ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN F.

M DENGAN MASALAH CEDERA

KEPALA RINGAN POST CRANIOTOMY DI RUANGAN IRINA A BAWAH
RSUP PROF DR R . D. KANDOU MANADO

Disusun oleh :
Riska Assa S.Kep 20014104029

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO 2021
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan Sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas (Mansjoer, 2007). Trauma kepala adalah suau trauma yang mengenai
daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik
secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi & Rita Yuliani,
2001). Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak (Hudak dan Gallo, 2013).

B. Etiology
Penyebab dari cedera kepala antara lain dari mekanisme injuri yaitu antara lain :
1. Trauma tajam
Trauma oleh benda tajam : menyebabkan cedera setempat dan
menimbulkan cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi konsutio serebral,
hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan masa lesi,
pergeseran otak atau hernia (Wijaya & Yessie, 2013).
2. Trauma oleh benda tumpul
Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh (difusi)
: kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk, yaitu
cedera akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar,
hemoragi kecil multiple, pada koma otak terjadi karena cedera menyebar
pada hemisfer cerebral, batang otak atau kedua- duanya (Wijaya &
Yessie, 2013).
3. Coup dan contracoup
Pada cedera coup kerusakan terjadi segera pada daerah benturan
sedangkan pada cedera contracoup kerusakan terjadi pada sisi yang
berlawanan dengan cedera coup (Paula, 2014).
Mekanisme
 Cedera kepala disebabkan karena adanya daya atau kekuatan yang mendadak di
kepala. Ada 3 mekanisme yang sangat berpengaruh pada trauma kepala yaitu :
1. Akselerasi
Akselarasi merupakan mekanisme cedera yang terjadi apabila benda
yang bergerak membentur kepala yang diam, contohnya orang yang diam
kemudian dilempar baru atau dipukul.
2. Deselerasi
Deselarasi merupakan mekanisme cedera yang terjadi apabila kepala
yang bergerak membentur benda yang diam, contohnya pada saat kepala
terbentur.
3. Deselerasi
Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang
terjadi akibat trauma, misalnya adanya fraktur kepala, kompresi,
ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak. Pada deselerasi
kemungkinan terjadi rotasi kepala sehingga menambah kerusakan.
Mekanisme cedera kepala menyebabkan kerusakan pada daerah dekat
benturan dan kerusakan pada daerah yang berlawanan dengan benturan
(Tarwoto, 2013).
Pada saat suatu objek bergerak membentur kepala dengan cukup kuat, dapat
mengakibatkan fraktur tengkorak. Fraktur tersebut dapat atau tidak dapat
menekan jaringan otak. Konsutio adalah cedera kepala ringan atau sedang
sampai dengan berat, dimana terjadi edema dan perdarahan. Coup adalah
perdarahan dan edema langsung dibawah tempat trauma sebagai akibat dari
percepatan. Contracoup adalah adanya dua letak luka yang berlawanan dari letak
trauma, disebabkan oleh percepatan- perlambatan atau trauma perputaran.

C. Klasifikasi
1. Berdasarkan skala GCS (Glasgow Coma Scale), cedera kepala di
klasifikasikan sebagai berikut :
a. Cedera kepala ringan (CKR), pada cedera kepala ringan tidak ada
fraktur tengkorak, tidak ada konsutio serebri, hematom, GCS 13-
15 dan dapat terjadi kehilangan kesadaran < 30 menit.
 b. Cedera kepala sedang (CKS), pada cedera kepala sedang terjadi
kehilangan kesadaran (amesia > 30 menit dan < 24 jam, muntah,
GCS 9-12, dapat mengalami fraktur tengkorak disorientasi ringan
(bingung).
c. Cedera kepala berat (CKB),pada cedera kepala berat terjadi
kehilangan kesadaran > 24 jam, GCS 3-8, adanya konsutio
serebri, laserasi/ hematoma intrakranial (Wijaya & Yessie, 2013).
Tingkat GCS diukur dengan skala koma Glasgow sebagai berikut :
Dewasa Respon Bayi dan anak
Mata (Eye)
Spontan 4 Spontan
Dengan perintah verbal 3 Dengan suara
Dengan rangsangan 2 Dengan rangsangan
nyeri nyeri
Tidak memberi respon 1 Tidak memberi respon
Respon Verbal
Orientasi baik 5 Senyum, orientasi
terhadap objek
Pembicaraan kacau 4 Menangis, tetapi dapat
ditenangkan
Pembicaraan kata-kata 3 Menangis dan tidak
kacau dapat ditenangkan
Mengerang 2 Mengerang dan agitative
Tidak memberi respon 1 Tidak memberi respon
Respon Motorik
Menurut perintah 6 Aktif
Melokalisir rangsangan 5 Melokalisir rangsangan
nyeri nyeri
Menjauhi rangsangan 4 Menjauhi rangsangan
nyeri nyeri
Fleksi abnormal 3 Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal 2 Eksensi abnormal
Tidak memberi respon 1 Tidak memberi respon

2. Menurut jenis cedera

a. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur pada tulang
tengkorak dan jaringan otak.
 b. Cedera kepala tertutup dapat disamakan dengan keluhan geger
otak ringan dan edema serebral yang luas (Nurarif, 2015).
3. Menurut tipe cedera kepala
Tipe dari cedera kepala dapat meliputi :
a. Fraktur tengkorak
Fraktur kepala dapat melukai jaringan pembuluh darah dan sel saraf
dari otak, merobek durameter yang mengakibatkan merembesnya
cairan serebrospinal, dimana dapat membuka suatu jalan untuk
terjadinya infeksi intrakranial. Adapun macam-macam dari fraktur
tengkorak adalah :
 Linear fraktur, adalah retak biasa pada hubungan tulang dan
tidak merubah hubungan kedua fragmen
 Comminuted fraktur, adalah patah tulang dengan multiple
fragmen dengan fraktur yang multilinear
 Depresses fraktur, fragmen tulang melekuk ke dalam
 Coumpound fraktur, fraktur tengkorak yang meliputi laserasi
dari kulit kepala, membran mukosa, sinus paranasal, mata dan
telinga atau membran timpani
 Fraktur dasar tengkorak, fraktur yang terjadi pada dasar
tengkorak, khususnya pada fossa anterior dan tengah. Fraktur
dapat dalam bentuk salah satu : linear, comminuted atau
depressed
b. Cedera serebral
Cedera serebral dapat meliputi :
 Komosio serebri. Adalah suatu kerusakan sementara fungsi
neurologi yang disebabkan oleh benturan pada kepala. Biasanya
tidak merusak struktur tetapi menyebabkan hilangnya ingatan
sebelum dan sesudah cedera, lesu, mual dan muntah. Biasanya
dapat kembali pada fungsi yang normal. Setelah komosio akan
timbul sindroma berupa sakit kepala, pusing, ketidakmampuan
untuk berkonsentrasi beberapa minggu setelah kejadian.
  Konsutio serebri. Benturan dapat menyebabkan perubahan dari
struktur permukaan otak yang mengakibatkan perdarahan dan
kematian jaringan dengan/ tanpa edema. Konsutio dapat berupa
coup atau contracoup injury. Dapat terjadi defisit neurologi
serius. Gejala-gejala tergantung pada luasnya kerusakan.
 Hematoma epidural. Adalah perdarahan yang menuju keruang
antara tengkorak dan durameter. Kondisi ini terjadi karena
laserasi dari arteri meningea media. Gambaran klinik yang
terlihat berupa : hilangnya kesadaran dengan diikuti periode
flaccid, tingkat kesadaran dengan cepat menurun menuju
kombusion sampai dengan koma. Jika tidak ditangani akan
menyebabkan kematian
 Hematoma subdural. Adalah perdarahan arteri atau vena
durameter dan arachnoid. Hematoma subdural akut dapat
timbul dalam waktu 48 jam, dengan gejala-gejala berupa sakit
kepala, mengantuk, agitasi, bingung dan dilatasi dan fiksasi
pupil ipsilateral. Untuk hematoma subakut subdural gejala-
gejalanya sama dengan yang akut, tetapi berkembang lebih
lambat yaitu sampai 2 minggu. Hematoma subdural kronik
akibat trauma kecil dapat berkembang lebih lama lagi.
 Hematoma intracerebral. Adalah perdahan yang menuju
kejaringan serebral. Biasanya terjadi akibat cedera langsung
dan sering didapat pada lobus frontal atau temporal. Gejala-
gejalanya meliputi : sakit kepala, menurunnya kesadaran,
hemiplagia kontralateral dan dilatasi pupil ipsilateral.
 Hematoma subarachnoid. Hematoma yang terjadi akibat
trauma, meskipun pembentukan hematoma jarang. Tanda dan
gejala-gejalanya meliputi : kaku kuduk, sakit kepala,
menurunnya tingkat kesadaran, hemiparesis dan ipsilateral
dilatasi pupil.
c. Menurut patofisilogi
  Cedera kepala primer, yaitu cedera yang terjadi sebagai akibat
langsung pada mekanisme dinamik (akelarasi – deselarasi) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera kepala
primer dapat terjadi gegar kepala ringan, memar otak dan
laserasi.
 Cedera kepala sekunder, yaitu cedera kepala yang dapat
menimbulkan gejala seperti hipotensi sistemik, hipoksia,
hiperkapnea, udem otak, komplikasi pernapasan, dan infeksi
atau komplikasi pada organ tubuh lainnya.
d. Berdasarkan perdarahannya terdiri atas :
 Perdarahan Epidural Hematom (EDH)
Epidural hematom adalah hematom yang terletak antara
durameter dan tulang, sumber perdarahan adalah karena
robeknya arteri meningica media, vena diplocia, vena
emmisaria, sinus venosus duralis. Secara klinis terjadi
penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi yaitu adanya
ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan
tubuh yang dapat berupa hemiparese / plegi, pupil anisokor,
reflek patologis satu sisi. Adanya lateralisasi menunjukkan
lokasi dari EDH.
 Perdarahan Subdural Hematom (SDH)
Hematom subdural adalah hematom yang terletak dibawah
lapisan durameter dengan sumber perdarahan berasal dari
Bridging Vein, A/V cortical, sinus venosus duralis.
Berdasarkan waktu terjadiya perdarahan, subdural hematom
dibagi menjadi 3 meliputi, subdural hematom akut terjadi
kurang dari 3 hari kejadian, subdural hematom subakut terjadi 3
hari – 3 minggu, subdural hematom kronis jika perdarahan
terjadi lebih dari 3 minggu. Subdural hematom akut ditandai
dengan penurunan kesadaran dan lateralisasi berupa hemiparese
/ plegi.
 Perdarahan Intracerebral Hematom (ICH)
 Perdarahan intracerebral hematom adalah perdarahan yang
terjadi pada jaringan otak karena robeknya pembuluh darah
dalam jaringan otak.
 Perdarahan Subarachnoid Hematom (SAH)
Perdarahan subarachnoid hematom merupakan perdarahan
fokal di daerah subarachnoid. Gejala klinisnya menyerupai
kontusio serebri. Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan lesi
perdarahan di antara neuron otak yang relatif normal (Padila,
2012).

D. Tanda dan Gejala

Gejala yang muncul pada cedera kepala lokal tergantung pada jumlah dan
distribusi cedera otak. Nyeri yang menetap atau setempat biasanya menunjukan
adanya fraktur. Yaitu Fraktur kubah krunial menyebabkan bengkak pada sekitar
fraktur, dan atas alasan ini diagnosis yang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa
pemeriksaan dengan sinar-x. Fraktur, dasar tengkorak Cenderung melintas sinus
paranasal pada tulang frontal lokasi tengah telingah di tulang temporal dimana
dapat menimbulkan tanda seperti; Hemoragi dari hidung, faring atau telingah
dan darah terlihat di bawah konjungtiva. kimosis atau memar, mungkin terlihat
diatas mastoid (hatric sign laserasi atau konlusiv otak) ditunjukan oleh cairan
spinal berdarah Penurunan kesadaran, Sakit kepala, Mual & muntah, Pingsan.

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan diagnostic
 CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Biasanya ditemukan adanya edema serebri, hematoma serebral,
herniasi otak
 MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan ditemukan adanya sedema
serebri, hematoma serebral, heriniasi otak
 X-Ray
 Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang
2. Pemeriksaan Laboratorium
 AGD
Biasanya pada cedera kepala terjadi peningkatan PCO2 dan
penurunan PO2
 Hematologi
Leukosit, Hb, Albumin, globulin, protein serum.
 CSS
Menentukan kemungkinan adanya perdarahan subarkhnoid
(warna, komposisi, tekanan).
 Pemeriksaan toksikologi
Mendeteksi obat yang mengakibatkan penurunan kesadaran.
 Kadar antikonvulsan darah
Untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif mengatasi
kejang.

F. Penatalaksanaan
Penalaksanaan pada Airway dan Breathing yaitu Perhatikan adanya
apneu, untuk cedera kepala sedang dan berat lakukan intubasi endotracheal,
tindakan hiperventilsasi dilakukan dengan hati-hati untuk mengoreksi asidosis
dan menurunkan secara cepat TIK. Penatalaksaan pada circulation yaitu
hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perburukan
pada cedera kepala sedang, hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan
darah yang cukup berat, walaupun tidak nampak, jika terjadi hipotensi maka
tindakan yang dialkukan adalah menormalkan tekanan darah. Penatalaksanaan
pada Disability atau pemeriksaan neurologis atau pada penderita hipertensi,
pemeriksaan neurologis tidak dapat dipercaya keben aranya. karena penderita
hipotensi yang tidak menunjukan respon terhadap stimulus apapun ternyata
menjadi normal kembali setelah tekanan darahnya normal, pemeriksaan
neurologis meliputi GCS dan refleks cahaya pupil.
 Penatalaksanaan cedera kepala menurut Smeltzer (2017). Pada cedera
kepala individu diasumsikan mengalami cedera medula supervikal sampai
terbukti demikian. Dari tempat kecelakaan, pasien dipindahkan dengan papan
dimana kepala dan leher dipertahankan sejajar. Traksi ringan harus
dipertahankan pada kepala, dan kolar servikal dipasang dan dipertahankan
sampai sinar-X medula servikal didapatkan dan diketahui tidak ada cedera
medula spinalis.
Semua terapi diarahkan untuk mempertahankan homeostasis otak dan
mencegah kerusakan otak sekunder. Tindakan ini mencakup stabilisasi
kardiovaskuler dan fungsi pernapasan untuk mempertahankan perfusi jaringan
serebral adekuat. Hemoragie terkontrol, hipovolemia diperbaiki, dan nilai gas
darah dipertahankan pada nilai yang diinginkan (Smeltzer, 2017).
Penatalaksanaan pendukung lainnya menurut Smeltzer (2017), tindakan
yang mencakup dukungan ventilasi, pencegahan kejang, dan pemeliharaan
cairan elektrolit dan keseimbangan nutrisi. Pasien cedera kepala hebat yang
koma diintubasi dan diventilasi mekanis untuk mengontrol dan melindungi jalan
nafas. Hiperventilasi terkontrol juga mencakup hipokapnia, yang mencegah
vasodilatasi, menurunkan aliran darah serebral dan kemudian menurunkan TIK.
Penatalaksanaan terhadap peningkatan tekanan intrakranial menurut
Smeltzer (2017), pada saat otak yang rusak membengkak atau terjadi
penumpukan daerah yang cepat, terjadi peningkatan TIK dan memerlukan
tindakan segera :
1. Oksigenasi adekuat jika terjadi peningkatan TIK
2. Pemberian manitol yang mengurangi edema serebral dengan dehidrasi
osmotic
3. Hiperventilasi
4. Penggunaan steroid
5. Peningkatan kepala tempat tidur
6. Bedah neuro
Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan pada cedera kepala menurut
(Baticaca, 2008) adalah sebagai berikut :
 1. Angkat leher dengan papan datar untuk mempertahankan posisi kepala
dan leher sejajar
2. Traksi ringan pada kepala
3. Kolar servikal
4. Terapi untuk mempertahankan homeostatis otak dan mencegah
kerusakan otak sekunder seperti stabilitas sistem kardiovaskuler dan
fungsi pernapasan untuk mempertahankan perfusi jaringan serebral yang
adekuat. Kontrol perdarahan, perbaiki hipovolemi, dan evaluasi gas
darah arteri.
5. Tindakan terhadap peningkatan TIK dengan melakukan pemantauan
TIK. Bila terjadi peningkatan TIK, pertahankan oksigenasi yang adekuat,
pemberian manitol untuk mengurangi edema kepala dengan dehidrasi
osmotik, hiperventilasi, penggunaan steroid, meninggikan posisi kepala
di tempat tidur, kolaborasi bedah neuro untuk mengangkat bekuan darah,
dan jahitan terhadap laserasi di kepala. Pasang alat pemantau TIK selama
pembedahan atau dengan teknik aseptik di tempat tidur. Rawat klien di
ICU.
6. Tindakan perawatan pendukung yang lainnya, yaitu pemantauan ventilasi
dan pencegahan kejang serta pemantauan cairan, elektrolit, dan
keseimbangan nutrisi. Lakukan intubasi dan ventilasi mekanik
(ventilator) bila klien koma berat untuk mengontrol jalan napas.
Hiperventilasi terkontrol mencakup hipokapnia, pencegahan vasodilatasi,
penurunan volume darah serebral, dan penurunan TIK. Pemberian terapi
antikonvulsan untuk mencegah kejang setelah trauma kepala yang
menyebabkan kerusakan otak sekunder karena hipoksia (seperti
klorpomazin tanpa tingkat kesadaran). Pasang NGT bila terjadi
penurunan motilitas lambung dan peristaltik terbalik akibat cedera
kepala.
Satyanegara (2010) membagi penatalaksanaan cedera kepala berdasarkan derajat
cedera kepala :
1. Cedera kepala ringan
 Penatalaksanaan pada cedera kepala meliputi anamnesa yang berkaitan
dengan jenis dan waktu kecelakaan, penurunan kesadaran, dan keluahan
yang berkaitan dengan peningkatan tekanan TIK seperti nyeri kepala,
pusing, dan muntah. Dilakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui
adanya gangguan sistemik lainnya dan mengetahui adanya gangguan
neurologis. Dilakukan pemeriksaan radiologis berupa foto polos kepala
yang berguna untuk mengetahui adanya fraktur tengkorak, posisi
kelenjar pineal dan lainnya. Sedangkan pemeriksaan CT Scan dilakukan
untuk semua kasus cedera kepala.
2. Cedera kepala sedang
Penatalaksanaan pertama yaitu anamnesa sama seperti cedera kepala
ringan, dan pemeriksaan fisik serta foto polos tengkorak, dan juga
mencakup pemeriksaan CT Scan. Dilakukan pemeriksaan neurologis
setiap setengah jam sekali.
3. Cedera kepala berat
Penatalaksanaan pada cedera kepala berat harus segera cepat dilakukan
dengan mencakup tujuh tahap yaitu :
 Lakukan primary survey ABC (airway, breathing, circulation)
dan kontrol terjadinya peningkatan TIK
 Lakukan pemeriksaan umum untuk mengetahui adanya cedera
lain atau gangguan dibagian tubuh lainnya
 Lakukan pemeriksaan neurologis yang meliputi pemeriksaan
GCS, pemeriksaan pupil, reflek okulosefalik dan reflek
okuloventibuler.
 Lakukan penanganan cedera dibagian lainnya
 Pemberian pengobatan seperti : antiedema serebri, antikejang,
dan natrium bikarbonat
 Lakukan pemeriksaan diagnostik seperti CT Scan kepala,
angiografi serebral dan lainnya.
 Kecelakaan, terjatuh, trauma
Terkena
Path peluru
Trauma tajam Trauma Kepala Trauma tumpul persalinan, penyalahgunaan
Benda tajam
obat/alkohol

Ekstra Kranial Tulang Kranial Intra Kranial

/ kulit kepala / Jaringan otak

Breath Blood Brain Bowel Bladder Bone

Perdarahan, P Perdarahan
P Perdarahan Robeknya Penumpukan Gg. Saraf Fraktur
hematoma, kesadaran
kesadaran arteri darah di otak motorik tulang
kerusakan & P TIK
Kompensasi meningen P Sirkulasi tengkorak
jaringan
Bed rest tubuh yaitu: P volume
lama vasodilatasi Hematoma kesadaran P darah ke P Gangguan Terputusnya
& bradikardi epidural sensori nafsu makan, ginjal kesadaran koordinasi kontinuitas
Penekanan Anemia mual, muntah, gerak tulang
saraf P
disfagia ekstremitas
system kemampuan Aliran darah Perubahan P P Gangguan
Hipoksia batuk produksi
pernapasan ke otak sirkulasi kemampuan keseimbangan
CSS P urine Hemiparase Nyeri
mengenali
Gangguan Akumulasi intake / hemiplegi akut
Perubahan Hipoksia stimulus
pertukaran makanan dan Resiko
mukus jaringan PK: P TIK Oligouria
pola nafas cairan cedera
gas
Kesalahan Gangguan Resiko
RR , Batuk tdk Gg. perfusi interpretasi mobilitas infeksi
Perubahan
hiperpneu, efektif, jaringan Resiko pola fisik
hiperventil- ronchi, serebral Gangguan defisit eliminasi
asi RR persepsi volume urine
sensori cairan
Pola nafas Bersihan
tdk efektif jalan Resiko nutrisi kurang
nafas tdk dari kebutuhan
efektif
G. Pengkajian
Pengumpulan data pasien baik subjektif atau objektif pada gangguan sistem
persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi,
jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu
didapati adalah sebagai berikut :
1. Pengkajian Primer
a. Airway Kaji kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah jatuh,
adanya benda asing pada jalan nafas (bekas muntahan, darah,
sekret yang tertahan), adanya edema pada mulut, faring, laring,
disfagia, suara stridor, gurgling atau wheezing yang menandakan
adanya masalah jalan nafas.
b. Breathing Kaji keefektifan pola nafas, respiratory rate,
abnormalitas pernafasan, bunyi nafas tambahan, penggunaan otot
bantu nafas, adanya nafas cuping hidung, saturasi oksigen
c. Circulation Kaji heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi,
capillary refill, akral, suhu tubuh, warna kulit, kelembaban kulit,
perdarahan eksternal jika ada.
d. Disability Berisi pengkajian kesadaran dengan Glasgow Coma
Scale (GCS), ukuran dan reaksi pupil.
e. Exposure Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya injury
atau kelainan lain, kondisi lingkungan yang ada di sekitar pasien
2. Pengkajian Sekunder
a. Identitas pasien dan keluarga yang terdiri dari : nama, umur, jenis
kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat,
golongan darah, penghasilan, hubungan pasien dengan
penanggung jawab
b. Keluhan Utama
Biasanya pasien mengalami penurunan kesadaran serta adanya
perdarahan akibat kecelakaan, benturan, atau karena trauma
tumpul maupun trauma benda tajam.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Biasanya ditemukan adanya trauma kepala yang terjadi karena
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan trauma langsung
ke kepala dan pada tingkat kesadaran terjadi penurunan
kesadaran, tidak responsif bahkan koma. Dan data yang di
dapatkan seperti konvulsi, muntah proyrktil, takipnea, sakit
kepala, wajah simetris bahkan tidak simetris, lemah, luka di
bagian kepala, paralilis adanya akumulasi sekret pada saluran
pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga, serta kejang.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya ditemukan data adanya riwayat trauma kepala
sebelumnya seperti trauma benda tajam atau benda tumpul,
penggunaaan obat-obat adiktif dan konsumsi alkohol berlebihan
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya ditemukan data cedera kepala tidak dipengaruhi oleh
riwayat penyakit keluarga, namun perlu dikaji adanya anggota
keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, jantung
koroner dan lain sebagainya
3. Pengkajian persistem dan pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada seseorang yang mengalami cedera kepala sedang
sampai berat meliputi :
a. Keadaan Umum
Biasanya terjadi penurunan kesadaran bahkan koma.
b. Tingkat kesadaran
Kemungkinan hasil dari pengukuran GCS pada pasien cedera
kepala sedang ditemukan nilai GCS 9-12 dengan kesadaran
delirium sampai dengan somnolen, pada pasien dengan cedera
kepala berat ditemukan nilai GCS 3-8 dengan kesadaran stupor
bahkan coma
c. Tanda- tanda vital
 Suhu. Biasanya pada cedera kepala berat akan terjadi
gangguan pengaturan suhu di hipotalamus.
  Nadi. Biasanya pada cedera kepala sedang sampai berat
frekuensi nadi cepat atau takikardia sebagai respon
autonom terhadap kerusakan hipotalamus dan juga dapat
ditemui pada tahap akhir dari peningkatan tekanan
intrakranial.
 Tekanan darah. Biasanya pada keadaan yang lebih parah
terjadi penurunan tekanan darah atau hipotensi sebagai
hasil akhir peningkatan tekanan intrakranial.
 Frekuensi pernapasan Biasanya terdapat gangguan pola
nafas, adanya bunyi nafas tambahan seperti rhonkhi, nafas
cepat dan pendek dan takipnea.
d. Kepala
Biasanya pasien dengan cedera kepala simetris, terdapat lesi,
adanya hematom, adanya jejas di kepala.
e. Mata. Biasanya pada pasien cedera kepala ditemukan adanya
hematoma pada mata, perdarahan konjungtiva, perubahan bilik
mata depan, kerusakan pupil, gangguan lapang pandang.
f. Hidung. Biasanya pada pasien cedera kepala ditemukan adanya
pernapasan cuping hidug, gangguan penciuman atau pembau,
perdarahan di hidung.
g. Telinga. Biasanya pada pasien cedera kepala ditemukan adanya
darah yang keluar dari telinga.
h. Mulut. Biasanya pada pasien cedera kepala ditemukan bibir
udem, mukosa kering, adanya gangguan menelan dan terjadi
penumpukan sekret di mulut.
i. Thoraks (paru)
Inspeksi : peningkatan frekuensi pernapasan, kedalaman dan
upaya bernafas antara lain, takipnea, dispnea, menggunakan otot
bantu pernapasan.
Palpasi : fremitus kiri dan kanan
Perkusi : bunyi sonor
 Auskultasi : adanya bunyi nafas tambahan seperti rhonkhi,
gurgling.
j. Abdomen. Biasanya pasien cedera kepala memiliki bising usus
pasien hipoperistaltik.
k. Ekstremitas. Biasanya pada pasien cedera kepala ditemukan
kelemahan ekstremitas.
l. Genitalia. Biasanya pada pasien cedera kepala tampak terpasang
kateter.
m. Pemeriksaan sistem persayarafan Pada pasien cedera kepala juga
dilakukan pemeriksaan sistem persyarafan yang meliputi
pemeriksaan :
 Pemeriksaan tanda rangsangan meningeal
Biasanya pada cedera kepala sedang sampai berat di
temukan data adanya gangguan pada pemeriksaan kaku
kuduk, brudzinski, dan kernig
 Pemeriksaan nervus kranialis
Biasanya pada cedera kepala ditemukan adanya gangguan
pada nervus kranialis III, IV, VI, VII, dan VIII
 Pemeriksaan kekuatan otot Biasanya pasien dengan
gangguan cedera kepala kekuatan ototnya berkisar antara
0 sampai 4 tergantung dengan tingkat keparahan cedera
kepala yang dialami oleh pasien tersebut.
n. Aspek kardiovaskuler
Biasanya terjadi peningkatan atau penurunan tekanan darah,
denyut nadi bradikardi bahkan takikardi, irama tidak teratur, dan
terjadi peningkatan TIK
o. Sistem pernapasan
Biasanya pasien cedera kepala terjadi perubahan pola nafas
(apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas stridor,
perubahan irama, frekuensi dan kedalaman, rhonchi
p. Kebutuhan dasar
 Eliminasi
 Biasanya terjadi perubuhan status eliminasi dan gangguan
eliminasi, seperti terjadinya inkontinensia, hematuri dan
obstipasi.
 Nutrisi
Biasanya pasien mengalami mual, muntah, gangguan
mencerna dan menelan makanan.
 Istirahat
Biasanya terjadi kelemahan, mobilisasi, kurang tidur
q. Pengkajian psikologis
Biasanya terjadi gangguan emosi, apatis, delirium bahkan
perubahan pola tingkah laku dan kepribadian
r. Pengkajian sosial
Biasanya perlu dilakukan pengkajian tentang kemampuan
komunikasi, afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti,
disartia, anomia.

H. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang
tertahan, spasme jalan
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neurologis
(trauma kepala)
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma)
5. Resiko penurunan curah jantung
6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot,
gangguan neuromuskular
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna makanan, kurang asupan makanan.
8. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume
cairan aktif
9. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran,
peningkatan tekanan intrakranial
10. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi ke
otak k. Resiko dekubitus
11. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sensasi
( akibat cedera medula spinalis) (NANDA, 2015)
 DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius

Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika

Suriadi, Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Penyakit Dalam. Edisi 1.
Jakarta: Agung Setia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI),  Edisi 1 Cetakan III (Revisi), Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2019), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), 
Edisi 1, Cetakan II, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), 
Edisi 1, Cetakan II, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN F.M DENGAN MASALAH CEDERA
KEPALA RINGAN POST CRANIOTOMY DI RUANGAN IRINA A BAWAH
RSUP PROF DR R . D. KANDOU MANADO
I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama Initial : Tn F.M
Umur : 18/05/2004 (16)
Status Perkawinan : Belum Menikah
Jumlah anak :-
Agama/suku : Islam
Warganegara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alama rumah : Kotamobagu

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn Y.M
Umur : 05/05/1978 (43 Tahun)
Alamat rumah : Kotamobagu
Hubungan dengan pasien : Ayah

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : Post Craniotomy Evakuasi Hematom ec EDH
regio temporal Dextra, Post Debridement
evakuasi vulnus avulsi auricula sinistra
Saat Masuk : Cedera Kepala Ringan
Saat Pengkajian : Cedera Kepala Ringan Post Craniotomy

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit sedang
Alasan : Kesadaran pasien penuh, dengan tanda-tanda vital stabil, memerlukan
Tindakan medis, observasi serta pemenuhan kebutuhan dibantu sebagian atau
seperlunya.

TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik :6
 b. Respon Bicara :5
c. Respon Membuka Mata :4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Kesadaran Compos Mentis
2. Tekanan Darah : 143/77 mmHg
MAP : 99 mmHg
3. Nadi : 82 x/menit
Irama : Teratur
4. Suhu : 36,3 ºC
5. Pernapasan : 22
Irama : Teratur
Jenis : Dada

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 65 cm
Indeks Massa Tubuh : 25
Kesimpulan : Dalam rentang normal

C. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Keadaan Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum dirawat dirumah sakit, pasien jarang
memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan, keluarga
mengatakan pasien jarang untuk sakit dan biasanya hanya demam, atau
flu biasa hanya menggunakan obat warung.
2. Riwayat penyakit saat ini
a. Keluhan utama
Nyeri luka operasi kepala dan luka kedua lengan, bagian
punggung
b. Riwayat keluhan utama
Pasien awal masuk Rumah Sakit akibat kecelakaan lalu
lintas, pasien sedang mengendarai sepeda motor, karena ada
 gundukan serta pasir pasien akhirnya terjatuh dengan kepala
melesat membentur aspal, pasien dikatakan sempat pingsan
kurang lebih 5 menit saat dirumah sakit kotamobagu, pasien
mengalami muntah 1 kali denga isi makanan serta cairan, tidak
terjadi kejang. Akhirnya pasien dirujuk ke RSUP Prof kandou
dan dilakukan operasi craniotomy dan debridement karena
rupture auricula sinistra
Saat pengkajian diruangan, pasien mengatakan merasa
nyeri luka operasi bagian kepala, pasien mengatakan merasa
nyeri juga pada luka diarea telinga kiri, kedua lengan dan bagian
punggung, nyeri dirasakan ketika melakukan gerakan lebih atau
ketika dilakukan perawatan/pembersihan luka pada area kepala,
area luka di lengan dan punggung, nyeri seperti ditusuk-tusuk
dengan skala 5, nyeri dirasakan tidak menetap atau hilang timbul,
pasien mengatakan merasa pusing sedikit, dan susah untuk
menggerakan bagian tubuh, serta pasien mengeluh merasa lemah
badan.

c. Riwayat penyakit yang pernah dialami

Keluarga mengatakan pasien jarang untuk sakit, dan biasanya
ketika sakit karena demam, flu atau batuk, sebelumnya pasien
belum pernah mengalami kecelakaan seperti ini.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan memiliki riwayat penyakit turunan yaitu hipertensi
yang dialami oleh ayah pasien

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kebersihan rambut : Rambut pasien tampak dicukur karena
dilakukan Tindakan operasi pada bagian yang cedera yaitu
temporal dextra maupun auricula sinistra
b. Kulit Kepala : bentuk kepala mesochepal, terdapat luka atau
laserasi, adanya luka bekas operasi atau insisi 7 cm pada bagian
temporal dextra
c. Kebersihan kulit : keluarga mengatakan selama pasien dirawat,
bagian tubuh pasien dibersihkan mengggunakan tisu basah,
turgor kulit kering, warna sawo matang, tampak adanya vulnus
laceratum pada area kedua lengan maupun punggung
d. Hygine rongga mulut : pasien selama dirawat belum pernah
menyikat gigi, hanya berkumur menggunakan air putih, bibir
pasien tampak kering, mukosa mulut pucat, terdapat karang gigi,
tampak gigi masih lengkap merata
 e. Kebersihan genetalia : Tidak dilakukan pengkajian dengan alasan
prioritas dari pasien
f. Kebersihan anus : Tidak dilakukan pengkajian dengan alasan
prioritas dari pasien

E. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit
Keluarga mengatakan pasien biasanya makan 3 kali sehari dengan
mengkonsumsi nasi, ikan, sayur dan buah, tidak adanya penurunan nafsu
makan
2. Keadaan sejak sakit
Keluarga mengatakan setelah pasien sakit, pasien tidak mengalami
penurunan nafsu makan, dengan frekuensi 3 kali sehari, pasien
mengkonsumsi makanan yang disediakan oleh rumah sakit dengan jenis
nasi, ikan, sayur dan buah, cara makan pasien secara pelan-pelan
3. Observasi
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan rambut :
Rambut pasien tampak dicukur karena dilakukan Tindakan
operasi pada bagian yang cedera yaitu temporal dextra maupun
auricula sinistra
b. Hidrasi kulit :
Kulit kering
c. Palpebrae / conjungtiva :
Konjungtiva anemis, palpebrae hematoma
d. Sklera :
Tidak ikterik
e. Hidung
Tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Bentuk simetris kiri
kanan, bersih tidak ada secret berlebih, dan bisa mencium bau-
bauan ketika didekatkan dengan makanan, tidak menggunakan
alat bantu nafas
f. Rongga mulut
Bibir pasien tampak kering, mukosa mulut pucat
g. Gigi
Gigi masih lengkap dan terdapat karang gigi
h. Lidah
Tidak adanya bengkak, benjolan, lidah tampak pucat
i. Pharing
Tidak adanya pembengkakan, tidak adanya nyeri menelan.
j. Kelenjar getah bening
 Tidak adanya pembesaran atau penonjolan kelenjar getah bening
yang muncul ditubuh
k. Kelenjar parotis
Tidak tampak adanya pembengkakan dan tidak adanya rasa nyeri
l. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, lemas, tidak adanya luka pada area
abdomen
Auskultasi : Bising usus, 7 kali /menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
Perkusi : Tidak adanya asites pada abdomen, timpani
m. Kulit : Tidak ikterik, terdapat vulnus laceratum pada
bagian kedua lengan dan area punggung pasien dengan tampak
kemerahan, adanya pus, perdarahan sedikit pada area luka
dibagian punggung, terjadi rupture auricula sinistra, terdapat
insisi pada area temporal dextra
n. Lesi : Tampak adanya vulnus laceratum lengan sinistra
dan dextra, bagian punggung

4. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium

Parameter Hasil Nilai Satuan

Rujukan
HEMATOLOGI
Leukosit 12.0 4.0 – 10.0 10^3µL
Eritrosit 3.60 4.70 – 6.10 10^6µL
Hemoglobin 10.7 13.0 – 16.5 g/dL
Hematokrit 31.9 39.0 – 51.0 %
Trombosit 133 150 – 450 10^3µL
MCH 29.6 27.0 – 35.0 Pg
MCHC 33.4 30.0 – 40.0 g/dL
001 Eosinofil 0 1–5 %
002 Basofil 0 0–1 %
003 Netrofil Batang 0 2–8 %
004 Netrofil Segmen 70 50 – 70 %
005 Limfosit 18 20 – 40 %
006 Monosit 12 2–8 %
MCV 88.5 80.0 – 100.0 fL

KIMIA KLINIK
Ureum Darah 21 10 – 40 Mg/dL
Creatinine Darah 0.8 0.5 – 1.5 Mg/dL
Gula Darah Sewaktu 87 70 – 140 Mg/dL
 Fosfor 1.7 2.7-4.5 Mg/dL
Magnesium 1.80 1.70-2.50 Mg/dL
Albumin 3.14 3.50-5.70 g/dL
Chloride Darah 100.0 98.0 – 109.0 mEq/L
Kalium Darah 4.36 3.50 – 5.30 mEq/L
Natrium Darah 138 135 – 153 mEq/L
Calcium 7.56 8.10-10.40 mg/dL

CT Scan Kepala : Edema dextra, multiple EDH di regio temporal

dextra, fraktur os temporal dextra, hematoma

5. Therapy
Nama Obat/ terapi Dosis Frekuensi Cara
Pemberian
Ceftriaxone 2 gr /12 jam IV
Ketorolac 30 mg /8 jam IV
Ringer laktat 500 cc /12 jam IV
Vit K 200 mg /12 jam Oral
Omeprazole 40 gr /12 jam IV
Asam traneksamat 500 mg /8 jam IV
Salep Gentamisin

F. POLA ELIMINASI
1. Keadaan Sebelum sakit
BAB : Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa pasien biasanya buang
air besar sebanyak sekali dua hari
BAK : Sebelum sakit pasien mengatakan pasien biasanya buang air kecil
sekitar 4-5 kali sehari dan untuk konsumsi air putih biasanya
menghabiskan setengah botol / sebotol air minum besar (1.500 cc)
2. Keadaan sejak sakit
BAB : Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa pasien belum
BAB selama 2 hari, pasien menggunakan popok/pempers
BAK : Keluarga mengatakan pasien terasang kateter, dengan
pengeluaran urin dari jam 07.00 sampai 14.00 yaitu 500cc, pasien
menggunakan popok/pempers,dan biasanya dalam sehari 2 kali
menggantinya, dan untuk konsumsi air putih biasanya menghabiskan
sehari ukuran satu botol air minum besar (1.500 cc)
3. Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltic usus : 7 kali /menit
b. Palpasi kandung kemih : Normal, tidak asites, tidal full
blast
 c. Nyeri ketuk ginjal : Negatif
g. Anus : Tidak dilakukan pengkajian
dengan alasan prioritas dari pasien
d. Lesi
Peradangan : Tidak ada
Hemoroid : Tidak ada

G. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan Sebelum sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien melakukan aktifitas biasanya
misalnya berinteraksi dengan keluarga tanpa adanya halangan, segala
aktivitas mampu dilakukan oleh pasien
2. Keadaan sejak sakit
Pasien terbaring ditempat tidur, merasakan lemah badan, tidak mampu
beraktifitas atau bergerak secara bebas, ketika bergerak akan merasa
sesak sedikit atau ketidaknyamanan di area dada
3. Observasi
a. Aktivitas harian
Makan :2 O : Mandiri
Mandi :2
Pakaian :2 1 : Bantuan dengan alat
Kerapihan :2 2 : Bantuan Orang
Buang air besar :3 3 : Bantuan Alat dan orang
Buang air kecil :3
4 : Bantuan penuh
Mobilisasi di tempat tidur :2
b. Postur Tubuh : Tidak adanya
masalah atau gangguan pada postur tubuh, tegap dan terbaring
c. Gaya jalan : Pasien dan keluarga mengatakan bahwa
pasien tidak bisa berjala karena kelemahan badan atau merasa
sesak
d. Disabilitas anggota tubuh : Tidak adanya kelianan atau masalah
disabilitas anggota tubuh
4. Pemeriksaan Fisik
a. CRT : 2 detik
b. Thorax & Paru
Inspeksi
Bentuk Thorax : Simetris, bentuk normal dengan tidak
adanya deformitas
Sianosis : Tidak terjadi sianosis
Palpasi
 Vocal Premitus : Teraba sama pada kedua lapang paru
denga pasien diberikan instruksi mengucapkan angka 77
Perkusi
Batas hepar : Sonor
Kesimpulan : Bunyi Normal
Auskultasi
Suara nafas : Terdengar vesikuler
Suara ucapan : Pegucapan atau intonasi suara pasien
jelas ketika berbicara
Suara tambahan : Tidak ada
Stridor : Tidak ada
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : Tidak nampak atau tidak terlihat
Palpasi
Ictus cordis : Tidak teraba
Perkusi
Batas atas : Bunyi pekak pada ICS ke III
Batas kanan : ICS II linea sternalis kanan, bunyi pekak
Batas kiri : ICS 5 mid clavikula, bunyi pekak
Auskultasi
BJ II Aorta : Terdengan pada ICS II parasternal kanan
BJ II Pulmonal : Terdengan pada ICS II parasternal kiri

BJ I Trikuspid : Terdengar pada ICS IV parasternal kiri

BJ II Mitral : Terdengar pada ICS 5 mid klavikula kiri

BJ II Irama : Reguler
Gallop
Mur-mur : Tidak ada
HR : 82 kali/menit
d. Ekstremitas
Atrofi otot : Negatif atau tidak terjadi atrofi otot
Rentang gerak
Kaku sendi : Tidak adanya kekakuan sendi pada
ektremitas, pasien bisa menggerakan ekstremitas atas dan
bawah, hanya pasien tampak kaku menggerakan badan karena
nyeri dari luka akibat cedera
Uji kekutan otot
Atas kiri :5
Atas kanan :5
Bawah kiri :5
 Bawah kanan :5
(Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit
tahanan penuh)
Reflek patologi
Babinski kanan & kiri : Negatif (terjadi planta fleksi jari-
jari kaki)
Clubbing finger : Tidak ada
Varises Tungkai : Tidak ada
e. Columna Vetebralis
Inspeksi
Kelainan bentuk : Tidak adanya kelainan, bentuk
normal
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
N.III – IV – VI : Dapat mengangkat kelopak mata
keatas, mata dapat bergerak keatas dan kebawah, pupil isokor 2/2,
refleks cahaya ada, mata bergerak normal.
N.V Motorik : Pasien dapat menggerakan rahang,
dapat mengunyah ketika sedang makan tapi secara pelan, refleks
berkedip ada, wajah mengerut ketika batuk
N. VII Motorik : Pasien bisa tersenyum, ekspresi
wajah sesuai, dapat mengangkat alis mata, menutup kelopak
mata, menjulurkan lidah, normal, tapi secara perlahan
N. VIII Romberg : Tidak dapat dilakukan
pengakajian
N.XI : Susah untuk menggerakan bahu
secara mandiri karena adanya vulnus laseratum dibagian
punggung
Kaku kuduk : Kaku kuduk positif (terdapat
tahanan atau dagu tidak mencapai dada)

H. POLA TIDUR DAN AKTIFITAS

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasanya jarang mengalami
masalah tidur, biasanya pola tidur pasien 24.00-07.00 (7 jam), pasien
dikatakan jarang untuk tidur diwaktu siang hari
2. Keadaan sejak sakit
Keluaga mengatakan pasien biasanya tidur jam 21.00-07.00. Pasien juga
mengatakan bahwa pada waktu tidur dimalam hari, pasien sering
terbangun
3. Observasi
Ekspresi Wajah mengantuk : Tampak lemah
 Banyak menguap : Tidak ada
Palpebra inferior gelap : Tampak gelap
4. Therapy :-

I. POLA PERSEPSI KOGITIF

1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mengetahui akan identitasnya,
mampu berbicara normal, memori baik masih dapat mengingat,
penciuman peraba, pendengaran masih baik, pasien mengatakan
semuanya masih berjalan dengan baik atau normal, pasien mengatakan
jarang memeriksakan kesehatannya di pelayanan kesehatan
2. Keadaan sejak sakit
Tidak adanya gangguan atau masalah dalam memori karena pasien
mengenal akan anggota keluarga yang menjaganya, mengetahui apa yang
terjadi sebelum pasien dirawat di rumah sakit, mampu berbicara secara
normal ketika diajak komunikasi dengan perawat, pasien mengatakan
selama dirawat, pasien memperhatikan masalah kesehatannya
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penglihatan
Cornea : tampak warna bening, tidak ada masalah
Visus :belum mengalami penurunan ketajaman
penglihatan dengan ditandai pasien masih bisa melihat keluarga
yang merawat, dokter, perawat dan pasien lain didalam ruangan
dari arah jauh maupun dekat dan masih bisa membaca tulisan
dengan jelas
Pupil : Isokor, adanya refleks ketika diberikan cahaya
Lensa mata : belum adanya pengaburan atau masih melihat
secara jelas
b. Pendengaran
Kanalis : normal
Membrane timpani : normal
c. N I : Mampu membedakan bau, dengan
diberikan makanan untuk diperiksa penciumannya
d. N II : Penglihatan masih dalam rentang normal,
belum adanya pengaburan, atau masalah akibat trauma kepala
e. N V Sensorik : dapat merasakan mata berkedip,
merasakan gerakan rahang yang digerakan, normal
f. N VII Sensorik : ekspresi wajah sesuai, pasien bisa
tersenyum, ekspresi wajah diam, tenang, normal
g. N VIII Pendengaran : Masih dapat mendengar dengan baik
ketika diberikan pertanyaan oleh perawat, walaupun adanya
avulsi auricula sinistra
J. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan merasa bahwa dirinya berarti bagi keluarga maupun
orang terdekatnya.
2. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang dari rumah sakit,
pasien juga mengatakan untuk tidak mengulangi membawa motor
dengan kecepatan tinggi dan akan memakai helm ketika mengendarai
motor.
Observasi
a. Kontak mata : Ketika diajak berkomunikasi kontak mata
pasien melakukan kontak pal dengan perawat, tidak adanya
penghindaran
b. Rentang Perhatian : Pasien memberikan respon dengan
menjawab segala pertanyaan dari perawat
c. Suara, cara bicara : Suara pelan, dengan cara berbicara
lembut karena pasien tampak lemah
d. Postur tubuh : Pasien berada pada posisi terlentang tidur
ditempat tidur dengan posisi head up atau elevasi kepala 30 º
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kelainan Kongenital : Tidak ada
b. Abdomen
Bentuk : datar
Bayagan Vena : Tidak tampak
Benjolan massa : Tidak ada
c. Kulit (Masalah Kulit) : Terdapat vulnus laceratum pada bagian
kedua lengan dan area punggung pasien dengan tampak
kemerahan, adanya pus, perdarahan sedikit pada area luka
dibagian punggung, terjadi rupture auricula sinistra, terdapat
insisi pada bagian temporal dextra
d. Penggunaan Protesa : Tidak ada

K. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa pasien berstatus sebagai seorang anak didalam
keluarga dan tinggal bersama dengan keluarganya, juga pasien sedang
menempuh Pendidikan di tingkat sekolah menengah atas
2. Keadaan sejak sakit
 Pasien dirawat dirumah sakit dengan dijaga oleh kedua orang tuanya,
hubungan didalam keluarga baik dengan adanya perhatian selama proses
perawatan pasien

L. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit
Pasien belum menikah, sudah masuk pada masa pubertas
2. Keadaan sejak sakit
Pasien belum menikah

M. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan sebelum sakit
Keluarga mengatakan jika terdapat masalah didalam keluarga pasien
biasanya mengungkapkan kepada keluarga mengenai masalah yang
biasanya dihadapi
2. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan menerima kondisi kesehatan yang dialaminya saat
ini, dan berharap akan adanya kesembuhan sehingga pasien bisa kembali
pulih dan beraktifitas
3. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah berbaring : 143/77 mmHg
HR : 82 x/menit
Kulit : Tampak kering, Tidak ikterik, terdapat
vulnus laceratum pada bagian kedua lengan dan area punggung pasien
dengan tampak kemerahan, adanya pus, perdarahan sedikit pada area
luka dibagian punggung, terjadi rupture auricula sinistra, terdapat insisi
pada bagian temporal dextra 7 cm
Keringat dingin : Pasien mengatakan tidak berkeringat
dingin

N. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan beragama Islam dan mengikuti berbagai kegiatan
keagamaan
2. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidak dapat mengikuti kegiatan ibadah seperti sholat
maupun puasa di tahun ini karena sedang sakit atau berada di rumah
sakit.
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
 Pasien mengatakan merasa nyeri
pada luka operasi bagian kepala,
nyeri juga dirasakan pada area
telinga kiri, kedua lengan dan
punggung akibat adanya luka
 Nyeri dirasakan ketika melakukan
gerakan lebih atau ketika dilakukan
perawatan/pembersihan luka
 Nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan
skala 5
 Nyeri dirasakan tidak menetap atau
hilang timbul
 Pasien mengatakan merasa pusing
sedikit
 Pasien mengatakan badan terasa
lemah
 Pasien mengatakan susah untuk
menggerakan bagian tubuh
Data Objektif
 Pasien telah dilakukan Tindakan
operasi / post craniotomy dan
post debridment ev vulnus avulsi
auricula sinistra
 Pasien tampak berteriak ketika
luka dikepala, telinga, kedua
lengan dan punggung
dibersihkan
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak gelisah saat
dilakukan pembersihan luka
 Pasien tampak berespon posisi
untuk menghindari nyeri
 Tampak adanya luka post
operasi atau insisi di area
temporal dextra ukuran 7 cm
 Tampak adanya cedera atau
rupture auricula sinistra
 Tampak adanya luka pada kedua
lengan dan punggung /vulnus
laceratum
 Tampak adanya jaringan avital
berwarna kehitaman pada area
rupture auricula sinistra
 Luka tampak kemerahan pada
kedua lengan dan punggung
 Pada area luka dikedua lengan
dan punggung tampak ada
beberapa yang terdapat pus
 Luka bagian punggung tampak
adanya perdarahan sedikit
disekitar luka
 Pasien tampak lemah
 Pasien terbaring ditempat tidur
dengan posisi head up 30º
 Pasien tampak susah
menggerakan bagian badan
 Leukosit 12.0
  TTV
TD : 143/77 mmHg
FN : 82
FR : 22
SB : 36,3 ºC
ANALISA DATA

Data Etiology Masalah

Data Subjektif Agen pencedera fisik (D.0077)

 Pasien mengatakan merasa Nyeri Akut
nyeri pada luka operasi
bagian kepala, nyeri juga
dirasakan pada area telinga
kiri, kedua lengan dan
punggung akibat adanya luka
 Nyeri dirasakan ketika
melakukan gerakan lebih atau
ketika dilakukan
perawatan/pembersihan luka
 Nyeri seperti ditusuk-tusuk
dengan skala 5
 Nyeri dirasakan tidak
menetap atau hilang timbul

Data Objektif
 Pasien telah dilakukan
Tindakan operasi / post
craniotomy dan post
debridment ev vulnus avulsi
auricula sinistra
 Tampak adanya luka post
operasi atau insisi di area
temporal dextra ukuran 7 cm
 Pasien tampak berteriak
ketika luka dikepala, telinga,
kedua lengan dan punggung
dibersihkan
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak gelisah saat
dilakukan pembersihan luka
 Pasien tampak berespon
posisi untuk menghindari
nyeri
 Tampak adanya cedera atau
rupture auricula sinistra
  Tampak adanya luka pada
kedua lengan dan punggung

Data Subjektif Faktor mekanis (D.0129)

- (post craniotomy, Gangguan Integritas
Data Objektif post debridment ev Kulit/Jaringan
 Pasien telah dilakukan vulnus avulsi
Tindakan operasi / post auricula sinistra)
craniotomy dan post
debridment ev vulnus avulsi
auricula sinistra
 Tampak adanya luka post
operasi atau insisi di area
temporal dextra ukuran 7 cm
 Tampak adanya cedera atau
rupture auricula sinistra
 Tampak adanya luka pada
kedua lengan dan punggung/
vulnus laceratum
 Tampak adanya jaringan
avital berwarna kehitaman
pada area rupture auricula
sinistra

Faktor Risiko : - (D.0142)

 Pasien telah dilakukan Risiko Infeksi
Tindakan operasi / post
craniotomy dan post
debridment ev vulnus avulsi
auricula sinistra
 Tampak adanya luka post
operasi atau insisi di area
temporal dextra ukuran 7 cm
 Tampak adanya cedera atau
rupture auricula sinistra
 Tampak adanya luka pada
kedua lengan dan
punggung /vulnus laceratum
 Tampak adanya jaringan
avital berwarna kehitaman
pada area rupture auricula
sinistra
 Luka tampak kemerahan
pada kedua lengan dan
punggung
 Pada area luka dikedua
 lengan dan punggung tampak
ada beberapa yang terdapat
pus
 Luka bagian punggung
tampak adanya perdarahan
sedikit disekitar luka
 Leukosit 12.0

Data Subjektif Kelemahan (D.0086)

 Pasien mengatakan badan Intoleransi Aktivitas
terasa lemah
 Pasien mengatakan susah
untuk menggerakan bagian
tubuh
 Pasien mengatakan merasa
pusing sedikit

Data Objektif
 Pasien tampak lemah
 Pasien terbaring ditempat
tidur dengan posisi head up
30º
 Pasien tampak susah
menggerakan bagian badan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik d.d

Data Subjektif
 Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka operasi bagian kepala,
nyeri juga dirasakan pada area telinga kiri, kedua lengan dan
punggung akibat adanya luka
 Nyeri dirasakan ketika melakukan gerakan lebih atau ketika
dilakukan perawatan/pembersihan luka
 Nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5
 Nyeri dirasakan tidak menetap atau hilang timbul
Data Objektif
 Pasien telah dilakukan Tindakan operasi / post craniotomy dan
post debridment ev vulnus avulsi auricula sinistra
 Tampak adanya luka post operasi atau insisi di area temporal
dextra ukuran 7 cm
  Pasien tampak berteriak ketika luka dikepala, telinga, kedua
lengan dan punggung dibersihkan
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak gelisah saat dilakukan pembersihan luka
 Pasien tampak berespon posisi untuk menghindari nyeri
 Tampak adanya cedera atau rupture auricula sinistra
 Tampak adanya luka pada kedua lengan dan punggung

2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d Faktor mekanis (post craniotomy,

post debridment ev vulnus avulsi auricula sinistra) d.d
Data Subjektif
-
Data Objektif

 Pasien telah dilakukan Tindakan operasi / post craniotomy dan

post debridment ev vulnus avulsi auricula sinistra
 Tampak adanya luka post operasi atau insisi di area temporal
dextra ukuran 7 cm
 Tampak adanya cedera atau rupture auricula sinistra
 Tampak adanya luka pada kedua lengan dan punggung/ vulnus
laceratum
 Tampak adanya jaringan avital berwarna kehitaman pada area
rupture auricula sinistra

3. Risiko Infeksi ditandai dengan

Faktor Risiko :
 Pasien telah dilakukan Tindakan operasi / post craniotomy dan
post debridment ev vulnus avulsi auricula sinistra
 Tampak adanya luka post operasi atau insisi di area temporal
dextra ukuran 7 cm
 Tampak adanya cedera atau rupture auricula sinistra
 Tampak adanya luka pada kedua lengan dan punggung /vulnus
laceratum
 Tampak adanya jaringan avital berwarna kehitaman pada area
rupture auricula sinistra
 Luka tampak kemerahan pada kedua lengan dan punggung
 Pada area luka dikedua lengan dan punggung tampak ada
beberapa yang terdapat pus
 Luka bagian punggung tampak adanya perdarahan sedikit
disekitar luka
 Leukosit 12.0

4. Intoleransi Aktifitas b.d Kelemahan d.d

Data Subjektif
  Pasien mengatakan badan terasa lemah
 Pasien mengatakan susah untuk menggerakan bagian tubuh
 Pasien mengatakan merasa pusing sedikit
Data Objektif
 Pasien tampak lemah
 Pasien terbaring ditempat tidur dengan posisi head up 30º
 Pasien tampak susah menggerakan bagian badan

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1 (D.0077) Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

Nyeri Akut b.d Agen tindakan keperawatan
(1.08238)
Pnecedera Fisik d.d selama 3 x 24 jam,
diharapkan tingkat nyeri Observasi
Data Subjektif
pasien menurun dengan
 Pasien mengatakan  Identifikasi lokasi,
kriteria hasil :
merasa nyeri pada luka Tingkat nyeri (L.08066) karakeristik, durasi,
operasi bagian kepala, - Keluhan nyeri
nyeri juga dirasakan frekuensi, kualitas,
cukup menurun
pada area telinga kiri, (4) intensitas dan skala
kedua lengan dan - Gelisah cukup
punggung akibat nyeri
menurun (4)
adanya luka Terapeutik
 Nyeri dirasakan ketika
melakukan gerakan  Berikan teknik
lebih atau ketika nonfarmakologis
dilakukan
perawatan/pembersiha untuk mengurangi
n luka rasa nyeri
 Nyeri seperti ditusuk-
tusuk dengan skala 5 Edukasi
 Nyeri dirasakan tidak  Jelaskan strategi
menetap atau hilang
timbul meredakan nyeri
 Ajarkan teknik
Data Objektif
 Pasien telah dilakukan nonfarmakologis
Tindakan operasi / post untuk mengurangi
craniotomy dan post
debridment ev vulnus rasa nyeri
avulsi auricula sinistra Kolaborasi
 Tampak adanya luka
 post operasi atau insisi  Kolaborasi pemberian
di area temporal dextra analgetik, jika perlu.
ukuran 7 cm
 Pasien tampak
berteriak ketika luka
dikepala, telinga,
kedua lengan dan
punggung dibersihkan
 Pasien tampak
meringis
 Pasien tampak gelisah
saat dilakukan
pembersihan luka
 Pasien tampak
berespon posisi untuk
menghindari nyeri
 Tampak adanya cedera
atau rupture auricula
sinistra
 Tampak adanya luka
pada kedua lengan dan
punggung

2 (D.0129) Setelah dilakukan Perawatan luka (I.14564)

Gangguan Integritas tindakan keperawatan Observasi
Kulit/Jaringan b.d Faktor selama 3 x 24 jam,  Monitor karakteristik
mekanis (post craniotomy, diharapkan integritas luka
post debridment ev vulnus kulit dan jaringan pasien
avulsi auricula sinistra) d.d meningkat dengan Terapeutik
Data Subjektif kriteria hasil :  Bersihkan dengan
- Integritas kulit dan cairan NaCl atau
Data Objektif jaringan (L.14125) pembersih nontoksik
 Kerusakan sesuai kebutuhan
 Pasien telah dilakukan
jaringan cukup  Pasang balutan sesuai
Tindakan operasi / post menurun (4) jenis luka
craniotomy dan post  Kerusakan  Pertahankan teknik
debridment ev vulnus lapisan kulit streril saat melakukan
avulsi auricula sinistra cukup menurun perawatan luka
 Tampak adanya luka (4)
post operasi atau insisi  Nyeri cukup Edukasi
di area temporal dextra menurun (4)  Ajarkan prosedur
ukuran 7 cm  Perdarahan perawatan luka secara
 Tampak adanya cedera menurun (5) mandiri
atau rupture auricula
sinistra Kolaborasi
 Tampak adanya luka  Kolaborasi pemberian
pada kedua lengan dan antibiotic
 punggung/ vulnus
laceratum
 Tampak adanya
jaringan avital
berwarna kehitaman
pada area rupture
auricula sinistra
 Luka bagian punggung
tampak adanya
perdarahan sedikit
disekitar luka

3 (D.0142) Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi

Risiko Infeksi tindakan keperawatan (I.14539)
Faktor Risiko : selama 3 x 24 jam, Observasi
 Pasien telah dilakukan diharapkan tingkat  Monitor tanda dan
Tindakan operasi / post infeksi pasien menurun gejala infeksi local
craniotomy dan post dengan kriteria hasil : dan sistemik
debridment ev vulnus Tingkat infeksi
avulsi auricula sinistra (L.14137) Terapeutik
 Tampak adanya luka  Kemerahan  Berikan perawatan
post operasi atau insisi cukup menurun pada kulit yang luka
di area temporal dextra (4)  Cuci tangan sebelum
ukuran 7 cm  Kebersihan dan sesudah kontak
 Tampak adanya cedera tangan cukup dengan pasien
atau rupture auricula meningkat (4)  Pertahankan Teknik
sinistra aseptic pada pasien
 Tampak adanya luka
pada kedua lengan dan Edukasi
punggung /vulnus  Ajarkan cara mencuci
laceratum tangan dengan benar
 Tampak adanya  Anjurkan
jaringan avital meningkatkan asupan
berwarna kehitaman nutrisi
pada area rupture  Anjurkan
auricula sinistra meningkatkan asupan
 Luka tampak cairan
kemerahan pada kedua
lengan dan punggung
 Pada area luka dikedua
lengan dan punggung
tampak ada beberapa
yang terdapat pus
 Luka bagian punggung
tampak adanya
perdarahan sedikit
disekitar luka
  Leukosit 12.0

4 (D.0086) Setelah dilakukan Manajemen Energi

Intoleransi Aktivitas b.d tindakan keperawatan (I.05178)
Kelemahan d.d selama 3 x 24 jam Observasi
Data Subjektif diharapkan toleransi  Monitor kelelahan
 Pasien mengatakan aktifitas meningkat fisik dan emosional
badan terasa lemah dengan kriteria hasil : Terapeutik
 Pasien mengatakan
Toleransi Aktifitas  Sediakan lingkungan
susah untuk
menggerakan bagian (L.05047) nyaman dan rendah
tubuh  Perasaan lemah stimulus
 Pasien mengatakan cukup menurun  Lakukan Latihan
merasa pusing sedikit (4) rentang gerak pasif
 Kemudahan dan atau aktif
Data Objektif dalam melakukan  Fasilitasi duduk di
 Pasien tampak lemah
aktivitas sehari- sisi tempat tidur,
 Pasien terbaring
ditempat tidur dengan hari cukup berpindah dan
posisi head up 30º meningkat (4) berjalan
 Pasien tampak susah Edukasi
menggerakan bagian  Anjurkan melakukan
badan aktifitas secara
bertahap

Terapi Aktifitas (I.05186)

Observasi
 Identifikasi
kemampuan
berprtisipasi dalam
aktivitas
 Monitor respon
emosional, fisik
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas
fisik rutin (mis
ambulasi, mobilisasi
dan perawatan diri)
 Libatkan keluarga
dalam aktifitas
Edukasi
 Cara melakukan
aktivitas yang dipilih
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1 (D.0077) Kamis, 22 April 2021
Nyeri Akut
09.20
Mengkaji karaktristik nyeri
H : Pasien mengatakan merasa nyeri
pada luka operasi bagian kepala,
nyeri juga dirasakan pada area
telinga kiri, kedua lengan dan
punggung akibat adanya luka
Nyeri dirasakan ketika melakukan
gerakan lebih atau ketika
dilakukan perawatan/pembersihan
luka
Nyeri seperti ditusuk-tusuk
dengan skala 5
Nyeri dirasakan tidak menetap
atau hilang timbul
Kamis, 22 April 2021
14.00
S:
 Pasien mengatakan
nyeri hanya dirasakan
saat luka dibuka untuk
dibersihkan
 Pasien mengatakan
nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, dengan
skala 4
 Pasien mengatakan
nyeri hilang ketika luka
selesai dibersihkan

09.24 O:
Mengajarkan teknik nonfarmakologi  Pasien tampak
untuk mengurangi rasa nyeri mengikuti instruksi
H : Pasien mengikuti instruksi untuk menarik napas ketika
menarik napas, ditahan lalu nyeri timbul
dihembuskan, ketika nyeri timbul  Pasien tampak meringis
saat dibersihkan luka pada area ketika balutan dibuka
telinga, kepala, kedua lengan dan saat dibersihkan
maupun punggung
A : Masalah Nyeri akut belum
11.43 teratasi sesuai dengan kriteria
Kolaborasi dalam pemeberian analgetic hasil
H : Pasien mendapat injeksi ketorolac
30 mg lewat IV P : Lanjutkan Intervensi
 Mengkaji karakteristik
nyeri

2 (D.0129) Kamis, 22 April 2021
Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan 08.50
Mengkaji karakteristik luka
H : Adanya luka post operasi
craniotomy dilakukan insisi pada
regio temporal dextra ukuran 7
cm, tampak auricula kiri hancur
adanya jaringan berwarna
kehitaman, luka vulnus laceratum
atau kulit yang tercukur bagian
kedua lengan serta punggung,
masih ada pengeluaran darah
sedikit dan pus
09.20
Membersihkan area luka dengan cairan
NaCl, kasa steril, hypafix, handscoon,
kasa jarring (vaselin swab), salep
antibiotic (Gentamisin)
H : Pasien menerima perawatan luka
dengan alat dan bahan yang
disediakan
Memasang balutan sesuai jenis luka
H : Luka pasien ditelinga dan kepala
ditutup menggunakan kasa steril
serta hypafix, untuk luka
dipunggung diberikan salep
antibiotic dan ditutup dengn kasa
jarring
3 (D.0142) Kamis, 22 April 2021
Risiko Infeksi
08.50
Mengkaji tanda dan gejala infeksi
H : Terdapat luka post operasi di
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Ajarkan Teknik non
farmakologi
Kamis, 22 April 2021
10.10
S:
 Pasien mengatakan
merasa nyaman setelah
luka dibersihkan
O:
 Tampak luka telah
dibersihkan dengan kasa
steril dan NaCl
 Luka dibagian telinga
dan kepala telah ditutup
dengan kasa dan hypafix
 Luka bagian kedua
lengan dan punggung
diberikan salep dan
ditutup sebagian dengan
kasa jaring
A:
Masalah Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan belum teratasi
sesuai dengan kriteria hasil
P:
Lanjutkan intervensi
 Perawatan terhadap luka
 Pemberian antibiotic
Kamis, 22 April 2021
14.00
S:
 Pasien mengatakan
 regio temporal dextra ukuran 7
cm, tampak auricula kiri hancur,
vulnus laseratum dikedua lengan
O:
dan punggung, adanya
pengeluaran darah disekitar luka
bagian tangan dan punggung, juga
pus, pemeriksaan lab Leukosit 12
09.20
Memberikan perawatan luka dengan
prosedur cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien, sambil
mempertahankan teknik aseptik
H : Perawat mencuci tangan terlebih
dahulu sebelum dan sesudah
Bersama pasien, memakai
masker, handscon sebelum
kontak, dan mulai membersihkan
luka secara hati-hati
4 (D.0086) Kamis, 22 April 2021
Intoleransi Aktivitas
10.15
Memantau kelelahan dan kemampuan
pasien dalam aktifitas
H : Pasien mengatakan badan terasa
lemah, pusing sedikit dan susah
untuk menggerakan bagian
badannya
Menyediakan lingkungan yang nyaman
H : Memastikan keadaan dengan
mengedukasi keluarga jika pasien
ingin beristirahat jauhkan atau
minimalkan keributan saat
merasa nyaman setelah
luka dibersihkan
 Tampak dilakukan
pemantauan terhadap
risiko infeksi
 Petugas kesehatan
mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien
 Luka masih tampak
kemerahan dan adanya
pus
 SB : 36,5 º C
A : Masalah Risiko Infeksi
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien
 Pertahankan Teknik
aseptic pada pasien
 Edukasi ajarkan cara
mencuci tangan dengan
benar
Kamis, 22 April 2021
11.00
S
 Pasien mengatakan
badan masih terasa
lemah dan susah untuk
digerakan secara
mandiri
 Pasien mengatakan akan
mulai mengikuti anjuran
Latihan secara bertahap
O:
 Pasien tampak terbaring
 beristirahat, begitupun kepada
pengunjung pasien lainnya
10.20
Menganjurkan melakukan aktifitas
secara bertapap dengan melakukan
aktifitas yang dipilih
H : Pasien mendengarkan anjuran
yang diberikan dengan
memberikan target hari ini untuk
melakukan aktifitas Latihan
miring kanan, miring kiri sesuai
kemampuan
dengan posisi head up
30º
 Pasien tampak diberikan
posisi miring kanan dan
kiri saat dilakukan
pembersihan luka
 Pasien tampak kesulitan
untuk miring kanan/kiri
 Pemberian posisi mika
miki dibantu oleh dua
perawat
A : Masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi sesuai
dengan kriteria hasil
P:
Lanjutkan Intervensi
 Monitor status kelelahan
 Kemampuan
berprtisipasi dalam
aktivitas
 Pantau dan Latih
aktivitas yang bisa
dilakukan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
1 (D.0077) Jumat, 23 April 2021
Nyeri Akut
08.40
Mengidentifikasi karakteristik nyeri
H : Pasien mengeluh hanya nyeri
ketika luka digerakan atau
dibersihkan diarea telinga, kepala,
punggung dan lengan, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
dengan skala 4, nyeri hanya
hilang timbul tidak menetap
08.42
Menjelaskan strategi meredakan nyeri
H : Pasien dianjurkan untuk
mengalihkan nyeri salah satunya
dengan mendengarkan lagu
sebagai pengalihan atau menarik
nafas dalam ketika timbul nyeri
saat luka dibersihkan atau
digerakan
08.46
Mengajarkan Teknik nonfarmakologi
ketika luka dibersihkan
H : Pasien menarik napas dalam dan
menghembuskannya saat perban
luka dibuka atau dibersihkan
dengan mengulangi terus Teknik
Tarik nafas dalam sampai luka
dibersihkan
EVALUASI
Jumat, 23 April 2021
14.00
S:
 Pasien mengatakan saat
ini tidak merasa nyeri
 Pasien mengatakan
nyeri hanya dirasakan
ketika luka dibersihkan
 Pasien mengatakan
nyeri skarang dalam
skala 3
 Keluarga mengatakan
telah memutar music
keagamaan Islam untuk
penenangan pada pasien
O:
 Pasien tampak
mempraktikan Tarik
napas dalam
 Pasien dan keluarga
tampak memutar music
sesuai anjuran
 Pasien tampak meringis
nyeri ketika luka
dibersihkan
A : Masalah Nyeri akut belum
teratasi sesuai dengan kriteria
hasil
P : Lanjutkan Intervensi
 Mengkaji karakteristik

2 (D.0129) Jumat, 23 April 2021
Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan 08.46
Mengidentifikasi karakteristik luka
H : Adanya luka post operasi
craniotomy dilakukan insisi pada
regio temporal dextra ukuran 7
cm, tampak auricula kiri hancur
adanya jaringan berwarna
kehitaman, luka vulnus laceratum
atau kulit yang tercukur bagian
kedua lengan serta punggung
tampak ada yang mulai
mengering dan masih ada
pengeluaran darah sedikit dan pus
Mempertahankan Teknik steril saat
melakukan perawatn luka
H : Perawat menggunakan
handscoon, masker, nurse cup,
kasa steril
Membrsihkan area luka dengan cairan
NaCl, kasa steril, hypafix, kasa jarring
(vaselin swab), salep antibiotic
(Gentamisin)
H : Pasien menerima perawatan luka
dengan membuka perban,
membersihkan area luka dengan
NaCl, memakai salep dan
menutup area luka
Memasang balutan sesuai jenis luka
H : Luka pasien ditelinga dan kepala
ditutup menggunakan kasa steril
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Ajarkan Teknik non
farmakologi
Jumat, 23 April 2021
09.32
S:
 Pasien mengatakan
merasa nyaman setelah
luka dibersihkan
O:
 Tampak luka telah
dibersihkan dengan kasa
steril dan NaCl
 Luka dibagian telinga
dan kepala telah ditutup
dengan kasa dan hypafix
 Luka bagian kedua
lengan dan punggung
diberikan salep dan
ditutup sebagian dengan
kasa jaring
A:
Masalah Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan belum teratasi
sesuai dengan kriteria hasil
P:
Lanjutkan intervensi
 Perawatan terhadap luka
 Pemberian antibiotic
 serta hypafix, untuk luka
dipunggung perdarahan sedikit
dihentikan menggunakan kassa
steril, yang tidak terjadi
perdarahan diberikan salep dan
ditutup menggunakan kasa jaring
(vaselin swab)
3 (D.0142) Jumat, 23 April 2021
Risiko Infeksi
08.50
Mengkaji tanda dan gejala infeksi
H : Terdapat luka post operasi di
regio temporal dextra ukuran 7
cm, tampak auricula kiri hancur,
vulnus laseratum dikedua lengan
dan punggung, pengeluaran darah
sedikit disekitar luka bagian
punggung, masih terdapat pus
pada area punggung dan kedua
lengan
09.20
Memberikan perawatan luka dengan
prosedur cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien, sambil
mempertahankan teknik aseptik
H : Perawat mencuci tangan terlebih
dahulu sebelum dan sesudah
Bersama pasien, memakai
masker, handscon sebelum
kontak, dan mulai membersihkan
luka secara hati-hati
Mengajarkan cara mencuci tangan
kepada keluarga pasien dengan 6
langkah
H : Keluarga mendengarkan dan
mengikuti gerakan cuci tangan 6
langkah yang ditunjukan oleh
perawat
Jumat, 23 April 2021
14.00
S:
 Keluarga mengatakan
akan mencuci tangan
sebelum dan setelah
kontak dengan pasien
 Keluarga mengatakan
akan mengikuti cuci
tangan enam Langkah
 Pasien megatakan akan
menghabiskan makanan
dan minuman yang
disediakan
O:
 Petugas kesehatan
mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien
 Luka masih tampak
kemerahan pada area
lengan dan punggung
dan adanya pus
 Keluarga pasien tampak
mempraktikan enam
langkah cuci tangan
SB : 36,4 º C
A : Masalah Risiko Infeksi
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Menganjurkan pasien meningkatkan  Cuci tangan sebelum
asupan nutrisi dan cairan dan sesudah kontak
H : Pasien menghabiskan makanan dengan pasien
yang disediakan oleh bagian gizi  Pertahankan Teknik
aseptic pada pasien
rumah sakit, dan meminum air
 Edukasi ajarkan cara
putih selesai makan
mencuci tangan dengan
benar

4 (D.0086) Jumat, 23 April 2021 Jumat, 23 April 2021

Intoleransi Aktivitas
10.15
Memantau kelelahan dan kemampuan
pasien dalam aktifitas
H : Pasien mengatakan badan masih
terasa lemah, masih pusing sedikit
dan susah untuk menggerakan
bagian badannya
Menyediakan lingkungan yang nyaman
H : Memastikan keadaan dengan
mengedukasi keluarga jika pasien
ingin beristirahat jauhkan atau
minimalkan keributan saat
beristirahat, begitupun kepada
pengunjung pasien lainnya
13.42
Membantu melakukan latihan berpindah
dan duduk ditempat tidur
H : Pasien mengikuti dengan
melibatkan keluarga, secara
perlahan mengubah posisi dan
bisa berada pada posisi duduk
disamping tempat dan bertahan
selama 3 menit
Menganjurkan melakukan aktifitas
secara bertapap dengan melakukan
aktifitas yang dipilih
H : Pasien mendengarkan anjuran
yang diberikan dengan
memberikan target hari ini untuk
14.00
S:
 Pasien mengatakan
mulai bisa berpindah
tapi memerlukan
bantuan
 Pasien mengatakan
masih terasa lemah
 Pasien mengatakan akan
mulai secara perlahan
melakukan Latihan
duduk ditempat tidur
O:
 Pasien tampak bisa
duduk ditempat tidur
 Pasien tampak berusaha
untuk mengubah posisi
A:
Masalah intoleransi aktivitas
belum teratasi sesuai dengan
kriteria hasil
P:
Lanjutkan Intervensi
 Monitor status kelelahan
 Kemampuan
berprtisipasi dalam
aktivitas
 Pantau dan Latih
 melakukan aktifitas latihan duduk aktivitas yang bisa
ditempat tidur secara mandiri dilakukan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1 (D.0077) Sabtu, 24 April 2021 Sabtu, 24 April 2021
Nyeri Akut
09.02 14.00
Mengidentifikasi karakteristik nyeri S:
S : Pasien mengatakan saat hanya  Pasien mengatakan
berdiam diri nyeri tidak sudah tidak terlalu
dirasakan, nyeri hanya dirasakan merasa nyeri
saat luka perban dibuka pada area  Pasien mengatakan
punggung dan kedua lengan, hanya merasa nyeri
dengan skala nyeri 3, nyeri sedikit ketika perban
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, dibuka dan luka
hilang timbul dibersihkan diarea
punggung dan kedua
Mengajarkan Teknik nonfarmakologi tangan, skala 3
ketika luka dibersihkan  Pasien mengatakan telah
H : Pasien diberikan instruksi mengulangi
menarik napas dalam ketika menggunakan teknik
balutan dibuka, sambil tarik nafas dalam
mendengarkan music dan diikuti O:
oleh pasien serta diulangi berkali-  Pasien hanya tampak
kali sampai perban dibuka dan meringis ketika luka
luka dibersihkan dibersihkan
 Pasien tampak
mengikuti instruksi
menarik nafas dalam
saat luka akan
dibesihkan

A : Masalah Nyeri akut belum

teratasi sesuai dengan kriteria
hasil

P : Lanjutkan Intervensi
 Mengkaji karakteristik

2 (D.0129) Sabtu, 24 April 2021
Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan 09.05
Mengidentifikasi karakteristik luka
H : Adanya luka post operasi
craniotomy dilakukan insisi pada
regio temporal dextra ukuran 7
cm, tampak auricula kiri hancur
adanya jaringan berwarna
kehitaman, luka vulnus laceratum
atau kulit yang tercukur bagian
kedua lengan serta punggung.
Luka diarea punggung tampak
mulai mengering semuanya,
pengeluaran darah tidak ada,
masih terdapat luka satu bagian
didaerah punggung kiri, dan
lengan kanan yang terdapat pus
Mempertahankan Teknik steril saat
melakukan perawatn luka
H : Perawat menggunakan
handscoon, masker, nurse cup,
kasa steril
Membrsihkan area luka dengan cairan
NaCl, kasa steril, hypafix, kasa jarring
(vaselin swab), salep antibiotic
(Gentamisin)
H : Pasien menerima perawatan luka
dengan membuka perban,
membersihkan area luka dengan
NaCl, memakai salep dan
menutup area luka
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Ajarkan Teknik non
farmakologi
Sabtu, 24 April 2021
09.37
S
 Pasien mengatakan
merasa nyaman setelah
luka dibersihkan
 Pasien mengatakan luka
yang dirasakan mulai
mengering
O:
 Tampak tampon yang
ada ditelinga kanan telah
diangkat
 Luka dipunggung mulai
mengering
 Perdarahan pada luka
dipunggung sudah tidak
terjadi
 Tampak luka telah
dibersihkan dengan kasa
steril dan NaCl
 Luka dibagian telinga
dan kepala telah ditutup
dengan kasa dan hypafix
 Luka bagian kedua
lengan dan punggung
diberikan salep dan
ditutup sebagian dengan
kasa jaring
A:
Masalah Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan belum teratasi
 Memasang balutan sesuai jenis luka
H : Luka pasien ditelinga dan kepala
ditutup menggunakan kasa steril
serta hypafix, luka diarea kedua
lengan dan punggung diberikan
salep dan ditutup menggunakan
kasa jaring (vaselin swab)
3 (D.0142) Sabtu, 24 April 2021
Risiko Infeksi
08.50
Mengkaji tanda dan gejala infeksi
H : Terdapat luka post operasi di
regio temporal dextra ukuran 7
cm, tampak auricula kiri hancur,
vulnus laseratum dikedua lengan
dan punggung, pengeluaran darah
mulai tidak ada, masih terdapat
pus pada beberapa bagian
09.20
Memberikan perawatan luka dengan
prosedur cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien, sambil
mempertahankan teknik aseptik
H : Perawat mencuci tangan terlebih
dahulu sebelum dan sesudah
Bersama pasien, memakai
masker, handscon sebelum
kontak, dan mulai membersihkan
luka secara hati-hati
Mengajarkan cara mencuci tangan
kepada keluarga pasien yang baru
menjaga pasien serta pasien sendiri
dengan 6 langkah
H : Keluarga dan pasien
mendengarkan dan mengikuti
gerakan cuci tangan 6 langkah
yang ditunjukan oleh perawat
Menganjurkan pasien meningkatkan
sesuai dengan kriteria hasil
P:
Lanjutkan intervensi
 Perawatan terhadap luka
 Pemberian antibiotic
Sabtu, 24 April 2021
14.00
S:
 Keluarga mengatakan
akan mulai
membiasakan selalu
mencuci tangan sesuai
enam langkah yang
diajarkan
 Keluarga mengatakan
akan memantau
masukan nutrisi dan
cairan pasien agar
optimal
O:
 Petugas kesehatan
mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien
 Luka mulai tampak
beberapa mengering,
tetapi masih ada yang
kemerahan, pus masih
terdapat pada satu
bagian lengan maupun
punggung
 Keluarga dan pasien
tampak mempraktikan
enam langkah cuci
tangan
 SB : 36,5 º C
A : Masalah Risiko Infeksi
 asupan nutrisi dan cairan
H : Pasien menghabiskan makanan
yang disediakan oleh bagian gizi
rumah sakit, dan meminum air
putih selesai makan
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien
 Pertahankan Teknik
aseptic pada pasien

4 (D.0086) Sabtu, 24 April 2021 Sabtu, 24 April 2021

Intoleransi Aktivitas
11.05
Memantau kelelahan dan kemampuan
pasien dalam aktifitas
H : Pasien mengatakan badan masih
terasa lemah, masih pusing sedikit
dan mulai bisa menggerakan
badan
Menyediakan lingkungan yang nyaman
H : Memastikan keadaan dengan
mengedukasi keluarga jika pasien
ingin beristirahat jauhkan atau
minimalkan keributan saat
beristirahat, begitupun kepada
pengunjung pasien lainnya
14.00
S:
 Pasien mengatakan
mulai bisa berpindah
bangun dari tempat tidur
dan mulai berjalan
beberapa Langkah
 Pasien mengatakan
badan masih terasa
lemah
 Pasien mengatakan akan
mulai secara perlahan
melakukan Latihan
beraan disamping
tempat tidur

13.42 O:
Membantu melakukan latihan berjalan  Pasien tampak bisa
beberapa Langkah mulai melakukan latihan
H : Pasien mengikuti dengan bisa aktifitas
berdiri dari tempat tidur dan  Pasien tampak bisa
mulai berjalan 3-4 langkah berjalan beberapa
disamping tempat tidur dengan langkah
pengawasan keluarga dan perawat A:
Masalah intoleransi aktivitas
Menganjurkan melakukan aktifitas belum teratasi sesuai dengan
secara bertapap dengan melakukan kriteria hasil
aktifitas yang dipilih
H : Pasien mendengarkan anjuran P:
yang diberikan dengan Lanjutkan Intervensi
memberikan target hari ini untuk
 Monitor status kelelahan
melakukan aktifitas latihan
 berjalan disekitar tempat tidur  Kemampuan
secara mandiri berprtisipasi dalam
aktivitas
 Pantau dan Latih
aktivitas yang bisa
dilakukan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1 (D.0077) Senin, 26 April 2021 Senin, 26 April 2021
Nyeri Akut
08.32 14.00
Mengidentifikasi karakteristik nyeri S:
S : Pasien mengatakan nyeri sedikit  Pasien mengatakan
ketika luka dibersihkan diarea hanya nyeri ketika luka
punggung, nyeri seperti ditusuk- disentuh
tusuk dengan skala 3, nyeri  Pasien mengatakan
dirasakan hilang timbul saat luka neyri yang dirasakan
dibersihkan masih bisa ditahan,
skala 3
Mengajarkan Teknik nonfarmakologi  Pasien mengatakan
ketika luka dibersihkan nyeri yang dirasakan
H : Pasien diberikan instruksi boleh ditangani dengan
menarik napas dalam ketika menarik nafas dalam
balutan dibuka, sambil O:
mendengarkan music dan diikuti  Pasien hanya meringis
oleh pasien serta diulangi berkali- sedikit saat luka
kali sampai perban dibuka dan dipunggung dibersihkan
luka dibersihkan  Pasien tampak nyaman
ketika luka selesai
dibersihkan

A : Masalah Nyeri akut belum

teratasi sesuai dengan kriteria
hasil

P : Lanjutkan Intervensi

2 (D.0129) Senin, 26 April 2021
Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan 08.41
Mengidentifikasi karakteristik luka
H : luka diarea telinga dan kepala
terawat. Luka diarea punggung
tampak mulai mengering
semuanya, pengeluaran darah
tidak ada, luka yang terdapat pus
hanya tersisa satu bagian diarea
punggung kiri
Mempertahankan Teknik steril saat
melakukan perawatn luka
H : Perawat menggunakan
handscoon, masker, nurse cup,
kasa steril
Membrsihkan area luka dengan cairan
NaCl, kasa steril, hypafix, kasa jarring
(vaselin swab), salep antibiotic
(Gentamisin)
H : Pasien menerima perawatan luka
dengan membuka perban,
membersihkan area luka dengan
NaCl, memakai salep dan
menutup area luka
Memasang balutan sesuai jenis luka
H : Luka pasien ditelinga dan kepala
ditutup menggunakan kasa steril
serta hypafix, luka diarea kedua
lengan dan punggung diberikan
salep dan ditutup menggunakan
kasa jaring (vaselin swab)
 Mengkaji karakteristik
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Ajarkan Teknik non
farmakologi
Senin, 26 April 2021
09.28
S:
 Pasien mengatakan
merasa nyaman setelah
luka dibersihkan
 Pasien mengatakan luka
yang dirasakan mulai
mengering
O:
 Luka dipunggung dan
tangan mulai mengering
 Perdarahan pada luka
dipunggung sudah tidak
terjadi
 Tampak luka telah
dibersihkan dengan kasa
steril dan NaCl
 Luka dibagian telinga
dan kepala telah ditutup
dengan kasa dan hypafix
 Luka bagian kedua
lengan dan punggung
diberikan salep dan
ditutup sebagian dengan
kasa jaring
A:
Masalah Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan belum teratasi
sesuai dengan kriteria hasil
P:
 Lanjutkan intervensi
 Perawatan terhadap luka
 Pemberian antibiotic

3 (D.0142) Senin, 26 April 2021 Senin, 26 April 2021

Risiko Infeksi
08.41
Mengkaji tanda dan gejala infeksi
H : Terdapat luka post operasi di
regio temporal dextra ukuran 7
cm, tampak auricula kiri hancur,
vulnus laseratum dikedua lengan
dan punggung, pengeluaran darah
mulai tidak ada, pus hanya tersisa
pada satu bagian punggung kiri
Memberikan perawatan luka dengan
prosedur cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien, sambil
mempertahankan teknik aseptik
H : Perawat mencuci tangan terlebih
dahulu sebelum dan sesudah
Bersama pasien, memakai
masker, handscon sebelum
kontak, dan mulai membersihkan
luka secara hati-hati
14.00
S:
 Pasien mengatakan
merasa nyaman setelah
luka dibersihkan
O:
 Tampak dilakukan
pemantauan terhadap
risiko infeksi
 Petugas kesehatan
mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien
 Luka mulai tampak
mengering pada area
punggung dan lengan
 Tidak adanya
perdarahan pada area
punggung
 Luka dikepala dan
telinga terawat
 SB : 36,3 º C

A : Masalah Risiko Infeksi

belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
 Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien
 Pertahankan Teknik
aseptic pada pasien

4 (D.0086) Senin, 26 April 2021 Senin, 26 April 2021

Intoleransi Aktivitas
11.23 14.00
Memantau kelelahan dan kemampuan S:
pasien dalam aktifitas  Pasien mengatakan
H : Pasien mengatakan badan masih badan masih terasa
terasa lemah, tetapi masih bisa lemah tapi masih bisa
ditoleransi dengan mampu beraktifitas
beraktifitas
O:
Menyediakan lingkungan yang nyaman  Pasien tampak bisa
H : Memastikan keadaan dengan mulai melakukan latihan
mengedukasi keluarga jika pasien aktifitas
ingin beristirahat jauhkan atau  Pasien tampak bisa
minimalkan keributan saat berjalan beberapa
beristirahat, begitupun kepada langkah
pengunjung pasien lainnya A:
Masalah intoleransi aktivitas
12.36 belum teratasi sesuai dengan
Membantu melakukan latihan berjalan kriteria hasil
beberapa langkah
H : Pasien mengikuti dengan bisa P:
berdiri dari tempat tidur dan Lanjutkan Intervensi
mulai berjalan sampai ke pintu  Monitor status kelelahan
toilet tanpa bantuan  Kemampuan
berprtisipasi dalam
Menganjurkan melakukan aktifitas aktivitas
secara bertapap dengan melakukan
 Pantau dan Latih
aktifitas yang dipilih
aktivitas yang bisa
H : Pasien mendengarkan anjuran
dilakukan
yang diberikan dengan
memberikan target hari ini untuk
melakukan aktifitas latihan
berjalan/bergerak semampunya
 JURNAL PENELITIAN

Metode penulusuran Google Schoolar

jurnal
Judul PENGARUH PEMBERIAN OKSIGEN DAN ELEVASI
KEPALA 30º TERHADAP TINGKAT KESADARAN
PADA PASIEN CEDERA KEPALA SEDANG
Penulis Luci Riani Br. Ginting , Kuat Sitepu , Renni Ariana
Ginting
Latar belakang dan Kasus kelompok Cedera Kepala Sedang menunjukkan
tujuan penelitian pemulihan yang relatif lebih lambat, kompliksi
neurologis. Masalah keperawatan yang muncul dengan
cedera kepala sedang di antaranya adalah
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral pada pasien
yang ditandai dengan adanya penurunan sirkulasi
jaringan otak, akibat situasi O2 di dalam otak dan nilai
Gaslow Coma Scale menurun. Keadaan ini
mengakibatkan disorientasi pada pasien cedera kepala.
Ketidakefektifan perfusi apabila tidak di tangani dengan
segera akan meningkatkan tekanan intrakranial.
Penanganan utama pada pasien cidera kepala dengan
meningkatkan status O2 dan memposisikan pasien 15 -
30° . tujuan penelitian ini adalah pengaruh pemberian
oksigen dan elevasi kepala 30° terhadap tingkat
kesadaran pada pasien cedera kepala sedang.

Analisa Jurnal PICO

P (Patient/problem) Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien cedera kepala yang
di rawat inap di Rumah Sakit Grandmed Lubuk Pakam pada bulan
September 2018 sampai Maret 2019 berjumlah 80 orang.
Tehnik Sampling yang digunakan purposive sampling, yaitu tehnik
penentuan sample dengan pertimbangan tertentu yaitu pemilihan
sampel dengan menetapkan subjek yang memenuhi kriteria penelitian
kemudian dimasukkan ke dalam penelitian sampai kurun waktu
tertentu, sehingga jumlah responden dapat terpenuhi
I (intervention)  Jenis penelitian kuantitatif yang bersifat Quasy Eksperimen
(eksperimen semu) dengan rancangan penelitian Cross
Sectional. Desain penelitian adalah pra eksperimen (one group
pretest postest design ) yaitu penelitian yang menggunakan
satu kelompok subyek. Pengukuran dilakukan sebelum dan
setelah perlakuan, yaitu menganalisa pengaruh pemberian
 oksigenasi dan posisi elevasi kepala 30º terhadap tingkat
kesadaran pada pasien cedera kepala sedang.
 Pengumpulan data melalui lembar observasi peningkatan
kesadaran sebelum dan sesudah dilakukan tindakan pemberian
oksigen 100 % dan elevasi kepala 30º pada pasien cedera
kepala sedang. Sedangkan pengumpulan data untuk tingkat
kesadaran dengan menggunakan lembar observasi penilaian
GCS pada pasien cedera kepala sedang.
Suplai oksigen terpenuhi dapat meningkatkan rasa nyaman dan rileks
sehingga mampu menurunkan intensitas nyeri kepala pasien dan
mencegah terjadinya perfusi jaringan serebral.
Elevasi 30 derajat yaitu memperbaiki drainase vena, perfusi serebral,
dan menurunkan tekanan intrakranial.

C (Comparative  Berdasarkan hasil penelitian March, dkk 2014, bahwa

intervention) pemberian posisi kepala 30º pada pasien cedera kepala
bertujuan memberikan keuntungan dalam meningkatkan
oksigenasi.
 Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian Oktavianus, 2014
yang didapatkan pasien cedera kepala sedang mengalami
penurunan tingkat kesadaran saat tidak diberikan oksigen dan
elevasi kepala 30º. Tindakan utama yang dilakukan mencegah
kerusakan otak yang akan menyebabkan iskemik. Metode
dasarnya dengan cara pemberian oksigen yang adekuat dan
elevasi kepala 30º.
O (Outcome)  Tingkat kesadaran pada pasien cedera kepala sedang sebelum
dilakukan pemberian oksigen dan elevasi kepala 30º yang
memiliki rata- rata 10.10 dengan Standart Deviasi (SD) 0.876.
 Tingkat kesadaran pada pasien cedera kepala sedang sesudah
dilakukan pemeberian oksigen dan elevasi kepala 30º yang
memiliki rata-rata 12.90 dengan Standart Deviasi (SD) 1.197.
 Tingkat kesadaran rata-rata sebelum dan sesudah dilakukan
pemberian oksigen dan elevasi kepala 30º 2.800 dengan
Standart Deviasi (SD) 0,919.
 Dari Hasil uji statistik, bahwa nilai p Value = 0,000 < (α =
0,005) maka dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh pemberian
oksigen dan elevasi kepala 30º terhadap tingkat kesadaran pada
pasien cedera kepala sedang di Rumah Sakit Grandmed Lubuk
Pakam Tahun 2019
 Menurut asumsi peneliti pemberian oksigen dan elevasi kepala
30º pada pasien cedera kepala ringan, sedang dan berat mampu
meningkatkan aliran vena melalui vena jugular yang tak
berkatup sehingga oksigen dapat adekuat sampai ke otak dan
berdampak pada peningkatan kesadaran pada pasien cedera
kepala sedang menjadi ringan.
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pokok Bahasa : Penyuluhan 6 Langkah Cara Mencuci Tangan

Hari/Tanggal : Jumat 23 April 2021

Waktu : 10.00- selesai

Sasaran : Keluarga dan Pasien di Ruangan B11 bed 1

Tempat : Ruangan Irina A Bawah

1. Tujuan
a. Tujuan Umum
Setelah dilakukan penyuluhan diharapkan keluarga mampu mengerti
dan memahami tentang Langkah-langkah mencuci tangan dengan
baik dan tempat, guna sebagai pencegahan infeksius
b. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan penyuluhan diharapkan keluarga mampu :
 Menyebutkan 6 langkah mencuci tangan
 Mempraktikan 6 langkah cuci tangan
 Menerapkan 6 langkah cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
2. Metode
a. Ceramah
b. Tanya jawab
3. Media
a. Leaflet
4. Materi
a. Pengertian cuci tangan
b. Manfaat mencuci tangan
 c. Tujuan mencuci tangan
d. Enam Langkah mencuci tangan

5. Kegiatan Penyuluhan

No Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta

1. 3 menit Pembukaan  Menjawab
 Membuka kegiatan dengan salam
mengucapkan salam.  Mendengarkan
 Memperkenalkan diri  Memperhatikan
 Menjelaskan tujuan dari  Memperhatikan
penyuluhan
 Menyebutkan materi yang akan
diberikan.
2. 15 Menit Pelaksanaan  Memperhatikan
 Menjelaskan tentang
pengertian, manfaat, tujuan,
dan Langkah-langkah mencuci
tangan
 Mempraktekan 6 langkah cara
mencuci tangan

3 5 Menit Evaluasi  Menjawab

 Mengevaluasi kembali materi pertanyaan
yang telah diberikan,
 Memberikan reinforcement
positif kepada keluarga yang
dapat menjawab pertanyaan.
 Memberi kesempatan kepada
keluarga untuk bertanya
4 2 menit Terminasi  Mendengarkan
 Mengucapkan terimakasih atas  Menjawab
kesediannya salam
 Mengucapkan salam penutup