ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian :Selasa, 09 April 2021
Ruangan : Irina D Bawah

1. Biodata
a. Identittas Pasien
Nama : Ny. M.S
Umur : 23 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tondey, Minahasa Selatan
Agama : Kristen
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Medis : Post Sectio
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S.K
Umur : 26
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat :. Tondey, Minahasa Selatan
Agama : Kristen
Hubungan Dengan Klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri diarea luka operasi.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan merasa nyeri diarea luka operasi, klien mengatakan nyeri datang
apabila melakukan gerak berlebih, klien mengatakan nyeri seperti di tususk-tusuk,
klien mengatakan nyeri datang hilang timbul, klien mengatakan nyeri yang dirasakan
berada pada skala 6 (1-10).
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tmengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarga klien tidak ada penyakit keturunan.
3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien sering memeriksa kesehatannya
ke puskesmas karena menurut klien pemeriksaan sangat penting untuk kondisi
kesehatannya.

b. Pola Nutrisi dan Metabolisme

 Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien makan rata-rata 3x/hari dengan
porsi nasi, lauk, sayur dan buah-buahan. Saat dirumah sakit klien makan 3x/hari
sesuai porsi dan menu yang diatur oleh instalasi gizi rumah sakit seperti nasi, ikan
sayur, daging dan buah-buahan.
c. Pola Eliminasi
BAB: sebelum masuk rumah sakit BAB klien rata-rata 1-2 kali/hari. Saat dirumah
sakit dan setelah operasi klien belum melakukan BAB.
BAK: Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan sering buang air kecil
khususnya saat sedang hamil, setelah dilakukan operasi klien baru melakukan 2 kali
BAK.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kegiatan/Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum * ^
Mandi * ^
Berpakaian * ^
Toileting * ^
Mobilisasi di Tempat Tidur * ^
Berpindah * ^
Berjalan * ^
Menaiki Tangga * ^
Berbelanja * ^
Memasak * ^
Pemeliharaan Rumah * ^

Kemampuan Perawatan Diri:

0 : Mandiri 3 : Dibantu Orang Lain dan Peralatan
1 : Dengan Alat Bantu 4 : Ketergantungan/Ketidakmampuan
2 : Dibantu Orang Lain * : SMRS ^ : MRS
e. Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, klien sering tidur dan lebih banyak
menghabiskan waktu untuk beristirahat. Saat sakit khususnya setelah operasi klien
mengatakan sering terbangun saat sedang tidur karena nyeri yang dirasakan.

f. Pola Kognitif dan Persepsi

Klien mengatakan merasa baik-baik saja setelah dioperasi, klien mampu mengerti
dengan hal-hal yang disampaikan, klien dapat melihat dengan baik, dank klien dapat
mendengar dengan baik.
g. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan cepat teratasi dank lien ingin segera pulih
dan berharap bayinya saja selalu.
h. Pola Koping dan Toleransi Stres
 Klien mengatakan sering memikirkan tentang bayinya dan ketika sedang memikirkan
tentang bayinya hal yang dilakukan klien adalah berdoa.
i. Pola Peran dan Hubungan
Klien mengatakan perannya sehari-hari adalah bekerja sebagai perawat di bandara
serta sebagai istri, klien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarganya baik
dan klien tinggal bersama dengan suaminya.
j. Pola Seksual dan Reproduksi
klien mengatakan tidak memiliki masalah dalam hal seksual dan reproduksi.
k. Pola Keyakinan dan Kepercayaan
Klien mengatakan beragama islam, dan klien mengatakan bahwa klien percaya akan
segera disembuhkan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis GCS : E.4 M.6 V.5 = 15
Tinggi Badan : 160 Cm Berat Badan : 63 Kg
b. TTV
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 kali/menit
Frekuensi Respirasi : 22 kali/menit
Suhu Tubuh : 36, 3 º C
c. Kepala dan Rambut
Rambut klien tampak panjang layaknya perempuan, tidak terdapat luka dikepala,
rambut klien berwarna hitam.
d. Mata
Kedua mata tampak simetris, tidak terdapat nyeri, konjungtiva anemis, penglihatan
baik.
e. Telinga
Tidak terdapat nyeri pada area telinga, bentuk telinga simetris kiri dan kanan,
pendengaran baik.
f. Hidung
Lubang hidung klien tampak simetris, tidak terdapat secret dilubang hidung, tidak
ada nyeri.
g. Mulut
Bibir bagian luar tampak kering, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan.
h. Leher
Tidak ada nyeri, dan tidak ada pembengkakan.
i. Dada/Thorax
Tidak ada nyeri dibagian dada, tidak ada otot bantu pernapasan, tidak ada edema.
j. Abdomen
Terdapat luka operasi, terdapat nyeri diarea luka operasi, panjang luka operasi 10 cm,
luka tampak kemerahan.
k. Genetalia
Tidak dikaji.
 l. Rektal
Tidak dikaji
m. Ekstremitas
Ektremitas atas klien tidak ada nyeri, tidak ada pembengkakan terpasang IVFD
diarea ektremitas atas kiri. Ekstremitas bawah tidak terdapat luka.

5. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hematologi
Rutin:
Leukosit 32.1 4.1 – 10.0 Ribu/µL
Eritrosit 3.94 4,70 – 6,10 Juta/µL
Hemoglobin 11.6 12,0 – 16,0 gr/dL
Hematokrit 33.6 37 – 47 %
Trombosit 194 150 – 450 %
MCH 28,9 27,0 – 35,0 Pg
MCHC 34,0 30,0 – 40,0 g/dL
MCV 85,0 80,0 – 100,0 fL
6. Program Terapi
Nama Obat/Terapi Cara Pemberian Dosis
Ceftriaxone IV 1 gr
Paracetamol Oral 500 g/8 jam
Tramadol IV 20g
Vit C Oral 250 g
Metronidazole Oral 500 g
 B. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan merasa nyeri diarea - Terdapat luka operasi,
luka operasi, - panjang luka operasi 10 cm.
- klien mengatakan nyeri datang apabila - luka tampak kemerahan
melakukan gerakan berlebih - klien tampak meringis ketika adanya
- klien mengatakan nyeri yang dirasakan nyeri.
berada pada skala 6 (1-10) - Pemeriksaan penunjang
- klien mengatakan nyeri datang hilang Leukosit : 32.1
timbul, Hemoglobin : 11.6
- klien mengatakan nyeri seperti ditusuk- Hematokrit : 33.6
tusuk, Trombosit : 194
- klien mengatakan setelah operasi klien
sering terbangun tengah malam ketika
tidur.

C. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Pengkajian Nyeri :
P: klien mengatakan
nyeri datang ketika
melakukan gerak
berlebih
Q: klien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: klien mengatakan
nyeri dibagian
abdomen/luka operasi
S: klien mengatakan
skala nyeri berada
pada angka 7 (1-10)
T: klien mengatakan
nyeri yang dirasakan
hilang timbul.
DO :
- klien tampak meringis
ketika adanya nyeri.
DS : - Efek prosedur invasive Resiko Infeksi
DO :
- Terdapat luka operasi
dibagian abdomen,
- panjang luka operasi 10
 cm.
- luka tampak kemerahan
Leukosit 15.3

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)
2. Resiko infeksi d.d efek prosedur invasif (D.0142)
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI Rasional

1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238) Manajemen Nyeri (I.08238)
agen pencedera tindakan keperawatan Observasi : Observasi :
fisik selama 2 x 8 jam - Identifikasi lokasi, karakteristik, - Untuk mengetahui lokasi,
diharapkan nyeri durasi, skala nyeri karakteristik, durasi, skala
menurun dengan kriteria - Identifikasi respon nyeri nyeri untuk menilai tingkat
hasil : nonverbal gangguan rasa nyaman.
Tingkat Nyeri - Identifikasi faktor yang - Untuk mengethaui respon
(L.08066) memperberat nyeri nonverbal yang lakukan klien
- Keluhan nyeri cukup Terapeutik : terhadap nyeri yang dirasakan.
menurun - Berikan teknik nonfarmakologi - Untuk mengetahui faktor yang
- Kesulitan tidur cukup untuk mengurangi rasa nyeri dapat meningkatkan atau
menurun (mis. Relaksasi nafas dalam) menimbulkan nyeri seperti
- Kontrol lingkungan yang dapat kondisi ruangan, kondisi
memperberat rasa nyeri pasien.
Edukasi : Terapeutik :
- Jelaskan strategi meredakan nyeri - Teknik nonfarmakologi dapat
- Ajarkan teknik non farmakologi memberikan efek relaksasi
untuk mengurangi rasa nyeri. sehingga berpengaruh dalam
menurunkan nyeri.
- Lingkungan yang kotor,
panas, atau terlalu dingin
dapat mencetus timbulnya
atau memperberat nyeri.
Edukasi :
- Agar pasien mengerti strategi
yang dapat digunakan untuk
mengontrol nyeri yang
dirasakan.
- Teknik nonfarmakologi dapat
 memberikan efek relaksasi
sehingga berpengaruh dalam
menurunkan nyeri.
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.14539) Pencegahan Infeksi (I.14539)
d.d efek prosedur tindakan keperawatan Observasi : Observasi :
invasif selama 2 x 8 jam - Monitor tanda dan gejala infeksi - Untuk mengetahui adanya
diharapkan tingkat tanda dan gejala infeksi
infeksi menurun dengan Terapeutik : seperti kemerahan, bengkak,
kriteria hasil: - Cuci tangan sebelum dan sesudah adanya cairan.
Tingkat Infeksi kontak dengan pasien dan Terapeutik :
(L.14137) lingkungan pasien. - Kondisi tangan yang bersih
- Nyeri cukup menurun - Pertahankan teknik aseptic dapat menurunkan resiko
- Kemerahan menurun Edukasi : infeksi saat melakukan kontak
- Ajarkan cara memeriksa kondisi dengan klien.
luka operasi - Penggunaan alat steril dan
Kolaborasi : teknik steril yang digunakan
- Kolaborasi pemberian antibiotic dapat mencegah terjadinya
Perawatan Luka (I.14564) infeksi.
Observasi : Edukasi :
- Monitor karakteristik luka - Agar keluarga ataupun klien
Terapeutik : dapat mengerti kondisi luka
- Lepaskan balutan dan plester operasi yang baik dan dapat
secara perlahan melaporkan apabila adanya
- Bersihkan dengan cairan NaCl komplikasi atau tanda infeksi.
sesuai kebutuhan Kolaborasi :
- Pasang balutan sesuai jenis luka - Pemberian antibiotic dapat
- Pertahankan teknik steril saat menurunkan resiko terjadinya
melakukan perawatan luka infeksi.
Edukasi :
- Jelaskan tujuan perawatan luka Perawatan Luka (I.14564)
Kolaborasi : Observasi :
- Kolaborasi pemberian antibiotic - Untuk mengetahui apakah
(Ceftriaxone 2x1) adanya komplikasi pada luka
 atau tanda-tanda seperti
infeksi.
Terapeutik :
- Perawatan luka dapat
mempercepat proses
pertumbuhan sel dan
penyembuhan luka
- Teknik steril yang digunakan
untuk merawat luka dapat
mencegah luka terpapar
bakteri atau agen-agen
penyebab infeksi.
Edukasi :
- Agar klien dan keluarga
memahami tujuan dari
perawatan luka.
Kolaborasi :
- Pemberian antibiotic dapat
menurunkan resiko terjadinya
infeksi.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Implementasi
1 Nyeri akut b.d agen Kamis, 07 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
pencedera fisik April 2021 durasi, skala nyeri.
H : Klien mengatakan nyeri berada pada
15.05 daerah luka operasi, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, skala
nyeri 6 (1-10).
15.15 Mengidentifikasi respon nyeri
nonverbal
H: klien tampak meringis ketika adanya
nyeri.
15.20 Mengidentifikasi faktor yang
memperberat nyeri
H: klien mengatakan nyeri akan terasa
apabila luka tertekan, berbalik posisi
atau melakukan gerakan yang berat.
15.30 Mengontrol lingkungan yang dapat
memperberat nyeri
H: klien mengatakan merasa nyaman
dengan lingkungan sekitar yang tidak
bising, dank lien merasa nyaman
dengan suhu ruangan.
15.35 Menjelaskan cara meredakan nyeri dan
mengajarkan klien teknik relaksasi
nafas dalam dan terapi musuk dengan
cara menghirup udara melalui mulut
selama 3 detik, tahan 3 detik, kemudian
hembuskan selama 3 detik. Kemudian
pejamkan mata lalu dengarkan music
Evaluasi
Kamis, 07 April 2021
13.30
S:
- Klien mengatakan masih merasakan
nyeri diarea operasi
- Klien mengatakan mengerti dengan
teknik relaksasi nafas dalam yang
diberikan sebelumnya
- Klien mengatakan nyeri sudah sedikit
menurun karena menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam dan sudah
mengonsumsi obat yang diberikan.
- Klien mengatakan semalam sudah tidur
dengan baik karena mengonsumsi obat
pereda nyeri.
O:
- Klien mendemonstrasikan kembali cara
melakukan teknik relaksasi nafas dalam
yang sudah diajarkan sebelumnya
- TTV. TD: 120/70, R: 20x/m, N: 76x/m,
SB: 36,4.
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2 Resiko infeksi d.d efek
prosedur invasif
yang di putar
H: klien mengatakan mengerti tentang
strategi yang dapat digunakan untuk
mengontrol nyeri. klien mengatakan
mengerti dengan cara melakukan teknik
relaksasi nafas dalam dan terapi music
dan klien dapat mendemonstrasikan
teknik relaksasi dan terapi musik yang
sudah diajarkan.
08.00 Kolaborasi pemberian obat trifamol 500
mg
H: klien menerima obat dan langsung
mengonsumsi obat yang diberikan.
Kamis, 07 Memonitor tanda dan gejala infeksi
April 2021 H: luka klien tampak kemerahan, S:
panjang luka 10cm, luka tampak kering. - Klien mengatakan masih mengerti
16.00 dengan cara perawatan luka
- Klien mengatakan masih merasa nyeri
16.10 Melakukan perawatan luka dengan diarea operasi tapi sudah sedikit
menerapakan teknik steril menurun
H: luka klien dibersihakn sesuai dengan O:
SOP yang berlaku diruangan, luka - Luka operasi klien tampak kemerahan
tampak bersih dan kering. A:
Masalah belum teratasi
16.20 Melakukan edukasi perawatan luka post
section
P:
H:
Lanjutkan intervensi
Klien dan suami klien tampak
menyimak dengan baik saat diberikan
edukasi, saat dievaluasi klien dan suami
klien dapat menjelaskan kembali
edukasi yang diberikan.
16.30 Kolaborasi pemberian obat ceftriaxone
H: klien menerima obat ceftriaxone