ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN KASUS CEDERA

KEPALA RINGAN (CKR) PADA Ny. M. M DI RUANG IGD TRAUMA RSUP PROF.
Dr. R. D. KANDOU MANADO

CT: Ns. Valen Simak, M.Kep., Sp.Kep.Kom

OLEH :

Nathania Hangewa, S.Kep

20014104009

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MANADO 2021
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Cedera kepala adalah cedera neurologik yang diakibatkan oleh suatu benda atau serpihan
tulang yang menembus atau merobek suatu jaringan otak oleh pengaruh suatu kekuatan
atau energi yang diteruskan ke dalam otak dan akhirnya oleh efek percepatan,
perlambatan pada otak yang terbatas pada kompartemen yang kaku. (Price. J. Wilson,
2006)
Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak otak, cedera paling sering dan
merupakan penyakit proporsi epodemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya. (Brunner &
Suddart, 2002)
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecatatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Arif
Mansjoer, dkk. 1999)

B. Etiologi
1. Trauma oleh benda tajam
Menyebabkan cedera setempat, seperti luka tembus peluru, pisau
2. Trauma oleh benda tumpul
Seperti pukulan, tabrakan mobil, terjatuh, cedera saat berolahraga dan lain-lain yang
dapat menyebabkan cedera menyeluruh (difus). Kerusakan terjadi ketika energi atau
kekuatan diteruskan ke substansi otak. Energi diserap oleh lapisan pelindung yaitu
rambut, kulit kepala, tengkorak dan otak.

C. Klasifikasi

Klasifikasi cedera kepala dapat dibagi menjadi 2 yaitu:

1. Cedera kepala terbuka : trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak
2. Cedera kepala tertutup : dapat disamakan pada pasien dengan geger otak ringan
dengan edema serebral yang luas

Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Gaslow Coma Scale):

1. Cedera kepala ringan (CKR)
GCS 13-15, dapat terjadi kehilangan kesadaran (pingsan) kurang dari 30 menit atau
mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio
serebral maupun hematoma
2. Cedera kepala sedang (CKS)
GCS 9-12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograde lebih dari 30 menit tetapi
kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Cedera kepala berat (CKB)
GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia lebih
dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio serebral, laserasi atau hematoma intrakranial.
 Menurut aktif tidaknya kepala:
1. Akselerasi
Kepala diam, benda aktif mendekati kepala benda
2. Deselerasi
Kepala aktif mendekati kepala benda

D. Manifestasi Klinis

Berdasarkan letak perdarahan tanda dan gejalanya sebagai berikut:

1. Epidural hematoma
Perdarahan di ruang epidural diantara tulang tengkorak dan durameter. Lokasi yang
paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. Gejala-gejala yang terjadi:
- Penurunan kesadaran
- Nyeri kepala
- Muntah
- Hemaparesis
- Dilatasi pupil ipsilateral
- Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irregular
- Penurunan nadi
- Peningkatan suhu
2. Subdural hematoma
Perdarahan di ruang subdural antara durameter dengan araknoid. Terkumpulnya darah
antara durameter dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Gejala-gejala yang
terjadi:
- Nyeri kepala
- Bingung
- Mengantuk
- Menarik diri
- Berpikir lambat
- Kejang
- Odem perut
3. Subaraknoid hematoma
Perdarahan di ruang subaraknoid antara araknoid dengan piameter. Perdarahan
didalam rongga subaraknoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak,
hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Gejala-gejala yang terjadi:
- Nyeri
- Penurunan kesadaran
- Hemiparese
- Dilatasi pupil ipsilateral
- Kaku kuduk
4. Hematoma intraserebral
 Perdarahan pada jangka otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.
Gejala-gejala yang terjadi:
- Nyeri kepala
- Penurunan kesadaran
- Perubahan tanda-tanda vital
- Dilatasi pupil

E. Patofisiologi
F. Komplikasi

1. Herniasi otak: akibat dari edema dan peningkatan TIK

2. Hidrosefalus: akibat peningkatan akumulasi cairan serebrospinal
3. Infeksi: terjadi pada cedera kepala terbuka
4. SIADH: terjadi bila lesi mengenai hipotalamus

G. Pemeriksaan Diagnostik

1. CT scan
2. MRI
3. AGP
4. Cerebral Anglography
5. Lumbal fungsi
6. Analisa gas darah
7. Elektrolit
8. EEG
9. BAER (brain auditory evoked respon)
10. PET (positron emission tomography)
11. Pemeriksaan toksikologi

H. Penatalaksanaan
1. Medis
- Bedrest total
- Pemberian obat-obatan
- Observasi TTV dan tingkat kesadaran
- Konkusio biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring
- Kraniotomi
- Ventrikulustomi
- Kranioplasti
- Oksigenasi
- Pengobatan: antikonvulsan, diuretik, analgetik, barbiturat dan kortikosteroid.
2. Perawatan
- Memaksimalkan perfusi/fungsi otak
- Mencegah komplikasi
- Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikkan ke fungsi normal
- Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
- Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan dan
rehabilitas.
 BAB II
RESUME

A. Identitas

Nama : Ny. M. M
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Sumber Informasi : Pasien
Diagnosa Medis : Cedera kepala ringan (CKR)
No. Rekam Medis :

B. Primer Survey

1. General Impression
 Keluhan Utama :
Nyeri pada kepala sebelah kiri, penurunan kesadaran
 Mekanisme Cedera :
Pasien mengatakan sebelum MRS pasien mengalami penurunan kesadaran akibat
tertimpa batang kelapa pada kepalanya sejak tanggal 02 Juli 2021 pukul 09:00
WITA. Awalnya pasien dan suami sedang mencuci pakaian di kuala dan terdapat
dibawa pohon kelapa, kemudian sebuah batang kelapa jatuh dan tertimpa kepala
pasien. Pasien kemudian berobat ke RS terdekat di kotamobagu dan dirujuk ke
RSUP Prof. D.R. Kandou Manado.
 Orientasi (Tempat, Waktu dan Orang) :
(√ ) Baik ( ) Tidak Baik
2. Airway
 Jalan Nafas :
(√ ) Paten ( ) Tidak Paten
 Obstruksi :
(√ ) Lidah ( ) Cairan ( ) Benda Asing
 Suara Nafas :
(√ ) Snoring ( ) Gurgling ( ) Stridor
3. Breathing
 Bentuk Dada :
(√ ) Simetris ( ) Asimetris
 Irama Nafas :
( ) Cepat ( ) Dangkal (√) Normal
 Pola Nafas :
 (√) Teratur ( ) Tidak Teratur
 Reaksi Otot Dada :
(√) Ada ( ) Tidak Ada
 Sesak Nafas :
( ) Ada (√) Tidak Ada RR: 20 x/menit
4. Circulation
 Nadi :
(√) Teraba ( ) Tidak Teraba
 Sianosis
( ) Ya (√) Tidak
 CRT
(√) < 2 detik ( ) > 2 detik
 Perdarahan
( ) Ya (√) Tidak Ada
5. Disability
 Respon :
( ) Alert (√) Verbal ( ) Pain ( ) Unrespon
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E6V5M4 (15)
 Pupil
(√) Isokor ( ) Unisokor ( ) Pinpoint ( ) Medriasis
 Refleks Cahaya :
(√) Ada ( ) Tidak Ada
6. Exposure
 Deformitas : Tidak ada
 Contusio : Tidak ada
 Abrasi : Tidak ada
 Penetrasi : Tidak ada
 Laserasi : Tidak ada
 Edema : Tidak ada

C. Secondary Survey

1. Anamnesa
 Riwayat Penyakit Saat Ini:
Nyeri pada kepala bagian tengah
 Alergi : Tidak ada
 Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit maag dan 1 tahun lalu pernah masuk
RS dengan diagnosa yang sama
 Makan dan Minum Terakhir :
Pasien mengatakan pasien makan dan minum normal, tidak ada masalah
  Even/Peristiwa Penyebab :
Pasien mengatakan mengalami nyeri kepala sebelah kiri akibat tertimpa batang
kelapa saat pasien dan suami sedang mencuci pakaian di kuala. Muntah 3x.
 Tanda-tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36°C
RR : 20 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
 Kepala dan Leher : tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada fraktur
 Dada : tampak simetris, tidak terdapat benjolan
 Abdomen : tidak ada tanda jejas, acites tidak ada
 Ekstremitas Atas/Bawah: akral hangat, tidak ada edema
 Neurologis : -
3. Pemeriksaan Diagnostik
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukkan
HEMATOLOGI
Leukosit 11.2 4.0-10.0
Eritrosit 4.89 4.70-6.10
Hemoglobin 13.7 12.0-16.0
Hematokrit 40.3 37.0-47.0
Trombosit 313 150-450
MCH 28.0 27.0-35.0
MCHC 34.0 30.0-40.0
MCV 82.4 80.0-100.0
KIMIA KLINIK
SGOT 27 < 33
SGPT 31 < 43
Ureum Darah 22 10-40
Creatinin Darah 1.1 0.5-1.5
Gula Darah Sewaktu 95 70-140
Chlorida Darah 107.8 98.0-109.0
Kalium Darah 4.13 3.50-5.30
Natrium Darah 141 135-153
4. Terapi
Paracetamol tab 500 mg/8 jam (oral)
Cefixim kaps 100 mg/12 jam (IV)
Ranitidine tab 150 mg/12 jam (oral)
IVFD RL 500 ml/24 jam

D. Analisa Data
 Data Etiologi Masalah
DS : Agen Pencedera Nyeri Akut
 P : pasien mengatakan merasa nyeri Fisik (D.0077)
pada kepala sebelah kiri akibat
tertimpa batang kelapa
 Q : pasien mengatakan nyeri
dirasakan seperti ditindih beban berat
 R : pasien mengatakan nyeri kepala
menjalar hingga ke leher
 S : skala nyeri 5
 T : pasien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul, setiap 10
menit
DO :
 Tampak meringis nyeri
 Tampak gelisah
 Skala nyeri 5
DS : Cedera Kepala Resiko Perfusi
 Pasien mengatakan merasa pusing Serebral Tidak Efektif
akibat cedera kepalanya (D.0017)

DO :
 Klien tampak pusing
 Kesadaran compos mentis
 GCS 15
 Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmHg
N: 82 x/m
RR: 20 x/m
SB: 36°C

E. Rencana Keperawatan

SDKI SLKI SIKI

Nyeri akut b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (I.08238)

agen pencedera keperawatan selama 1 x 8
fisik (D.0077) jam, maka diharapkan tingkat Observasi
nyeri menurun dengan  Identifikasi lokasi, karakteristik,
kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Tingkat Nyeri (L.08066) : nyeri
 Keluhan nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
 Meringis menurun
Teraupetik
 Gelisah menurun
 Berikan teknik nonfarmakologis
 untuk mengurangi rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Anjurkan untuk memonitor nyeri
secara mandiri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik

Manajemen Peningkatan Tekanan

Resiko perfusi Setelah dilakukan intervensi
Intrakranial (I.06194)
serebral tidak keperawatan selama 1 x 8
efektif b.d cedera jam, maka diharapkan perfusi
Observasi
kepala (D.0017) serebral meningkat dengan
kriteria hasil :  Monitor tanda/gejala peningkatan
TIK
Perfusi Serebral (L.02014)  Monitor status pernapasan
 Sakit kepala menurun Teraupetik
 Tekanan intrakranial  Minimalkan stimulus dengan
membaik menyediakan lingkungan yang
tenang
 TD sistolik membaik
 Berikan posisi semi fowler
 TD diastolik membaik
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu

F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

1 03/07/2021  Mengidentifikasi lokasi, Jam 11.00
karakteristik, durasi, kualitas, waktu
09:00 dan skala nyeri
Hasil :
- P : pasien mengatakan merasa
nyeri pada kepala sebelah kiri
akibat tertimpa batang kelapa
- Q : pasien mengatakan nyeri
dirasakan seperti ditindih beban
berat
- R : pasien mengatakan nyeri O :
kepala menjalar hingga ke leher
- S : skala nyeri 5
- T : pasien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul, setiap
10 menit
S:
 Pasien mengatakan masih
merasakan nyeri pada kepala
sebelah kirinya
 Pasien mengatakan nyeri
seperti ditekan
 Skala nyeri 3
 Pasien masih tampak meringis
 Pasien masih tampak gelisah
 Pasien diberikan paracetamol
tab 500 mg/8 jam (oral)
  Mengidentifikasi faktor yang sebagai obat perada nyeri
memperberat dan memperingan
nyeri A:
Hasil : pasien mengatakan faktor  Masalah tingkat nyeri pada
yang memperberat nyeri saat pasien pasien belum teratasi sesuai
melakukan aktivitas, sedangkan denga kriteria hasil
faktor yang memperingan nyeri saat
pasien sedang beristirahat P:
 Memberikan teknik non-  Lanjutkan intervensi
farmakologi untuk mengurangi rasa manajemen nyeri
nyeri
Hasil : memberikan teknik relaksasi
nafas dalam ketika pasien merasa
nyeri, pasien dapat melakukan
teknik relaksasi nafas dalam dengan
memfokuskan pikiran yang tenang
kemudian menarik nafas dalam lalu
menghembuskan melalui mulut
secara perlahan, dilakukan selama
2x
 Mengajarkan teknik non-
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
Hasil : pasien dapat memahami
langkah-langkah teknik relaksasi
nafas dalam yang telah diajarkan
 Mengkolaborasi pemberian
analgetik
Hasil : pasien diberikan
Paracetamol tab 500 mg/8 jam
(oral) sebagai obat perada nyeri
2 03/07/2021  Monitor tanda/gejala peningkatan Jam 12.00
TIK dan status pernapasan
10.00 Hasil : GCS 15 (compos mentis), S:
TD: 110/70 mmHg, N: 82 x/m, RR:  Pasien mengatakan pusing dan
20 x/m, SB 36 C sakit kepala
 Minimalkan stimulus dengan O:
menyediakan lingkungan yang  Pasien tampak masih mencari
tenang dan berikan posisi semi ketenangan terhadap
fowler lingkungan sekitar
Hasil : pasien mengatakan merasa  GCS 15 (compos mentis)
kurang tenang dengan lingkungan  TD: 110/80 mmHg, N: 85
yang disediakan, posisi pasien semi x/m, RR: 21 x/m, SB 36 C.
fowler, head up 30°.
 Head up 30°.
A:
 Masalah perfusi serebral pada
klien belum teratasi sesuai
dengan kriteria hasil
P:
 Lanjutkan intervensi
manajemen peningkatan
tekanan intrakranial

Judul dan Tujuan
Penelitian
Judul dari penelitian ini
adalah Pengaruh Posisi
Head Up 30 Derajat
Terhadap Nyeri Kepala
Pada Pasien Cedera Kepala
Ringan. Tujuan dari
penelitian ini untuk
mengetahui pengaruh posisi
head up 30 derajat terhadap
nyeri kepala pada pasien
cedera kepala ringan.
OUTLINE JURNAL PENELITIAN
Metodelogi
Metode penelitian ini
menggunakkan rancangan quasi-
eksperimental melalui pendekatan
one groups pretest-posttest design.
Penelitian ini membandingkan
sebelum perlakuan diberikan dan
sesudah perlakuan diberikan.
Populasi penelitian ini adalah
seluruh pasien cedera kepala ringan
yang dirawat dengan jumlah sampel
22 responden. Penelitian ini
dilakukan di Ruang Cempaka
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto pada bulan Maret-April
2018.
Intervensi
Instrument pengukuran skala nyeri
menggunakan penilaian skala visual
analogue scale (VAS). Hasil
penelitian ini adalah posisi head up
30 derajat merupakan bentuk tipe
intervensi standar comfort yang
artinya tindakkan dilakukan dalam
upaya mempertahankan atau
memulihkan peran tubuh dan
memberikkan kenyamanan serta
mencegah terjadinya komplikasi.
Berdasarkan hasil penelitian
diketahui bahwa rerata skala nyeri
sebelum dilakukan posisi head up 30
derajat sebesar 4,77 sedangkan
sesudah dilakukan posisi head up 30
derajat sebesar 3,36. Hasil rerata
tersebut terjadi selisih penurunan
skala nyeri dengan rerata sebesar
1,41.
Hasil
Hasil uji statistik menggunakkan uji
dependen t-test menunjukkan ada
pengaruh posisi head up 30 derajat
terhadap nyeri kepala pada cedera
kepala ringan yaitu P value = 0,002;
α < 0,05.
Kesimpulan dan Saran: Penelitian
ini dapat menjadi salah satu
intervensi keperawatan yang
dilakukan oleh perawat untuk
mengatasi nyeri pada cedera kepala
ringan.