
Pemeriksaan neurologis:
 GCS : (E4V5M6) : 15
 FULL Vital Sign & Five Intervention
- Nadi : 81x/menit
- TD : 158/69 mmHg

- Suhu : 36,40C
- RR : 22x/menit
- Monitor Denyut Jantung : 81x/menit
- Pulse Oximetri : 99%
- Skala nyeri : 7 (sedang)
- NOT : -
- Indwelling Kateter : tidak ada
- Pemeriksaan laboratorium : ada

 HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMEMT

- History :

- head To toe
1. Kepala:
 Inspeksi : terlihat ada benjolan di kepala
 Palpasi : teraba benjolan di kepala
2. Leher
 Inspeksi: tidak tampak adanya pembengkakan
 Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid,tidak
ada nyeri tekan
3. Dada (Thorax)
 Inspeksi: bentuk dada simetris,
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: sonor
 Auskultasi: vesikuler
4. Abdomen
 Infeksi: tidak ada distensi dada
 Auskultasi: tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: -
 Palpasi: bising usus
5. Alat kelamin : normal
 6. Ekstremitas:
 atas: tidak ada fraktur
 bawah: terlihat luka robek dan luka lecet di kaki kiri
7. INFEKSI (Back Bone)
Tidak terlihat luka dan tidak ada nyeri tekan
F. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
Px mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung dan paru yang
tidak diketahui

G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Px mengatakan tidak ada penyakit keturunan

 Genogram

H. Pola Pemenuhan ADL:

8. Kebutuhan Nutrisi
 Sebeum sakit : 3x sehari
 Saat sakit : 3x sehari
9. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : BAK 5x sehari/BAB 1x sehari
 Saat sakit : BAK 5x sehari/BAB 1x sehari
10. Pola Istirahat tidur
 Sebelum sakit : 6-8 jam sehari
 Saat sakit : 6-7 jam sehari
11. Pola Aktivitas
 Sebelum sakit : aktivitas seperti biasa
Saat sakit : aktivitas kurang
 12. Pola Kebersihan
 Sebelum sakit : bersih
 Saat sakit : besrih
13. Pola Komunikasi
 Sebelum sakit : lancar
 Saat sakit : lancar
14. Pola Toleransi-koping
 Sebelum sakit : -
 Saat sakit : -
I. PEMERISAAN LABORATORIUM / RADIOLOGI
1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Ket

WBC 18.74 /mm3 4.3-11.3

RBC 4.66 Jt/mm3 4.00-5.50

HGB 13.9 g/dl 11.4-17.7

HCT 42.1 % 38.0.47.0

MCV 90.3 fL 80.0-100.0

MCH 29.8 pg 26.0-32.0

MCHC 33.0 g/dl 32.0-36.0

PLT 204 /mm3 150-450

Gula darah sewaktu 159 MG/Dl <200

SGOT 48 U/L <40

SGPT 33 U/L
<41
CREATININ 0.6 MG/DL
0.7-1.2
UREUM 31 MG/DL
12-42

2. RADIOLOGI
- Kepala tanpa kontras
 Kesimpulan :punctate ICH Frontal Kanan, soft tissue hematoma
frontoparietal kanan, brain atrophy
- Thorax AP
Kesimpulan : cardiomegaly
3. Terapi Medis
- Citicoline 250 MG/2 ML
- Spuit syringe 3 cc nipron
- Cetorolac
- Manitol 500 ml
- IVFD RL 20 tpm
- Oxyflow
- Inj. Ondansetron 1 amp
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Nyeri Akut

- Pasien mengatakan nyeri di Trauma luka

bagian kepala jaringan
p : luka kepala
Q : terasa panas
R : bagian frontal
S : skala nyeri berat (7) Kerusakan
T : terus-menerus jaringan

DO:

- -Pasien tampak meringis

- -terlihat ada benjolan dan Merengsang
memar di kepala reseptor nyeri
TTV
TD : 158/69 mmHg
S : 36,40C
RR : 22x/m Persepsi nyeri
N : 81x/m
Spo2 : 99%
Kesadaran: compos mentis

Nyeri akut

2. DS:

- Pasien mengatakan nyeri Kecelakaan Resiko

dibagian kepala perfusi
- pasien mengatakan mual dan serebral
lemas tidak
efektif
Cedera kepala
DO:

- Pasien tampak meringis

Nyeri
 TTV
TD : 158/69 mmHg
S : 36,40C
RR : 22x/m
N : 81x/m
Rusaknya lapisan
Spo2 : 99%
jaringan
Kesadaran: compos mentis

g.g aliran darah

resiko perfusi
serebral tidak
efektif

3. DS: Kecelakaan Deficit

pengetahua
- Keluarga px mengatakan n
sangat khawatir dengan
keadaan px

DO: Cedera kepala

- Px tampak lemas

TTV
TD : 158/69 mmHg kurangnya
S : 36,40C informasi
RR : 22x/m mengenai
N : 81x/m penyakit
 Spo2 : 99%
Kesadaran: compos mentis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik d/d px mengeluh nyeri

2. Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d cedera kepala d/d
kepala tampak benjolan dan memar
3. Defisit pengetahuan b/d kurang terpaparnya informasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan & kriteria Intervensi Rasional

hasil

1 Setelah dilakukan Manajemen nyeri -Untuk Membantu dalam

tindakan
-Kaji karekteristik mengidentifikasi deraiat
keperawatan 1 x 6 nyeri, skala nyeri,
ketidaknyamanan dan
jam diharapkan klien sifat nyeri, lokasi
dapat mengontrol penyebarannya (PQRS). -Untuk mengetahui keadaan
nyeri dengan umum pasien
-KajiTTV
kriteria hasil:
-Dapat mempengaruhi
-Beri posisi yang
1. Klien dapat
kemampuan klien untuk
mengungkapkan nyaman.
berkurangnya nyeri rileks dan istirahat secara
-Beri tehnik distraksi.
efektif.
2. Klien dapat
-edukasi keluarga atau
mengidentifikasi -Untuk mengurangi sensasi
klien kompres dingin
nyeri nyeri.
untuk meredakan nyeri
-Dapat membantu klien
-kolaborasi pemberian
analgetic untuk menangani nyeri

2 Setelah dilakukan - obeservasi keadaan - untuk mengetahui keaadan

tindakan pasien dan monitor TTV umum pasien dan TTV pasien
pasien
keperawatan 1 x 6 - untuk memberikan rasa
jam diharapkan - berikan pasien posisi nyaman pada pasien
Resiko perfusi semi fowler(30 derajat)
- sebagai terapi terhadap
serebral tidak
- kolaborasi dengan keluhan pasien.
efektif pasien dapat
dokter untuk pemberian
teratasi dengan
obat
kriteria hasil :

1.K/U dan TTV pasien

dalam keadaan batas
normal
 2.pasien tidak lemah
lagi

3.pasien tidak
mengatakan mual
muntah lagi

3 Setelah dilakukan Edukasi kesehatan - untuk membantu dalam

tindakan menerima informasi
- Identifikasi kesiapan
- intuk mengetahui penyebab
keperawatan 1 x 6 dan kemampuan
meningkat atau menurunnya
jam diharapkan menerima informasi
perilaku hidup bersih dan
tingkat pengetahuan - Identifikasi faktor-
sehat
membaik faktor yang dapat
- agar keluarga atau px
meningkatkan dan
kriteria hasil dapat paham dengan segala
menurunkan motivasi
informasi
1.pertanyaan tentang perilaku hidup bersih
- untuk mengetahui faktor
masalah yang dan sehat
yang dapat mempengaruhi
dihadapi menurun - Berikan kesempatan
kesehatan
untuk bertanya
2. persepsi yang - agar keluarga atau px
- Jelaskan faktor
keliru terhadap dapat menerapkan perilaku
resiko yang dapat
masalah menurun hidup bersih dan sehat
mempengaruhi
kesehatan
- Ajarkan perilaku
hidup bersih dan
sehat
 IMPLEMENTASI

No Tanggal/jam implemetasi Repon hasil Pelaksana

1 17/01/2024 -Mengkaji karekteristik S: pasien Alfadillah

nyeri, skala nyeri, sifat mengatakan masih
22.40 merasakan nyeri
nyeri, lokasi penyebarannya
pada kepala dan
(PQRS). kaki kiri

-Mengkaji TTV P: saat bergerak

Q: seperti di
-Memberi posisi yang
tusuk
nyaman. R: kepala dan kaki
kiri
-Mengajarkan tehnik
S: 5
distraksi.
T: terus menerus
-Mengedukasi keluarga atau
klien kompres dingin untuk
redakan nyeri O: -pasien tampak
masih meringis
-kolaborasi pemberian
analgetic -Keluarga tampak
mengerti cara
kompres dingin
mengurangi nyeri

Td: 116/68 MmHg

N: 85x/mnt
S: 36 C
RR: 22x/mnt
Spo2: 97%

A: Masalah nyeri
akut teratasi
sebagian
Dengan skala nyeri
{3)

P: Intervensi
dilanjutkan

2 17/01/2024 - mengobeservasi keadaan S: Pasien Alfadillah

pasien dan monitor TTV mengatakan sudah
tidak mual muntah
 22.40 pasien lagi

- memberikan pasien posisi -pesien mengatakan

masih pusing
semi fowler(30 derajat)

- berkolaborasi dengan
O:Pasien tampak
dokter untuk pemberian obat
nyaman dengan
posisi semifowler

Td: 116/68 MmHg

N: 85x/mnt
S: 36 C
RR: 22x/mnt
Spo2: 97%

A: Resiko perfusi
serebral tidak
efektif teratasi
sebagian

P:intervensi di
lanjutkan

3 17/01/2024 Perawatan luka S:Pasien Alfadillah

mengatakan sakit
22.400 -Monitor karakteristik pada luka
luka(drainase,warna,ukuran)

-melakukan heating pada O:-Luka tampak

luka robek kering

-Tidak ada
-monitor tanda tanda
kemerahan
infeksi
-terlihat tidak
-bersihkanluka dengan ada tanda tanda
 cairan nacl infeksi

-Jelaskan tanda tanda - luka robek

tampak udh di
infeksi
jahit.

-kolaborasi pemberian
antibiotik
Td: 116/68 MmHg
N: 85x/mnt
S: 36 C
RR: 22x/mnt
Spo2: 97%

A:Kerusakan
integritas kulit
teratasi sebagian

P: Intervensi di
lanjutkan

EVALUASI

No Diagnosa Evaluasi

1 1. Nyeri akut b/d agen S:

pencedera fisik d/d
-Pasien mengatakan nyeri berkurang
px mengeluh nyeri
-Pasien mengatakan lebih nyaman dari
sebelumnya
 O:

-Skala nyeri menurun dari skala 5 menjadi

skala 2

-Ttv dalam batas normal

Td: 120/7 MmHg

N: 88x/mnt
S: 36,6 C
R: 20x/mnt
Spo2: 98%
A:Masalah teratasi

P:Intervensi dihentikan (pasien pulang)

2 2. Resiko perfusi S:
serebral tidak
-Pasien mengatakan sudah tidak pusing
efektif b/d cedera
kepala d/d kepala -Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
tampak bengkak semifowler

O:

-pasien tampak tidak mual muntah lagi

-Ttv dalam batas normal

Td: 120/7 MmHg

N: 88x/mnt
S: 36,6 C
R: 20x/mnt
Spo2: 98%
A:Masalah teratasi

P:Intervensi dihentikan (pasien pulang)

3 3. Kerusakan integritas S:
kulit b/d faktor
-Pasien mengatakan masih nyeri pada luka
mekanis (luka robek)
-pasien mengatakan sudah mengerti bagaimana
melakukan kompres dingin

O:
- luka pasien tampak sudah bersih dan sudah
dilakukan heating

-Ttv dalam batas normal

Td: 120/7 MmHg

N: 88x/mnt
S: 36,6 C
R: 20x/mnt
Spo2: 98%
A:Masalah teratasi

P:Intervensi dihentikan (pasien pulang)

 DISCHARGE PLANNING
□ Nama/Initial : Tn.S
□ Umur : 32 tahun
□ Alamat : Terong tawah labu api
□ Tanggal MRS : 17/01/2024
□ Tgl Pengkajian : 17/01/2024
□ No. Registrasi : 124907
□ Dx. Medis : Cedera kepala ringan (CKR)
Subyektif : pasien mengatakan masih nyeri pada kepala dan kaki kiri

P: saat bergerak

Q: seperti di tusuk

R: kepala dan kaki kiri

S: 2

T: terus menerus

Obyektif : pasien tampak lemah dan kesadarannya composmentis

GCS (E4V5M6)

Td: 120/70 MmHg

N: 88x/mnt
S: 36,6 C
R: 20x/mnt
Spo2: 98%
Assesment : masalah teratasi sebagian
Planning : -obsevasi TTV
- Perawatan luka
- Anjurkan pasien untuk merawat lukanya
- kolaborasi dalam Pemberian obat anti nyeri
Intervention : memonitor TTV
- melakukan Perawatan luka agar tidak terjadi infeksi
- Anjurkan pasien untuk meminum obat
- Melakukan pemberian obat
Evaluasi: GCS (E4V5M6)= 15 Td:120/70 MmHg N:88x/mnt S:36,6 C
R:20x/mnt tidak ada tanda tanda infeksi pada luka
Keterangan : pasien pulang

Ttd,

Alfadillah
 LAPORAN TRIAGE

Nama : Tn.S

Umur : 32 Tahun

Jenis kelamin : laki laki

Keadaan saat MRS (first triage)

 Airway
Jalan napas : Paten ( clear)
Suara Napas : Vesikuler
 Breathing
Fungsi Napas :Spontan
Ekspansi dada : Maksimal
Pergerakan dada : Simetris,tidak ada kelainan
Respirasi Rate : 18-24 x/menit
 Circulation

Nadi : 85x/mnt
TD : Td: 116/68 MmHg

Akral : Hangat
Perdarahan : Tidak ada pendarahan
Keterangan Lain
Fraktur : Tidak ada fraktur
Kesadaran : Composmentis GCS(E4V5M6)=15
KATEGORI
Urgent

Kesimpulan : Prioritas 2 (p2)

Petugas triage

Observer 1 : Taufik H

Observer 2 : Alfadillah